L. conoïde = ligament conoïde

MUSCLES

Le deltoïde sectionné avec ses deux segments [M deltoïde 1 et 2| -

Du sommet de la coracoïde, naissent : le petit pectoral [P. pect.] et le coracobiccps |Cor. b.j.

Lg. trie. long triceps.

Sous-scap. le muscle sous-scapulaire, sectionné et relevé, dont la partie supérieure, épaisse et tendineuse, passe dans la boutonnière capsulaire, et dont la partie inférieure, mince et musculaire, descend sur le col huméral.

M. anormal — un muscle anormal huméro-capsulaire.

Les muscles de la coulisse bicipitale :

Gr. pect. le grand pectoral avec son tendon en V, son frein supérieur.

Gr. dors. = le grand dorsal.

Gr. rond = le grand rond avec ses étages tendineux. L’arcade de Strutbers [Ar. Struth] croise l’origine de ces deux derniers muscles.

Coulisse bic. la coulisse bicipitale, qui reçoit le tendon du long biceps [T. lg. bic.] entouré du prolongement de la synoviale [Pr. syn.], qu'on a fenêtre sur la figure.

M. deltoïde 1.

Voùteacr cor.(f.sup )

DUJARIER. — Analomie des Membres.

Planche

Articulation de l’épaule (face antérieure)

G. STEINHEIL, Éditeur

ARTICULATION DE L'ÉPAULE m

èvre inférieure du bord postérieur de l’épine de l’omoplate. Cette aponévrose d’insertion du deltoïde adhère intimement à l’aponévrose sous-jacente du sous-épineux.

En bas, les trois faisceaux du deltoïde se jettent sur un fort tendon, qui vient s’insérer aux deux lèvres du Ydeltoïdien. En arrière, l'insertion inférieure est contiguë à celle du vaste externe, en avant à celle du grand pectoral.

On dissèque ensuite rapidement les muscles grand pectoral, grand rond, la longue portion du biceps ; ces insertions sont figurées (pl. 21) et ont déjà été décrites avec le creux axillaire.

On sectionne ensuite le deltoïde en son milieu: 011 rabat en liant et en bas ses deux chefs ; on tombe alors sur un plan musculo-fibreux, qui vient former coiffe à 1 articulation.

Ce plan est constitué par la voûte acromio-coracoïdienne ; formée d'un fort ligament triangulaire, tendu entre le bec de lacromion et le bord externe ou acromial de lapophyse coracoïde ; le bord antérieur de cette voûte se continue insensiblement avec une aponévrose, dite sous-delloïdienne, qui vient coiffer l’articulation, en venant se perdre, devenue celluleuse, aux environs du col ; cette aponévrose se continue, en avant, avec le plan musculaire, né du bec coracoïdicn, c’est-àdire le chef coraco-biceps ; c est le même plan qui se continue dans le creux de l’aisselle sous le nom d’aponévrose clavi-coraco-axillaire. En dessous de cette coiffe fibreuse, entre elle et la capsule articulaire doublée de ses muscles, se trouvent des bourses séreuses, dues aux mouvements de l’articulation ; l’une, volumineuse, s’étend presque sous l acromion, c’est la bourse sous-acromiale ; mais elle déborde toujours sous le deltoïde d oû le nom de bourse sous-deltoïdienne sous lequel 011 la désigne ; en réalité c’est une bourse sous-acro/nio deltoïdienne .

Sous la coracoïde, se trouve une nouvelle bourse séreuse plus petite, due aux frottements du sous-scapulaire sur l’os, c est la bourse souscor acoïdienne, pouvant quelquefois communiquer avec la synoviale articulaire.

2e Temps: dissection du manchon musculaire capsulaire. — Si nous détruisons celte coiffe fibreuse, en taillant artificiellement un bord tranchant à la voûte acromio-coracoïdienne et en sectionnant le tendon coraco-biceps et le petit pectoral, nous tombons sur une série de muscles qui, des deux faces de l’omoplate, viennent converger vers la tête articulaire et s’y insérer sous forme de tendons aplatis.

MEMBRE SUPÉRIEUR

Ces muscles sont: en arrière, le petit rond et le sous-épineux ; en haut le sus- épineux, en avant le sous-scapulaire. Enfin en bas, le longchef du triceps s’accolle à la partie inférieure de l’articulation, en venant s’insérer au tubercule sous-glénoïdien, par un fort tendon.

