CHAPITRE V

RÉGION POSTÉRIEURE DE LA CUISSE

Pour préparer cette région, le sujet doit être couché sur le ventre ; plusieurs billots, placés sous l’abdomen, mettent la cuisse en légère flexion. De plus, on met le membre un peu en abduction ; c’est dans celte position qu’a été dessinée la planche 3G.

Une longue incision suit la face postérieure de la cuisse, de la région fessière au creux poplité. Deux incisions transversales, branchées aux extrémités de la première, permettent de relever deux volets latéraux. Les incisions doivent aller jusqu’à l'aponévrose, qui ne présente pas, à la face postérieure de la cuisse, une grande épaisseur : elle est surtout formée de fibres transversales.

De chaque côté de la ligne médiane, cette aponévrose est traversée par des filets nerveux, issus du petit sciatique, et allant à la peau.

L’aponévrose, incisée sur la ligne médiane, permet d isoler le tronc du petit sciatique, qui sort au-dessous du grand fessier. On peut inciser ce muscle pour suivre le nerf jusqu’à son origine ; en bas, il descend jusqu’au creux poplité et à la jambe, où nous le retrouverons.

Muscles. — Si nous étudions, sur une coupe horizontale (fig. 7 et 8), la forme de la loge musculaire postérieure, nous la trouvons triangulaire. La face postérieure est formée par l’aponévrose. La face antéro-externe, oblique en avant et en dedans, est constituée par la forte aponévrose d’origine du vaste externe ; la face an téro-in terne, oblique en avant et en dehors, est constituée par le grand adducteur ; l’angle antérieur, qui forme le fond de la région, est marqué par la ligne âpre du fémur.

Dans cet espace triangulaire nous trouvons trois muscles longitudinaux, ce sont les muscles fléchisseurs de la jambe, dits encore ischiojambiers. Ces trois muscles naissent de la tubérosité de l’ischion ; ils descendent verticalement pour se jeter, l'un, en dehors, sur le péroné, c’est le biceps; les deux autres, en dedans, sur le tibia : ce sont le demi-tendineux et le demi-membraneux.

Le muscle biceps de la cuisse s’insère sur la tubérosité de liscliion par un tendon qui lui est commun avec le demi-tendineux : ce tendon s’insère à la partie supérieure de la tubérosité de l iscliion, au-dessous de l’insertion du grand ligament sacro-sciatique à cette tubérosité. Il est constant de voir les libres superficielles du tendon se continuer avec les fibres du grand ligament; bien plus, ainsi que Mohestin l’a bien montré dans sa thèse, il est des cas où une bonne partie, et même la presque totalité des libres du biceps, se continue avec le ligament sacro-sciatique ; dans ces cas, on trouve une bourse séreuse entre le tendon prolongé et la tubérosité iscliiatique. Legrand ligament sacrosciatique nous apparaît donc, de plus en plus, comme formé de libres tendineuses, puisque, outre le biceps et le tendineux, nous avons vu le muscle grand fessier y jeter une bonne partie de ses fibres. Nées de la partie externe du tendon commun, les fibres du biceps forment à la cuisse un volumineux corps musculaire, qui se termine sur la face antérieure d’un tendon de terminaison, toujours visible à la face postérieure du muscle dans le tiers inférieur de la cuisse. Le muscle biceps, comme l’indique son nom, est formé de deux chefs : le chef inférieur, ou court, naît de l’interstice de la ligne âpre, dans son tiers moyen, entre les insertions du vaste externe et du grand adducteur, au-dessous des insertions du grand fessier, dont parfois les libres inférieures paraissent se continuer avec lui. A l’état normal, le long biceps cache absolument le court biceps. Pour bien voir ce dernier, il faut sectionner la partie inférieure du long biceps ; on voit alors les fibres parallèles du court biceps venir se jeter sur la lace antérieure du tendon du muscle ; les inférieures descendant presque jusqu’à son insertion. Par sa face externe, le court biceps s’accole à f aponévrose d’origine du vaste externe ; par sa face interne il ferme, en dehors, le creux poplité. Le tendon du biceps vient s’insérer par un fort tendon sur la tête du péroné, formant un croissant à concavité antérieure, qui englobe le ligament latéral externe. Nous reviendrons en détail sur cette insertion, en décrivant l’articulation du genou. Ajoutons que le biceps envoie, par ses deux bords, une forte expansion à I aponévrose jambière, l’antérieure va même jeter des libres sur le tibia au niveau de sa tubérosité externe.

