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Région fessière (plan profond)

RÉGION FESS1ÈRE

toute la surface en faucille de la fosse iliaque externe, comprise entre les deux lignes semi-circulaires; 2° à la face profonde de l’aponévrose, qui recouvre la portion de sa face externe, laissée libre par le grand fessier. De là, ses fibres convergent sur les deux faces d’un tendon, surtout visible à la face profonde : ce tendon va prendre une forte insertion sur la face externe du grand trochanter ; celte insertion croise en diagonale la face externe du grand trochanter, obliquement en bas et en avant. En réalité, la facette d’insertion a la forme d’une virgule, dont la partie large est frappée à l'angle postéro-supérieur du grand trochanter.

Pour apercevoir le muscle sous-jacent ou petit fessier, il faut sectionner le moyen. Celle section se fera près du grand trochanter, pour que le muscle reçoive tous ses nerfs par son segment supérieur ; on commencera cette section par le bord postérieur. A ce niveau la distinction entre les deux fessiers se fait assez facilement, le petit fessier débordant en général le bord inférieur du moyen : de plus, on sera guidé par les vaisseaux et les nerfs qui se ramifient entre les deux muscles. Au niveau de leur bord antérieur, les deux muscles sont plus ou moins fusionnés ; pour les séparer, il faut suivre le filet du nerf fessier supérieur, qui va au tenseur du fascia lata; c’est lui qui sert de fil conducteur pour séparer les deux muscles; fréquemment d'ailleurs, la fusion des deux muscles est intime et les faisceaux antérieurs du moyen fessier se terminent sur le tendon du petit (pl. 35). En renversant le tendon trochantérien du moyen fessier, on ouvre souvent une petite bourse séreuse qui le sépare du segment antérosupérieur du grand trochanter.

Le petit jessier s’insère à la partie de la fosse iliaque externe, située au-dessous de la ligne courbe antérieure ; les fibres postérieures viennent jusqu’au bord antérieur de la grande échancrure sciatique, débordant le bord inférieur du moyen fessier, et se glissant même sous le pyramidal. Les fibres musculaires rayonnent vers la face profonde d’un tendon, qui vient se fixer sur le bord antérieur du grand trochanter, laissant visible la face superficielle du tendon. En sorte que les deux muscles moyen et petit fessier se regardent par leur face tendineuse. Dans la profondeur, le petit fessier contracte des adhérences souvent intimes avec la capsule de la hanche ; on voit d’ordinaire un certain nombre de faisceaux musculaires se jeter sur clic.

Muscles pelvi-trochantériens. — Au-dessous des fessiers, on trouve le muscle pyramidal. Ce muscle, triangulaire, s’insère dans le

Dujarier. 12

MEMBRE INFÉRIEUR

bassin à la face antérieure du sacrum. Il naît par trois digitations: la moyenne, la plus forte, marque son empreinte sur le corps de la 3e sacrée, les deux autres s’insèrent dans les gouttières, qui prolongent en dehors les 2e et 3e trous sacrés; les fibres musculaires séparent l'os des nerfs sacrés, qui répondent à la face antérieure du muscle. Le muscle sort du bassin par la partie supérieure de la grande échancrure sciatique ; il reçoit, à ce niveau, quelques fibres venues du bord du sacrum, près de la partie inférieure de l'interligne sacroiliaque ; en bas, quelques fibres s’insèrent souvent à la face antérieure du petit ligament sacro-sciatique. Puis, le pyramidal croise la surface quadrilatère rétro-cotyloïdicnne, et va se jeter sur un tendon, qui s’insère à la partie moyenne du bord supérieur du grand trochanter. D’ordinaire, le tendon du pyramidal contracte des adhérences intimes avec le tendon de l’obturateur interne qui passe sous lui.

L 'obturateur interne naît, dans le bassin, du cadre osseux entourant le trou ovale, notamment de la large surface osseuse qui sépare ce trou de la grande échancrure sciatique; le muscle naît aussi de la membrane obturatrice et, un peu, de son aponévrose de recouvrement. Les fibres musculaires convergent vers un tendon, qui sort par la petite échancrure sciatique, se réfléchit sur l’os au-dessous de l’épine sciatique, et vient s’insérer au-dessus de la cavité digitale, entre l’insertion du pyramidal et celle de lobturateur externe. A son point de réflexion sur l’os, se trouve une vaste bourse séreuse ; le tendon présente, à ce niveau, une série de saillies longitudinales, qui viennent marquer leur empreinte sur la surface osseuse; cette dernière présente un aspect lisse cl cartilagineux.

