L. pub. préiém. = ligament pubo-préfémoral

MUSCLES

Le pectine sectionné, montre son segment supérieur relevé [Pect.].

Le psoas iliaque [Psoas il.] est sectionné et rabattu.

Le quadriceps fémoral montre ses quatre portions : M. dr. ant. = droit antérieur, relevé ; on voit son tendon direct, inséré à l'épine iliaque antéro-inférieure, son tendon réfléchi qui file en arrière, son tendon récurrent, qui par ses fibres superficielles [A] va au trochanter en se fusionnant avec le tendon du petit fessier, et par ses fibres profondes [B] se fusionne avec la capsule de la hanche.

Vaste ext. = muscle vaste externe qui par quelques-unes de ses fibres Y se continue avec la capsule de la hanche.

Vaste int. = muscle vaste interne.

M. crural. = muscle crural, ici nettement séparé des deux vastes.

Moy. les. = moyen fessier.

Pet. fes. = petit fessier.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

L pub. préfém.

Ern il. pect.

L il. prélëin..., il. troch...

Articulation coxo-fémorale (face antérieure)

G- STEINHEIL, Éditeur

ARTICULATION C O X O- FÉ M O fl A LE

Le muscle psoas sera ensuite disséqué ; on détruira 1 arcade fémorale. enlevant vaisseaux et nerfs : le psoas, sectionné dans la fosse iliaque, sera rabattu vers son insertion trochantérienne. Ce faisant, on ouvre la bourse séreuse importante, située entre le muscle et le bord antérieur de l’os iliaque, en dehors de l’éminence ilio-pectinée ; cette bourse communique souvent avec la synoviale de la hanche ; on prendra bien garde, dans ces cas, de ne pas léser la capsule, en rabattant le psoas ; ce muscle, une fois disséqué jusqu'à son insertion au petit trochanter. laisse visible une bonne partie de la face antérieure de l’articulation, notamment la fossette située en avant du petit trochanter, fossette prétrochantérienne, où la capsule prend une forte insertion : d’ordinaire, un tissu cellulaire lâche, plus ou moins adipeux, comble l’espace qui sépare la capsule du psoas à ce niveau.

Le droit antérieur de la cuisse est le dernier muscle à disséquer, pour mettre entièrement à découvert la face antérieure de cette articulation ; mais les rapports qu’affecte ce muscle avec la capsule sont si importants que nous devons y insister un peu. Le droit antérieur de la cuisse s’insère, en haut, par un triple tendon (pi. 4 7 • ) Le tendon direct, fort et résistant, recouvre la capsule, sans y adhérer beaucoup, et vient se fixer à l’épine iliaque antéro-inférieure, juste au-dessus de la forte attache du ligament de Bertin. Le tendon réfléchi forme une lame, large et forte, qui se dirige en dehors, pénètre dans un dédoublement capsulaire, et vient se fixer à 1 os iliaque, au-dessus du sourcil cotyloïdicn, dans une gouttière, quelquefois bien marquée; mais un grand nombre des fibres de ce tendon réfléchi, surtout au niveau de son bord inférieur, se perdent dans la capsule et contribuent à la renforcer. Le tendon, que nous appellerons récurrent, peu décrit par les auteurs, se dirige en dehors et en bas ; il se tisse lui aussi dans la capsule : ses libres superficielles s’accolent à la face profonde du tendon du petit fessier; scs fibres profondes pénètrent dans la capsule ou lui adhèrent intimement et vont s’insérer à l'angle antéro-supérieur du grand trochanter : nous avons vu les libres inférieures de ce tendon récurrent se continuer avec les faisceaux d'origine du vaste externe (V. pl. 47)*

Ajoutons que le tendon récurrent est de force variable ; très développé sur certains sujets, il l’est beaucoup moins sur d autres, ce qui explique l’oubli dans lequel on l'a injustement laissé.

