CHAPITRE IV

RÉGION FESSIÈRE

Pour préparer la région fessière, il faut coucher le sujet sur le ventre, placer deux ou trois billots sous l'abdomen, pour que les cuisses soient en légère flexion. Le muscle grand fessier est ainsi tendu et sa dissection facilitée.

Incisions (v. fig. 9). — Une première incision médiane part de la

Fig. 9. — Incisions cutanées pour la région fessière.

4e apophyse lombaire environ, pour se terminer un peu au-dessous de

MEMBRE INFÉRIEUR

la pointe du coccyx. Cette incision doit intéresser la peau, la couche sous-cutanée, mais respecter l’aponévrose.

Du milieu à peu près de cette incision, on en fait partir une seconde, oblique en bas et en dehors, à peu près comme les fibres du grand fessier, que nous pourrons ainsi disséquer parallèlement à leur direction. Cette incision oblique arrive jusqu’au bord supérieur du grand trochanter.

Une troisième incision, verticale, parallèle à la première, passera par l’extrémité externe de 1 incision oblique, la débordant un peu en haut, descendant très bas au-dessous, le long de la face externe de la cuisse.

Enfin, une quatrième incision, horizontale, partira de l’extrémité supérieure de la première et se dirigera en dehors, pour suivre la crête iliaque, jusqu’à l’épine antéro-supérieure.

Nous aurons ainsi délimité deux lambeaux, dont 1 inférieur peut être rabattu, en bas et en dedans ; le supérieur, en haut et en dehors.

Le grand fessier. — Toutes ces incisions iront jusqu’à l’aponévrose exclusivement ; seule, 1 incision oblique, après avoir traversé la peau et l’épais pannicule adipeux sous-cutané, intéressera la mince toile aponévrotique qui recouvre les fibres musculaires du grand fessier. Cette aponévrose envoie, dans la profondeur, une série de cloisons divisant le grand fessier en fascicules musculaires ; il y a là une disposition analogue à celle du deltoïde et du grand pectoral. Pour disséquer le muscle proprement, il faut aller parallèlement aux fibres et enlever d’un seul coup peau, aponévrose et cloisons interfasciculaires. En dedans, on pourra suivre le muscle jusqu’à son insertion à la ligne épineuse, sur laquelle il jette ses fibres superficielles. En dehors, on s’arrêtera au point où l’aponévrose de recouvrement devient épaisse, renforcée par les fibres verticales du fascia lata. Tirant sur le lambeau cutané inférieur, on disséquera ainsi chaque faisceau, parallèlement à sa direction, incisant successivement chaque cloison interfasciculaire. Arrivé au niveau du bord inférieur du muscle, on libérera ce bord avec soin, en dedans jusqu’à la pointe coccygienne, en dehors très bas, presque jusqu’au milieu du fémur (pl. 34). Pour suivre les faisceaux inférieurs, il est nécessaire de couper au ciseau l’aponévrose épaisse qui recouvre la portion externe du grand fessier et cela jusqu’à ce qu’on ait suivi les fibres inférieures jusqu’à leur insertion à la ligne âpre. D’ordinaire, on peut ainsi les suivre jusqu’aux fibres supérieures du chef fémoral du biceps, avec lesquelles elles se continuent parfois.

Au niveau de la partie supérieure du grand fessier, la dissection est

REGION FESSliiRE

plus difficile, car le muscle adhère, en s’y insérant meme un peu, à l'aponévrose cpii recouvre le moyen fessier. Cette aponévrose se continue d’ailleurs, au niveau du bord supérieur du muscle, avec l’aponévrose de recouvrement du grand fessier.

En dehors, les fibres du grand fessier, devenues tendineuses, s'intriquent (tout au moins les plus superficielles) avec les fibres verticales du tenseur du fascia lata : aussi 11e peut-on pas disséquer, jusqu’à la partie externe, le grand fessier; il faut couper verticalement l’aponévrose de recouvrement, qui devient épaisse et adhérente (pl. 34).

Pour continuer la dissection, il faut fendre le grand fessier. Pour pratiquer la section au point le plus avantageux, on doit se reporter le plus en dehors possible, à deux travers de doigt du grand trochanter. L avantage de cette section externe est de laisser tous les nerfs du muscle dans sa partie interne, qui pourra ainsi être facilement réclinée en dedans; c’est ce qui a été fait planche 35. Au contraire, planche 34, la section a été plus interne et des filets nerveux, qui vont au segment externe du muscle, gênent considérablement pour la dissection des organes profonds.

