CHAPITRE I

TRIANGLE DE SGARPA

On désigne sous le nom de triangle de Scakpa, une région située à la face antérieure delà racine de la cuisse. Cette région, très importante par les nombreux organes qu elle renferme et les multiples opérations qu’on y pratique, a été décrite avec détail par tous les anatomistes.

Pour la préparer, il convient de pratiquer une incision en T, dont la branche horizontale va, comme l’arcade crurale, de l’épine du pubis à b épine iliaque antéro-supérieure, et dont la branche verticale, suivant à peu près le trajet de l’artère, descend verticalement du milieu de la ligne précédente, sur une longueur de i5 centimètres environ; elle se termine à peu près à l’endroit où nous verrons, dans la profondeur, le couturier surcroiser le moyen adducteur.

Organes superficiels. — Ces incisions doivent être prudentes, pour ne pas sectionner les organes superficiels compris entre la peau et l’aponévrose; entre ces deux couches, le tissu cellulaire sous-cutané offre la disposition suivante. Il se clive en deux plans : le superficiel, que j appellerai couche cellulo-adipeuse sous-cutanée, est très variable, suivant le degré d’embonpoint des sujets ; sur les sujets maigres, il est relativement mince, constituant ce que les auteurs appellent feuillet de dédoublement superficiel du fascia superficialis ; chez les sujets gras, il forme une couche, d’épaisseur notable, nullement assimilable à un fascia. Cette première couche se distingue par deux caractères

MEMBRE INFÉRIEUR

particuliers : i° elle ne contient aucun organe important; 2° elle se continue, sans séparation, avec la couche cellulo-adipeusc des régions environnantes; notamment, elle n’adhère pas à l’arcade crurale.

La couche profonde constitue, à proprement parler, le fascia superficialis ; c'est une condensation de la partie profonde du tissu cellulaire sous-cutané ; en réalité, ce fascia superficialis ne constitue pas un feuillet net et individis; c'est une lame feuilletée, dans laquelle un habile scalpel pourrait dissocier plusieurs couches, ce qui d’ailleurs n’aurait aucun intérêt. La caractéristique de ce fascia superficialis est qu’il contient peu dégraissé, qu'il est surtout celluleux, et que c’est à son intérieur que se trouvent les organes superficiels qui rampent sous la peau. M. (juyon avait très bien nommé cette couche, couche celluloganglionnaire. A la partie supérieure, le fascia superficialis adhère assez intimement à l'arcade crurale.

En pratiquant les incisions en T dont nous avons parlé, on peut donc inciser toute la couche cellulo-adipcuse et s’arrêter au fascia superficialis. On peut alors relever la peau en deux lambeaux triangulaires (v. pl. 29).

Dans le fascia superficialis nous avons à disséquer des veines, des artères, des ganglions et des nerfs.

Vaisseaux. — Avant toute chose, on doit chercher, dans la partie inférieure de l incision verticale, la grosse veine saphène interne ; presque toujours, on trouve deux gros troncs veineux ascendants ; c’est le plus volumineux qui constitue la veine saphène. Ces deux troncs convergent bientôt et le tronc de la saphène se termine, à une hauteur variable (3 à 4 centimètres en général au-dessous de l’arcade), en décrivant une crosse, qui plonge dans la profondeur, dirigée en haut, en arrière et en dehors, vers la veine fémorale. Mais, avant de perforer l’aponévrose, la veine saphène reçoit, à l’origine de sa crosse, nombre de veines collatérales, variables suivant les sujets. Ce sont, en dedans, une ou deux veines honteuses externes, les unes superficielles, les autres sous-aponévrotiques, satellites des artères du même nom. D'ordinaire, avec ces veines, arrive la veine dorsale superficielle de la verge. E11 haut, on voit des veines sous-cutanées abdominales, les unes satellites des artères, les autres indépendantes. En dehors, 011 trouve parfois une veine sous-cutanée, satellite de la circonflexe iliaque superficielle. Toutes ces veines convergent vers la crosse de la saphène, formant à ce niveau une véritable étoile veineuse ; parfois comme sur la planche 29, les veines forment un ou plusieurs anneaux vei-

neux.

