BES REINS OU DES LOMUKS

La région des reins ou des lombes est quadrilatère et a la forme d'un losange. Elle est bornée en haut et en dehors parla région du dos ou par \c sillon lombai/e .^u/Jcrieu/\, qui, descendant obliquement en dehors, depuis les dernières vertèbres du dos (i) juiqu'à la hanche (2) , se courbe dans sa longueur, et correspond à la naissance des -fibres ch"arjiues du muscle grand dorsal, faisant relief sur l'aponévrose lombaire (A)^ elle est limitée en bas et en dedans, par ua autre sillon beaucoup plus évident, qui, de la rainure des fesses (5) , remonte en dehors (4) , et se recourbe de manière que la convexité de sa courbure regarde en haut et en dedans. Ce sillon correspond à la crête iliaque. Il est produit par le relief que le grand et le moyen fessier font , au dessous de l'angle postérieur et de la crête de l'ibum auxquels ils s'attachent. 11 offre h peu près vers le milieu de sa longueur, une fossette que je désigne sous le nom de lombaire latérale (5) (a). Elle est formée par l'inflexion que la crête de l'os des îles présente

(!)P. IT. ?5. (2) ïo.3, 125.

(A) Le sillon lombaire supérieur est très-prononcé sur le Tibre, a^g; sur le Gladiateur; sur l'Hercule, 4^0 ; sur l'Hercule de Farnè'se où il est bien rendu ; sur fe'Suivant de Bacchus , 485. On robserve aussi sur un homme qui, dans le Déluge d'Ant. Carracbe, tourne le dos au spectateur [9^7] ; sur l'aîné des Enfans de la scène du Déluge par Gh-odet[8o] , où cette forma est trop décidée pour un enfant, aussi bien que la plupart des sniUics musculaires qu'on y observe.

[a) Les fossettes lombaires l'atérales se trouvent à un travers d'ii-'l au-dessus de la base du sacrum, c'estsi-dirc, près-

1)U VENTÎlEi - i^ij

âu' tiers postériéui' de sa longeur, et dont ië sinus est touiiié en dehors (A).

Des quatre angles qui réunissent les côtés de la région lombaire , l'inférieur correspond à la rainure creusée entre les fesses ; il est très-étroit et très profond (a); le supérieur correspond au sillon du dos, qui est large et profond; les deux

que au niveau de l'angle sacro-rertébral des accoucliéurs. C'est une indication utile, pour mesurer avec exactitude, au-deliors, le diamètre antérc-oostérieur du détroit supérieur du bassin. Par là, en effet, on sait au juste où il faufappliquer, en arrière^ la branche du compas d'épaisseur.

(A) Le sillon lombaire inférieur est bien rendu sur le Tibrey 249; sur le Gladiateur, sur l'Hercule, 45o ; sur le Suivant de- Bacchus, 485; sur un homme qui tourne le dos au spectateur,, dan^sle Déluge de Carrache [927] ; sur l'aîné des cnfons de ù Scène du déluge, par Girodet; sur un des jeunes gens, dan* le Léonidas aux Thermopyles , par David.

Quant aux fossettes lombaires , elles sont distinctes sur lô Tibre, 249; sur le Gladiateur, sur le Suivant de Bacchus , 485; sur un homme qui , dans le Déluge de Carrache, tourne le- dos au spectateur [927]; sur an des jeunes gens du Léoni-dasauxThermopyles, et sur un adolescent gardant un cheval,, à la gauche du tableau des Sabiraes, par David.

(a) L'angle lombaire inférieur, en descendant jusqu'à la? rainure des fesses, parvient à la base du coccyx. II répond,, par conséquent, à l'ouverture inférieure du sacrum auxï dernières ramifications des veines intra-vertébrales, aux cin^ quièmes et sixièmes nerfs sacrés , c;ui sont très-déliés , mais nui: lement aux gaines arachnoïdienne;s, qui descendent beaucoup moins bas. Aussi, je l'avoue, je ne comprends |.oint comment 1 arachnoïde pourrait être ouverte par les eschares gangreneuses du sacrum, qui s'observent dans les longues maladies anisi que Blaudin aOirme l'uYoÂr constalé. {MaL iono^rapL

13 TJ VKNTRE.

angles externes , moins marqués ou presque effacés , s'cteudcnt au-delà des fosselles lombaires latérales, et limitent eu arrière la région des flancs (A) (i).

