V. cub

Épitr. —

Région du pli du coude (plan superficiel)

G. STEINHEIL, Editeur

PLI DU COUDE

la radiale envoie dans la profondeur une anastomose importante, dite veine communicante du coude.

La veine oblique du coude croise superficiellement l’expansion aponévrotique du biceps, précisément au niveau où l’artère humérale croise profondément cette expansion ; d’où la possibilité de léser l’artère en pratiquant une saignée imprudente à cet endroit. La veine oblique du coude se termine en se continuant avec la basilique, qui monte verticalement le long du bord interne du bras ; au niveau du

Fig. 3 (d’après Farabeuf). — Coupc au niveau de l'interligne du coude gauche.

O, coupe do l’olécràne ; T, tiochlée ; C, condyle de l’humérus.

Du côté interne se voient les origines des cinq muscles épitrochléens : 1, cubital antérieur et nerf cubital inclus; 2, fléchisseur sublime; 3 et 4, petit et grand palmaire; o, rond pronateur couvrant le nerf médian, couvert par la veine basilique 1).

lîr. Muscle brachial antérieur couvert par l’artère et les veines humérales, couvertes elles-mêmes par l’expansion cubitale du tendon du biceps Ri. Le bord du long supinateur Surcouvert par la veine céphalique c, couvre le nerf radial préparé pour sa bifurcation. It, premier radial ; R second radial ; A, anconé.

X, faisceau tendineux originel commun aux muscles épicondyliens ; cubital postérieur, extenseurs du petit doigt et des doigts.

changement de direction, se trouve un confluent veineux, à peu près constant, formé par les veines cubitales, antérieure et postérieure, qui, en se jetant dans la fin delà veine oblique, forment la grosse veine basilique.

Au niveau de l’origine de la veine oblique, naît, presque au même point que la communicante, une veine ascendante, moins volumineuse ; c’est l’origine de la céphalique, bientôt grossie sur son bord externe par des aflluents venus de la face postérieure de l'avant-bras.

En somme, le courant veineux principal est constitué par la veine radiale, la veine oblique du coude, la veine basilique ; c’est d'ailleurs

là le trajet en baïonnette que l’on trouve chez le fœtus d’après Bardeleben. Ajoutons que cette description est loin de s’adapter à la totalité des sujets et qu'il existe de nombreuses variations autour du type que nous avons cherché à établir.

Les nerfs superficiels sont au nombre de trois ; ce sont en allant de dedans en dehors ; le brachial cutané interne, le musculo-cutané, un rameau du radial.

Le brachial cutané interne, toujours divisé quand il aborde notre région, présente des rameaux postérieurs, rétro-épitrochléens, et des rameaux antérieurs ou pré-épitrochléens ; ces derniers, au nombre de deux en général, suivent les veines, en passant d’ordinaire derrière, quelquefois devant. Ce sont les rameaux du brachial cutané interne qui innervent la plus grosse moitié de la peau antérieure du coude.

Le musculo-cutané sort de la profondeur, entre le biceps et le brachial antérieur; il ne devient sus-aponévrotique qu’à peu près au niveau de la communicante du coude ; la plupart des gros troncs sont sous-veineux ; mais de petits blets cutanés allant à la peau de la région sont préveineux ; on les détruit souvent en disséquant les veines.

Le radial donne constamment un rameau qui, déjà sous-cutané au niveau de l’incision supérieure, envoie quelques blets à la peau antérieure, mais se termine en grande partie, après avoir croisé le bord externe de l’avanl-bras, à la peau postérieure de ce segment du membre.

Veines et nerfs superficiels sont situés tout près de l’aponévrose, dans un dédoublement du fascia superficialis, au-dessous du pannicule adipeux qui souvent d’ailleurs est peu développé à celte région.

L aponévrose est formée par la contination de l’aponévrose brachiale avec l’antibracliiale. Cette aponévrose adhère au niveau des saillies épitrochléenne et épicondylicnne. A l’épitrochlée, cette aponévrose adhère môme à 1 aponévrose d origine des muscles épitrochléens et notamment du rond pronateur. Elle présente deux particularités intéressantes ; l’expansion du biceps et les orifices vasculo-ncrveux. L’expansion du biceps naît d’un plan fibreux détaché de la face antérieure et du bord interne du tendon bicipital ; elle irradie en bas et en dedans, intriquant scs fibres avec celles de l’aponévrose, et venant se fixer, en dernière analyse, au bord postérieur du cubitus. De plus, le tendon radial du biceps envoie, lui aussi, des bbres verticales, souvent fortes, à l’aponévrose de l avant bras.

