LE CB EUX AXILLAIRE

Disons un mot pour terminer de 1 aponévrose qui ferme 1 aisselle; certains auteurs la nient, et considèrent que l’aponévrose du grand pectoral sc réfléchit derrière lui, sans envoyer aucune expansion à la base de l’aisselle; il en serait de même au niveau du grand dorsal.

Sans doute, il n’existe pas sous la peau de l’aisselle d’aponévrose forte et facilement disséquable. Néanmoins, on peut décrire un mince feuillet, étendu, d’avant en arrière, du grand dorsal au grand pectoral, et de dehors en dedans, de l’aponévrose brachiale à celle du grand dentelé. D’ailleurs, si l’on regarde ce qui existe en anatomie comparée, on voit que, chez certains singes, l’aisselle est fermée complètement par un plan musculaire réunissant le grand pectoral et le grand dorsal; et l’arcade axillaire, quand elle est musculaire, n’est qu’un vestige de cette disposition et un témoin qui vient déposer eu faveur de l’aponévrose axillaire (Farabeuf).

Dissection du paquet vasculo-nerveux. — Le paquet vasculonerveux entre à Faisselle par le sommet feule costo-claviculaire) . Il se dirige obliquement en dehors, accolé à la paroi antérieure; puis il atteint la paroi externe et reste alors accolé à la partie inférieure du coraco-huméral. Le petit pectoral qui le croise permet de le diviser en trois régions :

i° Au-dessus du petit pectoral, le paquet vasculo-nerveux est étalé sur la i'° côte, doublée du faisceau supérieur du grand dentelé; audessous de la clavicule, doublée du sous-clavier. C’est de ce muscle que naît l’aponévrose clavi-pectorale que nous avons détruite. On trouve, à ce niveau, de dedans en dehors: la veine axillaire, énorme, gonflée sur le vivant; puis l’artère, située sur un plan légèrement postérieur; puis, le plexus brachial, qui, à ce niveau, très ramassé, forme une gouttière à concavité interne dans laquelle se trouve l’artère. C’est donc là, entre les nerfs et la veine, qu’on ira chercher l’artère, immédiatement au-dessous du sous-clavier; assez souvent, la veine en dedans, les nerfs en dehors, recouvrent chacun une partie de l’artère, si bien qu’il faut les écarter pour trouver le vaisseau ; d’ordinaire, une branche nerveuse, le nerf du grand pectoral, oblique en bas et en dedans, croise la face antérieure de l’artère et sert de précieux repère dans la ligature. Un peu plus bas, l’artère est croisée de dehors en dedans par la crosse de la céphalique que nous avons déjà vue grossie des acromio-thoraciques ; à ce niveau, se trouve un vrai rendezvous veineux, constitué par de petites veines pectorales et surtout par le gros tronc veineux collatéral externe de l’axillaire qui, passant au-

MEMBRE SUPÉRIEUR

dessus de l’artère acromio-thoracique, aboutit à la veine axillaire qui, à partir de ce point, est unique et draine tout le sang. du membre.

2° Derrière le petit pectoral, le paquet vasculo-nerveux quitte le plan costal pour reposer sur le muscle sous-scapulaire, en dedans de l articulation de l’épaule.

Sur 1 es planches i et 2, le petit pectoral n’est plus étalé par son aponévrose, il est donc loin de recouvrir le paquet vasculo-nerveux, comme à l’état normal. Dans celle deuxième portion, les rapports des organes du paquet changent ; c’est d’abord le plexus brachial qui englobe l’artère dans ses multiples troncs; en avant de l’artère, passe la grosse racine externe du médian ; cette racine croise la lace antérieure de l’artère de dehors en dedans ; de son bord externe naît le nerf musculo-culané ; la racine interne du médian, moins volumineuse, croise l'artère sur sa face postérieure, si bien que ce vaisseau passe dans une fente nerveuse, très allongée, formée par les deux racines du médian; du bord interne de la racine interne naissent successivement: le brachial cutané interne elle nerf cubital, ce dernier très volumineux. Le gros tronc radio-circonflexe reste derrière l’artère qui le cache presque complètement. En réalité, l’artère présente encore d'autres troncs nerveux sur sa face antérieure (un ou deux suivant les cas), ce sont des racines externes accessoires du médian, souvent volumineuses; elles croisent en écharpe l’artère, unissant la racine externe à la racine interne; celte disposition nous a paru très fréquente.

Lu veine tend à occuper un niveau inférieur à celui de l artère; de plus, la veine axillaire se divise à ce niveau en plusieurs troncs parallèles anastomosés les uns avec les autres, formant ainsi des anneaux veineux dans lesquels passent parfois des vaisseaux et des nerfs ; l’artère axillaire est longée en dehors par le canal collatéral externe, continuation de la veine humérale externe, grossie des veines circonflexes antérieures ; de ce canal, partent de gros troncs veineux anastomotiques qui vont à la veine axillaire principale, en passant les uns en dessous, les autres en dessus de l’artère; nous avons très souvent trouvé une volumineuse veine, née du canal collatéral, croisant l’artère en avant, passant dans la fourche du médian et se terminant dans la veine axillaire principale.

La caractéristique de l’artère dans cette seconde portion est donc d’être entourée dans un véritable réseau nerveux et veineux.

