CHAPITRE X

RÉGION DORSALE DU PIED

Pour préparer celte région, on trace une incision médiane allant de deux doigts au-dessus du milieu de l’espace intermalléolaire, jusqu à la racine du troisième orteil. Deux incisions transversales croisent les extrémités delà première. La supérieure va d’une malléole à l’autre ; l’inférieure croise la racine des orteils ; on détermine ainsi deux volets latéraux, qu’on rabat peu à peu.

La région dorsale du pied comprend des organes superficiels, ou sus-aponévrotiques, et des organes profonds, ou sous-aponévrotiques.

Organes sus-aponévrotiques. — Parmi les organes sus-aponévrotiques, on rencontre des veines et des nerfs superficiels.

Le plan veineux est, dans son ensemble, plus superficiel que le plan nerveux; un certain nombre de filets nerveux passe pourtant au-dessus des veines ; ces dernières sont assez souvent comprises dans une boutonnière nerveuse.

Les veines du dos du pied forment, schématiquement, une arcade dorsale, à concavité dirigée en arrière. Cette arcade, qui répond à peu près aux articulations métatarso-phalangiennes, reçoit, par son bord antérieur, les veines digitales et les veines commissurales, anastomotiques avec les veines plantaires. Cette arcade se continue, en arrière, le long des bords du pied, en formant les deux veines marginales ; ces veines marginales reçoivent, par leur bord éloigné de l'axe du pied, les nombreuses veines venues de la semelle plantaire, qui croisent les bords du pied ; la veine marginale externe s’anastomose, par un gros tronc, avec les veines profondes, au-dessous de la malléole externe ; à partir de celle anastomose, elle prend le nom de saphène externe et croise, en arrière, la malléole externe, accompagnée du nerf de même nom.

MEMBRE INFÉRIEUR

La veine marginale interne, plus volumineuse, s’anastomose également, au-dessous de la malléole, avec les veines profondes ; au-dessus de cette anastomose, d’ordinaire volumineuse, la veine marginale, devenue saphène interne, passe en avant de la malléole interne, accompagnée des dernières ramifications du nerf saphène interne; c'est là, en avant de la malléole interne, que la veine saphène, souvent visible, toujours sensible à la palpation, doit être dénudée, lorsqu'on veut pratiquer une injection intraveineuse.

Les nerfs superficiels du dos du pied viennent : i° du saphène interne ; 2° du musculo-cutané ; 3° du saphène externe.

Le nerf saphène interne, satellite de la veine du même nom, donne peu de filets au pied ; il se termine en épanouissant ses filets sur la partie moyenne du bord interne du pied. En arrière, sont les filets du rameau calcanéen du tibial postérieur ; en avant, les filets les plus internes du musculo-cutané; on voit assez souvent de fines anastomoses nerveuses entre ces divers territoires.

Le musculo-cutané est le nerf le plus important de la région ; il se distribue au dos du pied par deux rameaux, dits cutanés dorsaux. Ces deux rameaux se séparent toujours au-dessus de l'articulation tibiotarsienne ; mais la séparation se fait tantôt avant, tantôt après le passage du musculo-cutané à travers l’aponévrose jambière ; cette dernière est ainsi perforée, suivant les cas, en un ou deux endroits.

Le nerf cutané dorsal interne est le plus volumineux ; il se divise en trois rameaux : l’interne donne quelques filets à la peau du bord interne du pied et se termine en formant le nerf collatéral dorsal interne du gros orteil ; le rameau moyen suit le Ier espace interosseux et donne, en s’anastomosant avec la terminaison du nerf pédieux, les deux collatéraux dorsaux du Ier espace ; le rameau externe donne les deux collatéraux dorsaux du 2° espace.

