DES MEMBRES

Ils sont composés de plusieurs fractions ou membres plus petits , réunis par des articulations intermédiaires. Nous décrirons séparément chacune de ces fractions , et même chacune des principales articulations qui les unissent , parce que celles-ci sont du plus haut intérêt pour les artistes et pour les chirurgiens , par les formes nombreuses que l'on y observe. Chacune des fractions des membres est plus ou moins comprimée dans deux sens opposés , en sorte qu'elle offre au moins deux surfaces et deux bords, en sens inverse. Ces surfaces ne sont point uniformes. Elles présentent en général des reliefs qui correspondent h des muscles , et des dépressions qui répondent h leurs intervalles, et en même temps aux cloisons inter-musculaires , aponévrotiques , de leurs gaines; et c'est en grande partie, aux gaines, dans lesquelles les muscles des membres sont pour la plupart enfermés , qu'ils doivent les plans distincts sous lesquels ils se dessinen|; à l'extérieur. Dépouillés de ces gaines, en effet , ils se pres^ seraient les uns les autres, et se confondraient peut-être en une seule et même musse, L'es gaîues leur conservent aussi

la direction qu'ils présentent, et que la contraction pourrait ehang-er dans quelques points (a).

DES MEMBRJiS SUPÉHIEUn8.

Ils sont formés de plusieurs parties très-distinctes , et placées les unes à la suite des autres. Ce sont l'épaule , le bras, l'avant-Lras et la main; puis les arliculatious qui unissent toutes ces parties. L'épaule ayant été décrite ayec le

(a) Les gaines des muscles jouent un grand rôle dans la gravité des inflammations profondes des membres. Elles étranglent les muscles enflammés, elles incarcèrent les produits de la suppuration qui se développe autour de ces muscles. II en résulta que lorsqu'un abcès se manifeste à l'extérieur, et qu'on l'ouvre, il n'en sort que le pus contenu dans la gaine atteinte par le bistouri; et alors pour évacuer les autres, le chirurgien attend que, leur suppuration aboutissant à la peau, il puisse lui donner issue par de nouvelles ouvertures. La connaissance de ces gaines permettrait d'éviter, dans certains cas , ces ouvertures diû"érentes, que l'on voit souvent multiplier à l'excès. En eiTet, par une même ouverture de la peau, on pourrait fréquemment inciser, au besoin , plusieurs gaines , éviter des douleurs, des cicatrices aux malades, dernier avantage qui n'est pas sans importance chez les femmes. — La connaissance de ces espèces d'étuis est d'ailleurs utile, pour parvenir aux vaisseaux des membres que l'on a besoin de lier. Comme les lames aponévroliques qui les composent, se présentent à chaque instant sous le bistouri , dans l'épaisseur des membres elles fournissent des jalons précieux au chirurgien qui les connaît, tandis qu'elles n'offrent que des obstacles à celui qui ne les a point étudiées. Ce sont, pour le premier , des guides qui lui montrent son chemin ; pour le second, des barrières qui le lui cachent et l'égarent. Ces gaines ligamenteuses méritent donc , a plusieurs titres , toute notre attention ; aussi nous le décrirons toutes avec soin, quoique d'une manière abrégée

i64 DK l'articulation CE l'Iïpaule.

tronc, aux formes duquel elle se rattache entièrement , nous n'en parlerons plus , et nous allons seulement décrire son articulation,

DE l'articulation TE l'^PAULE-

Cette articulation constitue , presque h elle seule, le moignon ou le sommet de l'épaule (i). Elle en est la partie la plus distincte , et forme, en haut et en dehors, une saillie arrondie , qui semhle tenir au bras et à l'épaule par une base triangulah^e^ à cause qu'elle est produite par la tête arrondie de l'humérus , proéminant h. travers le deltoïde , muscle fort épais et triangulaire (A). Le moignon de l'épaule est limité, en haut, par la clavicule (2), l'acromiop et l'épine du scapulum ; en avant et en dedans , par la fossette sous-claviculaire (3) ; en arrière, par un relief oblique en bas et en dehors (4).

Aux limites supérieures , se montre souvent une saillie dure et très-prononcée (5) , appartenant à J'extrémité externe de la clavicule , qui s'élève au-dessus de l'acromion , probablement sous l'influence des contractions réitérées du muscle trapèze. Je l'ai déjà mentionnée , en parlant des li-

(1) P. ï, II, m, 64.