Immédiatement après sa sortie du bassin, l’obturateur reçoit deux chefs accessoires, deux véritables chefs extra-pelviens, qu’on désigne sous le nom de jumeaux. Le jumeau supérieur naît au-dessous de l’épine sciatique ; le jumeau inférieur naît de la partie inférieure de la petite échancrure, au-dessus de l’insertion tubérosi taire du grand ligament sacro-sciatique ; nous avons souvent vu les deux jumeaux réunir leurs insertions, au-dessous du tendon de l obturateur ; ces insertions formentalors un croissant à concavité interne, d’où naîtun corpscharnu, formant gouttière, cl entourant l obturateur interne ; puis, les fibres des jumeaux contournent la face postérieure du tendon, qui se trouve ainsi complètement englobée parles tendons des jumeaux, qui viennent, en définitive, partager son insertion.

Le carré crural est un petit muscle quadrangulaire, situé immédiatement au-dessous du précédent. Les insertions externes se font à la

RÉGION EESS1ÈHE

face externe de la tubérosité de l’ischion, en dehors des insertions des muscles iscliio-jambiers, immédiatement au-dessus de l’attache du grand adducteur. Delà, les fibres se dirigent horizontalement en dehors, pour venir s’insérer sur le bord postérieur du grand trochanter. L’insertion trocliantérienne se fait par plusieurs plans, qui se recouvrent réciproquement : l'un s’insère sur la verticale qui descend du tubercule, toujours visible à la partie inférieure du bord postérieur du trochanter; l’autre, plus interne, s’insère sur la ligne interlrochantérienne postérieure (pl. 43). Ces insertions superposées, déjà vues à l’épaule à propos du grand rond, sont éminemment favorables à l'action des muscles rotateurs.

L 'obturateur externe naît de la face antérieure du cadre osseux qui entoure le trou sous-pubien, sauf au niveau de sa partie externe; le muscle s’insère aussi à la face externe de la membrane obturatrice ; de là, le muscle vient cravater la partie inférieure du col fémoral et. devenu tendineux, il croise la face postérieure du col, sur lequel il imprime une gouttière ; le tendon va s’insérer au fond de la fossette digitale. Pour apercevoir le tendon de l’obturateur externe, il faut sectionner le carré crural qui le recouvre.

Nerfs. — Les nerfs de la région fessière sortent, les uns au-dessus du pyramidal, les autres au-dessous.

Au-dessus du pyramidal, sort le nerj fessier supérieur. Ce nerf naît, à l’intérieur du bassin, par deux racines, provenant de la face postérieure du lombo-sacré et du iornerf sacré ; le nerf sort du bassin, entre le pyramidal et le bord supérieur de la grande échancrure : il est, à ce niveau, au-dessous et en dehors des vaisseaux fessiers. Puis le nerf passe entre les deux fessiers profonds, pour aller se terminer, en avant, dans le tenseur du fascia lata. Le nerf donne, par scs deux bords, une série de branches : du bord supérieur naissent des nerfs allant surtout au moyen fessier. Les premiers de ces nerfs, détachés du tronc au niveau de la grande échancrure sciatique, sont en général décrits comme branche de bifurcation supérieure du nerf fessier. D’après nos planches ils ne méritent pas d’être ainsi séparés (pl. 35). Les rameaux inférieurs vont surtout au petit fessier. Les premiers, nés du tronc du fessier, vont aux faisceaux inférieurs du petit fessier ; un filet va même à l'articulation coxo-fémorale ; on voit parfois un des premiers rameaux inférieurs aborder le pyramidal. Mais le nerf principal de ce dernier muscle naît à l intérieur du bassin, et 1 aborde par sa face antérieure, près du bord supérieur.

iSo

MEMBRE INFÉRIEUR

Au-dessous du pyramidal, sortent un grand nombre de nerfs. Ce sont, de dehors en dedans :

i° Le grand nerf sciatique ;

3° Le nerf du grand fessier ;

4° Le nerf de l’obturateur interne et du jumeau supérieur ;

5° Le nerf honteux interne ;

G" Le nerf anal ou hémorroïdal ;

7° Le nerf du jumeau inférieur et du carré crural.

Le grand sciatique est le produit de la convergence des nerfs du plexus sacré. D’ordinaire, ce nerf se constitue dans le bassin, à la face antérieure du pyramidal ; il n’est pas rare pourtant de voir un certain nombre de ses racines traverser le muscle pyramidal ; dans ces cas, le nerf sciatique ne se constitue qu’au-dessous du pyramidal. Le nerf sciatique est un volumineux cordon, aplati, qui sort, entre le pyramidal et le jumeau supérieur, et descend verticalement, croisant successivement l'obturateur et les jumeaux, le carré crural, puis le grand adducteur. 11 passe dans b espace qui sépare la tubérosité ischiatique du grand trochanter; c’est là un des points douloureux principaux de la névralgie sciatique.