Le nerf cutané dorsal moyen est la branche externe de bifurcation du musculo-cutané ; beaucoup plus grêle que l'interne, il se termine en fournissant les deux collatéraux du 3e espace ; ce nerf s’anastomose constamment par un filet externe avec un filet du saphène externe. Le nerf issu de cette anastomose va fournir les deux collatéraux dorsaux du 4° espace; si bien qu’il est difficile de dire si c’est le musculo-cutané, ou le saphène externe, qui donne ces collatéraux.

Le nerf saphène externe décrit une courbe, qui encadre la pointe de la malléole externe, restant distante de cette malléole d’un centimètre environ ; puis, le nerf suit le bord externe du pied, en donnant une série de filets à la peau de la région. Il se divise enfin en deux filets :

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l’externe se termine en formant le nerf collatéral dorsal externe du 5° orteil; l’interne, qui s'anastomose soit en anse, soit à angle aigu avec le musculo-cutané, va donner, en grande ou en petite partie, les deux nerfs collatéraux dorsaux du 4° espace.

Aponévrose. — L’aponévrose, qui recouvre le dos du pied, adhère profondément au niveau des bords ; en avant, elle se perd sur les gaines des orteils ; en arrière, elle se continue avec une formation assez complexe, connue sous le nom de ligament annulaire antérieur du coude-pied, ou mieux de ligament fundiforme.

Ce ligament est important, non seulement par ses libres superficielles, mais encore par ses libres profondes, qui forment de véritables frondes, dans lesquelles glissent les tendons antérieurs du cou-de-pied. Le ligament fundiforme s’insère, par ses libres superficielles, à la face supérieure de la grande apophyse calcanéenne, au seuil du sinus du tarse (tunnel astragalo-calcanéen) ; certaines de ses fibres se continuent avec le frein inférieur des muscles péroniers. De leur origine calcanéenne, les fibres du faisceau superficiel du ligament fundiforme croisent obliquement le cou-de-pied et viennent se perdre sur le bord antérieur du tibia et de la malléole interne; les fibres inférieures suivent une direction différente: elles abandonnent les fibres tibiales, au milieu de l’espace intermalléolaire, et se dirigent en dedans et légèrement en avant pour croiser le bord interne du pied et se jeter sur 1 aponévrose de 1 adducteur du gros orteil et môme sur le bord supérieur de ce muscle. Chez les sujets musclés, il naît du bord supérieur du ligament fundiforme un frein, plus ou moins puissant, allant s’attacher à la malléole externe ; lorsque cette disposition existe, le ligament annulaire mérite le nom de ligament cruciforme, sous lequel le désignent plusieurs anatomistes (pi. 42).

Par leur face profonde, les fibres calcanéo-tibiales émettent un certain nombre de prolongements. C'est d'abord un prolongement qui passe sous le tendon du jambier antérieur, pour se terminer sur le tibia comme les fibres superficielles. Le jambier antérieur est ainsi compris dans une gaine fibreuse, dont le feuillet antérieur est parfois si mince qu’il semble manquer ; le tendon du jambier parait dans ces cas passer au-dessus du ligament fundiforme. Plus en dehors, de la face profonde du faisceau calcanéo-tibial naissent des fibres récurrentes, qui se rélléchissent en dedans, puis au-dessous du tendon extenseur propre, formant fronde à ce tendon et allant plus loin contribuer à former le faisceau profond du ligament

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fundiforme. Plus en dehors encore, une seconde fronde, beaucoup plus forlc (pie la première, mais de conslilulion analogue, vient entourer les tendons extenseur commun et péronier antérieur. Les fibres profondes, nées de ces deux frondes, forment un fort faisceau, qui suit la fa ce profonde du faisceau superficiel, se réfléchit sur la partie externe du col de l'astragale cl vient se fixer à la grande apophyse calcanéennc, en arrière et en dedans du faisceau superficiel. Les insertions du muscle pédieux se font entre les deux piliers du ligament fundiforme. D’ordinaire le muscle intrique ses fibres avec eux, notamment avec le pilier superficiel.

