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qui abordent isolément la moelle. Indépendamment des complications éloignées que peut entrainer la section d’une artère et que nous avons

signalées, l’hémorragie en elle-même peut gêner considérablement dans

la reconnaissance des racines. Schwartz signale que la section des racines saigne abondamment et que, pendant toute l'opération, il faut éponger pour reconnaître les racines; le même fait est signalé plusieurs fois.

Cest à l’hémorragie intra-durale que certains auteurs attribuent l’apparition de la paraplégie, et notamment Foœrster donne une grande importance à ce facteur dans le cas d'opération sur la région dorsale; les cas de paraplégie consécutifs aux interventions pour crises gastriques ne sont pas exceptionnels et, sur quarante-neuf observations, nous relevons les cas de Becker et Henlé, de Nonne, de Bierens de Haan, et le cas de monoplégie de Labey; citons de plus un cinquième cas, celui de Heilé, où la paraplégie semble due à une section artérielle.

L'apparition de douleurs persistant un certain temps est également souvent signalée, et cette complication dépend de la même cause. Fœrster insiste de même sur lhémorragie intra-durale à propos de lapparition de troubles urinaires et de la cystite secondaire.

Contre l’opération de Forster nous ne voulons pas relever ici les complications provenant de l'infection, mais cependant il faut insister sur ce fait que toute complication infectieuse a des conséquences beaucoup plus graves que dans l’opération extra-durale; dans ce dernier cas on signale quelques cas de collections sous-musculaires ; dans l’opération de Foœrster c’est la méningite qui apparaît.

Dans les quarante-neuf observations de tabes que nous avons recueillies, nous trouvons six fois la mort par méningite post-opératoire, et dans certains cas la cause de la mort n’est pas nettement précisée. Il paraît évident, du reste, que l’asepsie la plus rigoureuse est d’une nécessité absolue, le milieu s’infectant avec la plus grande facilité.

Nous avons essayé de mettre en évidence toutes les critiques que lon peut faire à l'opération intra-dure-mérienne; nous devons maintenant nous demander en quoi l’opération de Guleke lui est préférable, et si cette opération n’expose pas également à de graves complications et à des accidents sérieux.

L'opération de Guleke présente un certain nombre d'avantages, q@’il est aisé de saisir tout de suite; iln’y a pas de perte de liquide, et nous avons vu les graves complications qui peuvent accompagner cet accident; secondairement l’épanchement dans les masses musculaires et les fistules ne sont pas à craindre, et c’est là une condition qui diminue les chances d'infection dans les jours qui suivent l’opération. Au moment même de l’opération, l’infection est moins à craindre, et l’hémorragie intra-méningée n’est pas à redouter. Mais à côté de ces avantages il en

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existe d’autres, ceux-ci d’ordre purement anatomique; étant donné que l'orientation est aussi difficile dans l’opération extra-durale que dans l'opération intra-durale, le chirurgien n’est cependant pas ici exposé à couper sans s’en apercevoir des racines aberrantes flottant dans le liquide, comme le fait s’est produit avec Tietze. De plus, la disposition des anastomoses intra-méningées entre les racines n’est plus à considérer et, en sectionnant une racine hors de la dure-mère, on est toujours sûr de la sectionner entièrement, peu importe que dans la région para-médullaire, la racine ait été réunie en un seul tronc ou qu’elle se soit divisée, une partie allant à la racine sus ou sous-jacente. Reste maintenant à étudier la question des artères radiculaires; peut-on les respecter au cours delopération de Guleke? Si l'artère, ce qui est rare, comme nous l’avons vu au chapitre anatomique, pénètre par le même orifice que la racine, il est aussi difficile de la voir et de l’isoler que dans le cas d’opération de Fœrster: mais si, come cela est plus fréquent, l’artère pénètre par un orifice spécial situé 2 ou 3 millimètres au-dessus de l’orifice radiculaire, il est assez facile de la voir et de la respecter; il est vrai que, sur le vivant, les veines des plexus intra-rachidiens sont gorgées de sang et qu’elles masquent en partie la très fine artériole.