La face postérieure de l’articulation est également recouverte par des muscles ; ce sont les tendons des pelvi-trochanlériens, qui convergent vers le grand trochanter. Le pyramidal est le plus élevé, il s’accole à la capsule, en allant vers son insertion au bord supérieur du grand tro-

Dujarier. i-

Planche 1\~j. — Insertions du droit antérieur de la cuisse.

Cette figure représente les détails de l’insertion du droit antérieur.

Ce muscle prend naissance par trois tendons :

i° Le direct [T. dir. dr1 ant.] s’insère à l’épine iliaque antérieure et inférieure ; de son bord antérieur, naît une lame aponévrotique, épaisse, qui sépare le couturier du psoas iliaque et qui n’est autre chose qu’une portion épaissie du fascia iliaca, fusionné avec le tendon direct [Apon. psoas].

2° Le tendon réfléchi [Tend. réfl. dr. ant.], fort et étalé, pénètre dans la capsule. Pour le voir, on a sectionné les fibres capsulaires superficielles [Fibr. caps, superf. 1 et 2].

3° Le tendon récurrent [Tend, récurr. dr. ant.], par ses fibres superficielles [A] se fusionne avec le tendon du petit fessier et va au trochanter ; par ses fibres profondes |Bj il se fusionne avec la capsule pour atteindre avec elle le grand trochanter.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Fibr. caps, superf. i Tend, refl dr' ant Tend, recurr id.___ Fibr. caps. sup. 2..

Apon. psoas.

T. dir dr1 ant.

Pet. fess

M dr1 ant.

Insertions du droit antérieur de la cuisse

G. STEINHEIL, Éditeur

ARTICULATION COXO-FÉMORALE

a5tj

chanter. Au-dessous de lui, on trouve Y obturateur interne et les jumeaux, qu’on sectionnera le plus près possible de la petite échancrure sciatique, pour les rabattre en dehors, jusqu’à leur insertion qui se fait au-dessus de la fossette digitale. Plus bas, c’est le carré crural, qu’on sectionnera et dont on conservera l’insertion fémorale. Au-dessous du carré crural, on trouve Y obturateur externe, qui s’accole à la partie inférieure de la capsule. Ce muscle, devenu tendineux, croise la face postérieure du col, immédiatement en dehors de la capsule ; il se creuse d’ordinaire une gouttière sur l'os, gouttière oblique en haut et en dehors, jusqu’au fond de la cavité digitale, où il s’insère. Ce muscle sera sectionné en plein corps musculaire et on conservera la portion trocliantérienne.

Capsule. — La capsule et les faisceaux de renforcement qu’elle présente sont alors abordables par toute leur surface extérieure. La capsule est constituée par un épais manchon fibreux, allant du pourtour de la cavité cotyloïde à la portion externe du col fémoral. Elle prend naissance sur Los iliaque, à la lèvre externe du sourcil cotyloïdien ; elle s’insère, sur plusieurs points, à la face externe du bourrelet cotyloïdien qui vient prolonger le sourcil et que nous étudierons tout à l’heure. Les insertions cotyloïdiennes se font d ordinaire sur une surface assez large; les fibres superficielles, fusionnées avec le périoste, forment de petites brides allant, sur certains points, s’insérer assez loin du sourcil. A la partie inférieure, au niveau de l’échancrure ischio-pubienne, la capsule s’insère entièrement sur le ligament, dit transverse, qui convertit en trou cette échancrure ; ce ligament est, en grande partie, formé par le bourrelet, et la capsule adhère intimement à toute sa face extérieure.

Sur le fémur, l’insertion doit être précisée. En avant, l’insertion capsulaire est étendue à toute la ligne rugueuse, dite intertrochantérienne antérieure ; cette ligne naît de l’angle antéro-supérieur du grand trochanter, pour se diriger, oblique en bas et en dedans, vers le petit trochanter, qu elle n’atteint pas, séparée qu elle en est par la fossette prétrochantérienne. En arrière, la capsule prend de très faibles insertions sur le col fémoral ; elle est constituée à ce niveau par une arcade fibreuse à bord assez net, dite zone orbiculaire ou zonula. Cette arcade est débordée, en dehors, par un bourrelet synovial, doublé de quelques fibres rares et peu solides, se fixant au col fémoral. On peut donc presque dire qu’en arrière la capsule glisse sur le col sans s’y insérer , en tout cas, les insertions sont si fragiles qu’on peut les négliger. La

Planche [\ 8.