Organes sous-aponévrotiques. — Au-dessous de l’aponévrose dorsale du pied, nous trouvons un premier étage tendineux, constitué par les tendons qui traversent les diverses coulisses du ligament fundiforme, en glissant dans des gaines synoviales.

Le plus interne est le tendon du jcimhier antérieur, qui suit le bord interne du pied et s’insère sur deux facettes bien marquées : l’une, sur le premier cunéiforme, l’autre sur le premier métatarsien, au niveau de sa base. La gaine synoviale du jambier antérieur commence à deux travers de doigt au-dessus du ligament fundiforme et se termine, en avant, au niveau de l’interligne scapho-cunéen. Il existe d’ordinaire un autre organe séreux, interposé entre le tendon et le premier cunéiforme, tout près de l’insertion. Celte bourse ne communique que rarement avec la grande gaine du jambier.

L 'extenseur propre du pros orteil traverse la première fronde du ligament fundiforme ; à ce niveau, le tendon croise, en se dirigeant en avant et en dedans, le paquet vasculo-ncrveux, puis, suivant la face dorsale du 1" métatarsien et du gros orteil, vient s’insérer sur la phalange unguéale de ce dernier. 11 est entouré d’une gaine synoviale, qui commence plus bas que celles du jambier, au niveau du ligament fundiforme ; elle se termine au niveau du premier cunéiforme. Au niveau du point où le tendon croise l’interligne cunéo-métatarsien, on trouve d ordinaire une et même deux bourses séreuses superposées; la superficielle, sus-tendineuse, communique parfois avec la gaine synoviale, qui paraît alors plus longue ; la profonde, soustendineuse, signalée par Morestin, communique parfois par un orifice ovalaire avec la bourse superficielle.

Les tendons de 1 extenseur commun et du péronier antérieur passent dans la seconde fronde, beaucoup plus forte que la première ; les tendons se réfléchissent sur cette fronde, en formant un angle ohtus regar-

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dant en dedans : an sortir de la fronde, les tendons vont à leurs orteils respectifs; ils sont réunis parfois par des anastomoses fibreuses, analogues à celles de la main, mais beaucoup plus faibles. Les tendons extenseurs envoient, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, des expansions latérales, se fusionnant avec la capsule : ils se terminent, comme à la main, sur les deux dernières phalanges de chaque orteil.

Le péronier antérieur vient s’épanouir sur la tubérosité du 5e métatarsien, envoyant parfois des fibres profondes récurrentes à la base du 4° métatarsien. Les fibres superficielles recouvrent d’ordinaire un tendinet, qui prolonge les insertions du court péronier latéral jusqu’au niveau du tendon du 5e orteil.

Les tendons de l’extenseur commun et du péronier antérieur glissent dans une gaine synoviale, qui commence à un doigt au-dessus du ligament fundiforme et se termine, divisée en plusieurs culs-desac, au niveau de l’interligne scapho-cunéen ; à la hauteur de la tète de 1 astragale, on rencontre une bourse séreuse, interposée aux tendons et à l os ; elle communique souvent avec la gaine commune.

Au-dessous du plan tendineux, se trouve un muscle court, le pédieux. Il s’insère, en arrière, à l’entrée du sinus du larse, sur la face supérieure de la grande apophyse calcanéenne ; il intriqué ses insertions avec celles des deux piliers du ligament fundiforme. Les libres superficielles s insèrent sur le bord antérieur du pilier superficiel ; les fibres moyennes séparent les deux piliers ; les fibres profondes s’insèrent sur le pilier profond. Le corps musculaire, ainsi formé, s’étale sur le dos du pied et se divise en 4 languettes destinées aux 4 orteils internes. La première languette, la plus forte, croise en écharpe l’artère pédieuse et vient s’insérer, sous le tendon extenseur propre, à la base de la première phalange du gros orteil; les autres tendons se jettent sur le bord externe des tendons extenseurs. Le muscle pédieux est un muscle en régression, aussi présente-t-il de nombreuses anomalies ; signalons un tendon pour le 5e orteil et une expansion se rendant à l’aponévrose interosscuse. Nous avons représenté (pl. [\i) une bandelette fibreuse qui, née du pédieux et du 31’ métatarsien, vient s’insérer sur le bord interne du pied, en recouvrant l’artère pédieuse, le premier chef du pédieux et 1 extenseur propre. Cette bandelette est inconstante.