Un sillon très-profond partage, de haut en bas, la région des reins par le milieu. Il est parfaitement droit comme la colonne lombaire h laquelle il correspond. Trois ou quatre saillies osseuses s'y montrent ordinairement d'une manière assez distincte , ce sont les apophyses épineuses des vertèbres lombaires [a). Ce sillon se creuse, vers l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre des lombes (2) , d'une dépres*

(A) On trouve des exemples des angles lombaires externes sur toutes les figures citées dans la note A, page i47> et aussi sur l'Hercule de Farnèse, où la région lombaire est Irès-dislincle,

(a) La saillie des apophyses épineuses des vertèbres des lombes, étant ordinairement assez prononcée, et plus que la même saillie ne l'est au dos , il est plus aisé d'y reconnaître la direction delà colonne vertébrale. Néanmoins, il peut arriver que l'embonpoint ne permette pas d'en juger, en parcourant du doigt la série des apophyses épineuses, comme je l'ai dit plu» haut, p. 96. Alors, il faut marquera l'encre les différens points où l'on sent, au toucher, la saillie des apophyses épineuses, et suspendre ensuite un fil à plomb derrière la rainure du dos, pour juger le rapport des taches d'encre marquées sur la peau. — L'épaisseur de la colonne vertébrale dans la région des reins, la force des liens qui en unissent les pièces, ne doivent point faire désespérer de son redressement chez les bossus. J'en ai prouvé la possibilité dans un ouvrage où j'ai discuté sévèrement cette matière que j'ai méditée d'une manière toute spéciale. {Voj. Gerdy, Traité de handag., machines orthopédiques, p. 485.) Depuis la publication de cet ouvrage, des succès obtenus par M. Bouvier, par d'autres et par moi-même, enfin, sont yenus démontrer cnc(>re la puissance de l'art sur les

sion lombaire mét/wne, produit de l'union anguleuse de la porlion lombaire de la colonne vertébrale , qui est à peu près ycrtiticale, avec le sacrum qui descend très-obliquement en arrière (A) {a).

Sur les côtés du sillon médian des lombes se dessinent de bas en haut, en relief large et saillant, deux masses musculaires sacro-spinaires robustes ( i ), très-distinctes dans la, station debout. Elles sont formées par les muscles sacrolombaire, long dorsal , lombo-dorsal et inter-transversaireépineux. Cette masse est limitée en dehors par le sillon latérai des reins (2) (B) , ou lombaire latéral (/:>), qui aboutit en

difformités des bancals et des bossus, assurer le bonheur d'une, foule de jeunes filles, en ranimer l'espérance dans un plus grand nombre encore, et consoler la tendresse des mères justement alar-> ■m&es. Yoilà les avantages que nous opposerons à quelques accidens prônés par la malveillance, pour déprécier les mélhO" des orthopédiques.

(A) Je dois répéter, pour le sillon lombaire médian et pour sa fossette , ce que j'ai dit dans la note A de la p^ge qui précède immédiatement celle-ci'.

(a) La fossette lombaire médiane répond à l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire , ou immédiatement ' au-dessus. Lorsqu'elle s'allonge en sillon, comme iljarrive quel-i quefois, ses rapports deviennent moins précis.

(B) Le sillon lombaire latéral est rarement exact sur les antiques, comme on peut le voir, par exemple, sur l'Hercule de Farnèse , sur le Tibre, 249 , etc. Le Gladiateur conserve ici sa supériorité accoutumée. La nature se rencontre, avec toute sa vérité, dans un jeune guerrier, à droite du tableau de Léonida» aux Thermopyles [38].

{b) Les rapports du sillon lombaire latéral avec le rein, qui le dépasse de deux doigts en dehors, ei qui ne repose que par son extrémité supérieure devant la douzième côte ; la minceur des

ïiaut h l'angle des côles, et s'y continue avec le sillon laLcral

parois de la région des lombes le long de ce sillon et surtout en dehors; le peu do nerfs et le peu de vaisseaux que l'on y rcncon- Ire; la facilité qu'oq a de détourner les premiers *it de lier les seconds, quand les uns et les autres méritent celte précaution par leur volume; la facilité avec laquelle, au moyen d'une incision verticale d'environ trois pouces, on parvient jusqu'au rein, jusqu'à ses vaisseaux, à l'aorte même; m'eng;.gent à proposer la section des lombes, ou , si l'on veut, la iomùo-seclcon, pratiquée le long et immédiatement en dehors du sillon lombaire latéral , comme une opération simple, facile, peu douloureuse, peu dangereuse par elle-même, pouvant remplir plusieurs indications thérapeutiques importantes, et ouvrant la voie à d'autres opérations, et particulièrement à la nephrotomie, que l'on regarde comme impraticable, parce que l'on ne connaît pas de voie sûre et commode pour arriver jusqu'au rein.