L’oribce par où passe la communicante du coude a un bord inférieur tranchant, toujours bien marqué; il se trouve, en général, dans l’angle compris entre le tendon du biceps et l’expansion aponévrolique ; quel-

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quefois en dehors du tendon lui-même. L'orifice qui donne passage au musculo-cutané est beaucoup moins net, le nerf traverse obliquement l’aponévrose et quelquefois profite de l’orifice veineux.

Plan profond. — Pour préparer le plan profond, je conseille de prendre tous les organes sous-cutanés, veines et nerfs, dans une pince de Rocher et de rabattre le tout par en bas; seule la veine communicante retient encore les organes superficiels, aussi faut-il la sectionner. Il faut aussi détruire 1 aponévrose et, pour cela, sectionner 1 expansion aponévrotique à quelques centimètres de son origine. Le plan profond est constitué par trois masses musculaires : l une médiane, formée par les muscles brachiaux, biceps et brachial antérieur, allant se terminer sur le radius et le cubitus; les deux autres latérales : l’interne, oblique en bas et en dehors, formée par les muscles épitrochléens; l’externe, oblique en bas et en dedans, formée par les muscles épicondyliens. Les deux masses latérales viennent se réunir en avant, voilant ainsi la terminaison des muscles biceps et brachial antérieur.

Le muscle biceps aborde la région sous forme d’une masse musculaire demi-cylindrique, sur le bord externe de laquelle se voit 1 origine du tendon terminal. Ce tendon plonge dans la profondeur, se contourne, de façon que sa face antérieure devienne interne, et vient se fixer sur la moitié postérieure de la tubérosité bicipitale, glissant par une bourse séreuse sur sa moitié antérieure. A la face antérieure du tendon, on voit l’origine de l’expansion aponévrotique, dontles fibres croisent, obliquement en bas et en dedans, les fibres verticales du tendon. Certaines fibres naissent aussi de son bord interne.

Pour bien voir le muscle sous-jacent, le brachial anterieur, on peut sectionner, en haut, le corps du biceps, et rabattre ce muscle. Le brachial antérieur, très large, déborde le biceps sur ses deux bords. Il s'insère très bas sur toute la face antérieure de 1 humérus, débordant sur les deux aponévroses intermusculaires. Les fibres nées de l’aponévrose intermusculaire externe, forment même souvent un petit faisceau spécial séparé du reste du muscle par un sillon. Le muscle se réfléchit, devenu en partie tendineux, sur la saillie formée par la trochlée et 1 apophyse coronoïde et vient se terminer par un fort et large tendon, sur une surface en virgule, bien marquée audessous de l’apophyse coronoïde. La partie large de la virgule est externe, au niveau d’une empreinte arrondie et irrégulière, toujours très marquée à la face antéro-inférieure de l’apophyse coronoïde : de l’extrémité interne de celte empreinte, part une crcte rugueuse, allant

MEMBRE SUPÉRIEUR

jusqu’au tubercule dit coronoïdien du cubitus ; c’est ce qui constitue la queue de la virgule, où s’insère la partie la plus mince du tendon du muscle.

La masse musculaire épitrochléenne est constiluée en liant par le rond pronateur ; ce muscle s’insère sur la l’ace antérieure de l’épitroclilée et se dirige de là en bas et en dehors pour aller s’insérer, sous les muscles externes, à une facette située sur la face externe du radius. Près de son origine, les fibres musculaires se réfléchissent sur la crête delà lèvre interne delà Irocldée et décrivent ainsi une courbe assez accentuée ; aussi pour fixer celte partie du muscle, des fibres aponévrotiques, qui adhèrent à sa face superficielle, montent s’insérer en haut à une corde fibreuse solide, formée par l’épaississement du bord interne de l'aponévrose intermusculaire du bras ; il y a là une disposition analogue à ce qui existe au niveau de 1 insertion supérieure des jumeaux au creux poplité. En bas, les autres muscles épitrochléens, notamment le grand palmaire, forment une masse commune, si bien qu’on ne peut séparer les divers muscles, jusqu’àleur insertion osseuse. Si l’on écarte en dedans le rond pronateur. on aperçoit, à sa face profonde, un faisceau s insérant au tubercule coronoïdien ; ce faisceau constant, mais plus ou moins développé, forme en se fusionnant avec le reste du muscle une fentè par où passe le nerf médian.