Artères. — L’ artère pédieuse, accompagnée de deux veines satellites, fait suite à la tibiale antérieure, au-dessous du ligament annulaire. Celte artère se dirige du milieu de 1 espace intermalléolaire à la partie

Planche l\i. — Région du dos du pied.

Sur cetle figure on a détruit l’aponévrose jambière, dont il ne reste qu’un lambeau interne I Ap j.j et un lambeau externe |Ap. jamb.] ; le ligament fundiforme conserve, présente, sur ce sujet, la disposition cruciforme, classique pour certains auteurs. On aperçoit le pilier superficiel de la fronde |L. fund.j sur lequel s’insère en partie le muscle pédieux [Péd.]. On voit en X les fibres tibiales de ce ligament, formant gaine au muscle jambier antérieur | J . ant. I ; en Z l’expansion qui croise le bord interne du pied; en Y le frein supérieur allant à la malléole externe.

On a enlevé l'aponévrose dorsale du pied, dont on voit les restes, près de la racine des orteils; on a conservé une petite expansion, d’ailleurs anormale |D (anom.)] qui, née de la deuxième digitation du pédieux, va se perdre sur le bord interne du pied.

J. ant. jambier antérieur, avec son tendon [T. j. ant.], qui passe sous le ligament fundiforme.

Ext. 1er = muscle extenseur propre du gros orteil; il croise, à la jambe, les vaisseaux et nerfs tibiaux antérieurs, passe dans une gaine du ligament fundiforme et réapparaît audessous (T. ext. 1 er] pour atteindre le gros orteil.

Ext. COm. muscle extenseur commun des orteils se divisant, sous le ligament fundiforme, en quatre tendons, pour les orteils; avec lui, passe le péronier antérieur, qui va à la tubérosité du 5e métatarsien.

Péd. — muscle pédieux, dont la première digitation [lre diçj. péd.] surcroisc la fin de l’artèrejpédieuse.

ARTÈRES

A. tib. ant. artère tibiale antérieure, qui devient pédieuse, en passant sous le ligament fundiforme [A. péd.] ; elle se termine, en perforant la partie supérieure du premier espace interosseux.

Elle donne ; l’artère dorsale du tarse [A. dors, tarse] ; l’artère dorsale du métatarse [A. dors, métat.] ; et l’interosseuse du premier espace (A. int. 1er esp.j.

NERFS

Le nerf musculo-cutané [N. musc, eut.] se divise en deux branches. La branche interne [M. eut. (int.)] fournit: le nerf collatéral interne du gros orteil; un rameau anastomotique avec la fin du tibial antérieur |An. 2] ; les deux collatéraux dorsaux du premier espace, provenant de la bifurcation du nerf du premier espace |N. 1er esp. int.] ; le nerf du 2e espace interosseux [N. 2e esp. int.], qui fournit deux collatéraux.

La branche externe |M. CUt. (ext.)]. plus petite, s’anastomose avec le nerf saphène externe [An. 1] et donne le nerf du 3e espace |N. 3e esp ] et celui du 4e [N. 4e esp.], qui donnent, tous deux, deux collatéraux dorsaux.

Le nerf saphène externe ]N. saph. ext.] donne, outre son rameau anastomotique, le collatéral dorsal externe du 5e |C. ext. 5e].

