LOGE POSTÉRIEURE DU BRAS (MUSCLE TRICEPS BRACHIAL

Pour préparer la loge postérieure du bras, il convient de coucher le sujet sur le ventre; on inet le bras en abduction légère, soutenu par un billot, l’avant-bras tombant verticalement. Dans celle position le triceps est tendu, ce qui facilite sa dissection. La peau est fendue sur la ligne médiane postérieure du bras, en haut jusqu’à l'épine de l’omoplate, en bas jusqu’au tiers supérieur du cubitus. Deux incisions transversales aux extrémités de la première permettent de relever la peau en deux volets latéraux.

A la partie supérieure, on tombe sur le deltoïde, dont on dissèque le bord postérieur ; on sectionne les filets cutanés, qui, venus du circonflexe, se réfléchissent sous le bord du muscle pour monter à la peau du moignon de l'épaule. Le bord du deltoïde peut être suivi en bas jusqu’à son insertion à la branche externe du V deltoïdien. En haut le deltoïde s’amincit et se fusionne avec l’aponévrose du sous-épineux. Sous ce bord plonge dans la profondeur la longue portion du triceps ; pour pouvoir la suivre jusqu’à son origine, on sectionne le deltoïde perpendiculairement à ses fibres, et, rejetant en avant le segment inférieur, on découvre l'articulation de l’épaule ; on dissèque le sousépineux et le petit rond jusqu’à leur insertion à la grosse tubérosité ; au-dessous de ce dernier, on peut suivre la forte insertion du long triceps jusqu'au tubercule sous-glénoïdien. L’insertion du long triceps ne se fait pas par un tendon arrondi, mais par une lame tendineuse, large ; la partie supérieure de celte lame, épaisse et forte, vient se fixer au tubercule sous-glénoïdien, la partie inférieure, lamelliforme, à la crête sous-jacente, longue de 2 à 3 centimètres environ, suivant le bord axillaire de l’omoplate, entre les insertions du petit rond en arrière et celle du sous-scapulaire en avant.

Planche 5. — Loge postérieure du bras.

MUSCLES

Le muscle deltoïde est incisé sur son bord postérieur; le segment supérieur (Deltoïde 1| et l’inférieur (Deltoïde 2] sont écartés pour découvrir la tète humérale sur laquelle on voit s’insérer le Petit rond et le Sous-épineux.

Gr rond = muscle grand rond.

Gr. dorsal = muscle grand dorsal.

Le muscle triceps brachial présente; la longue portion (Long triceps); le vaste externe sectionné (Vast ext. 1-vast. ext. 2); le vaste interne (Vast. int . ) fusionné avec l’Anconé; le tendon d’insertion à l'Olécrâne |T. Triceps).

Long supin. muscle long supinateur.

M. 1er radial = muscle premier radial.

Cr* sup. = muscle court supinateur.

ARTÈRES

Art axillaire l’artère axillaire donne: la circontlexe postérieure [A. cil'C. post.) qui sort par le trou carré et s’épanouit à la face profonde du Deltoïde; la scapulaire inférieure [A. scap. inf .].

L’artère humérale donne : A. hum. prof. l’artère humérale profonde ; Col int. sup artère collatérale interne supérieure, satellite du nerf cubital.

A. interos. post. artère interosseuse postérieure, branche de la cubitale, sortant au niveau du bord inférieur du court supinateur et donnant la récurrente radiale postérieure

(A. recur. rad. post.].

NERFS

N. radial = nerf radial.

N. circonflexe - nerf circonflexe avec son rameau cutané de l’épaule [Ram. eut. ép .]. N. 1g. trie = nerf du long triceps.

N. v. ext. et anc. = nerf du vaste externe et de l’anconé.

N. vaste int. = nerf du vaste interne.

Ram. eut. ext. rameau cutané externe du radial.

N. radial (br. prof.) = branche profonde du radial.

N. cubital - nerf cubital.

DUJARIER

Blanche 5

A interos post ..

N radial (br prof ) A . récur rad post

Tète radius

Epicondyle M. il'r radial

Long supin N. radial

Ram. eut ext ..

V aste ext 2

Art axillaire

M circonflexe

sup.

— Anconé Olécràne

T. triceps pÿCol. int. sup ...N. cubital

Vaste int

Nf v. ext et anc.

M vaste int -Vaste ext 1

Long triceps .

A. scap. inf . ... N. gr. rond .

Gr dorsal.

Gr. rond

Petit rond Sous-épineux Deltoïde 1 .

Loge postérieure du bras

G. STEINHEILj Éditeur

LOGE POSTÉDl EUDE DU PUAS

La longue portion du triceps descend alors, croisant la face postérieure du grand rond et du grand dorsal ; très fréquemment un petit faisceau, né du tendon du grand dorsal, forme une sorte d'arcade dont la concavité embrasse le grand rond. La longue portion du triceps se jette sur la face postérieure d'une aponévrose qui vient s'insérer à l'olécrane.

