CHAPITRE VI

CREUX POPLITÉ

On donne le nom de creux poplité h la région située à la face postérieure de l'articulation du genou. Pour préparer celte région, on pratique un incision médiane postérieure de i5 à 20 centimètres, dont le milieu répond au pli de flexion. Aux deux extrémités de celle incision, on en branche deux autres transversales, qui permettent de relever deux volets cutanés. Les incisions vont jusqu’à l'aponévrose ; cette dernière est lissée lâchement ; surtout constituée par des fibres transversales, elle présente souvent des points faibles, par où font saillie des lobules adipeux profonds ; sur les parties latérales, celle aponévrose est traversée par une série de filets nerveux ; ces filets, destinés à la peau delà région, sont des branches du petit sciatique. Ce nerf descend verticalement, suivant l’axe du membre, situé sous l’aponévrose, dans la partie supérieure du creux poplité ; il la traverse obliquement dans la moitié inférieure, accolé à la veine saphène externe.

Pour pénétrer dans le creux poplité proprement dit, il faut sectionner l’aponévrose, de façon à la relever, comme la peau, en deux volets latéraux ; on conservera, autant que possible, les filets cutanés du petit sciatique, et, dans la moitié inférieure du creux poplité, la veine saphène externe, qui monte, dans un dédoublement de 1 aponévrose, pour se terminer, en décrivant une crosse, dans la veine poplitée.

Lorsqu’on relève l’aponévrose en deux volets latéraux et qu’on l’examine par sa face profonde, on voit que celte aponévrose se dédouble, au niveau des muscles qui limitent, en dedans et en dehors, la portion supérieure du creux poplité ; en dehors, l'aponévrose, arrivée au niveau du bord interne du biceps, envoie un feuillet superficiel qui se continue avec l’aponévrose superficielle du reste du membre, et

Planche 87. — Creux poplité.

Cette figure représente une préparation du creux poplité achevée.

MUSCLES

BiC- — muscle Inceps, dont on n’aperçoit pas le chef fémoral, caché par le chef ischiatique.

1/2-membr. muscle demi-membraneux, dont le tendon vient s’entre-croiser avec celui du jumeau interne. A ce niveau, se trouve une bourse séreuse importante, la bourse commune au demi-membraneux et au jumeau interne |B. d.-m. j.]. Au niveau de son tendon rélléchi, se trouve une nouvelle bourse séreuse, la bourse séreuse du demi-membraneux |B. 1/2-m ].

1/2-tend. = demi-tendineux.

Jum. int. = jumeau interne.

J. ext. = jumeau externe.

PI. gr. — plantaire grêle.

Les muscles jumeaux ont été fortement érignés, pour laisser voir 1 épanouissement vasculonerveux, qu’ils cachent normalement. Dans le fond, plus profondément que cet épanouissement, on aperçoit le muscle poplité recouvert de son aponévrose.

NERFS

Le nerf petit sciatique |N. pet. SC.] pénètre dans la région immédiatement au-dessous de l’aponévrose. Il envoie des filets cutanés, qui perforent l’aponévrose, de chaque côté de la ligne médiane, et, devenant satellite de la veine saphène externe, quitte la région pour se terminer plus ou moins bas au mollet.

Le grand nerf sciatique se divise, à la partie supérieure de la région, en ses deux branches:

Sc. p. ext. = nerf sciatique poplité externe qui quille la région en croisant le col du péroné. Il donne, en général par une branche commune: le nerf saphène péronier ou accessoire du saphène externe [S. pér.] et la' branche cutanée péronière [Br. CUt. p ] qui traverse l’aponévrose pour se distribuera la peau.

Sc.-p. i. nerf sciatique poplité interne forme la diagonale verticale du losange poplité; il donne, près de son origine, un rameau articulaire |N. art.] qui devient satellite de l’artère articulaire supéro-externe [Art. S. ex.|. Vers le milieu du creux poplité, le nerf donne un grand nombre de branches :

N. jum. i. = le nerf du jumeau interne.

N. j ext. le nerf du jumeau externe qui naît en général par un tronc commun avec le nerf postérieur du soléaire.

Saph. t. ~ nerf saphène tibial ou saphène externe.