(A) Ce plan triangulaire du deltoïde est un peu court dans l'Anlinous, 254; dans le bras droit du Gladiateur, 262; dans l'Apollon Pylbien, et surbcaucoup d'antiques ; car ies statuaires de l'anliquilé ont souvent adopté cette forme, qui n'est pas sans élégance. II est parCuitenient rendu sur le Laocoon.

(2) P. I, II, 111,57. Ç^) î'- 1, ni, 45. (4) P- II, 67, 68.

DE l'articulation Dli L'iPAULi:. i65

mites inférieures du cou. Jai vu plusieurs fois celle saillie produite par un épaississemeut, pour ainsi dire fiLro-cartilagineux , de la capsule ligamenteuse (a) , qui réunit la clavicule et l'acromion en haut de l'épaule. Cet épaississement pourrait bien coïncider avec l'habitude de porter des fîirdeaux sur les épaules. Quoi qu'il en soit , il en résulte , que cette partie olFre alors une iîpreté de forme bien remarquable. Chez les individus robustes, un relief trèsprononcé se manifeste au-devant de la clavicule, et se prolonge en dehors et en arrière de l'acromion. 11 est formé par la base du muscle deltoïde , qui embrasse ces os d'avant en arrière , en s'y fixant (A) .

La fossette sous-clavière , due à la dépression de la peau entre les deux bords voisins du grand pectoral et du deltoïde, laisse quelquefois apercevoir , dans son fond , une saillie vei-

(a) J[e dis capsule ligamenf.euse, parce que le tissu ligamenteux de cette arliculalion forme réellement une capsule, et non deux ligamens parfaitement et toujours distincts. Je rappellerai, à l'occasion de la saillie qu'elle concourt à former par son épaississement, qu'il faut éviter de prendre ce relief naturel pour une luxation en haut de l'extrémité scapulaire de la clavicule, car j'ai été témoin de pareilles méprises. ( Foy. page 64. )

(A) La base du deltoïde est peut-être trop arrondie , à son union avec le bord antérieur du muscle, sur le Centaure , i54 ; sur le Tibre, 249. Elle est plus exacle sur l'épaule droite du Gladiateur. Elle l'est assez sur l'Hercule, 4^2 ; sur le Faune, ^09, et plus encore sur l'épaule droite du Jason, 710, et sur le Germanicus, .712. Elle l'est également sur le David du Guide [1029]; sur le Marins de Drouais [5i], où elle est d'une vérité plus frappante encore. Elle me paraît faire un relief idéal et exagéré sur le Iloraulus des Sabines , par David [39],

iC6 DE L^AUTICULATIOUr DE L'iPAULE.

icuse qui apparlicnt à la céphaliquc (a) (A); plus bas, la fossclte s'efface, par le rapprochement graduel , et enfin par le contact des deux muscles ; après quoi , un sillon oblique en bas et en dehors suit le bord antérieur du deltoïde ( i ) (B),

(a) La fossette sous-clavièrc a de très-importantes connexions avec les vaisseaux et nerfs de l'aisselle. Nous les avons signalées en parlant de la poitrine ( Toj. p. 8a) ; mais elle en a d'autres encore avec l'apophyse coracolde. Celle-ci se trouve cachée sous son bord externe, c'est-à-dire sous le bord antérieur du muscle deltoïde qui la protège. Néanmoins, l'apophyse coracoïde est, là, exposée aux violences extérieures , et peut être fracturée par une puissance moins énergique que les projectiles lancés par la poudre à canon. Ces fractures sont toujours graves, à cause de la violence nécessaire pour les produire , et à cause des vaisseaux , des nerfs et de l'arliculalion , qui avoisinent l'apophyse coracoïde et qui sont souvent blessés dans ces lésions.

(A) La fossette sous-clavière est trop prononcée sur le Centaure, i54; très-distincte et prolongée bien bas à droite , sur le Gladiateur. Elle offre plus d'exactitude sur l'Hercule, 402 ; sur le Suivant de Bacchus, 485 ; sur le Faune, 709, et sur le Gernianicus, où elle est d'une vérité parfaite. Elle est trop étroite et trop profonde sur l'Apollon Pythien, sur l'Hercule de Farnèse, en sorte qne le bras n'est pas assez largement attaché au torse. Nous devons en dire autant du David du Guide [1029].