Pour sectionner le muscle on ira de bas en haut, laissant autant que possible au-dessous du muscle le feuillet de recouvrement profond qui protège les organes sous-jacents.

Au niveau du bord supérieur du muscle, on détruira les insertions qui se font à l’aponévrose du moyen fessier, et on pourra ainsi relever le segment externe du muscle. C est par sa face profonde que pénètrent vaisseaux et nerfs ; nous y reviendrons.

Les insertions du grand fessier, en dedans, se font: i°à la surface quadrilatère de la fosse iliaque externe, située en arrière de la ligne courbe postérieure ; 20 à la face postérieure du grand ligament sacrosciatique ; ces insertions commencent au-dessus de la tubérosité de l’ischion ; on voit les faisceaux musculaires se jeter sur le ligament et contribuer à le former parleurs fibres tendineuses. Par l’intermédiaire des fibres superficielles du grand ligament sacro-sciatique, le grand fessier se fixe au bord externe du sacrum et aux tubercules postéroexternes de cet os, dits tubercules conjugués. A ce niveau le grand fessier s’intrique avec les fibres d’origine de la masse commune et avec l’insertion des ligaments iléo-conjugués ; 3° par des fibres plus superficielles, le grand fessier va s’insérer sur les tubercules sacrés postéro-internes ; ces fibres s’intriquent en bas avec celles du ligament sacro-coccygien ; 4° par ses fibres les plus superficielles, le grand fessier contribue à former l’aponévrose lombo-sacrée en intriquant ses fibres

Planche 34. — Région fessière (plan superficiel).

Cette figure représente le premier temps de la préparation de la région fessière.

La peau a été incisée, comme cela est indiqué (fig. 9); le muscle grand fessier [Gr. fess.) a été disséqué, au niveau de sa face superficielle. Au point marqué [AJ le fascia lata adhère au muscle, devenu tendineux. Au-dessous, 011 a incisé verticalement le fascia lata, qui n’adhère au grand fessier qu’au niveau des cloisons aponévrotiques, séparant les gros faisceaux musculaires [ B | . Le muscle a été coupé de bas en haut, en suivant la direction du nerf petit sciatique, qui croise le bord inférieur du muscle. Ici la section musculaire est trop interne, de sorte que le segment externe du muscle, recevant des filets nerveux, ne peut être facilement rejeté en dehors. Dans la figure suivante, on verra la bonne coupe du grand fessier, très proche du grand trochanter. Le segment interne du grand fessier est érigné en dedans; on voit les fibres inférieures se jeter sur le grand ligament sacro sciatique [G. 1. S. -SC ].

Au-dessous du grand fessier, on voit de haut en bas.- le muscle moyen fessier [Moy. fess.) dont la partie supérieure est recouverte par le fascia lata [Fasc. lat.J, à la face profonde duquel il s’insère. Au niveau de son bord inférieur, on voit la coupe du pilier inférieur de la petite arcade, sous laquelle passe l’artère fessière supérieure [A. f. sup.J.

Pet. fess. = petit fessier débordant toujours le bord inférieur du moyen fessier.

Pyr. = muscle pyramidal sortant du bassin par la grande échancrure sciatique et inséré par quelques fibres sur la partie supérieure de cette échancrure.

Obt. int. = muscle obturateur interne, llanqué des deux jumeaux.

Car- cr. = carré crural.

Tub isch. - tubérosité ischialique, d’où naissent les muscles ischio-jambiers, sur deux plans : plan superficiel, formé par le tendon commun du biceps et du demi-tendineux [T. bic. 1/2 t ] ; plan profond, constitué par le demi- membraneux, invisible.

M. 3e add = le grand adducteur visible dans la profondeur.

Au-dessus du pyramidal, on voit sortir du bassin, par la partie supérieure de la grande échancrure : l’artère fessière [A f. Sup.| et au-dessous d’elle le nerf fessier supérieur [N. f. sup ] déjà divisé. On voit ses filets inférieurs aborder la portion du petit fessier, qui déborde le moyen.

Au-dessous du pyramidal, dont le bord inférieur est érigné, on voit sortir de la grande échancrure sciatique: le grand nerf sciatique [G n. SC.]. De sa face postérieure, naissent, près de sa sortie, deux nerfs, d’habitude séparés: [N gr. f es . ] = le nerf du grand fessier et [N. pec. SC.] = nerf petit sciatique, qui va donner, au-dessous de la tubérosité de l’ischion, son rameau périnéal [Ram. pér - ] .