Le petit sciatique est primitivement accolé à la face postérieure du grand sciatique; c’est lui qu’on rencontre le premier dans la dissection, après la section du grand fessier. C’est un nerf cutané qui naît, en général, de la face postérieure de l’origine du sciatique, par plusieurs racines formant des boutonnières nerveuses très variables. Arrivé au niveau de la tubérosité de l’ischion, il se divise en deux : i° la majeure partie descend, toujours sous-aponévrotique, à la face postérieure de la cuisse; 2° des rameaux internes, naissant par une origine, simple ou multiple, se distribuent les uns, contournant le bord inférieur du grand fessier et, devenus ascendants, à la moitié externe de la peau de la fesse ; les autres, croisant transversalement, au-dessous de l’iscliion, l’origine des muscles tubérositaires (biceps, demi-tendineux, demi-membraneux), vont à la peau du pli génito-crural, ce sont les fdets périnéaux.

Le nerf du grand fessier, réuni par la plupart des classiques français avec le petit sciatique, doit en être séparé ; en général, il naît en effet d une façon distincte (pl. 44); il vient de la face postérieure des troncs supérieurs du plexus sacré, près de l originc du grand sciatique ; immédiatement au-dessous du pyramidal, il s’épanouit en un nombre considérable de rameaux, qui abordent le grand fessier par sa facepro-

2° Le petit nerf sciatique ;

Il ÉG 10 N FESSIÈRE

fonde ; la dissection de ce nerf est de beaucoup facilitée, lorsqu’on a sectionné le grand fessier près de son insertion trocliantérienne, ainsi que nous l’avons expliqué au début de ce chapitre.

Le nerj de l’obturateur interne et du jumeau supérieur sort de la grande échancrure sciatique, en dedans du grand nerf sciatique, croise la face postérieure de l’épine sciatique, dont la pointe est engainée par 1 insertion du petit ligament sacro-sciatique, puis, rentre dans la petite échancrure sciatique, accolé à la face superficielle de l’obturateur interne qu’il pénètre dans le bassin. Au niveau de la face postérieure de l’épine sciatique, sur laquelle le nerf est accolé, naît le filet du jumeau supérieur qui pénètre ce muscle par son bord supérieur.

Le nerf honteux interne, plus volumineux que le précédent, dont il est séparé par l’artère honteuse interne, suit un trajet analogue, mais plus interne ; il sort du bassin, croise la pointe de l’épine sciatique, contourne son bord inférieur, rentre dans la partie supérieure de la petite échancrure sciatique et va se distribuer au périnée.

Le nerf anal ou hémorroïdal est plus interne encore ; il passe dans l’angle formé par les deux ligaments sacro-sciatiques ; il est très difficile à découvrir, dans le fond de cet angle dièdre, car il est recouvert par un plan fibreux souvent assez épais: pour le découvrir, il est bon d’aller isoler, au périnée, quelques-uns de ses filets terminaux ; par traction sur ces derniers, on découvre facilement le tronc du nerf qui est assez volumineux. Le nerf anal se distribue au sphincter externe et à la peau de l’anus. D’ordinaire un de scs filets perfore la partie inférieure du grand ligament sacro-sciatique, contourne la partie interne du bord inférieur du grand fessier, et se distribue à la peau de la région fessière.

Le nerf du jumeau injérieur et du carré crural est très facile à trouver ; il est situé exactement entre le tronc du grand sciatique et l’os, dans la portion de ce nerf située au-dessus de l’obturateur interne. Sur nos dessins (pl. 34 cl 35 ) nous avons du l érigner en dehors, poulie montrer; il passe entre l’os et l’obturateur interne, donne au jumeau inférieur et se termine dans le carré crural, qu’il aborde par son bord supérieur près de ses insertions ischiatiques.

Artères. — Les vaisseaux de la région sortent comme les nerfs au-dessus et au-dessous du pyramidal.