I Elle est très-prononcée sur son Hercule mourant [io4g].EIIe ne manque pas d'exactitude sur le Jésus montant au ciel, par Carrache [giS]; sur le Faustulus de Pietro de Cortone [1142]; sur l'un des hommes, dans la Lapidation de saint lîtienne , par Lebrun [121] ; eta beaucoup de vérité sur le Marius deDrouais, [5i]; sur le Léonidas aux Thermopyles [38], par David; sur une belle brune agenouillée au premier plan de son tableau dos Sabines [Sy].

(i) P. I,HI,49.

(B) Le bord antérieur du deltoïde me paraît trop distinct sur

DE l'aRTICULITION DE L'iPATJLE.

ffuî fait sur le bras un relief souvent augmenté par la veine céphalique. Un sillon analogue s'observe derrière le bras. Il tient encore au relief du bord postérieur du deltoïde (i) (B). A la rencontre des deux bords de ce muscle. Tenant chacun d'un sens opposé, se dessine une dépression ■très- sensible, en dehors du bras et vers le milieu de sa hauteur (a). Cette dépression (2) du deltoïde répond à son attache anguleuse à l'humérus (3) (C).

le Centaure , i34. H y a plus de vérité à cet égard sur le Tibre, 249 : sur le Gladiateur , 262 ; sur l'Hercule , 452. Il est altéré sur le Suivant de Bacchus, 485, par un sillon de convention qui vient de l'aisselle. Il me paraît de nouveau trop prononcé, trop disséqué, sur le Faune , 709; sur l'Hercule de Farnèse, sur le Germanicus, 712. On ne saurait rien reprocher ,^ous ce rapport, au David du Guide [1029]; mais il est moins bien sur son Hercule mourant [1049]. f^t assez exact sur l'un des hommes de la Lapidation de saint Etienne , par Lebrun [121] . II est d'une grande vérité sur le Marius de Drouais [5i] ; sur le Léonidas aux Thermopyles [38] , et sur la brune agenouillée au premier plan, dans les Sabines [39] , (1) P. III, 62, 67, 68.

(B) Ce bord postérieur du deltoïde est peu distinct sur l'e Centaure, i34: il l'est davantage sur l'Hercule, 452 ; sur le Faune, 709; et il est très-exact sur le Germanicus, 712.

(a) La fossette du deltoïde est depuis long-temps choisie, pour placer à demeure l'exutoire connu sous le nom de cautère, et parce qu'il n'y a dans celte dépression, ni nerf, ni vaisseau sensible ; et parce que , par sa forme , elle est naturellement propre à recevoir le pois, ou tout autre corps étranger , à l'aide duquel on entretient ces cautères , et , enfin , parce que , le bràs se renflant au-dessus et au-dessous de la place qu'elle occupe, il est plus facile d'y contenir les pièces d'appareil , qu'il ne le serait en aucun autre point du bras.

i68 DE l'articulation mi l'épaule.

De la base du relief triangulaîro du muscle dclloïdc , qui est attachée h la clavicule , h racromiou et à IV'pine du scapulum, descendent des sillons évidens chez les gens robustes et maigres (i). Ils sont le produit de la dépression de la peau, sur les aponévroses placées de champ dans l'épaisseur du muscle, ou, plutôt, légèrement inclinées suivant son épaisseur, et des reliefs que forment les divers faisceaux de fibres charnues qui y prennent naissance. Ces faisceaux ne sont nulle part plus distincts qu'à la base du muscle (A). Parmi les sillons du deltoïde, se voit ordinairement un méplat, derrière la partie la plus saillante du

taure, i34. Il est trop élevé sur l'Antinous , 234; sur le bras droit rapporté du Gladiateur; ce qui rend le deltoïde trop court , faute assez commune dans les antiques. Mais il est exact sur l'Hercule, 432. On le distingue encore sur rApoIlon du Belvédère. Il est aussi exact sur le David du Guide [1029]; mais non sur le bras droit de Salan , dans le Saint Michel de Raphaël [n 09]. 11 manque de précision sur le bras droit du Samson d'Alex. Véronèse [84 1] . Il en a davantage sur plusieurs das figures de la Lapidation de Saint Étienne, par Le Brun [121] ; sur les Aveugles de Jéricho, par le Poussin [217]. 11 est trèsdistinct et très-vrai dans le Léonidas aux Thermopyles de David , sur le Léonidas lui-même, et sur un jeune guerrier rattachant sa chaussure; sur le Talius et l'écuyer de droite, dans le tableau des Sabines du même auteur pg]; sur les deux hommes de la Scène du déluge de Girodet [80]. (i) P. I , II, III, 143, 143, 145.

