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le premier malade de Fœrster, a exposé la technique qu’il a adoptée pour la radicotomie postérieure dans la région lombo-sacrée, c’est-à-dire pour les cas de maladie de Little ou de toute autre paraplégie spasmodique.

Nous ne parlerons pas ici des soins pré-opératoires. Le malade est placé dans le décubitus latéral gauche, de telle sorte que la région sur laquelle on opère soit saillante et plus élevée que le reste du tronc; ceci dans l'intention de diminuer autant que possible l’hémorragie veineuse et l’écoulement à l'extérieur du liquide céphalo-rachidien. L’incision est médiane sur la ligne des apophyses épineuses et va en profondeur jusqu’à ces apophyses. Il faut avoir du jour pour reconnaître facilement les racines; l’incision sera donc longue et sera menée depuis la onzième apophyse épineuse dorsale jusqu’à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen du sacrum; une légère compression arrête l’hémorragie. Une incision profonde est faite, avec un fort bistouri, de chaque côté des épines dans toute la longueur de la plaie; une compression rapide avec une grande compresse introduite dans la plaie arrête l’hémorragie. Tandis que les aides écartent les muscles avec de fortes pinces, l’opérateur rugine rapidement la face postérieure des lames vertébrales et les met à nu jusqu'aux apophyses articulaires. Il faut, pendant ce temps, faire à une ou plusieurs reprises de la compression pour arrêter l’hémorragie. Afin de repérer les racines dans la profondeur, un clou est enfoncé dans le-cinquième arc lombaire; c’est à ce niveau que la première sacrée perfore la dure-mère. Les apophyses épineuses sont enlevées avec leur base au moyen d’un ciseau à os coudé en genou; nouveau tamponnement. Chez les enfants, il arrive qu’on fasse sauter en même temps des fragments d’arc, ce qui facilite ultérieurement l'opération. En général, il faut enlever les arcs séparément, soit à la pince coupante, soit au rachitome. Tietze recommande d’enlever les apophyses articulaires en même temps que les arcs, mais, dit-il, on n’y arrive pas toujours; il faut de plus ouvrir la partie supérieure du canal sacré. Ce temps opératoire est pénible, les os sont faciles à enlever chez les enfants, ils sont quelquefois très difficiles à couper chez l'adulte. La lordose lombaire normale est souvent exagérée chez les malades et rend l’opération difficile. Les ligaments jaunes étant enlevés, les plexus veineux réclinés, on aperçoit la dure-mère mise à nu au fond du champ opératoire. Tietze s’arrête à ce moment, laissant le clou en place, il tamponne légèrement avec de la gaze et suture les muscles et la peau par-dessus; prenant un soin tout particulier de la peau pour éviter toute infection secondaire, il la recouvre de pommade à l’oxyde de zinc stérilisée.

Le deuxième temps n’est fait que quelques jours après, souvent même Tietze laisse s’écouler une semaine. La plaie est ouverte et les lèvres en,

M AD Are

sont écartées. La dure-mère est incisée sur la ligne médiane, et les bords dure-mériens sont repérés par des fils qui permettent l’écartement. La première racine sacrée quitte le sac dural au niveau de l’apophyse épineuse de la cinquième lombaire, on s’oriente à partir d’elle; les lèvres dure-mériennes étant écartées, on repousse en dedans les nerfs de la queue de cheval et on cherche latéralement les orifices de sortie. Au niveau de l’orifice de sortie, la racine antérieure et la racine postérieure se réunissent en un cordon plat qu’on charge attentivement sur un crochet à strabisme, en évitant toute pression. Le nerf est soulevé et les tractus arachnoïdiens que l’on entraîne avec lui sont dilacérés avec un instrument mousse; un espace très facilement appréciable apparaît entre la racine antérieure et la racine postérieure; cet espace est si net qu’on ne peut se tromper. La racine postérieure est située plus latéralement que la racine antérieure; on la sépare avec un autre crochet mousse. On coupe la racine postérieure. La dure-mère est suturée à la soie fine, les muscles au catgut, et on draine entre la dure-mère et le plan musculaire. Pendant les premiers jours, il y a un écoulement abondant du liquide et le pansement doit être changé souvent.