En dedans du grand nerf sciatique, on voit sortir de la grande échancrure :

N. obt int. - nerf de l’obturateur interne qui donne un filet au jumeau supérieur [N. j. sup.].

A. hont. i. — l'artère honteuse interne.

N. hont. i. = le nerf honteux interne.

Ces trois organes se rélléchissent sur l'extrémité de l’épine sciatique [Ép sciât.], qu’engaine le petit ligament sacro sciatique, pour rentrer par la petite échancrure sciatique.

a = le nerf anal ou hémorroïdal, accompagné d’une branche artérielle, passe beaucoup plus en dedans, à la face postérieure du petit ligament sacro-sciatique. Il est fortement érigné en dehors sur la figure.

A. isch. = l’artère ischiatique est plus superficielle que les organes précédents. Elle donne à la partie inférieure du grand fessier et envoie un rameau inférieur à la cuisse. Sur la figure, ce rameau inférieur est peu développé, il est réduit à l’artère du nerf sciatique.

On voit érigné, en dehors du grand nerf sciatique, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural [N. C. Cr ] normalement caché par le grand sciatique.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 34

Crète et

M. 3e add Biceps.

Région fessiére (plan superficiel)

G. STEINHEIL, Éditeur

RÉGION ÉESSIÈRE

avec celles du grand dorsal. Les fibres supérieures paraissent même se continuer avec celles du grand dorsal du côté opposé. Il s’insère donc sur la crête sacro-coccygienne. Ce plan superficiel glisse souvent sur les tubercules conjugués inférieurs par de petites séreuses (Morestin). Tout à fait en bas, le muscle se fixe sur les bords latéraux du coccyx et quelquefois même sur la partie postérieure du rapbé ano-coccygien.

Les insertions externes se font aussi sur deux plans ; les fibres superficielles s’entre-croisent avec les fibres verticales du tenseur; elles forment une solide expansion pour le fascia lata. Pour voir les insertions profondes, il faut éverser en dehors le muscle ; on est gêné par le bord supérieur, qui est fixé, compris dans un dédoublement du fascia lata ; il faut sectionner l'épais plan fibreux, formé par ces fibres, le long du bord supérieur du grand fessier; on ne s’arrête que lorsqu’on tombe sur les fibres musculaires du tenseur du fascia lata. La partie externe du muscle peut alors se renverser en dehors et on voit le grand fessier se fixer par un fort tendon aplati à la ligne de trifurcation externe de la ligne âpre, immédiatement en arrière des insertions du vaste externe. En disséquant la face profonde du tendon, on ouvre une volumineuse bourse séreuse répondant à la face externe du grand trochanter; la partie supérieure du tendon, renflée en un fort ligament, fait toujours une saillie fort nette à l’intérieur de la bourse séreuse.

Moyen et petit fessiers. — Au-dessous du grand fessier, nous trouvons un plan fibro-celluleux ; ce plan est formé par le feuillet profond du dédoublement aponévrotique qui englobe le bord supérieur du grand fessier ; en dedans, ce plan se continue avec le bord externe du grand ligament sacro-sciatique. C’est en détruisant ce plan fibrocelluleux qu’on aperçoit le second plan musculaire de la région : ce plan est constitué, en haut, par les deux autres fessiers superposés. Audessous se trouvent successivement : le pyramidal, l'obturateur externe flanqué des jumeaux, et le carré crural, qui recouvre l’obturateur externe ; plus bas enfin, on trouve les muscles qui naissent de la tubérosité de l’ischion et, dans la profondeur, le plan des adducteurs.

De plus, au-dessus et au-dessous du pyramidal, se trouvent deux pédicules vasculo-nerveux, qu’il faudrait disséquer maintenant. Cesont, en haut, les vaisseaux et nerfs fessiers supérieurs ; en bas, les vaisseaux et nerfs sciatiques et honteux. Nous rejetterons leur étude à la fin de ce chapitre pour ne pas scinder la description des muscles.

Le moyen fessier est un large muscle en éventail, qui s’insère : i° à

Planche 35. — Région fcssi'ere (plan profond).