(A) Les sillons du deltoïde ne sont pas exprimés sur le Centaure, i54> bien qu'ils dussent y être. Ils sont médiocrement évidens sur le Gladiateur. On ne les retrouve pas sur l'Hercule, 4^2, en sorte que les formes de l'épaule n'y sont pas en harmonie avec celles du tronc ; mais ils sont d'une vérité parfaite sur l'épaule droite du Jason, 710. On les sent légèrement sur le David [1029] du Guide, mais davantage, et avec

DE l'iKTICULATION DE l'ÉPAL'LE. 169

moignon de Icpaulc (i), sous le bord exlernc dcracromion; parce que, Iîi, une des aponévroses du muscle se trouve U nu dans une plus grande étendue. Ces aponévroses, dont je viens de parler , ne se dessinent guère qu'au moment de la contraction du muscle. Toutes les formes que je viens d'indiquer et d'expliquer , sont produites par celles du deltoïde lui-même, conservées, pour ainsi dire, par la gaîne qui l'enveloppe et fait partie de son organisation (a). En

raison, sur son Hercule tuant l'hydre [1046]. Ils sont peu prononcés sur le Samson d'Alex. Véronèse [841]. Ils manquent dans les figures de la Lapidation de Saint Etienne , par Le Brun [121], où le deltoïde se montre généralement enflé. Nous les retrouvons dans une figure du tableau de Le Sueur [i36] ; mais il n'^ en a pas de trace, dans la Révolte du Caire parGirodet [81] , sur le bras droit du ïurc terrassé , où Ton devrait en sentir. On en voit un sur le Marius de Drouais [5i] . (1) P. III, 64.

(a) La gaîne du muscle deltoïde est formée d'une lame superficielle et de deux lames profondes. La lame superficielle est sous-cutanée; c'estraponévrosedu bras, devenue liganientocellulaire sur la surface du muscle. Des lames profondes , l'une est antérieure à l'aisselle , l'autre lui est postérieure. La première est triangulaire. Son sommet tient à l'apophyse coracoïde, sa base à la peau du fond de l'aisselle, qu'elle relève en voûte. L'un de ses bords latéraux s'attache, et au tendon des muscles biceps etcoraco-bracbial , et à^l'aponévrose ascendante du tendon huméral du grand pectoral. Le bord opposé s'épanouit devant et derrière le petit pectoral, où il devient cellulaire. Cette aponévrose est un vrai ligament suspenseur de l'aisselle. Elle paraît jouer un grand rôle dans les vives douleurs des phlegmons de celte région, ainsi que je l'ai indiqué plus haut (p. 1 14 ).

La seconde de ces aponévroses est formée par une partie de la lame postérieure de la gaîne du muscle sous-épineux, et par

I7O DE l'articulation IDE l'ÈPAULE.

effet, sans la gaîne qui le circonscrit, sa forme s'allèrcraîL en partie, chez les personnes dont les chairs manquent de fermeté.

Mais il est une forme bien plus importante pour les artistes, et surtout pour les chirurgiens. Elle s'observe en haut et en avant du moignon de l'épaule , dont elle constitue le sommet : c'est une saillie arrondie en sphère , qui est produite par la tête sphéroïdalc et la grosse tubcrosité de l'os du bras , proéminant dans toute la moitié antérieure du moi-

celle qui sépare du deltoïde l'extrémité supérieure de la longue portion et de la portion externe du triceps. Cette lame est encore triangulaire; attachée en baut à l'épine du gcapulum et à l'acromion, elle adhère en dedans, vers le bord postérieur du deltoïde, à son aponévrose superficielle, et s'y continue avec l'aponévrose postérieure du sous - épineux ; enfin elle tient en dehors à l'aponévrose du bras. Elle est percée d'un trou cintré, par où passe l'artère circonflexe postérieure, qui pourrait être liée en cet endroit.