Le petit rond, inséré à la face postérieure de 1 omoplate, sur la petite surface quadrangulaire longeant le bord axillaire, au-dessus du grand rond, vient se jeter sur la facette inférieure de la grosse tubérosité par un tendon résistant, et, par une lame musculaire de plus en plus mince, sur une ligne descendant verticalement de la facette de la grosse tubérosité. Ce muscle adhère à la capsule, peu dans la moitié interne de celte dernière, plus dans sa moitié externe. Celte fusion du muscle et de la capsule est plus ou moins intime, sur le sujet que représente la pl. 22, nous avons pu arriver à le disséquer jusqu’à ses insertions osseuses.

Le sous-épineux, inséré aux deux tiers internes de la fosse, sous-épineuse et aux aponévroses qui limitent cette fosse, se résout en un fort et large tendon qui s’accolle à la capsule ; l adhérence est de plus en plus intime, à mesure qu’on se dirige en dehors, et l’on ne peut en général, à moins de sectionnera plein tranchant les adhérences, suivre le tendon jusqu’à son insertion à la facette moyenne de la grosse tubérosité.

Le sus-épineux, inséré aux deux tiers internes de la fosse du même nom et à l’aponévrose qui ferme la loge, atteint la partie supérieure de l’articulation en passant sous la voûte ostéo-fibreuse formée par l’acromion et la voûte acromio-coracoïdienne. Pour compléter la dissection de ce muscle, il faut, après l'avoir sectionné dans la fosse sus-épineuse, le faire passer sous la voûte acromio-coracoïdienne, et le renverser en dehors ; comme pour le sous-épineux, on peut détacher le muscle de la moitié interne de la capsule, mais dans la moitié externe la fusion est intime et on ne peut séparer le muscle jusqu’à son insertion à la facette supérieure de la grosse tubérosité. Ainsi l’adhérence des muscles à la capsule est de plus en plus intime à mesure qu’on monte ; le petit rond adhère relativement peu, le sous-épineux davantage, le sus-épineux encore plus.

Le sous-scapulaire forme en avant un renforcement à la capsule, analogue à celui constitué en arrière par le sous-épineux et le petit rond (pl. 21). Il s’insère, par des fibres musculaires, à toute la face antérieure de l omoplate; à 1 intérieur du muscle se trouvent des lames aponévrotiques insérées sur les crêtes obliques plus ou moins visibles à celte face de l’omoplate. De là, le sous-scapulaire se condense à la

ARTICULATION DE L'ÉPAULE

face antérieure de l’articulation en un épais tendon large de 5 centimètres qui vient s’insérer sur une large facette de la petite tubérosité et sur une petite crête verticale sous-jacente, arrivant jusqu’au col huméral. La partie supérieure du sous-scapulaire se fixe par un gros et fort tendon à la petite tubérosité ; la partie inférieure mince, en partie musculaire, s’insère à la crête sous-jacente. Le sous-scapulaire a donc une insertion plus forte, mais absolument analogue à celle du petit rond. Si l’on sectionne le sous-scapulaire et qu'on le renverse en dehors, on trouve entre le muscle et l’articulation une bourse séreuse volumineuse, primitivement indépendante de l’articulation, due aux frottements du sous-scapulaire sur le bord antérieur saillant de la glène ; celle bourse communique le plus souvent, chez l’adulte, avec l'articulation et paraît cire un prolongement de la synoviale faisant hernie par une fente située à la partie antérieure de la capsule. Si l’on ouvre celte bourse séreuse, on voit qu’elle tapisse, non seulement la face profonde, mais encore le bord supérieur du tendon du sous-scapulaire ; ce bord pénètre dans la partie externe de la fente capsulaire, pour gagner son insertion ; d'où le nom de boutonnière du sous-scapulaire donné à cette fente. La partie inférieure du sous-scapulaire adhère assez intimement à la capsule, moins cependant qu’au niveau des muscles postérieurs. Le bord supérieur du corps musculaire en glissant sous la coracoïde est recouvert d'une bourse séreuse, la bourse sous-cor acoïdie une ; parfois, cette séreuse communique avec la bourse du sous-scapulaire et par elle avec l’articulation.