Articulation coxo- fémorale (facé postérieure).

La capsule présente le ligament ischio-sus-cervical |L. isch. SUS.-C.], et des fibres ischiozonulaires qui vont à la zone orbiculaire ou zonula [L. isch. zon.].

Un bourrelet synovial [Bourrel. syn.] déborde en dehors la zonula.

MUSCLES

Moy. fes. = moyen fessier.

Car. crur. = carré crural sectionné, son segment externe, éversé en dehors.

Les muscles 2e et 3e adducteurs montrent leurs fibres supérieures également renversées en dehors |M. 21' et 3° Add.j.

Psoas il. - psoas iliaque inséré, par des fibres tendineuses, au petit trochanter [Pet. troch.] et par des libres musculaires à la crête sous-jacente.

Le tendon de l’obturateur externe est sectionné, près de son insertion, pour laisser voir la gouttière qu’il creuse à la face postérieure du col [Goutt. obt. ext.].

T. obt. int. ; tendon de l’obturateur interne, llanquc des deux jumeaux ; T. pyr. = tendon du pvramidal.

DUJARIER

Planche 48

/ / / Wiftr i // // ; //y// / 1

zon

crur.

Bourre!

Goutt obt. ext

M. vaste int

Articulation coxo-fémorale (face postérieure)

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ARTICULATION COXO-FÉMORA LE

zone orbiculaire croise la face postérieure du col, obliquement, de bas en haut et de dedans en dehors ; si bien qu’il existe, à ce niveau, une portion du col extra-capsulaire, cette surface est plus large en bas qu’en haut; c’est sur elle que nous avons vu l’obturateur externe se creuser une gouttière. En haut, la capsule adhère au col, immédiatement en dedans des insertions des pelvi-lrochantériens. Elle vient rejoindre la forte insertion antérieure à l’angle antéro-supérieur du grand trochanter. En has, la zone orbiculaire croise le bord inférieur du col en passant notablement au-dessus du petit trochanter; puis, la capsule prend sur l’os des insertions de plus en plus fortes, à mesure qu’on s’approche, en avant, delà fossette prétrocliantéricnne. 11 y a donc un contraste frappant, au niveau des insertions fémorales, entre les postérieures, qui n’existent pour ainsi dire pas, et les antérieures, qui sont au contraire extrêmement fortes. En avant 011 voit souvent les fibres superficielles se continuer avec les origines du muscle vaste externe.

La capsule coxo-fémoralc est renforcée par un certain nombre de ligaments. Ces ligaments rayonnent des trois pièces constitutives de la cavité cotyloïde. Il y a un ligament iliaque, un pubien, et un ischiatique. Le ligament iliaque est de beaucoup le plus fort et le plus important ; on l appelle souvent ligament de Bertin ou de Bigelow du nom des deux auteurs qui l ont bien étudié, Bertin au point de vue anatomique, Bigelow au point de vue physiologique et pathologique. C’est en effet ce ligament qui règle la physiologie pathologique des luxations de la hanche. Le ligament de Bertin s’insère, par une puissante attache, immédiatement au-dessous de l’épine iliaque antéro-inférieure, sous l'insertion du tendon direct du droit antérieur de la cuisse. De là, il se dirige en bas et en dehors, en s’épanouissant. On peut le diviser en deux faisceaux. Le supérieur, dit encore oblique ou ilio-trochantérien est le plus fort des deux. Epais d'un centimètre, il vient s’insérer sur une facette qui vient marteler l angle antéro-supérieur du grand trochanter. Ce faisceau limite surtout la rotation externe. Le faisceau inférieur vertical ou ilio-pré fémoral (Farabeuf) vient s’insérer, en bas, dans la fossette prétrochantérienne. Ce faisceau, très puissant, l’est pourtant moins que le précédent ; il limite l’extension. Dans l’angle formé entre ces deux faisceaux, la capsule, moins épaisse qu’au niveau de ces derniers, est néanmoins très résistante et s’insère, comme nous l’avons vu, à la ligne intertrochantérienne antérieure. Il ne faudrait pas croire que les faisceaux du ligament de Bertin soient nettement séparés de la capsule ; ce ne sont que de simples épais-