Le demi-tendineux naît de la face interne du tendon qui lui est commun avec le long biceps ; de plus, il s’insère, en dedans de ce tendon, par une lame musculaire sur la tubérosité de 1 ischion, en sorte que biceps et demi-tendineux naissent d'une lame musculo-tendineuse, formant un plan unique, qui x-ecouvre les insertions du demi-membraneux. Ce détail a été mis en lumière figure io, où une sonde cannelée sépare les

RÉGION POSTÉRIEURE DE LA CUISSE

deux plans musculaires. Le demi-tendineux forme dans la moitié supérieure de la cuisse un assez volumineux corps musculaire, coupé obliquement par une intersection aponévrotique, plus ou moins marquée. Puis, le muscle se jette sur un long tendon arrondi, qui imprime

Fig. 10. — Insertions des muscles ischio-jambiers à la tubérosité de l'ischion (côté gauche).

une gouttière à la face postérieure du demi-membraneux, charnu à la partie inférieure de la cuisse. Le demi-tendineux se termine en décrivant une courbe à concavité antérieure, qui passe en arrière des condyles internes du fémur et du tibia ; cette courbe est parallèle et sous-jacente à celle du droit interne; enfin, le tendon du muscle s’aplatit, pour venir s’insérer à la face interne du tibia, en constituant la portion inférieure du plan profond de la patte d’oie. Une double bourse séreuse facilite ses glissements, entre le couturier qui le recouvre, et le ligament latéral

Planche 36. ■ — Région postérieure de la cuisse.

MUSCLES

Pyram = pyramidal, sortant par la grande échancrure sciatique [Gr. éch. sciât ].

Obt. int. = obturateur interne, sectionne, avec les deux jumeaux [Jum Slip. J [id. inf.]. Car. crur. ; carré crural, sectionne, recouvrant:

Obt. ext = obturateur externe.

Gr. fess. = grand fessier, avec sa bourse séreuse |B. sér . ] .

Moy. fess. = moyen fessier.

Vaste ext. vaste externe.

M. Ig bic muscle long biceps, sectionné, le segment inférieur reçoit le court biceps |Crt bic.].

T. bic — : tendon inférieur du biceps.

1/2 tend. = muscle demi-tendineux, avec son intersection aponévrotique |Inters. apon]. 1/2 memb = muscle demi-membraneux.

M. 3' add. insertion supérieure du grand adducteur ; 3r add. (lre port) = sa première portion; id (2,É port ) = sa deuxième portion; Tend. 31' add le tendon de sa troisième portion.

ARTÈRES

A. isch = artère isebiatique.

A et n. hont. int. - - artère et nerf honteux internes.

Art. cire. post. = artère circonllexe postérieure, branche de la fémorale, divisée, sous le carré crural, en : une branche descendante, et une branche ascendante, qui, suivant le tendon obturateur externe, va former avec la circonllexe antérieure, l’arcade sus et rétrocervicale |Arc. sus et rétr -cerv.|.

A l‘e perf.-A. 2'' perf. - les deux artères perforantes, branches de la fémorale profonde

A. fém pr. terminaison de la fémorale profonde, devenue 3e perforante.

A. popl. artère poplitée, sortie du canal des adducteurs, dont on voit l’orifice inférieur | Orif . inf. can. add ]; l’artère croise la surface poplitée |Surf. popl. ] , puis plonge verticalement entre les deux jumeaux; Ses. j. ex. = noyau sésamoïde du jumeau externe; Art sup. ex. = articulaire supéro-externe.

NERFS

N gr'1 fess nerf du grand fessier, en général distinct du petit sciatique, ici sectionné.

N car. Crur nerf du carre crural donnant un filet au jumeau inférieur.

Le grand nerf sciatique est totalement visible, grâce à la section du long biceps qui le recouvre. Il donne :

N. Ig. bic. - nerf du long biceps.

N. sup. 1,2 tend. nerf supérieur du demi-tendineux.

N. inf. 1/2 tend. = nerf inférieur du 1/2 tendineux.

N 1/2 memb nerf du 1/2 membraneux.

N. 31' add. = nerf du 3e adducteur; on sait que ce muscle reçoit en avant un gros nerf de l’obturateur (v. pl. 33).

Puis le sciatique se divise en :

N. SC. pop. ex. - nerf sciatique poplité externe et id int. = nerf sciatique poplité interne.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 36

Gr. éch. sciai.

P. lig. sacrosciat.

N. grd fess. ---

Pvram

Obt. inl Moy. l’ess.

Grd Iroch.

A isch .

A et n. hont. int Gr

Pet éch sc.

jr ligner :*<-

Car crur

Vaste ext

R sér — ...

Pet Iroch.

Juin sup id. inf.

N car crur Tub isch.

.Car crur N . Ig bic.

M. 3,É add

Arc sus et rétr eerv

Oht. ext

Art cire post

N sup i lu tend

N. 31' add.

N. 1/2 membr .

I / 2 memb.

Orif. inf. can add .

Tend 3P add

Surf popl

Région postérieure de la cuisse

RÉGION POSTÉRIEURE DE LA CUISSE

interne, plus profond. Du bord inférieur du demi-tendineux part une forte expansion pour l’aponévrose jambière.