3° La capsule, qu’il nous reste à décrire, forme un cône tronqué, à base humérale, à sommet glénoïdien ; elle est relativement mince, surtout si on la compare à l’articulation de la hanche; c est qu’au membre supérieur la mobilité prime la solidité ; aussi, est-ce l’articulation de l'épaule qui est le siège de prédilection des luxations. L’articulation de l’épaule a une capsule assez lâche pour permettre sur le cadavre un écart des surfaces articulaires de plusieurs centimètres. (C'est dans cette position qu’ont été figurées les planches 21 et 22).

La face superficielle de la capsule est presque totalement disséquée, une fois qu'on a relevé au maximum les muscles qui entourent l’articulation. Elle est constituée, en grande partie, par des fibres longitudi-

(1) Nous avons fait représenter planche 21 un petit muscle anormal assez rare, c’est un muscle huméro-capsulaire.

— Articulation de l'épaule (face postérieure).

Caps. = la face postérieure de la capsule.

Voûte acr. cor. - ~ la voûte acromio-coracoïdienne, vue par sa face inférieure.

MUSCLES

Le deltoïde sectionné et relevé |M. deltoïde 1 et 2] , le long triceps sectionné |Lg. trie. 1 et 2 1 . le vaste externe, dont les fibres supérieures se continuent avec la capsule (M. vaste ext.].

Les trois muscles renforçant la capsule en arrière: le petit rond |M. pet. rond], le sous-épineux |M. SOUS-épin ], le sus-épineux [M. SUS-épill.]. Ces deux derniers fusionnés avec la partie externe de la capsule.

. deltoïde

DUJARIER

Planche 22

Articulation de l’épaule (face postérieure)

G. STEINHEIL, Éditeur

iric

ARTICULATION DE L'ÉPAULE

nales gléno-humérales. Néanmoins, il existe un certain nombre de fibres circulaires surtout visibles en avant (pl. 21).

Nulle part la capsule ne présente de plan tendineux resplendissant et nacré. La surface de la capsule est irrégulière, de petits lobules adipeux viennent en dissocier les libres superficielles; au niveau des insertions osseuses, on voit de petits fascicules tendineux empiéter sur la surface osseuse, se continuant avec le périoste ; ces petits prolongements se voient surtout au niveau de la partie inférieure du col huméral, où les fibres les plus superficielles se continuent même avec la partie supérieure du vaste externe. De même, en avant, au niveau de l’insertion glénoïdienne on voit parfois un petit procès synovial venir faire une saillie plus ou moins marquée ; nous reviendrons sur ce prolongement qui peut dans certains cas communiquer avec la bourse du sous-scapulaire.

Pour étudier l’insertion de la capsule, la synoviale et les surfaces articulaires, il faut ouvrir la capsule ; la préparation classique consiste à tailler un volet postérieur, à base glénoïdienne ; par l’orifice postérieur, on luxe la tête humérale et on la scie au niveau du col anatomique ; ou peut ainsi apercevoir par transparence la paroi capsulaire antérieure avec les faisceaux de renforcement qu’on y a décrit. Nous conseillons une préparation qui permet d étudier l’intérieur de l’articulation sans détruire autant la capsule. Elle consiste à inciser à fond la partie inférieure de la capsule, de 1 humérus à la glène, en passant en avant de l’insertion du long triceps ; en désinsérant un peu la capsule à la partie inférieure du col huméral, on arrive à luxer la tête et à la sectionner ; on aperçoit ainsi l’intérieur de l'articulation, en n’ayant intéressé la capsule que par une seule incision, (pl. 9.3).

La tête humérale, encroûtée de cartilage, a la forme d'un tiers de sphère ; elle regarde normalement en dedans, en arrière et en haut ; le cartilage s’arrête au niveau d'un sillon qui délimite le col anatomique.

La cavité glénoïde a une forme ovalaire à petite extrémité supérieure ; elle regarde eu dehors, en avant et légèrement en haut ; le bord antérieur de la glène présente, dans sa moitié supérieure, une petite échancrure. Il y a disproportion entre le volume de la tête humérale et celui de la glène. Un fibro-cartilage péri-articulaire, le bourrelet glénoïdien, vient légèrement augmenter la surface de réception ; ce bourrelet, triangulaire à la coupe, adhère à la périphérie de la glène ; en haut le bord libre est séparé de la glène par un sillon qui baille légèrement si l’on tire sur la longue portion du biceps, insérée