N. pop. = nerf du muscle poplité qui atteint son muscle avec l’artère articulaire interne et inférieure |A i. i.].

Au moment où le nerf sciatique poplité interne va quitter la région, en passant profondément sous l’anneau du soléaire, il commence déjà à s’épanouir.

VEINES

V. pop. veine poplitée, simple, dans la moitié supérieure; toujours formée par plusieurs troncs anastomosés, dans sa partie inférieure, au-dessous de l’abouchement de la veine saphène externe.

V. saph. ext. veine saphène externe, se jetant dans la veine poplitée, en décrivant une crosse |Cr. S ex |. I)e la partie supérieure de cette crosse, part une veine, anastomotique avec la veine saphène interne | Ail . vein.].

ARTÈRES

A. pop. artère poplitée; outre un rameau musculaire, innominé, pour le demi-membraneux, donne deux artères jumelles et quatre artères articulaires. La cinquième articulaire : articulaire moyenne n’est pas visible sur ce dessin ; mais on voit :

A jum. i. artère jumelle interne, qui pénètre dans le muscle, accompagné de deux veines, et qui donne un filet assez important, satellite ici du nerf saphène péronier.

A. j. ext artère jumelle externe, née plus bas, pénètre dans le muscle, également avec deux veines.

Les doux articulaires supérieures naissent au-dessus des condyles : l’interne [Art. S. i.| contourne le fémur, accolée à l’os, en passant sous le demi membraneux et sous le tendon du troisième adducteur; l’externe [Art. S. ex ] s’accole également à l’os, en passant entre le fémur et le muscle biceps. L’artère articulaire inférieure et externe |Art. i- ext.] naît un peu au-dessous de 1 interligne. Elle passe profondément, sous le jumeau externe, et croise la partie externe de l’interligne, sous le ligament latéral externe. L’artère articulaire inférieure et interne |A. i. i ] née plus haut, descend plus bas Elle plonge sous l’aponévrose du muscle poplité et croise le tibia au-dessous de son condyle interne.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 37

Creux poplité

G. STEINHEIL, Editeur

GUEUX POPLITÉ

un feuillet profond qui vient tapisser la face profonde du biceps, notamment sa courte portion ; cette aponévrose, qui se fixe dans la profondeur, à la ligne âpre età sa branche externe de bifurcation, ferme en dehors le creux poplité. En dedans, l'aponévrose se comporte d’une façon identique, par rapport au demi-membraneux ; mais le feuillet profond est ici moins épais qu’en dehors ; il vient se fixer, dans la profondeur, au tendon du grand adducteur et à la ligne interne de bifurcation de la ligne âpre.

Avant d’étudier les organes qui traversent le creux poplité, nous dirons un mot des muscles qui limitent ce creux. Nous n'insisterons pas sur les détails de leurs insertions, qui seront étudiés avec plus de fruit quand nous traiterons de l'articulation du genou.

On dit classiquement que les muscles qui limitent le creux poplité décrivent un'losange ; ce losange peut être divisé en deux triangles. Le triangle supérieur est limité, en dehors par le biceps, en dedans par le corps charnu du demi-membraneux, sur la face postérieure duquel vient s’imprimer le tendon arrondi du demi-tendineux.

Le triangle inférieur est beaucoup moins bien marqué ; les jumeaux, qui le limitent, plongent profondément au-dessous de la terminaison des muscles supérieurs, pour aller s insérer au-dessus des coixdyles. C'est ainsi que le jumeau externe, souvent renflé par un noyau sésanxoïde, vient coiffer le condyle externe du fémur, en s’insinuant sous le biceps, qui va à la tête du péroné : ajoutons que le jumeau externe est flanqué, sur son bord interne, du plantaire grêle. Le jumeau interne coiffe le condyle interne et vient s’insinuer au-dessous du tendon du demi-membraneux fixé au tibia ; les bords de ces deux derniers muscles se réfléchissent l’un sur l’autre, et, à ce niveau, se trouve une bourse séreuse importante, la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux. De plus, presque immédiatement après leur origine, les jumeaux s’accolent par leur bord axial, si bien que le triangle inférieur est presque nul, réduit à une ligne transversale, et que le losange poplité est plutôt un triangle. Il ne prend l’aspect d’un losange que lorsqu’on écarte artificiellement les bords accolés des jumeaux, pour étudier les organes profonds.