Küttner opère d’une façon absolument identique, il n’y a que quelques variations de détail à relever. Il préfère réséquer l’os à la pince de Luer pour éviter les blessures dure-mériennes, et, au lieu d’enfoncer un clou dans l’arc de la cinquième lombaire, il passe un fil de soie dans les masses musculaires à la hauteur de l’apophyse épineuse de la cinquième lombaire, le fil placé lors du premier temps est facilement retrouvé quand on ouvre à nouveau la plaie.

b) Région dorsale.

S’il s’agit d'opérations faites dans la région dorsale, s’il s’agit notamment du traitement des crises gastriques du tabes, la technique suivie par ces auteurs est identiquement la même; ils se basent sur le point de repère indiqué par Forster : « La huitième racine cervicale perfore la dure-mère au niveau de lPapophyse épineuse de la vertèbre proéminente. » L'intervention est plus facile dans cette région, la courbure normale de la colonne vertébrale rendant le plan osseux plus superficiel et les masses musculaires étant beaucoup moins épaisses et plus faciles à récliner.

Opération de Guleke.

En présence de la gravité de l’opération de Fœrster, de nombreux chirurgiens ont cherché une modification amenant une diminution du traumatisme et permettant d'éviter un certain nombre de complications,

SR. Res

Guleke a proposé et a effectué la résection extra-durale des racines rachidiennes postérieures; il évite ainsi l’échappement du liquide céphalorachidien et le collapsus qui le suit, il se met à l’abri de l'infection secondaire. Si l'application du procédé est un peu plus longue que celle du procédé de Foœrster, la très légère perte de temps, un quart d’heure environ, est largement compensée par les grands avantages signalés plus haut. Après résection des arcs vertébraux, Guleke saisit la dure-mère sur la ligne médiane avec une pince, il attire le sac dural du côté droit et arrive ainsi facilement à l’orifice de sortie durale des racines gauches; d’un coup de sonde cannelée il libère le canal méningé qui accompagne la racine. On suit ainsi cette dernière facilement jusqu’au ganglion spinal, point où l’on voit se réunir les gaines durales des racines antérieures et postérieures. La racine postérieure est complètement libre à l’intérieur de sa gaine, elle se laisse facilement décortiquer, et de plus il est très aisé de séparer la gaine de la racine antérieure de celle de la racine postérieure; il suffit d’insinuer entre les deux un crochet à strabisme. Avec de petits ciseaux on ouvre la gaine sur une longueur de quelques millimètres, et il est simple de dénuder la racine avec un stylet fin ; on l’attire au dehors sur une longueur de 1 centimètre et on la coupe à sa base. La racine se rétracte, vers le sac dural; on met une ligature fine à la base de la gaine et on résèque ensuite son segment périphérique. Si, comme cela est arrivé à Guleke, la section de la gaine est faite trop près de la dure-mère, on ne peut placer de ligature; il suffit alors de faire une petite Suture. Guleke a très rapidement apporté une modification à sa technique; après quelques interventions, il cesse de fermer l’ouverture de la gaine durale à sa base. Il n’a en effet RRRELL constaté d’écoulement de liquide céphalo-rachidien et il a pu s’assurer que l'ouverture durale se place immédiatement au contact de la paroi osseuse du canal rachidien et du tissu adipeux épidural.

Opération de Van Gehuchten.

Au niveau de la région lombaire, pour la résection des nerfs de la queue de cheval, une autre modification a été proposée; mais il s’agit ici d’une opération intra-durale, les opérations extra-durales telles que celle de Guleke n’étant pas applicables dans la région lombo-sacrée, Il semble que ce soit Codivilla qui ait le premier étudié cette opération en juillet 1910. Codivilla propose de sectionner non plus les racines postérieures proprement dites, mais les fibres radiculaires au niveau de l’émergence médullaire; le champ opératoire sera situé plus haut, il n’occupera plus la région lombo-sacrée, mais la région dorso-lombaire; il sera donc situé plus loin des territoires où se produisent géné-