Planche !\Ç). — Articulation coxo-fémorale (Vue intérieure).

On a pratiqué sur cette figure la coupe de l’os iliaque et on a fendu la partie antérieure de la capsule en passant entre le ligament de Berlin et le ligament pubo-préfémoral.

La cavité coljdoïde montre son arricre fond [Ait. fond] et son croissant articulaire, avec scs deux cornes, l’une postérieure [Crt. art. (c p .)], l’antre antérieure |Crt. art (c. ant.)].

Le bourrelet cotyloïdien [Bour. COt. 1 et 2] montre sa coupe triangulaire [Coupe bour.] et le ligament transverse de l’acetabulum [Lig. transv.], qui passe, en pont, d’une corne à l’autre du croissant articulaire.

Le fémur montre sa tète cartilagineuse, l'empreinte iliaque (Empr. il.], le col [Col (fac. ant.)], le grand trochanter [Gr(l troch.] et le petit trochanter [Pet. troch.].

La capsule, mince en haut, au niveau du passage du psoas [A], est très épaisse, en bas [B], la coupe intéressant à ce niveau le ligament de Berlin.

Le ligament rond montre bien son insertion sur la tète fémorale [Ins. lig. rd], et ses deux faisceaux : l’antérieur [Lig. rd. 2| , inséré à la corne antérieure ; le postérieur [Lig. rd. 1], qui se réfléchit, au niveau de la corne postérieure, pour s’insérer en dehors de barrière-fond.

C. =2= Fibres réfléchies de la capsule, formant le pli pectinéo-fovéal.

Planche 49

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Pet. troch.

Lig. transv.^

Articulation coxo-fémorale (vue intérieure)

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I RT l CUL ATI ON CO XO-FEMORA LE

afi3

sissement (le cette dernière, c’est surtout à la coupe qu’on peut apprécier leur importance. De plus, on voit souvent (pl. 46) quelques fibres circulaires croiser perpendiculairement leur direction ; si bien que leur dissection est délicate et qu’ils ne présentent jamais l’aspect lisse, resplendissant et nacré, qu’on trouve d’ordinaire au niveau des puissants ligaments articulaires.

Le renforcement pubien porte le nom de pubo-préfémoral (Farabeuf'). Né par des fibres peu fortes de l’éminence ilio-pectinée et du bord antérieur de la branche horizontale du pubis, ce ligament est séparé du pectiné par toute la largeur de la surface pectinéale ; de là, il contourne la saillie de la tête fémorale et se perd dans la capsule, en envoyant la plupart de ses fibres à la fossette prétrochantérienne ; ce faisceau très peu résistant se voit bien lorsqu’on tend ses fibres, en mettant le fémur en abduction. Entre le ligament pubo-préfémoral et l’ilio-préfémoral, existe un espace angulaire à base supérieure, iliaque. La capsule, mince à ce niveau, est recouverte par le psoas-iliaque; fréquemment, comme nous l’avons dit, la bourse séreuse qui l’accompagne, communique avec la synoviale au niveau de cet espace.