Dans l’écartement des muscles du creux poplité, on trouve de haut en bas : la surface poplitée du fémur, le ligament postérieur de l’articulation, constitué en partie par le tendon récurrent du demi-membraneux et, au-dessous, la face postérieure du muscle poplité. Ce dernier est recouvert par une forte aponévrose, qui n’est en réalité qu’un prolongement des fibres du soléaire. Nous l’envoyons, pour l’étxxdc du

Dujarjer. i3

MEMBRE INFÉRIEUR

poplité et de la bourse séreuse qui accompagne son tendon, à l’articulation du genou (chap. xm).

Le creux poplité est rempli d’une graisse abondante, qui voile les organes qu’il contient. Ces organes sont des nerfs et des vaisseaux, artériels, veineux et lymphatiques.

Nerfs. — Ce sont les nerfs qu’on rencontre tout d’abord ; le nerf

Fig. 11 (d’aprcs Farabeuf). — Coupe du genou droil très près des limites supérieures du cartilage des condyles et de la trochlée.

Entre le bord externe mince de la rotule et le tubercule latéral externe s’étend l’épaisse bande fascia lata. Du côté interne se voit l’extrémité du muscle vaste interne V. î. et dessous un aileron rotulien distinct.

L’aponévrose couvre les muscles et tendons qui bornent le creux poplité, le biceps Ii, le demimembraneux M, le demi-tendineux le t, grêle interne g, enfin le couturier couvrant le nerf saphène et ses vaisseaux satellites, couvert par la veine saphème interne sous-cutanée.

Des jumeaux, l’externe J. e. a sous lui le plantaire grêle p, l’un et l’autre adhérents à la coque condylienne; l’interne J. i. entre sa double insertion, présente une bourse muqueuse couvrant une coque condylienne prête à se perforer.

Dans la graisse, on voit Tarière a, profonde, avec sa veine adjacente ; le nerf est déjà divisé ; de l’externe 11’ comme de l interne 11 vont se détacher les éléments du nerf saphème externe ; la veine de ce nom avoisine n, sous l’aponévrose. (Farabeuf.)

sciatique aborde la région, par son angle supérieur ; il sort de dessous le long biceps, qui le croise. A ce niveau, le nerf sciatique est entouré d’une atmosphère adipeuse, qui se continue avec la graisse du creux poplité, fait important en pathologie pour expliquer la marche des abcès dans cette région. D’ordinaire, le nerf sciatique est déjà divisé dans cette région ; mais les deux branches sont encore accolées ; il suffit cl’un coup de sonde cannelee pour les séparer. La branche externe, la moins volumineuse est le sciatique poplité externe ; elle se

CREUX POPLITÉ

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dirige obliquement en bas et en dehors, parallèlement au bord interne du biceps. Le nerf croise la partie supérieure du jumeau externe, puis contourne le col du péroné et sort de la région, en passant sous une arcade fibreuse formée par les insertions du long péronier latéral : au moment de traverser son canal ostéo-fibreux, le nerf commence à s étaler, indice précoce de sa division.

Le nerf sciatique poplité externe donne deux branches dans le creux poplité; ces branches, nées d’ordinaire d’une origine commune, sont superficielles, mais toujours sous-aponévrotiques ; l une, le saphène péronier, appelée encore accessoire du saphène externe, descend, accolée sur le jumeau externe, pour se terminer à la partie moyenne de la jambe, en s'anastomosant avec le saphène externe. Durant ce trajet, le nerf a traversé l’aponévrose, aux côtés de la veine saphène externe, pour devenir sous-cutané. La seconde branche, dite branche cutanée péronière, est plus externe; elle traverse l’aponévrose, pour se terminer dans la peau postéro-externe de la jambe.

Le nerf sciatique poplité interne, plus volumineux, descend dans le grand axe du losange; il disparaît sous les jumeaux, et plus bas, pénètre sous l’arcade du soléaire, en devenant nerf tibial postérieur. Dans son trajet vertical, le nerf croise obliquement la face postérieure de l’artère, si bien qu’externe à la partie supérieure, il devient interne par rapport à l’artère, dans sa partie inférieure. Le nerf sciatique poplité interne donne, dans le creux poplité, un grand nombre de branches. Ce sont :

i° Des nerfs articulaires. Ces nerfs plongent profondément dans la graisse du creux poplité ; ils sont fiexueux à ce niveau et leur dissection est difficile, quand on garde tous les organes de la région. Us naissent dans la partie supérieure du creux poplité et s’accolent d’ordinaire aux artères articulaires supérieures ou moyennes, dont ils deviennent satellites. Nous représentons, planche 37, un nerf articulaire satellite de l’artère articulaire supérieure et externe.