Du pus , épanché dans la gaîne du deltoïde, peut fuser entre le grand et le petit pectoral. On l'évacuerait aisément, par une ouverture pratiquée sous le bord postérieur du deltoïde, dans la cavité de sa gaîne.

Si M. Blandin a avancé que le deltoïde se trouve renfermé dans une gaîne spéciale, parce qu'il a bien voulu croire, comme je l'avais annoncé dans le journal de M. de Férussac, en février 1825, n° i65, que «les muscles des membres sont presque tous enveloppés chacun en particulier, dans une gaîne spéciale, » il m'a fait un honneur auquel je suis on ne peut plus sensible ; mais néanmoins , je crois qu'il s'est trompé dans le peu de m,ots qu'il a dits de la gaîne du deltoïde [voy. son Jnat. des rég. , p. 488 ) , et il ne me paraît pas l'avoir bien observée. En effet, les lames profondes de cette gaîne ne sont point des expansions de l'aponévrose brachiale , et l'antérieure ne s'attache point au bord interne de l'humérus.

DE l'articulation DE l'^PAULE, I7I

gnon de l'épaule, au-devant de l'acromion et en dehors de l'apophyse coracoïde, h travers le muscle deltoïde (1) («).

(a) L'absence de la saillie formée par la tête de l'humérus dansla région qu'elle occupe, et saprésence, soit dans le creux de l'aisselle en bas, ou en avant, soit dans la' fosse sous-épineuse, suffisent, par leur simultanéité, pour caractériser les luxations de cet os, aux yeux d'un praticien exercé.Un renflement volumineux , saillant en avant et , en même temps , en dehors de l'apophyse coracoïde et de l'articulation , annonce un gonflement de la tête de l'humérus ou une hydropisie articulaire. On s'est trompé, lorsqu'on a dit que la saillie de celte hydropisie se montrait dans l'intervalle qui se trouve entre le grandpectoral et le deltoïde. L'apophyse coracoïde se trouvant en dehors de la partie supérieure de cet intervalle, en dedans et au-devant de l'articulation, les sépare l'un de l'autre, et rend le fait impossible. Et l'expérience confirme ce que nous avançons; "car alors la fossette sous-clavièie, qui répond à l'intervalle dont nous venons de parler, se resserre seulement en un sillon plus étroit, mais reste toujours distincte, surtout par en haut, où existe réellement l'intervalle qui la forme. La saillie de la tête de l'humérus, recouverte seulement par le deltoïde, l'exposé presque sans défense aux violences extérieures. Aussi peut-elle être fracturée par des chocs assez peu considérables. « Un homme tomba sur l'épaule, dit J.-L. Petit, venant de recevoir trois ou quatre coups d'épéc : j'y fus appelé , il se plaignait plus de l'épaule gauche sur laquelle il était tombé, que des aulres blessures dont il mourut vingt-quatre heures après. » A l'autopsie le célèbre chirurgien trouva la tête de l'humérus brisée en plusieurs pièces. (Mal. des os, 1. 2., ch. 8., t. a., 109, in-12.) M. Boyer a vu la tête de l'humérus fracturée dans son collet, (col anatomiqmdes auteurs) par suite d'une chute sur le moignon de l'épaule {Mal, chir., Fract. derhumér. , art. 3, t. III, p. i99.).Reichelen a donné aussi, au rapport du même auteur, doux observations. Bichat en a cité un autre exemple dans les

«12 i/aI\TICUL.VTIOi\ DE h'kvKVLE.

Aussi , lorsque la lèlc de l'humérus vicnl h se luxer en Las , luîc excavation, sensiLIe au-dessous de l'acromiou devenu le point le plus saillant du moignon de l'épaule, caractérise aussitôt cette maladie , d'une manière évidente pour quiconque a eu occasion de l'oLserver. Avec un peu d'habitude , on distinguera toujours sur le moignon de l'épaule, et au premier coup-d'œil, le relief formé par la tête de l'humérus. Le sommet de l'épaule n'offre point de saillie aussi prononcée par-derrière, parce qu'il n'est plus formé.- là, que par l'acromion dont la convexité est peu considérable : par con-