Le renforcement ischiatique est encore moins bien individualisé que les précédents; il est décomposable en une série de couches, plus ou .moins intriquées les unes avec les autres, variables d ailleurs d'un sujet à l’autre. On peut distinguer : iu des fibres ischio- sas-cervicales (Farabeuf), ce sont les plus importantes; nées de l’ischion, au-dessus de sa tubérosité, elles montent obliquement en dehors, brelellent le bord supérieur du col et viennent se fixer près de l’angle antéro-supérieur du grand trochanter. Le ligament iscliio-sus-cervical est d’ordinaire large et résistant : 2° des fibres ischio-zonalaires ( Farabeuf) , allant de la partie externe de la tubérosité de l’ischion à la zone orbiculaire ou zonula : la plupart de ces fibres abordent obliquement cette zonula et renforcent les fibres propres qui la constituent : 3° des fibres ischiosous-cervicales (Farabeuf), souvent peu développées, qui croisent la partie inférieure du col et se perdent dans la capsule.

En somme, la capsule est formée de fibres longitudinales et de fibres circulaires, plus ou moins intriquées les unes avec les autres; les fibres circulaires sont en général profondes ; elles sont surtout visibles à la partie inférieure de la capsule entre les renforcements pubien et ischiatique ; ce sont elles qui constituent en partie lazone orbiculaire, sans qu’il soit possible de préciser leur origine exacte.

Pour étudier l’intérieur de l’articulation, il est commode de pratiquer une coupe osseuse. Elle présente plusieurs avantages : elle est

MEMBRE INFÉRIEUR

d’exécution simple et rapide ; elle ouvre largement l’intérieur de l’articulation et n’abîme que fort peu la capsule; ou peut d’ailleurs, une fois qu’elle est pratiquée, réappliquer les deux surfaces sectionnées par un fd d’argent ou une agrafe, qu’on n’enlèvera qu’au moment de montrer l'intérieur de l’articulation. Cette coupe passe immédiatement en dehors de l’éminence ilio-pectinée ; elle traverse le détroit supérieur, la surface quadrilatère, qui répond au cotyle, et reste légèrement au-dessus de l’épine sciatique; puis elle parcourt la surface rétro-cotyloïdienne. Avant de pratiquer la coupe, on incisera longitudinalement la capsule entre les deux ligaments pubo et ilio-préfémoraux ; on profilera, quand elle existe, de la perforation capsulaire au niveau de la bourse du psoas ; il est inutile de pousser la section capsulaire aussi bas que sur la planche 4q- Nous avons allongé, sur cette préparation, l’incision capsulaire, d’abord pour la commodité du dessin et ensuite pour montrer l’épaisseur de la capsule. Cette incision une fois pratiquée, on fera pénétrer l’air dans la jointure, defaçon à écarter le fémur du cotyle afin que la scie en pénéti'ant dans l’articulation ne lèse pas la tête. La section pratiquée, l'os iliaque s’ouvre, comme les deux feuillets d’un livre, en mettant largement à découvert l’intérieur de l’article et permettant d étudier :

i° Les surfaces articulaires.

2° Le bourrelet cotyloïdien.

3° Le ligament rond.

4° La synoviale.

La fête du fémur apparaît sous la forme d une bille représentant les deux tiers d’une sphère ; elle regarde en dedans, en avant et en haut; elle est recouverte d’un épais cartilage hyalin ; on aperçoit, au-dessous et en arrière de son pôle, l’insertion du ligament rond ; le cartilage se prolonge sur la face antérieure du col au niveau de Y empreinte iliaque (Pomma) ; dans les mouvements de flexion, cette portion du col vient en effet prendre contact avec le rebord cotyloïdien.

La cavité cotyloïde représente un peu moins d’une demi-sphère; elle regarde en dehors, en avant et légèrement en bas ; sa surface comprend deux territoires : l’un, périphérique, encroûté de cartilage, forme un croissant, ouvert en bas et en avant ; l'autre, central, déprimé, dit arrière-fond du cotyle, se prolonge en avant et eu bas, entre les deux coi'nes du croissant articulaire, où elle confine au trou ovale. Le sourcil cotyloïdien, qui limite la cavité articulaire, présente trois portions saillantes, au niveau des trois parties constituantes de l’os iliaque (ilion, pubis, ischion); l’avancée de l’ilion, située à la par-

,1 R Tl CUL A T 1 0 V CO Y O- F É .1/0 R A L E

lie supérieure, surplombe la tête dans la station verticale et supporte le poids du corps. Entre chacune des parties de l’os iliaque, nous trouvons (les échancrures ; l’ilio-pubienne et l’ilio-ischialique sont peu marquées ; au contraire l'ischio-pubienne est très profonde, elle est limitée par les deux cornes saillantes du croissant articulaire.