20 Le nerf saphène externe, né de la face postérieure du tronc, descend verticalement, pour perforer assez bas l’aponévrose et devenir superficiel, aux côtés de la veine du même nom.

3° Les deux nerfs des jumeaux, qui pénètrent les muscles par la partie supérieure de leur bord axial ; le nerf et les vaisseaux, qui pénètrent les jumeaux au même niveau, clivent en deux lames le corps musculaire.

4° Le nerf du poplité, assez volumineux, naît au-dessus des condyles fémoraux; il vient aborder le poplité par sa face postérieure, en perfo-

Planche 38. — Région postérieure de la jambe (partie supérieure).

MUSCLES

Le muscle biceps sectionné, montre : dans le segment supérieur, les deux chefs qui le constituent [Lg. bic] (Crt. bic ] ; le segment inférieur vient s’insérer sur la tête du péroné |Téte pér.], entourant l’insertion du ligament latéral externe |L. lat. ext.]. Le bord postérieur du tendon du biceps envoie une expansion à l’aponévrose jambière.

Le muscle demi-membraneux sectionné [1/2 memb. 1], [1/2 memb].

1/2 tend. = le demi-tendineux.

Les deux jumeaux sont sectionnés : le jumeau externe [Jum. ext ] est relevé et laisse voir le plantaire grêle [Pl. gr. 1], [PL gr. 2), dont une portion a été coupée. — Le jumeau interne est en place, du côté de son insertion supérieure. A. la partie inférieure, on aperçoit la coupe des deux jumeaux fusionnés pour former la couche superficielle du triceps sural.

Le Soléaire avec l’anneau formé par ses insertions supérieures [Ann. sol.] .

M. pop. = muscle poplité qui sort, sous le ligament poplité arqué [L. p. arq.) et disparaît sous l'aponévrose [Ap. pop.] constituée, en grande partie, par des fibres prolongées du soléaire.

T. 3e add. = tendon du 3e adducteur.

La corde ligamenteuse [Corde L] qui naît de l’aponévrose intermusculaire externe et vient se fixer au-dessus du condyle externe.

ARTÈRES

L’artère poplitée (A. pop.] avec les deux articulaires supérieures [Art. S-i.] [A. S-e] ; les deux jumelles, qui pénètrentles muscles avec les nerfs correspondants [A. et N. j. ext], [A] ; l’articulaire moyenne [A. moy.] ; les articulaires inférieures •. l’interne [A. i. i ] disparaît sous l’aponévrose du poplité ; l’externe [A. i. e.] se glisse entre le ligament péronéo-sésamoïdien [L. pér. sés ] et le poplité arqué [L. p. arq.| ; plus en dehors, elle croise profondément le ligament latéral externe [L. lat. ext.]. L’artère poplitée disparaît sous l’anneau du soléaire, où elle se divise.

NERFS

Le nerf sciatique se divise en sciatique poplité externe [N. SC. pop. ext.] et en sciatique poplité interne |N. SC. pop. int.], qui donne successivement : le saphène externe [N. saph. ext.], le nerf du poplité [N. du p ] qui, sur ce sujet, sous-croise l’artère pour aborder le poplité, à côté de l’articulaire inféro-interne ; le nerf du jumeau interne ; le nerf du jumeau externe, né par un tronc commun avec le nerf postérieur du soléaire [N. p. sol.].

Puis, le sciatique poplité interne plonge, sous l’anneau du soléaire, pour devenir nerf tibial postérieur. On voit au-dessus de l'arcade l’origine de plusieurs nerfs, destinés à la face antérieure du soléaire et aux muscles de la couche profonde.