îC

MEMBRE SUPÉRIEUR

au tubercule sus-glénoïdien ; en bas, le bourrelet envahit le tiers inférieur de la glèue et se fusionne avec le cartilage hyalin, qui tapisse cette dernière ; là, pas de sillon séparateur, un simple changement de coloration et de transparence indique plus ou moins nettement la limite du fibro-cartilage et du cartilage hyalin ; en avant, le bourrelet passe en pont au-dessus de l’échancrure glénoïdienne et c’est par l’orifice ainsi formé que sort quelquefois le prolongement synovial dont nous avons déjà parlé. Le tendon du biceps en haut, le tendon du triceps en bas, insérés aux tubercules sus et sous-glénoïdiens, envoient une bonne partie de leurs fibres au fibro-cartilage qu’ils contribuent à former. On voit très nettement les deux tendons présenter une sorte de bifurcation de leurs fibres, les unes allant à la partie antérieure du bourrelet, les autres à la partie postérieure.

L’insertion de la capsule se fait, du côté de laglcne, à tout le rebord de cette glène et à la face externe du bourrelet glénoïdien ; en bas, la capsule se fusionne avec le tendon du triceps ; en haut, elle s’insère au-dessus du tubercule sus-glénoïdien, par conséquent au-dessus du bourrelet et du tendon du biceps, presque à la base de la coracoïde.

Sur l’humérus, la capsule s’insère en dehors du sillon du col anatomique, longeant les insertions des muscles qui se fusionnent avec elle ; en bas et aussi en arrière, l’insertion capsulaire se fait presque à un centimètre de la surface encroûtée de cartilage; c’est un fait important, car il explique que chez l’enfant la partie interne du cartilage de conjugaison soit intra-articulaire, fait important en pathologie. L’insertion capsulaire se fait sur une ligne un peu épaisse ; les fibres superficielles sont directes ; les plus profondes se réfléchissent à 1 intérieur de l’articulation formant ainsi une série de petites brides saillantes soulevant la synoviale ; cette disposition est surtout marquée au niveau de la partie inférieure du col huméral.

La capsule, mince en arrière, est assez épaisse en avant et en bas. Elle est renforcée par une série de ligaments, auxquels on a souvent attaché beaucoup plus d’importance qu’ils ne méritent, et qui, sur la plupart des sujets, se distinguent assez imparfaitement du reste de la capsule.

On les divise en coraco et gléno-huméraux.

Le ligament curaco-huméral, appelé quelquefois suspenseur de la te'te, s’insère au bord externe de la coracoïde, au-dessous de l’insertion de la voûte acromio-coracoïdienne. De là, il se jette sur la capsule, pour aller en définitive s’insérer à grosse tubérosité de l'humérus ; son bord antérieur reste libre et tranchant, tandis que son bordpos-

ARTICULATION DE L'ÉPAULE

térieur se fusionne avec la capsule : ce large ligament est toujours bien visible ; il n’en est pas de même des ligaments gléno-huméraux.

On décrit classiquement trois ligaments gléno-huméraux ; le supérieur, sus-gléno-sus-huméral (Farabeuf), va de la partie supérieure de la glène à la petite tubérosité de l’humérus ; le second ou moyen, est le sus-gléno-préhuméral (Farabeuf) ; le troisième, prégléno-soushuméral (Farabeuf), est le plus fort et le plus résistant.

En réalité, voici ce qu’on voit sur la plupart des sujets : la capsule est, près de son insertion humérale, percée des deux oriliccs ; par le supérieur, pénètre le long biceps, entre la grosse et la petite tubérosité ; par l’inférieur, entre le sous-scapulaire, qui va se fixer à la petite tubérosité. L orifice du biceps est limité en arrière par le coraco-buméral, fixé à la grosse tubérosité ; le sus-glénosus-buméral le limite en avant en se fixant à la petite tubérosité ; encore ces ligaments sont-ils unis les uns aux autres par des fibres tendineuses qui viennent cacher le tendon du biceps, si bien que par l’extérieur les limites des ligaments sont peu nettes ; tellement, que certains auteurs décrivent le sus-gléno-sus-huméral comme bifurqué en dehors et allant s’insérer aux deux berges de l’origine de la coulisse bicipitale. Si l’on regarde l’intérieur de l’articulation, les choses sont plus nettes; le tendon du biceps, libre dans l’articulation jusqu’à son insertion au tubercule sus-glénoïdien, se trouve logé dans une sorte de gouttière limitée en avant par la saillie intra-articulaire du sus-gléno-sus-huméral, en arrière par la saillie moins nette du coraco-huméral.