TRIANGLE DE SCA RP A

Parmi les artères superficielles, on trouve : en dedans, les artères honteuses externes ; classiquement on en distingue deux : l’une, superficielle ou sus-aponévrotique ; l’autre profonde ou sous-aponévrotique, qui passe dans la concavité de la crosse de la saphène. Cette disposition est bien rarement celle que l’on rencontre sur le sujet. Rien n’est variable comme les artères honteuses externes. Souvent, elles passent toutes deux sous la crosse de la saphène, parfois on en trouve trois. En haut, l’artère sous-cutanée abdominale perfore l'aponévrose, plus ou moins près de l’arcade crurale, puis elle devient ascendante et se dirige vers lombilic. La circonflexe iliaque superficielle est une petite artère, nce souvent avec la précédente, et se dirigeant vers lépine iliaque antéro-supérieure, parallèle et sous-jacente à l’arcade crurale ; celte artère est d ordinaire dans un feuillet de dédoublement de l’aponévrose. La plupart de ces al tères donnent, à leur origine, des rameaux grêles pour les ganglions lymphatiques de la région.

Lymphatiques. — Des ganglions lymphatiques nombreux sont disséminés sur presque toute la surface du triangle de Scarpa ; leur disposition est excessivement irrégulière et défie toute description rigoureuse. En général pourtant, les ganglions sous-jacents à l’arcade crurale ont un grand axe parallèle à cette arcade, et les ganglions qui accompagnent la saphène ont un grand axe vertical. De là vient la division classique en ganglions supérieurs ou inguinaux et ganglions inférieurs ou cruraux; les premiers recevant, de dedans en dehors, les lymphatiques des organes génitaux, de l’anus, de la paroi abdominale, de la fesse : les inférieurs recevant les lymphatiques du membre inférieur. Cette ancienne description est par trop schématique, et il faut bien savoir : que les ganglions sont distribués plus ou moins irrégulièrement autour de l’embouchure de la saphène; que, bien souvent, on ne sait à quel groupe, crural ou inguinal, rattacher certains d’entre eux. Aussi adopte-t-on, en général, la classification proposée par Quénu. Deux axes, l’un vertical, l autre horizontal, se croisent au niveau de l’embouchure de la saphène ; d'où 4 territoires : supéro-interne et supéroexterne ; inféro-interne et inféro-externe. Tel groupe déterminé ne reçoit pas toujours les mêmes afférents, et il est impossible de déduire sûrement de la position d’un ganglion engorgé, le siège de la lésion initiale ; néanmoins, pour la pratique, on peut admettre les propositions suivantes qui sont celles de Poirier et Cunéo :

i° Les lymphatiques du membre inférieur aboutissent aux deux groupes inférieurs.

Planche 29. — Triangle de Scarpa (plan superficiel) .

Cette planche représente le premier temps de la dissection du triangle de Scarpa. On a gardé les organes superficiels.

Le fascia cribriformis a été enlevé avec le fascia superficialis. On voit nettement la fosse ovale, dont le rebord externe (Fosse OV. (b'1 ext.)] remonte jusqu’à l’arcade crurale |ArC. crurale] ; le rebord interne [F. OV. (b'1 int. )] se perd sur l’aponévrose du pectine.

Cordon sp. = le cordon spermatique qui pénètre dans le canal inguinal entre ses deux piliers | Pii - ing. ext.] et | Pii. ing int ] ce dernier inséré à l’épine du pubis |Ep. pub]. Le cordon repose sur la concavité supérieure du ligament de Gimbcrnat [L. Gimbernat].

VAISSEAUX

V. saph. int. = veine saphène interne, qui, grossie des veines honteuses externes [V. hont. ext ] décrit sa crosse pour se jeter dans la veine fémorale, qu’on aperçoit dans la moitié externe de la fosse ovale ; en dedans de la veine, un espace libre, l’infundibulum crural [Infun. cr.], chemin de la hernie crurale.

A. hont- ex. = les artères honteuses externes, passant ici, toutes deux, sous la crosse de la saphène, fait anormal. Une de ces artères traverse un anneau veineux.

A. S. -CUt abd. = artère sous-cutanée abdominale, naissant par un tronc commun avec la circonflexe iliaque superficielle [Cire. il. sup.] comprise dans un dédoublement du fascia lata.