Planche 38

Région postérieure de la jambe (partie supérieure)

G. STEINHEIL, Éditeur

CREUX POPLITÉ

rant l’aponévrose qui le recouvre ; le trajet de ce nerf est très variable, il croise le paquet vasculo-nerveux, en passant tantôt en arrière, tantôt en avant. Dans sa portion inférieure, le nerf s’accole à l'artère articulaire inférieure et interne. Outre ses fdcls musculaires, le nerf du poplité donne des rameaux vasculaires pour les deux branches de division du tronc tibio-péronier ; un de ces filets, que nous retrouverons à la jambe, passe, avec l’artère tibiale antérieure, dans l’orifice supérieur du ligament interosseux et se distribue à ce ligament ; on donne à ce filet, décrit par Fisher, puis par Halbeutsma, le nom de nerf du ligament interosseux.

5° Le nerf postérieur du soléaire, né souvent par un tronc commun avec le nerf du jumeau externe, passe entre le jumeau et le plantaire grêle, pour pénétrer dans le soléaire par sa face postérieure, tout près de l’anneau du soléaire.

D’ordinaire, un peu au-dessus de l’anneau du soléaire, le sciatique poplité interne s’étale légèrement ; c’est qu'il va donner le nerf antérieur du soléaire, que l’on ne peut pas voir dans une préparation du creux poplité.

Artères. — Les vaisseaux poplités sont situés plus profondément que le nerf (fig. 1 1). Dans la partie fémorale du creux poplité, là où on pratique la ligature, ils sont situés en avant cl en dedans du nerf sciatique poplité interne ; une graisse abondante sépare d’ordinaire le nerf des vaisseaux ; et c'est une des principales difficultés de la préparation que d’extirper cette graisse, souvent lluide, qui englobe tous les organes du creux. Le paquet vasculaire comprend, d’arrière en avant, la veine puis l’artère ; ces deux vaisseaux, compris dans une gaine commune, sont accolés, mais l’artère déborde en dedans la veine, si bien qu’il est classique de comparer le nerf, la veine et 1 artère, à trois marches d’escalier qu’on descend de dehors en dedans ; encore est-il bon d’ajouter que la marche qui sépare le nerf de la veine est beaucoup plus haute que celle qui sépare la veine de 1 artère.

L artère poplitée pénètre dans la région par l’anneau du troisième adducteur; dans une première portion, l’artère est oblique en bas et en dehors, croisant ainsi la surface poplitée, dont elle est toujours séparée par un peu de graisse ; dans une deuxième portion, l’artère descend, verticalement couchée sur le ligament postérieur de l'articulation, puis sur le muscle poplité; au-dessus de ce dernier elle est très proche du bord postérieur des plateaux tibiaux, rapport dangereux dans la résection du genou. Dans sa portion verticale, l’artère

MEMBRE INFÉRIEUR

est recouverte par les jumeaux et le plantaire grêle ; elle quitte la région, en passant sous l'anneau clu soléaire, et en se divisant en tibiale antérieure et tronc tibio-péronier.

L’artère poplitée donne sept branches : deux jumelles et cinq articulaires.

Les deux artères jumelles naissent au niveau des condyles, au-dessous de l’origine des articulaires supérieures ; elles deviennent bientôt satellites des nerfs des jumeaux et pénètrent le bord axial de ces muscles ; d’ordinaire, les artères sont situées à la face profonde des nerfs. En général, une des jumelles donne un rameau descendant, satellite de la veine saphène externe.

Outre les artères jumelles, la poplitée donne un certain nombre de rameaux musculaires, variables de nombre et d’importance ; l’un des plus constants naît de la partie supérieure de la poplitée et se distribue au demi-membraneux et aux muscles voisins.

Les artères articulaires sont au nombre de cinq.

Les deux artères articulaires supérieures naissent au-dessus descondylcs. articulaire supérieure et interne s'accole à la surface poplitée au-dessus de l’insertion du jumeau interne ; elle passe au-dessous du demi-membraneux et contourne le fémur en passant entre le tendon du troisième adducteur et le bord interne du fémur ; là elle s’anastomose avec les divisions de la grande anastomotique.

L 'articulaire supérieur et externe naît un peu au-dessous de l'interne. Elle suit, au-dessus du jumeau externe, un trajet symétrique à celui de l'articulaire interne ; elle croise le bord externe du fémur en passant sous le biceps, entre ce dernier et un petit ligament fibreux qui de 1 aponévrose du triceps va s’insérer à la partie supérieure du condyle externe (v. pl. 38). L’artère se divise ensuite en filets supérieurs qui contournent le fémur, en dessous du crural, s’anastomosant avec la grande anastomotique, et en filets inférieurs qui se terminent autour de la rotule.

