Paroi antérieure de la gaine des vaisseaux
Cette figure représente une préparation terminée du triangle de Scarpa ; on a détruit tous les plans aponévrotiques et isolé tous les organes.
A remarquer: l’ascension de l’arcade fémorale, qui découvre la fin de l’iliaque externe et scs deux branches, la circonllexe iliaque et l’épigastrique, qui n’occuponl plus leurs rapports normaux.
Noter l’épingle qui soulève le bord interne du pcctiné et permet de voir le nerf obturateur.
Planche 30
Triangle de Scarpa (plan superficiel)
G. STEINHEIL, Éditeuh
TRIANGLE DE SCARPA
comblé à sa partie supérieure par le ganglion dit de Cloquet ; c’est par cet espace libre que sort la hernie crurale. Dans notre description nous n'avons pas parlé de la formation dite fascia cribriformis ; nous croyons en effet qu’il faut revenir aux anciennes descriptions de la fosse ovale. Aucun plan solide ne bouche cette fosse ; ce qu’on décrit comme fascia cribriformis n’est que le fascia superficialis plus ou moins adhérent à l’aponévrose à ce niveau ; c’est faire une dissection absolument artificielle que d'isoler au scalpel une lamelle conjonctive fermant la fosse ovale ; le fascia superficialis est à ce niveau particulièrement lâche, dissocié par des lobules adipeux, traversé par des lymphatiques unissant les ganglions superficiels aux ganglions profonds. Celte absence de tout plan fibreux fermant la fosse ovale se constate avec la plus grande netteté à la partie interne de la fosse : si on suit à ce niveau l’aponévrose de dedans en dehors, avec le manche du scalpel, on isole très facilement la fosse ovale elle manche du scalpel peut remonter sans obstacle jusque dans la partie la plus interne du canal crural, en dedans de la veine, parcourant ainsi en sens inverse le chemin de la hernie crurale. Le bord externe de la fosse ovale est moins net que le bord interne : à ce niveau, le fascia lata présente un aspect éraillé spécial ; parles points faibles du fascia lata sortent soil quelques lobules adipeux, soit quelque ramification vasculaire ou nerveuse ; la planche 29 représente très nettement la disposition de la fosse ovale, telle que nous l’avons toujours vue sur le cadavre.
Organes profonds. — Pour aborder les organes profonds du triangle de Scarpa, il faut absolument détruire le fascia lata ; si l'on veut, par des artifices de dissection, conserver cette aponévrose et notamment la fosse ovale, on est gêné pour nettoyer les organes sousjacents et l’on peut montrer beaucoup moins de détails dans la profondeur. De plus, certains organes, tel le fémoro-cutané, étant intraaponévrotiques, ne sauraient être facilement conservés en même temps que l’aponévrose.
Mais, avant d’étudier les organes du triangle de Scarpa, nous allons donner la description des muscles et aponévroses, qui constituent comme le squelette de la région; nous placerons après, plus facilement, les vaisseaux et les nerfs.
Le triangle de Scarpa est limité en dehors par le muscle couturier qui, inséré à l’épine iliaque antéro-supérieure, descend croiser en écharpe la face antérieure de la cuisse pour se terminer à la jambe à la partie supérieure de la face interne du tibia. On ne peut juger de l’aspect
MEMBRE INFÉRIEUR
de ce muscle, une fois qu'il est disséqué, car il se rétrécit considérablement ; normalement l’aponévrose qui l’enveloppe l’étale largement à la face antérieure de la cuisse.
En dedans, le triangle est limité par le moyen adducteur ; ce muscle s’insère par un fort tendon à la face antérieure du corps du pubis et de là, s’étale en bas et en dedans pour s’insérer à la ligne âpre du fémur: le bord supéro-externe de ce muscle est croisé superficiellement par le couturier : et c’est cet entre-croisement qui forme la limite inférieure du triangle de Scarpa.