De même, la boutonnière du sous-scapulaire, encore appelée foramen ovale (Weitbrecht) est constituée par une perte de substance triangulaire à base humérale ; le bord supérieur est limité par le susgléno-sus-huméral ; le bord inférieur par le sus-gléno-préhuméral. En somme le sus-gléno-sus-huméral, loin d’être un faisceau de renforcement, n’est que la portion de la capsule intermédiaire aux deux trous percés dans l’articulation ; il est constitué par des fibres peu solides et n’a aucune importance comme renforcement de la capsule.

Le sus-gléno-prébuméral, dont le bord supérieur, bordant le foramen ovale est net, se continue le plus souvent sans distinction avec le pré-gléno-sous-huméral ; chez quelques sujets, on voit par transparence au niveau du tiers supérieur de la glène un point faible ; c'est à ce niveau que sortirait dans certains cas le petit prolongement séreux inconstant déjà signalé. C’est la seule trace de séparation du sus-

Planche. a3. — Articulation scapulo -humérale. Côté droit ( vue intérieure).

Cette figure représente la face inférieure de l’articulation de l’épaule du côté droit, le bras étant mis en abduction forcée. On a incisé la capsule, du tubercule sous-glénoïdien à la portion inférieure du col huméral. On a fait saillir la tète par l’ouverture et on l'a réséquée. La fente capsulaire permet de voir le bourrelet glénoïdien, dont la partie inférieure [Bourrel1 gl. (p. inf.l] est formée par la bifurcation du long triceps |M. Ig. trie ]. Le tendon du long biceps [Tend, biceps] contribue à former sa partie supérieure. On aperçoit le foramen ovale |Foram. 0V.|, par où pénètre le sous-scapulaire |T. SOUS-Cap.], dont on n’aperçoit que le bord supérieur épais. Grâce à la coupe capsulaire, on voit la rétlcxion des fibres profondes IFibr. caps, réfl ], qui soulèvent la synoviale à la partie inférieure du col.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 23

Bourrel gl. (p inf ).

Omopl. (f a rit.).

Ap. cor (f.

Tend, bicep:

Foram.

T. sous scap

Fibr. caps

M lg trie.

sous epin.

M. pet. rd.

..M. vaste e.xt

Articulation scapulo-humérale. Côté droit (vue antérieure)

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ARTICULATION DE L'ÉPAULE

gléno pré-huméral et du pré-gléno sous-huméral. En réalité, la capsule va en s’épaississant de haut en has, jusqu’à la partie inférieure; aussi diton que le pré-gléno-sous-huméral est plus fort que le sus-gléno-préhuméral ; et Poirier trouve-t-il que le pré-gléno-sous-huméral est autant sous-gléno que pré-gléno ; la seule chose à retenir est ce renforcement capsulaire, maximum à la partie inférieure de l’articulation et diminuant petit à petit, jusqu’à la boutonnière du sous-scapulaire; la capsule restant toujours plus forte en avant qu en arrière.

Quant à la synoviale, elle s'insère à la limite du cartilage et vient tapisser la face profonde de la capsule; lorsque la capsule s’insère à une certaine distance du cartilage, la synoviale revêt à ce niveau le périoste ; c’est ce qui existe notamment au-dessous de la tète humérale, là où nous avons déjà vu les petites brides fibreuses soulevant la séreuse. La synoviale présente des prolongements dont nous avons déjà parlé; le prolongement sous-scapulaire, fusionné chez l'adulte

avec la bourse séreuse située sous ce muscle ; il ne reste d’ordinaire

comme vestige de cette fusion que des franges synoviales assez volumineuses.

Autour du long biceps, la synoviale envoie une gaine cylindrique permettant les glissements du tendon ; la face postérieure du tendon est d’ordinaire rattachée par un méso au fond de la coulisse bicipitale; mais dans l'intérieur de l’articulation le tendon est absolument libre et ce n’est qu anormalement qu’on peut le voir rattaché par un méso à la capsule ; cetle disposition qui existe chez certains animaux est encore visible sur le fœtus humain vers le quatrième mois (Welckkr).

Nous ne ferons que citer les prolongements anormaux suivants :

i° Frange de l’échancrure du bord antérieur de la glène ;

2° Le prolongement coracoïdien ;

3° Le prolongement du sous-épineux.

Ces deux derniers sont absolument exceptionnels.