Le muscle triceps, outre sa longue portion, née de l'omoplate, comprend deux chefs, d'origine humérale ; le vaste externe et le vaste interne ; tous deux s’insèrent à la face postérieure de l'humérus. On sait que celte face est croisée par une fine gouttière, oblique en bas et en dehors, creusée par le radial; il ne faut pas confondre ce sillon, souvent difficile avoir, avec la dépression sous-deltoïdienne, nommée à tort par les anciens auteurs, gouttière de torsion. Le sillon du radial partage la face postérieure de l’humérus en deux territoires triangulaires, l’un supéro-externe à pointe inférieure répond au vaste externe, l’autre inféro-interne donne insertion au vaste interne.

Le vaste externe ne s’insère pas à tout le territoire supéro-externe. Son insertion se fait sur une ligne verticale, partie de la portion inférieure de la capsule articulaire. Elle longe le Y deltoïdien, et. interrompue par la gouttière du radial, vient se continuer un peu sur le territoire inféro-interne, près du bord externe de l'humérus. L'insertion se fait par une aponévrose forte, dont les fibres supérieures se continuent avec la capsule articulaire de l’épaule ; celte aponévrose forme arcade pour laisser passer le radial et l’humérale profonde. Les fibres musculaires, nées de cette aponévrose, se jettent sur les deux faces d'une aponévrose de terminaison, dont le bord interne se fusionne avec l’aponévrose de terminaison de la longue portion.

Le vaste interne s insère, par des fibres musculaires, sur toute la surface triangulaire inféro-interne. Les fibres nées de la pointe supérieure de cette surface se voient (pi. 5) à peu près au niveau du bord inférieur du tendon du grand rond ; les fibres internes débordent largement la surface osseuse pour prendre insertion sur la cloisou intermusculaire interne. Elles contribuent à la constituer avec les fibres du brachial antérieur, nées de la même origine, et les fibres inférieures du coraco-huméral et de son aponévrose. En somme cette aponévrose intermusculaire interne est en grande partie constituée par des fibres tendineuses des muscles voisins entre-croisées dans divers sens. Les fibres verticales sont d'origine coraco-humérale, les transversales, ou mieux obliques, viennent du brachial antérieur et surtout du vaste interne. Les fibres externes s'adossent avec les fibres d’origine du long

MEMBRE SUPERIEUR

supinateur et du premier radial, formant en dehors une aponévrose intermusculaire externe, beaucoup moins importante que l’interne; à la partie inférieure, les fibres externes du vaste interne se continuent sans séparation nette avec celles de Xanconè, rattaché par les anatomistes étrangers au triceps brachial, qui devient ainsi un quadriccps.

Les fdjres du vaste interne et de l'anconé laissent vierge d’insertion une petite surface arrondie grande comme la pulpe du petit doigt et située à la face postérieure de l’épicondyle. Cette petite surface ne répond qu’à la peau, aussi peut-on très facilement la sentir par la palpation. Toutes les fdjres du vaste interne viennent se jeter à la face profonde de l’aponévrose de terminaison commune aux deux chefs du triceps précédemment décrits.

Le tendon du triceps vient s’insérer sur la crête qui limite en arrière, la face supérieure de l’olécrane. Mais ce tendon très large déborde latéralement 1 olécrane et vient se fixer sur ses bords latéraux ; si bien que l’insertion du triceps circonscrit, à la face postérieure de l’olécrane, une facette en virgule, vierge d’insertions, se terminant en pointe sur le bord postérieur saillant du cubitus ; en dedans, les fibres les plus internes du vaste interne viennent se jeter directement sur la face interne de l’olécrane; en dehors, le bord externe du tendon tricipital se continue en une forte aponévrose qui recouvre les fibres inférieures du vaste interne et l’anconé sans leur adhérer, et qui va se fusionner avec l’aponévrose antibrachiale au niveau de l’origine des muscles épicondyliens.

Il nous reste à étudier dans la loge postérieure, le nerf radial, le nerf cubital, et les branches de l'artère humérale qui y pénètrent.

L g nerf radial aborde la région par la fente huméro-tricipitale, située au-dessous du grand rond entre le long triceps et l'humérus. Sur notre planche, on aperçoit le radial dans le trou carré de Velpeau, il est situé derrière l’artère, croisé par l’origine de la scapulaire inférieure qui, dans la moitié des cas, passe derrière lui ; dans ce carré de Velpeau, que nous apercevons ici par sa face postérieure, nous voyons sortir le nerf circonflexe, qui croise la face postérieure de l’artère et qui est accompagné de la circonflexe postérieure. Celte artère, dont on voit l’origine, croise le col chirurgical, pour se distribuer à la face profonde du deltoïde ; du bord supérieur du circonflexe naît le nerf du petit rond, dont quelques fdjres vont à 1 articulation ; du bord inférieur, naissent les fdets cutanés, dont un est coupé sur la figure. Le nerf radial, aussitôt entré dans la fente huméro-tricipitale, devient postérieur, et contourne l humérus, imprimant sur l'os sa gouttière ;

LOGE POSTÉRIEURE DU BRAS

arrivé au bord externe de l’humérus, il perfore les insertions du vaste externe, qui lui forme une petite arcade et passe dans la loge antérieure où nous 1 avons déjà vu, dans le fond de l’interstice qui sépare le brachial antérieur du long supinateur.