En haut, on trouve l’arcade crurale qui, loin d’être tendue comme une corde entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis, décrit une courbe en S allongé ; la partie externe, concave en bas, à cause de la saillie du muscle psoas-iliaque ; la partie interne, concave en haut, se creuse en gouttière à concavité supérieure pour recevoir le cordon ; celte arcade, presque entièrement constituée par l’aponévrose du grand oblique, dont les fibres s’enroulent autour d’un axe idéal, donne insertion par son bord inférieur au fascia lata qui la sous-lend ; aussitôt que l’on désinsère le fascia lata, 1 arcade tend à redevenir rectiligne et ne garde plus sa disposition typique (v. pl. 3o).
Ainsi limité, le triangle de Scarpa est tapissé dans la profondeur par deux muscles ; le pectiné en dedans, le psoas-iliaque en dehors. Ee pectine, souvent considéré comme le premier des adducteurs, s’insère à la crête dite pectinéale qui naît de l’épine du pubis et se dirige horizontalement en dehors. De là le muscle, large, se dirige, comme tous les adducteurs, en bas et en dehors pour venir se fixer sur la ligne de trifurcation moyenne de la ligne âpre, qui vient mourir sur le petit trochanter ; le bord inférieur du pectiné est contigu au bord supérieur du moyen adducteur, mais situé sur un plan légèrement plus profond.
Le psoas-iliaque comble loulc la partie externe de l’espace compris entre l’arcade crurale et le bord antérieur de l’os iliaque jusqu’à l’éminence dite iléo-pectinée ; le muscle se rétrécit de plus en plus, ses fibres musculaires se jetant sur un volumineux tendon visible à la face antérieure; ce tendon, contournant la partie inférieure de l’articulation coxo-fémorale, vient prendre une forte insertion sur le petit trochanter, immédiatement au-dessus des fibres supérieures du pectiné. Le bord externe du psoas est normalement caché par le couturier : son bord interne, accolé dans sa partie inférieure au pectiné, en est séparé, à la partie supérieure, par un espace d'autant plus large que le sujet est moins musclé ; au niveau du bord antérieur de l’os iliaque,
TRIANGLE DE SCARPA
les deux muscles sont séparés par la saillie de l éminence iléo-pectinée ; plus bas, dans la fente qui sépare les deux muscles, on aperçoit un peu la capsule de la hanche.
Il nous reste à préciser la disposition des aponévroses ; nous avons vu le fascia lata tendu entre le couturier et le moyen adducteur; on peut dire qu’en dedans et en dehors, le fascia lata se dédouble pour englober ces deux muscles ; ainsi se trouve constitué le premier plan musculo-aponévrotique. Mais, du bord interne du couturier, part dans la profondeur, un second feuillet qui, rencontrant le psoas, le recouvre en se fusionnant avec la gaine de ce muscle, ou en constituant le feuillet antérieur, suivant les conceptions ; ce feuillet profond arrivé au niveau du bord interne du psoas tapisse la face superficielle du pectiné, fusionné encore avec la gaine de ce muscle ; puis ce feuillet se termine au niveau du bord externe du moyen adducteur en se fusionnant avec la face profonde du fascia lata, qui va se dédoubler pour former la gaine du moyen adducteur.
Entre les deux feuillets ainsi constitués se trouve un espace libre, c est le canal crural, dont nous étudierons tout à l’heure le contenu ; sur une coupe horizontale il est formé par un espace ovalaire dont la paroi antérieure est constituée par la fascia lata et la paroi postérieure par le feuillet fibreux tapissant le psoas et le pectiné.
Pour prendre une connaissance complète de ce canal crural, il faut étudier son orifice supérieur et son orifice inférieur.