Au-dessus, c’est l'artère fessière, qui, née de l’ hypogastrique, se porte en arrière, passe dans le premier V formé par le plexus sacré, entre le tronc lombo-sacré et le premier nerf sacré, contourne la face postérieure

MEMBRE 1 y FERIE Un

du tronc lombo-sacré et vient se réfléchir sur la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, imprimant souvent sur l'os une gouttière, au niveau de la courbe à concavité supérieure qu elle décrit à cc niveau. La dissection de l’artère fessière, à sa sortie de l’échancrure sciatique, est rendue difficile par deux dispositions : i° c’est d’abord le moyen fessier qui forme à ce niveau une petite arcade fibreuse, constituant avec la partie supérieure de l’échancrure, un canal ostéo-fibreux, dans lequel passe l'artère fessière elle-même, ou simplement sa branche superficielle; 2° ce sont surtout les énormes veines satellites de l’artère, (pii forment autour d’elle un véritable treillis. Nous avons déjà dit que le nerf était inférieur et externe par rapport à l’artère, au niveau de l’échancrure.

Dès sa sortie du bassin, l’artère fessière s’épanouit en ses branches terminales. On peut schématiquement distinguer : i° une branche superficielle ou postérieure, qui croise ou perfore le bord inférieur du moyen fessier, et sc distribue à la partie supérieure du grand fessier, par de multiples rameaux qui l’abordent par sa face profonde. Assez souvent, un rameau inférieur de cette branche superficielle descend, en arrière du pyramidal, s’anastomoser avec un rameau ascendant de l’ischiatique : 2°la branche profonde, ou externe passe entre le moyen et le petit fessier; clic se divise d’ordinaire en deux rameaux : le supérieur suit la ligne demi-circulaire antérieure et se distribue aux deux fessiers profonds et à l’os ; l’inférieure, satellite du nerf, donne aussi aux deux fessiers et s’anastomose sous le tenseur du fascia lata avec la terminaison de la circonflexe antérieure, qu’on voit planche 35, aborder la région entre le vaste externe et le droit antérieur.

L artère ischiatique, ou fessière inférieure, constitue, avec la honteuse interne, une des branches de terminaison du tronc antérieur de l'hy— pogastrique : cette artère, de volume variable, traverse en général un des V inférieurs du plexus sacré, si bien qu elle sort de la grande échancrure sciatique, sur un plan postérieur à celui du nerf, c’est-àdire plus superficiellement. Elle est d ailleurs interne par rapport au nerf, au-dessous du bord inférieur du pyramidal. Entre l’artère et le nerf, on aperçoit, dans la profondeur et de dedans en dehors, le nerf honteux, l’artère honteuse, le nerf de l obturateur interne; plus bas, l’artère croise la face postérieure de ces trois organes, pour se rapprocher du nerf sciatique. L’artère ischiatique donne à la région fessière deux branches postérieures fessières, et une inférieure crurale.

Les deux branches postérieures, volumineuses, vont au grand fessier ;

1 externe aborde directement le muscle par sa face profonde ; ses

RÉGION FESSIÈRE

rameaux sont satellites des branches du nerf du grand fessier. La branche interne n’aborde le muscle qu’après avoir perforé la partie inférieure du grand ligament sacro-sciatique, traversant ainsi un vrai canal fibreux. Nous avons déjà signalé le rameau ascendant anastomotique avec la fessière.

La branche inférieure, ou crurale, est extrêmement variable comme importance ; parfois, elle se réduit à l’artère du nerf sciatique (pi. 34) ; d’ordinaire, elle est plus importante ; elle traverse souvent des boutonnières nerveuses formées par le petit sciatique ; cette branche s’anastomose avec la circonflexe postérieure et les perforantes et peut puissamment servir au rétablissement de la circulation en cas d’oblitération de la fémorale.

L 'artère honteuse interne ne fait que traverser la région ; elle sort de la grande échancrure sciatique, en avant du nerf, puis lui devient interne; située entre deux nerfs, le nerf de l’obturateur en dehors, le nerf honteux en dedans, elle contourne la face postérieure de l’épine sciatique pour plonger, comme ces nerfs, dans la petite échancrure et se distribuer au périnée.

Nous terminerons en disant un mot de la circonflexe postérieure ; cette artère, que nous avons vue dans le triangle de Scarpa, plonge entre le psoas et le pectiné, cravate, comme l’obturateur externe, le bord inférieur du col du fémur et, arrivée, toujours comme l’obturateur, à la face profonde du carré crural, se divise à angle droit en deux branches :

1 inférieure va s’anastomoser avec la perforante supérieure, la supérieure suit toujours l’obturateur externe et forme, en s’anastomosant avec la circonflexe antérieure, l'arcade artérielle sus et rétro-cervicale du* P1' Farabeuf, qui passe entre le col et l’obturateur interne (pl. 35). Cette arcade, qui peut en outre recevoir du sang de 1 ischiatique et de la fessière, est très importante comme voie anastomotique.