L 'artère articulaire moyenne , souvent multiple, naît de la face antérieure de l’artère et pénètre par un des orifices du ligament postérieur de l’articulation ; elle se termine ensuite dans l’espace intercondylien et les ligaments croisés.

L artère articulaire inférieure et externe naît au niveau de l’interligne ; elle se porte en dehors sous le jumeau et le plantaire grêle, appliquée sur le ligament poplité arqué ; l’artère passe en dehors entre le ligament latéral externe et le ménisque externe et vient se diviser dans l’espace celluleux situé entre la capsule et le plan du fascia lata.

CREUX POPLITÉ

L 'artère articulaire inférieure et interne naît au niveau ou audessous de l’externe; elle descend obliquement en bas et en dedans, pénètre dans la gaine du poplité, à côté du nerf de ce muscle ; croise le bord interne du tibia , au-dessous de sa tubérosité interne, entre l’os et le ligament latéral interne, pour se diviser dans l’espace celluleux compris entre la capsule et l’expansion des vastes.

Les artères articulaires supérieures et inférieures forment deux cercles autour de l’articulation du genou ; en avant elles s’anastomosent en un réseau périrotulien, communiquant en haut avec la grande anastomotique, en bas avec la récurrente tibiale antérieure.

Veines. — La veine poplitée croise en X la face postérieure de l’artère. A la partie supérieure la veine est située en arrière et en dehors de l’artère, tandis qu’à la partie inférieure la veine est en arrière et en dedans. Dans la moitié supérieure du creux poplité la veine est unique, dans la moitié inférieure il y a presque toujours, outre la grosse veine poplitée, un canal collatéral longeant la face externe de l’artère. C’est à la portion moyenne que la veine poplitée reçoit, par sa face postérieure, la terminaison de la crosse de la saphène externe ; celte crosse pénètre dans le creux poplité en passant en dedans du sciatique poplité interne ; assez rarement la pénétration se fait dans la fourche du sciatique, entre les deux sciatiques poplités. De la convexité de la crosse de la saphène, part un canal anastomotique assez volumineux, qui remonte, sous le demi-membraneux, et se termine plus ou moins haut, à la cuisse, dans la veine saphène interne. Dans certains cas, cette anastomose paraît être la continuation de la saphène externe.

La veine poplitée reçoit de nombreuses collatérales, satellites des branches artérielles ; ces collatérales abordent d’ordinaire la veine audessous de l’embouchure de la saphène ; elles forment, avec les branches artérielles et nerveuses, un entrelacement complexe, difficile à préparer proprement. Au-dessus de l’embouchure de la saphène, le tronc de la veine devient régulier; il présente, à ce niveau, une paroi grisâtre et épaisse, expliquant la confusion possible avec L artère.

Lymphatiques. — Le creux poplité contient des vaisseaux et des ganglions lymphatiques ; on trouve trois étages ganglionnaires, tous sous-aponé vro tiques .

Le plus superficiel est constitué par un ganglion, dit saphène externe, situé en dehors de la crosse de la saphène ; il reçoit les troncs lymphatiques satellites de la veine ; on peut parfois les disséquer.

MEMBRE INFÉRIEUR

Le groupe moyen, plus important, satellite des vaisseaux poplités, situé tantôt en dehors, tantôt en dedans, les uns intercondyliens les autres sus-condyliens reçoivent: i° les satellites des vaisseaux tibiaux postérieurs et péroniers ; 2° les satellites des vaisseaux tibiaux antérieurs qui traversent avec l’artère le ligament interosseux.

Le groupe profond, peu important, est constitué par un petit ganglion, accolé au ligament postérieur, en avant des vaisseaux ; il reçoit les lymphatiques articulaires.

Les efférents de ces ganglions suivent deux voies; la plus importante est la voie des vaisseaux poplités ou voie profonde ; l'autre, voie superficielle, suit l’anastomose veineuse aboutissant à la veine saphène.

Nous n’étudierons pas ici les bourses séreuses du creux poplité, renvoyant à l’articulation du genou (Ch. xm).