Chacune de ces propositions paraîtra sans doute bjen singulière ; peut-être quelques-uns y verront-ils de la folie 1 Prouvons donc que cette opération est possible, facile et innocente dans son exécution, utile et avantageuse dans sesrésul-r tais.

On ne regarde la section des lombes comme impraticable, que parce que l'on suppose le rein situé plus haut qu'il ne l'est réellement, et qu'on est persuadé de l'impossibilité de parvenir jusqu'à cet organe, par les lombes, sans traverser des parties fort épaisses, sans couper beaucoup de nerfs et d'artères volumineuses qu'on ne saurait lier; sans blesser des organes imporlans, comme le colon, comme le péritoine, le foie, la rate, et même l'aorte j enfin, sans pratiquer une opération des plus difficiles et des plus dangereuses: objections qu'Hévin a répétées d'après une foule d'auteurs [Mém. de CAcad. de c/iir. , t. 3, part. 2 , sect. 2) , et qu'on répète à l'envi de nos jours, d'après Hévin. Toutes ces craintes sont chimériques, et elles le sont tellement qu'on peut, les yeux fermés, découvrir le rein , en un instant, sur le cadavre , sans blesser aucun des organes renfermés dans l'abdomen.

dos. Par en bas, ce siUon lombaire latéral ai)oullt k la fos-

Gn peut même encore, et toujours sans y regarder, lier les vaisseaux du rein, et l'aorte elle-même, comme je l'ai prauque plusieurs fois.

. Sans doute on n'opposera pas à l'adresse que l'on pourrait vouloir me supposer un moment, l'infructuenx essai de J. Douglas sur le cadavre d'un néphrélique : on ne ferait que prouver le vice de sa méthode , que je ne conteste point. Mais peut-être m'opposera-L-,ou le danger de la section des artères et des nerfs lombaires sur le vivant. Le danger de la section des artères lombaires ! Mais coupill-on deux et même trois d'entre ces aitérioles, qu'il serait aisé de les lier au besoin; car celte opération est encore facile sur le cadavre. Le danger de la section des nerfs lombaires! Mais tout au plus sera-t-on obligé de couper le premier de ces nerfs, car on le détourne soYTseot en bas et en dedans avec facilité. Sa section d'ailleurs ne paraît pas devoir entraîner le moindre accident, tant les parties où il se distribue sont abondamment pourvues d'autres nerls. L'expérience au reste confirme ces prévisions, caries plaies non pénétrantes des lombes ne sont pas plus graves que celles des autres régions. La 147-= obs. de Lamotte, et la 1" obs. de Lafilte, entr'autres ( sur la néphrotomie dans les Mcvi. del'Acad. de chir. , t. 2, p. i6'i) , prouvent la justesse de cette opinion. Reste donc , comme conséquence , la possibilité, la facilité , et je dirais presque l'innocuité de la section des lombes. Voyons maintenant si elle peut être utile et avantageuse , et si la néphrotomie peut l'être elle-même.

Cette opcrationetla néphrotomie peuvent être utiles, et sont indiquées, i* toutes les foisqu'un abcès du rein fait saillie dans la région des lombes. Tous les chirurgiens sont d'accord à cet égard,

et unefoule d'observations prouvent que ce n'est pointsans fondement (Toj. les obs. de F. dcHilden , c. 6 , obs. 44;deCossé dans F. CoWot, de l'Opér. de la tait., p. 36; de H. Roonhuysen, Observ. chir., part, i, obs. 22; de Lavater dans Heister, c. i5o, 5 61 ; de Icdran Observ. y t. s, obs. 68 ; de Laûlte , obs. i" dans

JîU VliNTniJ,

sctlc de même nom. En dehors de ce sillon la région des reins

Mé^n. <ie ,AcaU^ , t. . , p. ,63 , et Ilévin , lOUL, part.