Le nerf tibial antérieur [N. ant.] donne : le nerf du pédieux [N. du péd.] ; un rameau [E] qui perfore, avec l artcre, le premier espace interosseux ; le nerf tibial antérieur se termine en s’anastomosant avec le musculo-cutané [An. 2], contribuant à fournir les collatéraux dorsaux du premier espace.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 42

Région du dos du pied

G. STEINHEIL, Éditeur

RÉGION DORSALE DU PIED

postérieure du premier espace interosseux, où elle devient perforante pour aller former l’arcade plantaire.

L’artère ne passe pas dans la même loge fibreuse (pic le muscle extenseur propre, au niveau du ligament fundiforme ; elle passe en arrière de la loge tendineuse, toujours séparée du tendon par un plan fibreux assez net. C’est sous le ligament, ou légèrement au-dessus, que l’artère est croisée par le tendon. Le pédieux recouvre d’ordinaire l’artère, surtout lorsque le muscle est étalé par son aponévrose, d’où le conseil de chercher l’artère immédiatement au-dessous du bord interne du pédieux ; près de sa terminaison, la première digitation du pédieux surcroise l’artère, qui, au niveau de sa terminaison est nettement en dehors de cette digitation. L’artère pédieuse est souvent anormale ; dans la plupart des anomalies, l’artère provient de la péronière antérieure ; elle est alors entièrement située sous le muscle pédieux.

L’artère pédieuse donne un certain nombre de branches. De son bord interne, naît une artère (quelquefois deux), qui, passant sous les tendons extenseur propre et jambier antérieur, croise le bord interne du pied, en avant ou en arrière de la tubérosité du scaphoïde, et s’anastomose avec la plantaire interne. De son bord externe naissent :

i° La dorsale du tarse ; née à angle aigu de la pédieuse, au niveau du bord inférieur du ligament fundiforme, elle croise la face profonde du pédieux qu’elle vascularisé et se termine sur le bord externe du pied, en s’anastomosant avec la plantaire externe et avec la fin de la dorsale du métatarse ; elle donne toujours un rameau pour le tunnel astragalo-calcanéen .

2° ha dorsale du métatarse, qui manque parfois, naît de la pédieuse tout près de sa terminaison ; elle se dirige transversalement en dehors, sous les tendons, s’anastomosant souvent à sa terminaison avec la fin de la dorsale du tarse. De son bord inférieur, naissent un certain nombre d’artères interosseuses grêles. Elles se divisent, au niveau des commissures, en deux digitales dorsales. Ces artères s’anastomosent avec les artères plantaires, à la partie postérieure des espaces interosseux (perforantes postérieures), et à leur partie antérieure (perforantes antérieures).

3° h’ interosseuse dorsale du premier espace naît du point où la pédieuse devient perforante. Elle se divise, dans la commissure du gros orteil, en donnant les deux collatérales dorsales du gros orteil et la collatérale interne du second.

Lorsque cette artère est volumineuse, ce qui est fréquent, elle

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envoie à la plante un fort rameau, qui fournil un certain nombre de collatérales plantaires.

Nerfs. — Le nerf tibial antérieur, qui est devenu interne en surcroisant l’artère, au niveau de la partie inférieure de la jambe, suit l’artère pédieuse ; il lui reste en général interne, mais la recroise souvent en passant dessus ou dessous ; il passe sous le premier clief du pédieux et se divise en formant les deux collatéraux dorsaux profonds du icr espace. Il s’anastomose, comme nous l avons vu, avec le musculocutané. Le tibial antérieur donne une branche importante, sous le ligament annulaire ; cette brandie, ou nerf du pédieux, est satellite de la dorsale du tarse ; elle croise l’artère pédieuse, en passant dessus ou plus souvent dessous, aborde le pédieux par sa face profonde et envoie une série de fins rameaux, satellites des branches artérielles, pour les articulations du tarse. Le nerf tibial antérieur donne encore un filet, qui pénètre avec la pédieuse dans le canal de l’espace inlcrosseux. Ce nerf qui, pour certains auteurs, donnerait au premier inlerosseux est plutôt un nerf articulaire.