Dans son trajet spiral, le radial donne une série de branches : avant d’entrer dans la fente huméro-tricipitale, en a\ant des tendons du grand dorsal et du grand rond, il a déjà donné un rameau cutané, le rameau cutané interne du radial qui passe en avant du long triceps pour se distribuer à la peau du bras. Dans la fente huméro-tricipitale le radial donne un ou plusieurs rameaux au long triceps. Ce rameau, vite divisé lorsqu’il est unique, aborde le muscle par sa face profonde, le blet supérieur est récurrent, le filet le plus inférieur aborde le muscle très bas. Pour bien voir ces filets du radial, il convient de sectionner le vaste externe (pl. 5). Au-dessous du nerf du long triceps, naissent une série de rameaux pour le vaste externe ; le plus gros est l’inférieur, qui, outre son rameau pour le vaste externe, envoie un rameau important, qui pénètre la portion externe du vaste interne et, caclié dans la profondeur de ce muscle, auquel il se distribue un peu, accolé à la face postérieure de l’humérus, vient se terminer dans l anconé : c’est le rameau dit du vaste externe et de Vanconé, bien qu’il donne aussi quelques filets au vaste interne.

Le nerf du vaste interne naît haut sur le radial; il commence à donner des filets à la partie supérieure du vaste interne, puis croise la face profonde du long triceps en se dirigeant en bas et en dedans. Il déborde ensuite le bord interne du long triceps pour se terminer dans les faisceaux inférieurs et internes du vaste interne.

Enfin, un peu avant de croiser le bord externe de l’humérus, le radial donne un rameau cutané, quelquefois double, rameau cutané interne du radial, qui sort, soit avec le radial, perforant en même temps que lui le vaste externe, soit en passant au-dessus, dans un orifice séparé ; c’est cette dernière disposition qui est représentée (pl. 5). Ce rameau cutané externe est celui que nous verrons dans la préparation du pli du coude se distribuer à la peau postéro-externe de l'avant-bras.

Le nerf cubital longe l’artère humérale, situé à son bord inférointerne, en avant des tendons accolés du grand dorsal et du grand rond ; il reste d’abord dans la loge antérieure du bras, puis au-dessous du tiers supérieur, passe dans la loge postérieure, en arrière de l’aponévrose intermusculaire. Il se creuse une gouttière à la surface du vaste interne et abandonne ce muscle au-dessus de l’olécràne pour passer dans la gouttière épitrochléo-olécrûnienne, convertie en canal

Membre supérieur

ostéo-fibreux par des libres transversales; puis il disparaît en passant sous l’arche des deux chefs du cubital antérieur, où nous le retrouverons dans la loge antéro-interne de l’avant-bras. Le cubital ne donne pas de branches au bras; tout à fait à la partie inférieure, on peut néanmoins voir l'origine du fdet articulaire et d’un des nerfs du cubital antérieur.

L 'artère humérale reste toujours dans la loge antérieure du bras ; mais elle envoie plusieurs de ses rameaux collatéraux dans la loge postérieure. Ces rameaux sont en général satellites des nerfs.

La collatérale externe plus connue sous le nom à' humérale profonde est satellite du radial ; elle pénètre au-dessus de lui dans la fente huméro-tricipitale, puis accolée au nerf, formant avec lui un paquet vasculo-nerveux logé dans la gouttière osseuse déjà décrite, elle croise la face postérieure du nerf pour longer ensuite son bord inférieur; elle se termine près du bord externe de l’humérus en se divisant en deux rameaux : l’antérieur, satellite du nerf, va s'anastomoser, entre le long supinateur et le brachial antérieur, avec la récurrente radiale antérieure : le rameau postérieur longe le bord externe de l’humérus sur le vaste interne et l anconé et s’anastomose avec des rameaux de la récurrente radiale postérieure, branche de l interosseuse postérieure. Dans son trajet, l’humérale profonde, toujours volumineuse, donne, outre des branches musculaires pour le triceps, un rameau, satellite du nerf de l anconé, qui pénètre comme lui dans le vaste interne et vient s’anastomoser aussi avec la récurrente radiale postérieure.

La collatérale interne supérieure, satellite du nerf cubital, est d’abord comme lui dans la loge antérieure; au moment de passer dans la loge postérieure elle se divise en deux branches, l’antérieure, plus faible, reste en avant de l’aponévrose inlermusculaire ; la postérieure, plus volumineuse, suit le cubital jusqu’à la partie inférieure du bras en s anastomosant avec la récurrente cubitale postérieure, satellite du cubital à l’avant-bras. Cette artère s’anastomose souvent, à la partie inférieure du bras, avec un rameau postérieur de la collatérale interne et inférieure qui, perforant la cloison intermusculaire interne, vient former, entre le triceps et la face postérieure de l'humérus, une arcade anastomotique, avec l'un des rameaux postérieurs de l’humérale profonde.