Le sujet est représenté couché sur le ventre, plusieurs billots soulèvent le bassin ; si bien que les cuisses sont en légère flexion. On voit la crête épineuse [Cr. épin. ], la crête iliaque [Cr. iliaq.] et à droite les deux cuisses.

Le muscle grand fessier [Gr. f es . ] a été sectionné près du grand trochanter, si bien que tous les nerfs se jettent dans le segment interne, rabattu en dedans, et montrant sa face profonde. Le tendon du grand fessier [T. gr. f es . | est rabattu en bas.

Le moyen fessier a été sectionné près du grand trochanter. Son tendon [T. moy. fes] s’insère sur la face externe du grand trochanter [Gr. troch-]. Le segment supérieur du moyen fessier [Moy. fes.] est relevé en haut pour laisser voir le petit fessier |Pet. fes.j. Pour séparer les deux muscles, en avant, il a fallu sectionner en [XJ les fibres du bord antérieur du moyen fessier qui allaient se jeter sur le tendon du petit. C’est le nerf du tenseur du fascia lata |N. tens. f. 1] qui sert de guide dans cette séparation des deux fessiers. D’où le principe de toujours sectionner le moyen fessier d’arrière en avant.

Le muscle petit fessier ( Pet. fes.] vient s’insérer au bord antérieur du grand trochanter ; en avant, on voit le tenseur du fascia lata [Tens. f. 1.], le muscle droit antérieur de la cuisse [D'ant.], le muscle vaste externe [Vast. ext.], inséré aux bords inférieur et antérieur du grand trochanter. Le pyramidal [Pyr.] sort du bassin par la grande échancrure sciatique [Gr . écll SC.] et se termine sur le bord supérieur du grand trochanter. L’obturateur interne flanqué des deux jumeaux [Obt. et j.] sort de la petite échancrure sciatique, limitée en arrière par le grand ligament sacro-sciatique [Gr. 1. S. -SC.] Le carré crural |Car. cr ] se voit à peine sur la figure.

Les muscles ischio-jambiers [M. isch.-j.] s’insèrent à la tubérosité de l’ischion, continuant leurs fibres superficielles avec celles du grand ligament sacro-sciatique.

Au-dessus du pyramidal, sortent, par la partie supérieure de la grande échancrure sciatique ; l’artère fessière [A fess.] bientôt divisée en ses deux branches: |A. fess. (br sup.)] la superficielle pénètre le grand fessier par sa face profonde; A. fess. (br. p.) = la profonde passe entre les deux muscles fessiers profonds, pour s’anastomoser, à la partie antérieure, avec un rameau de l'artère circonflexe antérieure [Cire ant.] qu’on voit sortir, entre le vaste externe et le droit antérieur de la cuisse Le nerf fessier supérieur [N. fes. sup.] passe également entre le moyen et le petit fessier, au-dessous de l’artère. Il émet: par son bord supérieur, de multiples rameaux, pour le moyen fessier ; par son bord inférieur, des rameaux pour le petit fessier. Il se termine en avant dans le tenseur du fascia lata.

Au-dessous du pyramidal, on voit le grand nerf sciatique; de sa face postérieure naissent : le nerf du grand fessier [N. gr. fes .], et, par une double origine, le petit sciatique [N. pet. SC.] qui donne, en dedans, son rameau périnéal (R. périn.].

En dedans du grand nerf sciatique, on aperçoit de dedans en dehors : le nerf de l’obturateur interne [N ûbt. infc. ] qui donne au jumeau supérieur |N. jum sup ] ; l'artère et le nerf honteux internes |A. et N. hont. int . ] , qui, comme le précédent, rentrent dans le bassin par la petite échancrure sciatique; le nerf anal [N anal] beaucoup plus interne, visible grâce à une érigne.

Art. isch. —l’artère ischiatique sort immédiatement en dedans du nerf honteux, mais sur un plan plus superficiel ; elle se divise en une branche postérieure, qui vascularisé le grand fessier; et une branche inférieure ou crurale, qui croise de dedans en dehors la face postérieure du nerf honteux, de l’artère honteuse, du nerf de l’obturateur interne, passe, sur ce sujet, dans une boutonnière nerveuse du petit sciatique, et descend à la cuisse.

On aperçoit, érigné en dehors du grand nerf sciatique, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural qui passe sous l’obturateur interne, réapparaît sous son bord inférieur [N. Car. Cf.], pour pénétrer le carré crural, par son bord supérieur.

IDUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 35

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