L ’ orifice supérieur, quelquefois appelé anneau crural, est l’espace par où les vaisseaux abordent la cuisse. Cet espace est triangulaire. En avant, il est constitué par 1 arcade crurale; en arrière et en dehors, par la saillie du psoas, recouvert de son aponévrose, ou fascia iliaca. Ce fascia iliaca se fusionne avec la partie externe de l'arcade crurale, là où elle décrit une concavité inférieure moulée sur le psoas ; à un certain moment le fascia iliaca se sépare à angle aigu de l’arcade crurale et vient se fixer à l’éminence iléo-pectinée ; à ce niveau le fascia iliaca est légèrement renforcé, constituant la bandelette ilio-pectinée, que certains auteurs ont décrite comme une dépendance de l’arcade crurale.
En arrière et en dedans, l’anneau crural est limité par la crête pectinéale ; sur cette crête s'insèrent le pectiné, son aponévrose et le fascia transversalis, d’où la formation d’une crête fibreuse assez épaisse, dite ligament de Cooper.
Des trois angles de l'anneau crural, l’un est obtus, c'est le postérieur, au niveau de l’éminence iléo-pectinée ; c’est précisément à ce
Dujakier.
xo
MEMBRE INFÉRIEUR
iltù
niveau que repose l’artère fémorale. Les deux autres angles sont aigus; l’externe, formé par la séparation de l’arcade crurale et de la bandelette iléo-pectinéc, est adouci par des fibres comblant le sommet de l'angle. L’angle interne est aussi comblé par des fibres spéciales, qui constituent le ligament de Gimbernat. Ce ligament est formé par des fibres réfléchies du grand oblique, qui, au lieu de venir s’insérer, avec l'arcade, à l’épine du pubis, se contournent autour de l’arcade, et remontent s’insérer sur la crête pectinéale, immédiatement en dehors de l’épine pubienne, sur une étendue variable suivant les sujets. Ce ligament de Gimbernat, bien mal décrit par beaucoup d’auteurs, forme, dans son ensemble, une gouttière à concavité supérieure, recevant le cordon; il présente deux faces : l’une, supérieure, concave, l’autre, inférieure, convexe, dont la partie postérieure s’accole à l’aponévrose du pectine et se fusionne avec elle jusqu’à la crête pectinéale. Le ligament de Gimbernat est en somme triangulaire, son bord antérieur se fixe à l’arcade crurale, son bord postérieur à la crête pectinéale. Son bord externe, concave en dehors, est tranchant et limite en dedans le canal crural. Telle est la description réelle du ligament de Gimbernat ; c’est celle qu’a toujours enseignée le P' Farabeuf. C’est la disposition qu’on constate, toutes les fois qu’on étudie ce ligament par sa face supérieure, après avoir largement ouvert l’anneau inguinal ; si, au contraire, on étudie ce ligament par en bas, après avoir désinséré le fascia lata ; l’arcade crurale remonte, devient rectiligne ; le ligament de Gimbernat perd sa forme et son orientation normales; de concave il devient plan, sa face inférieure devient antérieure et le cordon qui, normalement couché sur la face supérieure concave du ligament de Gimbernat passait sur le pubis en dehors de l’épine iliaque, se porte alors en dedans de cette épine dans une situation absolument anormale.
L’anneau crural est comblé par une série d’organes qui sont, de dehors en dedans, l’artère fémorale, que nous avons déjà vue, répondant à 1 éminence iléo-pectinée ; plus en dedans, la grosse veine fémorale ; enfin, plus en dedans encore, un espace libre, parfois comblé par un ganglion lymphatique, le ganglion de Cloquet, parfois rempli de tissu adipeux lâche. G est cette partie interne, à laquelle certains auteurs attachent plus particulièrement le nom de canal crural, que nous appellerons avec d’autres Y inf undibulum crural ; elle donne passage à la hernie crurale. D’ailleurs, le canal crural est en outre fermé par un plan fibreux, tendu entre 1 arcade crurale et le bord antérieur de l'os iliaque. Considéré par certains auteurs comme la continuation
TRIANGLE DE SCARPA
du fascia transversalis, ce plan fibreux, plus ou moins résistant, vient combler tous les vides qui existent entre l’anneau crural et les organes qui le traversent; c’est ainsi qu'en dehors de l’artère est fermé l'angle externe de l’anneau crural ; entre la veine et l’artère existe une cloison, fibreuse, formée en partie par le septum crural, en partie par les gaines propres des deux vaisseaux ; en dedans enfin, au niveau de l’infundibulum crural, qu’on appelle quelquefois la loge lymphatique, le septum crural ferme l’espace libre ; en dehors, il se fusionne avec la gaine veineuse, en dedans, il se continue avec le bord libre du ligament de Gimbernat ; si bien que c’est toujours un peu artificiellement qu’on taille un bord tranchant à ce ligament.