Le bourrelet cotyloïdien, triangulaire à la coupe, surmonte le sourcil sur lequel il s’insère, par sa basé ; sa face interne, articulaire, augmente la cavité de réception, et la rend plus grande qu’une demi-sphère ; le bord tranchant s applique au cartilage de la tète, empêchant l’air de pénétrer, quand on cherche à écarter les deux surfaces articulaires ; par sa face externe le bourrelet donne insertion à la capsule, sauf près du bord libre, où celle face reste sans insertion.

A la partie inférieure, le bourrelet passe en pont au-dessus de l’échancrure ischio-pubienne, réunissant ainsi les deux cornes du croissant articulaire, c’est le ligament dit Iransverse de Ucicélabulum ; au-dessous, pénètre une branche de l’artère obturatrice et un peloton adipeux, qui fait communiquer la graisse de l’arrière-fond avec la graisse péri-arliculaire.

Le ligament ronde st très facile à disséquer sur notre préparation : il est formé de deux faisceaux, tous deux nés de la fossette de la tète. L’antérieur, plus faible, selixeà la corne antérieure du croissant, le postérieur se réfléchit dans 1 échancrure qui sépare la corne postérieure de barrière-fond, pour venir se fixer à la face externe de l'ischion. Entre ces deux faisceaux, n’existent que quelques libres grêles, allant s’insérer au pourtour de l’arrière-fond, et soulevant la synoviale en tente. Ajoutons qu’au-dessous de son insertion fémorale le ligament rond, par suite de ses mouvements, détermine une petite gouttière, qui prolonge par en bas sa facette d insertion ; le fond de celle gouttière est dépourvu de cartilage hyalin.

La synoviale de l’articulation coxo-fémorale, double partout la capsule; mais, comme celte dernière s’insère, en plusieurs endroits, loin de la surface encroûtée de cartilage, la synoviale se réfléchit sur ces surfaces, en allant de l’insertion capsulaire en la surface cartilagineuse ; d ailleurs, les libres profondes de la capsule se réfléchissent en plusieurs points comme la synoviale, formant de petits lendinets saillants à 1 intérieur de la séreuse ; celle disposition est constante à la partie inférieure du col, où ces tendinets forment le repli pectinéo-fovéal d’ Aman- Uni. Ce serait là, avec le ligament rond, les derniersvestigesd un muscle à insertion intra-articulaire. Au niveau du ligament tranverse de l’acétabulum, la synoviale s’insère sur le bord libre du bourrelet et se conli-

MEMBRE INFÉRIEUR

nue, au-dessus, avec la tente séreuse du ligament rond ; sous cette tente séreuse, on ne trouve, en dehors des deux faisceaux déjà décrits dans le ligament rond, que du tissu adipeux, quicomblela tente, l'arrière-fond, et communique, comme nous l’avons vu, avec la graisse extérieure, au-dessous du ligament transverse.

La synoviale de la hanche présente plusieurs prolongements : i° Le prolongement antérieur, ou plutôt la communication avec la bourse du psoas. Rare chez l’enfant, cette communication est fréquente chez l’adulte.

2° En dehors de la zone orbiculaire, la synoviale vient faire saillie, en un bourrelet circulaire, maintenu à peine par quelques tractus fibreux ; si l’on injecte la synoviale, ce bourrelet se tend et finit par éclater.

3° Dans certains cas, assez rares, la partie supérieure du bourrelet n’adhère pas au sourcil ; il peut se produire au-dessous, entre le sourcil et le bourrelet, un prolongement de la synoviale, origine possible de kystes péri-articulaires (Poirier).