La masse musculaire épicondylienne comprend deux couches : l’une superficielle, formée par trois muscles superposés, le long supinateur et les deux radiaux ; l'autre, profonde, constituée par le court supinateur.

Le loncj supinateur naît très haut, du bord externe de lhumérus, et 1 on ne peut, dans la préparation du pli du coude, atteindre ses fibres les plus élevées; les fibres inférieures restent distantes de l’épicondyle de deux travers de doigt : de là, le muscle descend, en s’étalant à la surface des radiaux, et son bord antérieur s accolle au brachial antérieur.

Si l’on écarte en dehors le long supinateur, onapereoitle i BT radial, inséré à ce qui reste libre du bord externe de l humérus, entre le long supinateur et l’épicondyle. Plus profondément enfin, on tombe sur le tendon du 2e radial, qui est le premier muscle véritablement épicondylien, inséxé sur une facette du bord antérieur de l’épicondyle.

Dans la profondeur on trouve les fibres du court supinateur. Pour disséquer facilement ce muscle, il faut mettre l avanl-bras en pronation, afin de tendre ses fibres. On voit alors les fibres du court supinateur, venant en partie de l’épicondyle, mais surtout du cubitus ; ces

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dernières s’enroulent autour de la face externe du radius et viennent se terminer sur la racine inférieure de la tubérosité bicipitale, oblique en bas et en dehors.

Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et les nerfs du pli du coude sont logés dans les deux fentes celluleuses situées de part et d'autre de la masse musculaire médiane. En dedans, entre le biceps-brachial antérieur d’une part, et le rond pronatcur d’autre part, on trouve le médian et l’artère humérale. En dehors, entre le brachial antérieur et les muscles épicondyliens, on trouve le radial cl l’anastomose entre l’humérale profonde et la récurrente radiale antérieure.

L’artère humérale est logée, à la partie supérieure de la région, dans l’angle formé par l’adossement du biceps sur le brachial antérieur; elle descend vers le milieu du pli du coude, reposant toujours sur le brachial antérieur largement étalé et se divise en ses deux branches, radiale et cubitale, à plusieurs centimètres au-dessous de l interligne, à peu près au niveau de l’insertion du biceps ; elle passe immédiatement au-dessous de l’origine de l’expansion aponévrotique qui la sépare de la veine oblique du coude (médiane basilique) et à ce niveau, on la trouve entre deux cordons blancs (Tillaux), le tendon du biceps en dehors, le nerf médian en dedans. L’artère humérale est entourée de deux veines satellites, anastomosées en échelle, et l’on voit la communicante du coude se jeter dans une veine humérale près de la bifurcation de l’artère. Dans la région, l’artère humérale donne une branche au bras ; c’est la collatérale interne inférieure, qui, passant sous le médian, va donner un ou deux rameaux postérieurs, d ordinaire récurrents, et un rameau antérieur qui s anastomose, entre le brachial antérieur et le rond pronatcur, avec une branche de la cubitale, la récurrente cubitale antérieure. L’artère humérale se divise en une branche interne, la cubitale, et une externe, la radiale.

La cubitale plonge dans la profondeur, en dessous du chef coronoïdien du rond pronateur ; elle donne à ce niveau le tronc des récurrentes cubitales ; la récurrente cubitale postérieure contourne les insertions du brachial antérieur et va, dans la profondeur, devenir la satellite du nerf cubital, en remontant sa direction ; la récurrente cubitale antérieure, la seide qu’on puisse bien disséquer dans la région, remonte, en passant, comme le médian, entre les deux chefs du rond pronateur, pour s’anastomoser avec la collatérale interne inférieure de l’humérale. Les autres branches de la cubitale, tronc des interosseuscs, artère du

Planche 7.

Région du pli du coude ( Artère cubitale superficielle) .

VEINES

Orig. v. basil = origine de veine basilique.