A la partie inférieure du triangle de Scarpa, les parois aponé vroliques qui constituent le canal crural serrent de plus près les vaisseaux , et au-dessous du point où pénètre la saphène interne, leur constitue une gaine vasculaire, accolée aux vaisseaux comme dans les autres régions; si bien, qu’on a pu comparer le canal crural à un entonnoir, dont la partie évasée serait prismatique triangulaire ; l'orifice supérieur étant constitué par l’anneau crural ; la partie inférieure rétrécie formerait la gaine fémorali-vasculaire, accompagnant les vaisseaux pendant tout leur trajet.
Les organes qui nous restent à étudier dans le triangle de Scarpa sont des vaisseaux (artères, veines et lymphatiques) et des nerfs.
Vaisseaux. — L’artère fémorale forme à peu près la bissectrice verticale du triangle de Scarpa. Elle pénètre dans la région, en passant sous l’arcade crurale, en son milieu, reposant en arrière sur l'éminence iléo-pectinée, et plus bas, dans l’interstice du psoas et du pecliné, qui la séparent delà capsule coxo-fémorale et de la tête du fémur, sur laquelle on peut comprimer l’artère. Plus bas, l’artère quitte la région, en passant en arrière du couturier, son muscle satellite, et en avant du moyen adducteur. C’est dans le triangle de Scarpa que l’artère fémorale donne la plupart de ses branches. Sur les préparations, où l’ona complètement enlevé les plans aponévroliques, l’arcade fémorale remonte, ainsi i|ue nous l’avons dit, et découvre la fin de l’iliaque externe et les deux branches qu’elle donne près de sa terminaison : le circonflexe iliaque en dehors, l’épigastrique en dedans; cette dernière croise la face antérieure de la veine avant de remonter pour s’entre-croiscr avec le cordon.
Les branches de la fémorale sont : la sous-cutanée abdominale , petite artère, née de la face antérieure de la fémorale, peu au-dessous de l’arcade; elle perfore de suite le fascia lata et, devenue ascendante,
remonte vers l'ombilic. Nous l’avons déjà vue en décrivant les plans superficiels.
La circonflexe iliaque superficielle est une petite artère qui naît tantôt de la fémorale, tantôt du même tronc que la précédente, et se dirige en dehors vers l’épine iliaque antéro-supérieure ; nous avons déjà vu qu’elle était moins superficielle; elle glisse d’ordinaire dans un dédoublement du fascia lata, croisant des rameaux nerveux également intra-aponévrotiques du fémoro-cutané (pl. 29).
Les houleuses externes naissent plus lias, du bord interne de l’artère, près de sa bifurcation, quelquefois au-dessous ; nous avons déjà insisté sur leur grande variabilité et sur le rapport que présente d’ordinaire l'une d’elle avec la crosse de la sapbène.
L’artère fémorale se bifurque en fémorale et fémorale profonde, à une distance variable au-dessous de 1 arcade. En général, c’est à 4 ou 5 centimètres, mais on peut voir des bifurcations plus élevées, 1 à 2 centimètres au-dessous l’arcade ; aussi, donne-t-on le conseil, dans la ligature de l’artère, à la base du triangle de Scarpa, de poser le fil immédiatement au-dessous de l'arcade crurale; on est ainsi sûr d’avoir lié toute l'artère. L’artère fémorale profonde naît en dehors de la fémorale et souvent un peu en arrière; elle longe son bord externe pendant un certain temps, puis passe sur un plan postérieur, pour quitter la région, en passant dans la fente qui sépare le pectiné du moyen adducteur, puis sous ce dernier muscle, qui la sépare de la fémorale proprement dite.