3° Au-dessous du petit pectoral, le paquet vasculo-nerveux vient se loger à la face antérieure du grand dorsal, dans l’angle qu’il forme avec le coraco-huméral. A ce niveau, l’artère est toujours accompagnée d’au

LE CREUX AXILLAIRE

moins deux veines collatérales volumineuses, suite des veines humérales, satellites de l’artère du même nom. L’une est inféro-interne, l’autre supéro-externe. Quant aux nerfs: le médian formé par l’union des deux racines, satellite de l’artère, recouvre cette dernière et tend à lui devenir interne ; ce croisement s accomplira au bras : le musculoculané longe d’abord le bord supérieur de l'artère, [mis la quitte pour passer à travers le muscle coraco-huméral, après avoir donné un ou deux filets allant innerver ce muscle, en l’abordant par son bord interne bien au-dessus du point de pénétration du nerf musculo-culané : le cubital suit au contraire le bord inférieur de l’artère ; dans la position de la ligature, on aperçoit la paroi de l’artère entre le médian en haut et le cubital en bas ; le nerf cubital passe avec le médian et l’artère sous l’arc brachial: mais il quittera bientôt cette dernière pour passer dans la loge postérieure du bras, en arrière de l ’aponévrose intermusculaire interne; le brachial cutané interne, parallèle au cubital, suit son bord inférieur ; il passe aussi sous l’arcade brachiale et perforera l’aponévrose au bras pour devenir sous-cutané ; le tronc radiocirconflexe se divise en avant du sous-scapulaire ; le gros tronc externe constitue le radial, qui, caché par l’artère au niveau du grand dorsal et du grand rond, plonge dans la fente huméro-tricipilalc pour décrire son trajet spiral autour de l’humérus, accompagné par l’artère humérale profonde qui suit son bord inférieur. Le tronc interne constitue le circonflexe, qui croise profondément le radial pour plonger dans le trou carré de Velpeau accompagné par l’artère circonflexe postérieure qui lui est sous-jacente.

Artères collatérales. — Les collatérales de l’artère axillaire sont au nombre de cinq.

L’acromio- thoracique, branche volumineuse, naît de la face antérieure de l’artère, derrière le petit pectoral ; elle suit d’abord un trajet récurrent, puis décrit un coude à concavité inféro-externe ; sous la concavité de ce coude passent : i° le nerf du grand pectoral, qui parfois le sous-tend ; 2° le bord supérieur du petit pectoral ; l’artère se divise ensuite en deux branches, avant d’avoir perforé l’aponévrose clavi-pcclorale : la branche interne va au grand pectoral, en se divisant en plusieurs rameaux, satellites des filets nerveux destinés à ce muscle; quelquefois, un rameau de celle branche naît isolément de I axillaire et se distribue entre les deux pectoraux, constituant la thoracique supérieure de certains auteurs ; il nous a semblé que cette branche venait le plus souvent de l’acromio-lboracique. La branche externe ou acromiale qui serait mieux nommée dello- pectorale , envoie un fort

Planche 2. — Creux de l’aisselle.

MUSCLES

Sur cette figure on a sectionné le grand pectoral, près de son insertion humérale.

G. P. 1 = segment externe ; G. P. 2 = segment interne, chef claviculaire ; G. P. 3 = segment interne, chef sternal.

Le petit pectoral, réséqué en partie, avec son chef coracoïdien [P. pect. 1], et son chef costal

[P. pect. 2].

Le sous-clavier [S. cl.], dont la partie externe est cachée par le ligament coraco-claviculaire interne.

Delt. = deltoïde; Cor. hum. = coraco-huméral.

Gr. d. = grand dorsal; S. SC. — sous-scapulaire.

VAISSEAUX

A. ax. = arlcre axillaire; A. hum. = artère humérale. L’artère axillaire donne: Acr. th. = artère acromio-thoracique ; Cire. ant. = l’artère circonllexe antérieure; Scap.ini. = l’artère scapulaire inférieure.

V. ax. = la grosse veine axillaire qui reçoit la veine céphalique [V. céph.] et le canal veineux collatéral [Tl\ Cûll. ext.], formé par la continuation de la veine humérale externe. Dans la fourche du médian, passe une grosse veine anastomotique.

NERFS

En dehors de l’artère on voit les nerfs du plexus brachial, divisés en trois gros troncs. La racine externe du médian qui fournit le nerf musculo-cutané [MUSC. CUt.| donnant luimême les filets du coraco-huméral [N. Cor. hum.].

La racine interne du médian, cachée par l’artère, donne le nerf cubital [N. Cub.] et le nerf brachial cutané interne. [N. br. C. i.J. Le tronc radio-circonllexe, caché par 1 artère, 11’cst visible qu’à son origine; on retrouve le radial (N. rad.] à la partie externe.

Branches collatérales N. g. p. = le nerf du grand pectoral s’anastomose avec le petit nerf, dit supérieur du grand pectoral [N. sup.], destiné au chef claviculaire. Le nerf du grand pectoral forme une anse dite anse des pectoraux [Anse pect.j, autour de l'artère axillaire, en s’anastomosant avec le nerf du petit pectoral.

L accessoire du brachial cutané interne, dont un filet va s’anastomoser, près de la peau de faisselle, avec un perforant intercostal [Anast.].

N. gr. d. 1 = nerf du grand dentelé, près de son origine, au-dessous de la clavicule.

N. gr. d. 2 = nerf du grand dentelé, accolé contre son muscle.

DUJARIER. — Anatomie des Membres

Planche 2

Ansepect...,

A.ax. A sus. sc

N. méd.

N. rad.

Cire. ant.

Tt. coll. ext n Musc. eut. n \

Scap. inf, -N.gr. r.

''-N. gr. d.

's. Sous-scap.

Anast.

N. gr. d. 2.

M. gr. dent.

; N.br.c. i...

ÎN.Cub.^ ;