Deux axes, vertical et horizontal, passant par l’embouchure de la saphène, divisent les ganglions de l aine en quatre groupes.

Gr. ggl. sup. ext. groupe ganglionnaire supéro-externe.

Gr. ggl. sup. int. - groupe ganglionnaire supéro-interne.

Gr. ggl. inf. ext. = groupe ganglionnaire inféro-externe.

Gr. ggl. inf. int. groupe ganglionnaire inféro interne.

N. fém. eut. = nerf fémoro-cutané, passant dans un dédoublement de l’arcade crurale ; se divise, toujours compris dans un dédoublement du fascia lata, où on le voit s’anastomoser [Anast.] avec un filet du musculo-cutané externe, branche du crural.

DUJARIER

Planche 29

N féin eut

Ép. pub Int un cr

F ov. (bd int ) A. boni. ex. - V id

Gr ggl.

inf int.

V sa ph i nt

Cire. il. sup.

..Anast.

Fosse o»

(bd ext ).

■— Gr ggl

inf ext

Arc. crurale..

Gr. ggl. sup. -ext. ,

A. s. -eut. abd.~,

Pil ing. ext. .., j Gr ggl sup -int ; j L. Gimbernat.1 ; |

Cordon sp....

Pii. ing int...

Triangle de Scarpa (plan superficiel)

G. STEINHEIL, Éditeur

TRIANGLE DE SC A EPA

2 Les lymphatiques du scrotum et du fourreau de la verge (i), ceux des grandes lèvres et du capuchon cliloridien, ceux de l’anus, se rendent, en général, au groupe supéro-in terne, mais souvent aussi au groupe i n féro-in terne.

3° Les lymphatiques de l'ombilic et de la portion sous-jacente de la paroi vont aux deux groupes supérieurs.

4° Les lymphatiques delà fesse se jettent d’ordinaire dans le groupe supéro-externe et souvent dans le groupe inféro-externe.

Nerfs. — Les seules branches nerveuses superficielles de la région sont des filets de la branche crurale du génito-crural qui perforent l’aponévrose en dehors de l’artcre et se distribuent à la peau ; il est assez difficile de conserver ces filets en renversant les deux volets cutanés.

Le fascia lata. — Les organes superficiels une fois disséqués, on nettoie l’aponévrose de la cuisse ou fascia lata. Celte aponévrose s’insère: en haut, sur l’arcade crurale; en dehors, elle recouvre le muscle couturier en formant la paroi antérieure de sa gaine : en dedans, elle recouvre le moyen adducteur en formant également le feuillet antérieur de sa gaine. Le fascia lata est une aponévrose assez dense, facile à disséquer sur la plus grande partie de son étendue; mais en haut, au niveau de la pénétration de la saphène, elle présente un point faible ; il est facile de voir, au-dessous de la crosse de la saphène, l’aponévrose, limitée par un bord tranchant à concavité supérieure ; c’est le repli dit de IIey ou d’ALLAN Buuns ; si on poursuit, en haut, les cornes de ce repli, on voit la corne externe monter jusqu’à l’arcade crurale, en décrivant un arc à concavité interne; la corne interne remonte également, en décrivant une courbe à concavité externe, mais elle ne remonte pas jusqu’à l’arcade crurale, elle se perd plus bas, sur un plan plus profond, en se jetant sur l’aponévrose du pectiné ; ainsi se trouve délimitée une fosse, dite fosse ovale par les anciens anatomistes. Celte fosse est limitée par un bord aponévrotique tranchant : ce bord est incomplet; comme la corne interne est sur un plan postérieur à celui de 1 externe, on a très justement comparé ce rebord aponévrotique à un anneau brisé : dans l’aire de la fosse ovale, on aperçoit la moitié interne de la veine fémorale et l’embouchure delà saphène dans cette veine. Plus en dedans, se trouve un espace libre souvent

(i) Les lymphatiques du gland et du clitoris n’aboutissent pas aux ganglions superficiels; mais à un ganglion crural profond (voie crurale) et au ganglion rétro-crural externe (voie inguinale) (Cunéo et Marcille).

Planche 3o. — Triangle de Scarpa ( plan superficiel) .