C’est en général de la fémorale profonde, près de son origine, que naissent une série de branches importantes, parfois issues du tronc même de la fémorale. Ce sont :
La circonflexe antérieure, qui se dirige en dehors, passe en dessous du droit antérieur et va s’anastomoser, en arrière du col fémoral, avec la circonflexe postérieure.
La circonflexe postérieure, beaucoup plus volumineuse, plonge dans la profondeur, à la partie inférieure de la fente qui sépare le pectiné du psoas : puis celte artère contourne la partie inférieure de l’articula lion, comme le tendon de l’obturateur externe et se divise à la face antérieure du carré crural.
L 'artère du quadriceps est une volumineuse artère se portant en bas et en dehors et se divisant bientôt, pour vasculariser les divers chefs de ce muscle.
Rien n’est variable comme l’origine de ces trois derniers troncs ; tantôt nés isolément, tantôt confondus à leur origine,' issus d’ordi-
T R I A A OLE DE SCA R P A
naire des premiers centimètres de la fémorale profonde, ils peuvent venir aussi du tronc de la fémorale, avant ou après sa bifurcation ; mais, si l’origine est variable, la terminaison est assez constante et permet toujours de reconnaître les diverses branches.
La veine fémorale, située à l’anneau crural, immédiatement en dedans de l’artère, tend à lui devenir postérieure à mesure qu’on descend ; comprise avec l’artère dans la gaine fémorali-vasculaire, elle en est séparée par une cloison assez solide, si bien qu’on peut dénuder isolément chacun des vaisseaux, sans trop risquer de léser l’autre. La veine fémorale reçoit, dans le triangle de Scarpa, deux confluents veineux : le premier est la saphène grossie des veines superficielles dont nous avons déjà parlé ; le second est la veine fémorale profonde grossie des veines circonflexes et quadricipitales ; si bien que la veine fémorale subit, au-dessus de chacun de ces affluents veineux, une brusque augmentation de volume.
Les ganglions lymphatiques profonds, ou sous-aponévrotiques, sont beaucoup moins développés que les superficiels ; il faut les injecter pour les voir ; ils sont accolés à la partie interne de la veine fémorale ; le supérieur, souvent assez développé, occupe, comme nous l’avons vu, la partie interne de l’anneau crural; il est immédiatement situé au-dessous du septum crural, qui le sépare d'un ganglion iliaque assez constant, le ganglion rétro-crural interne. Les ganglions profonds reçoivent les vaisseaux lymphatiques, satellites des vaisseaux fémoraux, une partie des afférents des ganglions superficiels, la plus grande partie des lymphatiques du gland et du clitoris. Dans cette région, les vaisseaux lymphatiques sont volumineux ; on peut parfois les disséquer sans aucune injection (pl. 3 1 ) .
Nerfs. — Les nerfs, qu’il nous reste maintenant à étudier, sont tous des branches du plexus lombaire.
Le gènito- crural, par sa branche crurale, aborde le triangle de Scarpa en passant dans le canal crural, en dehors de l'artère, immédiatement en avant de l'embouchure de la circonflexe iliaque. Ce dernier point de repère permet de le découvrir facilement ; le nerf, souvent anastomosé avec le fémoro-cutané, ou un filet superficiel du crural, perfore rapidement l'aponévrose pour se distribuer à la peau.
Le fémoro-cutané aborde la région immédiatement en dedans de f épine iliaque antéro-supérieure; il passe dans un dédoublement de l’arcade crurale à ce niveau ; il est assez difficile à découvrir, caché qu’il est par un feuillet fibreux ; le fémoro-cutané ne devient pas immédiatement sous-cutané, la plupart de ses filets sont compris dans
Planche 3i. — Triangle de Scarpa (disposition anormale des nerfs).