OEuvrcs chirurgicales de Dessault. Dans les derniers cns que je viens de rapporter, le fragment supérieur, isole des parties vivantes, où il était enseveli comme un corps étranger, s'est usé et pour ainsi dire réduit en une calotte articulaire, ainsi qu'on l'observe dans ces fractures. La tête de l'humérus, placée en dehors de la cavité glénoïde déjà protégée par la profondeur de sa situation , la protège encore contre les fractures, en se brisant elle-même, et il est rare de trouver cet angle de l'omoplate brisé séparément , si ce n'est par un coup de feu. Lamotte prétend pourtant en avoir vu un exemple sur un charretier, qui se serait cassé le col de l'os en soulevant la roue de sa charrette embourbée. {Tr. deckir., obs. 342.)

. J'ai dit que les reliefs du moignon de l'épaule pouvaient guider le chirurgien dans les opérations que l'on y pratique. Ce sont en effet ces reliefs seuls, qui peuvent lui apprendre si la réduction d'une luxation , qu'il vient de tenter, est réellement achevée et bien faite. Ils peuvent le guider aussi , et donner une grande précision à ses manœuvres, dans l'extirpation du bras. Que , dans cette opération , il porte le talon de son couteau sur l'hémisphère antérieur du moignon de l'épaule, c'est-à-dire, sur la saillie formée par la tête arrondie de l'humérus, au devant de l'acromion ; qu'il dirige son instrument en bas et en arrière , à l'endroit où la paroi postérieure de l'aisselle s'unit au bras ; que repartant de l'exlréraité supérieure de cette incision ;

L'ARTICrLA.ÏTON DE LÈPAttE^ iyS

séquent , si vous le divisez , par la pensée , en deux portions de sphère, l'une antérieure, l'autre postérieure, à peu près égales , la première formera toujours une courbe plus pro- ^ noncée et une saillie plus évidente que la seconde. Enfin , le moignon de l'épaule est ordinairement déprimé , en dedans de la tête de l'humérus et au-devant de l'extrémité de la clavicule. Cette dépression provient de ce que le deltoïde , qui occupe ce méplat , n'y étant qu'imparfaitement soutenu , s'enfonce entre l'apophyse coracoïde, la clavicule et la tête de l'humérus, dans le triangle osseux, sur lequel MM. Lisfranc et Ghampesme ont appelé l'attention des chirurgiens , pour l'extirpation du Lras par leur méthode, et que l'on peut nommer coraco-claviculaire (r) (a) ^ ainsi que la dépression qu*il détermine. Toutes ces dernières formes sont beaucoup plus

il en fasse une semblable en dehors et au-devant de l'articulation, jusqu'au point où la paroi antérieure de l'aisselle se joint aussi au bras ; qu'ensuite il ouvre largement , de haut en bas, la capsule articulaire, déjà ouverte s'il a bien fait saillir en dehors la tête de l'humérus; qu'il désarticule le bras, qu'il détache l'humérus , et achève de couper les muscles des parois de l'aisselle, à leurs attaches déjà entamées dans les deux premières incisions, et enfin qu'il termine son amputation par la section des vaisseaux et du reste des parties molles, après avoir fait saisir et comprimer l'artère axillaire, pour y suspendre le cours du sang.

(rt) Cette petite dépression coi"aco-cIaviculaire pourrait servir à donner de la précision à cette opération , si elle pouvait êlre conservée dans la pratique; mais elle doit êlre rcjotée , quelque in-génieuse et rapide qu'elle soit dans son exécution. On lui a déjà reproché, la distance qu'elle met entre la base des deux lambeaux opposés, et M. Lisfranc l'a, par une tendresse toute paternelle, jusqu'à certain point lavée de ce reproche; par les

disllnclcs, chez les enfans et chez les gens tnaigrcs , que chez les adultes et chez ceux qui jouissent d'un peu d'cm- Lonpoint. Elles sont Ircs-importaules , pour rccoumiîtrc et comprendre les maladies de l'épaule , et pour diriger dans les opérations que l'on y pratique. Vous avez du observer que, si le relief triangulaire , qui se dessine sur le moignon de l'épaule, doit en particulier sa forme au deltoïde, la forme arrondie de cette articulation lient au volume et à la forme de la tête de l'humérus (/\.).