Le demi-membraneux s’insère par une forte aponévrose sur la tubérosité de l'ischion, au-dessous du plan biceps demi-tendineux. La lame du demi-membraneux déborde d ailleurs dans les deux sens le plan superficiel ; en dedans, elle affleure les insertions du grand adducteur ; en dehors, elle arrive jusqu’à l’espace qui sépare le carré crural du jumeau inférieur. Lorsqu on veut séparer, jusqu’à l’os, les deux plans insérés à la tubérosité de l'ischion, on éprouve de grandes difficultés ; le demi-membraneux adhère en effet assez intimement au plan biceps-demi-tendineux, surtout au biceps; parfois, au milieu du tissu fibreux, qui réunit les deux plans musculaires, se trouve une bourse séreuse aux parois villeuses ; il est exceptionnel de trouver celte bourse . séreuse en communication avec celle de l’obturateur interne, dans la petite échancrure sciatique. Dans la partie supérieure de la cuisse, la lame tendineuse aplatie du demi-membraneux descend, cachée par le corps charnu du demi-tendineux ; puis, lorsque ce dernier se résout en un tendon, le demi-membraneux, à son tour, se rende en un volumineux corps charnu, qui descend jusqu’au-dessous du condylc interne du fémur, et là se jette brusquement sur un volumineux tendon. Ce tendon, que nous retrouverons au creux poplité et à l’articulation du genou, s’insère en se trifurquant : i° par un tendon direct, à la tubérosité interne du tibia, 2° par un tendon rédéchi, à la marge infra-glénoïdalc ; 3n par un tendon récurrent, à la coque du condylc externe.

Dans la loge postérieure de la cuisse nous trouvons des nerfs et des vaisseaux.

Nerfs. — Les nerfs sont : le petit sciatique, déjà décrit, elle grand nerf sciatique. Ce dernier aborde la région, en descendant sous le grand fessier, sur le carré crural, dans l’espace qui sépare le grand trochanter de la tubérosité de l’ischion. Le sciatique descend, profondément couché sur le grand adducteur, près et en dedans de la ligne âpre, entouré d’une traînée graisseuse, toujours abondante. Il est croisé, en arrière, par le long biceps, oblique en bas et en dehors. Il se divise, à la partie inférieure de la cuisse, en ses deux branches terminales, que nous étudierons au creux poplité.

Mais à la cuisse il a donné cinq rameaux importants :

i° Le nerf du long biceps , né très haut du sciatique; ce nerf aborde le muscle par sa face profonde, dans son tiers supérieur.

MEMBBE 1NFÉB1EUB

2° Le nerj supérieur du demi-tendineux , né au-dessous du précédent, quelquefois par un tronc commun, aborde la partie supérieure du demi-tendineux par sa face profonde.

3° Le nerf inférieur du demi-tendineux, né plus bas, innerve la partie inférieure du corps cliarnu.

4° Le nerf du demi-membraneux et du grand adducteur ; les filets nerveux, allant à ces deux muscles, naissent d’ordinaire par un tronc commun : les fdets, allant au demi-membraneux, abordent ce muscle par son bord externe, certains même par sa face postérieure, après s’être glissés entre le demi-membraneux et le demi-tendineux. Le nerf du grand adducteur aborde le muscle par sa face postérieure près de son bord interne.

5° Le nerf du court biceps naît bas et pénètre le muscle par sa face interne.

Un caractère commun à tous les nerfs que nous venons d’étudier est de rester accolés au tronc du sciatique, assez longtemps après leur origine ; si bien, qu'une fois séparés du sciatique, les nerfs ne sont plus tendus et sont d une dissection difficile, à cause de leur trajet llexueux, dans la traînée graisseuse qui accompagne le sciatique.

Artères. — Les artères de la région viennent de la circonflexe postérieure et des perforantes ; nous laissons en effet Tarière poplitée, que nous décrirons dans la région dont elle porte le nom.

La branche inférieure de la circonflexe postérieure sort entre le carré crural cl le grand adducteur ; elle vient irriguer la partie supérieure de ce dernier muscle et l’origine des ischio-jambiers.

Les perforantes, qu’on voit sortir, en dedans de la ligne âpçe, sous de petites arcades aponévro tiques, interrompant les insertions des adducteurs, donnent des rameaux externes, qui pénètrent dans le vaste externe, et des rameaux postérieurs, qui seuls nous intéressent; ces rameaux, outre des fdets pour les ischio-jambicrs et le nerf sciatique, donnent des rameaux ascendants et descendants, qui s’anastomosent d’ordinaire, formant ainsi, en arrière de la cuisse, une vaste arcade anastomotique ; elle part, en haut, de l’ischiatique (par son rameau inférieur) et de la circonflexe postérieure, pour gagner, par les perforantes, le réseau des articulaires et de la grande anastomotique. On a vu des cas où cette voie anastomotique était représentée par un tronc de la grosseur de la fémorale.