D’après cette énumération il ne faut pas croire que la radicotomie postérieure extra-durale ne présente que des avantages et que ce soit là une opération facile; plusieurs accidents peuvent survenir et des variations anatomiques peuvent gêner la technique. Il semble que la plus grande gêne opératoire soit causée par l’hémorragie; Poussep qui a étudié la technique de l’intervention, insiste sur sa plus grande longueur, et sur la très forte hémorragie; il est évident que les plexus veineux sont très développés à ce niveau et qu'il est impossible, vu les anastomoses passant au-dessus et au-dessous des racines, d’arriver à les récliner; fatalement il y aura du sang en assez grande quantité, mais le tamponnement est facile à ce niveau. Quant aux variations anatomiques, il en est une qui peut rendre l’opération à peu près impossible : deux racines peuvent sortir par le même orifice dure-mérien et s’engager dans la même gaine méningée; il est impossible alors de savoir en présence de quelle paire rachidienne on se trouve. Mais nous avons vu dans la première partie de ce travail que cette disposition est absolument exceptionnelle ; pour notre compte personnel nous ne l’avons jamais rencontrée.

La radicotomie postérieure pratiquée à la région dorsale pour crises gastriques du tabes est, quelle que soit sa variété, une opération grave, les auteurs qui la préconisent et Fœrster lui-même le reconnaissent; quels sont les résultats immédiats? Sur 49 opérations nous relevons 10 cas de mort très rapide, 7 par infection, 1 par schok, 2 par complications urinaires ; nous voyons de plus 3 cas de mort assez rapide: { survenu

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un mois après l'opération et 2 cinq mois plus tard par myélite; il faut noter, de plus, que beaucoup de malades ont été perdus de vue après leur sor-

tie de l’hôpital; nous avons déjà cité 5 cas de paraplégie post-opéra-

toire; dans 3 cas les crises reviennent après avoir disparu quelques semaines; { fois (cas de Leriche et Cotte), il fallut avoir recours à une nouvelle intervention et on fit l'élongation du plexus solaire; dans 5 cas les crises sont seulement améliorées. Fœrster cite ces derniers cas, mais il ajoute que les malades ne sont plus dans un état critique, les crises reviennent isolément ; elles sont séparées par des espaces plus grands, elles sont moins longues et de moindre intensité; dans 2 cas les crises furent aggravées (Schlessinger, Schaffer); dans 1 cas de Tick les douleurs cessèrent, mais ilse manifesta une telle atonie de l'estomac qu'il fallut faire : une gastro-entérostomie ; enfin, dans 1 cas, des troubles mentaux apparurent après l'opération (Rosenstein). Remarquons, pour terminer, que chez bien peu de malades on arriva à supprimer complètement l’usage de la morphine.

Devant le résultat d’une opération aussi délicate que la radicotomie postérieure, on se demande s’il n’y aurait pas lieu d'étudier de plus près les résultats d’une intervention beaucoup plus bénigne, telle que l’opération de Franke.

Citons enfin l’opinion de Hänel qui croit que souvent une simple laminectomie au niveau du segment dorsal suffit pour diminuer les crises, il s'appuie sur un cas personnel; par contre, Fœrster fait remarquer que Küttner et Tietze ont toujours opéré en deux temps et dans aucune de leurs observations ils n’ont remarqué la moindre modification des crises après la laminectomie. Zinn constate le même fait. D’après Hey-Groves, après le premier temps, les douleurs et les crises ont toujours augmenté.

Aux 49 opérations pratiquées dans la région dorsale, pour crises gastriques du tabes, il faut ajouter 2 cas d'opération dorsale pour névralgies rebelles, un de Chipault et Demoulin, l’autre de Chavannaz; le premier cas fut suivi de mort en trente-six heures, les auteurs accusent la grande perte de liquide.

b) Région cervicale.

Au niveau de la région cervicale, la radicotomie postérieure a été également pratiquée par les deux procédés de Foœrster et de Guleke. Nous avons réuni 26 observations de radicotomie dans cette région. Il semble que l’opération de Forster soit plus facile dans cette région, et cela est aisé à comprendre par les données anatomiques. Les racines rachidiennes sont plus volumineuses, plus larges, plus aplaties, très faciles à différencier les unes des autres; de plus, il est impossible de les confondre