, ' V: \- ^' - ^' Elles sont indiquées, même

lorsque 1 abcès, encore profond, ne se décèle à l'extérieur que par un empâtement œdémateux, une fluctuation sourde, et elle dou être laite de bonne beure, pour éviter la migration du pus dans le bassin (Hévin, loc. cit., 326).~3- Ces opérations sont bien mieux indiquées encore , lorsqu'une fistule existant déjà à la reg,on lombaire , et s'oblitérant en totalité ou en partie, donne lieu à des accidens, ou lorsque, permettant la

.bre mtroduction de la sonde par un trajet direct, elle laisse sentir des calculs (voj. l'obs. de Lafitte, déjà citée). - 4» La section des lombes et la néprhotomie soiit certainement indiquées, lorsque l'uretère est oblitéré, que le cours des urmes est suspendu , que le rein distendu menace de se rompre et expose la yie du malade, toutes circonstances qui deviennent assez évidentes dans certains cas, pour qu'un chirurgien instruit puisse les reconnaître avec certitude. - Jilles le sont encore dans les néphirtes calculeuses qui

ourmentent les malades de douleurs atroces, empoisonnent leur existence, leur inspirent des idées de suicide, ou les conduisent au tombeau par le marasme et d'affreux tourmens.

Ces opérations seraient bien mieux indiquées, si l'on parvenait a reconnaître , au toucheiv un corps dur dans la région du rem, comme cela pourrait bien être arrivé au médecin Cbapelle, cité par G. Bauhin {Foy. Hévin, loc. cit., p. 329), TU que la région des lombes est beaucoup plus mince en dehors qu'on ne l'imagine. Il en serait de même encore d l'on parvenait à s'en assurer par une espèce d'acupuncture , si suh^ tout on pouvait déterminer, par des pressions convenablement dirigées, une crépita-ion qui annoncerait plusieurs calculs mo biles, et donnerait plus d'espérance de succès.

Vainement on objecterait le danger des plaies des reins ; rien ne prouve qu'elles soient réellement dangereuses quand elles n'atteignent point les gros vaisseaux de ces organes. Des obser-

DU vlNtee. , i55

reste déprimée, par suite delà structure, plus aponévrotiquo que cliarnue , des lombes en cet endroit.

-valions nombreuses attestent , au contraire , qu'elles peuvent guérir parfaitement, et on aurait dû le prévoir {Voy. Fallop., 1. de Valner. capit. , c. 12; Bonh. de Fulner. Icthal; Gemma, ]. I", c. 1 ; Gomoc. Dodonœus, in ScholL. , ad cap. 82, Obs. viéd. ; L. Heister , Inst. c/iir., c. i5o, §. 16; Lamolle, Chii'. , obs. 347» t- IIj P- Ï29; Haller, Opusc. palhol. , obs. 69 ; Boyer, loc, cit. , t. 9, 454 )• Vainement on objecterait la forme bizarre de certains calculs, qui, jetant leurs brancbes dans les différens calices, ne peuvent être extraits qu'avec beaucoup de peine, ou même ne peuvent l'être en aucune manièi'e. Ces cas sont des exceptions, et ils ne doivent pas plus arrêter le néphrotomîste dans ses tentatives , que les calculs enchatonnés de la vessie n'arrêtent le lithotomiste dans les sfénnes.

Que le rein étant donc mis à découvert par la section des lombes, on l'explore avec les doigts pour s'assuier de l'état oCi il se trouve; s'il contient réellement une pierre, et surtout s'il en contient plusieurs, qu'on l'ouvre par son bord convexe, qu'on le débarrasse avec les doigts ou au moyen de pinces, s'il est possible , et en prenant d'ailleurs toutes les précautions convenables. Si l'on ne peut y parvenir, qu'on ne s'alarme point : le cas n'est pas sensiblement plus grave qu'avant'l'opération , aucun organe essentiel à la vie n'a été lésé, peut-être même l'état du malade est-il plus favorable. Le rein n'est plus distendu, ou l'est moins , depuis qu'il est ouvert, et l'urine s'écoulera librement au-dehors. Qui peut calculer d'ailleurs l'influence de cette espèce de débridement sur les douleurs néphrétiques dont lo malade était tourmenté ?

Qui pourrait encore assurer qu'avec le temps , un calcul immobile ne s'ébranlera pas , qu'on ne pourra pas aider la nature , par la dilatation graduelle et prudemment exécutée du rein ouvert, ou par toute autre manœuvre que les circonstances suggéreront à un chirurgien habile ?