DUR

mieux la région que l’opération de van Gehuchten-Codivilla, permet de mieux examiner les racines et d'isoler les artères qui les accompagnent ? Nous ne le pensons pas, aucun chirurgien ne rapporte avoir isolé une artère satellite d’une racine postérieure dans la région lombaire; nous avons vu, du reste, dans notre exposé anatomique que les artères radiculaires postérieures sont en général grêles dans cette région, les grosses artères sont situées à un niveau un peu plus élevé.

Il existe un certain nombre de critiques très graves que l’on peut faire à l’opération de Foœrster : la difficulté opératoire, le grand délabrement, la position basse de la plaie. La difficulté opératoire est assez grande,on opère sur une région profonde et, dans la profondeur, le champ opératoire est très étroit. Quelle que soit la position donnée au malade, on est obligé d'opérer dans la profondeur, d’une part à cause de la lordose normale, d'autre part à cause de l’épaisseur des masses musculaires qui recouvrent le squelette à ce niveau, masses musculaires que l’on ne peut libérer autant qu’il le faudrait pour des raisons anatomiques que nous verrons plus tard. En outre, il ne faut pas oublier de signaler que fréquemment, de par la maladie, la lordose normale est augmentée, et que, d’autre part, les rétractions musculaires et les déformations secondaires peuvent gêner considérablement pour placer l’opéré dans une bonne position. Dans la profondeur, le champ opératoire est étroit, car à ce niveau les gouttières vertébrales sont très rétrécies et, même en enlevant les apophyses articulaires, on ne peut avoir un grand jour. Enfin, une difficulté avec laquelle il faut compter dans une opération aussi délicate est représentée par l’hémorragie. L’hémorragie peut provenir de tous les plans que l’on traverse, et nous verrons plus loin, en étudiant les divers temps de la radicotomie postérieure, que certains chirurgiens ont été très gênés par l’écoulement du sang; dans un cas même il fallut interrompre l’opération et ne continuer que plusieurs jours après.

L'opération de Fœrster suppose un grand délabrement; à la région lombaire il faut faire sauter largement les lames, l’hémi-laminectomie préconisée par Taylor et qui d’après lui donne un jour de 40m 5 à ce niveau est absolument insuffisante. Morrehead a essayé la technique de Taylor, mais a dû, au cours de l’opération, compléter la laminectomie et la transformer en laminectomie bilatérale. Küttner insiste sur l’utilité de faire sauter les apophyses articulaires pour voir suffisamment la dure-mère. Delrez, May, signalent également l’utilité du fait; d’après ce dernier auteur, on n'obtient même ainsi qu’une largeur de 2 centimètres. Nous avons vu plus haut les accidents graves auxquels s’est exposé Tietze en ne réséquant pas assez d'os en largeur. Cette grande largeur que l’on est obligé de donner à la plaie n’est, du reste, pas sans amener une complication opératoire. Van Gehuchten attire l'attention sur la blessure

ST

possible des artères et des veines au voisinage des trous de conjugaison. En hauteur la brèche doit également être grande; d’après les recherches de Forster, Küttner et Tietze résèquent l’apophyse épineuse de la douzième vertèbre dorsale, les arcs des cinq vertèbres lombaires et la partie supérieure de la paroi postérieure du canal sacré jusqu’à la deuxième sacrée. May va plus loin, il résèque la deuxième sacrée. Les chirurgiens qui n’ont pas fait une brèche aussi haute ont été gênés au cours de l’opération, et notamment Hey-Groves, qui n’avait réséqué que les onzième et douzième dorsales et la première lombaire, ne put que sectionner incomplètement les racines. Les douleurs pour lesquelles il avait, opéré sa malade revinrent, et il fallut faire une nouvelle intervention pour compléter les sections.

Van Gehuchten, lorsqu'il discuta l’opération de Forster avec Lambotte, lui conseilla de faire une brèche encore plus grande. D’après ses recherches cadavériques, en faisant sauter uniquement les arcs lombaires il est impossible de remonter assez haut pour bien mettre en évidence la troisième racine lombaire et la séparer aisément de la racine antérieure. Lambotte, sur le conseil de van Gehuchten, a donc réséqué les lames de la douzième vertèbre dorsale, les lames des cinq lombaires et celle de la première sacrée, dans le but de sectionner seulement quatre des racines lombo-sacrées. Cette large brèche n’empêcha pas, du reste, de léser les trois dernières sacrées auxquelles on ne voulait pas toucher,

Enfin, la dernière critique à faire à l'opération de Forster est la position basse de la plaie. Celle-ci siège tout près de la région où se produisent les eschares et, dans les observations, nous relevons quelques cas d'infection secondaire de læ plaie, sans parler d’un cas d’infection grave qui entraîna une méningite secondaire.

Le second procédé de radicotomie postérieure applicable à la région lombaire est-il préférable? Nous le croyons, bien que les résultats opératoires immédiats soient loin d’être toujours excellents. Ce procédé est celui de van Gehuchten-Codivilla, qui fut proposé comme modification et simplification de l'opération de Fœrster après que les auteurs précités eurent constaté la gravité de l'opération, la difficulté de sa technique et le grand délabrement qu’elle entraîne. Mais, avant que d'étudier les avantages que peut présenter cette méthode, il faut se demander si elle s’applique bien aux mêmes cas et si les résultats fonctionnels que l’on obtient sont aussi appréciables que ceux obtenus par l'opération de Fœrster. Van Gehuchten n’a pas proposé cette opération en se basant uniquement sur des faits anatomiques, et en se plaçant uniquement au point de vue chirurgical; ce sont des considérations physiologiques qui ont permis à van Gehuchten de simplifier considérablement l'intervention. Cet auteur n’a pas repoussé tout d’abord

+, vus

l'opération de Fœrster, puisqu'il Pa fait exécuter par Lambotte, mais l'étude plus approfondie de la pathogénie, de la paraplégie spasmodique, lui fait préférer la section des filets radiculaires, indépendamment de toute considération chirurgicale. Pour Fœrster, dans la paraplégie spasmodique, ce sont certains groupes musculaires qui sont contracturés; il a recherché les segments médullaires qui président à leur innervation, afin de couper les racines postérieures correspondantes. Van Gehuchten pense que cette observation n’est pas exacte et que, dans la paraplégie, la contraction, tout en pouvant être variable dans les différents segments d’un membre, intéresse cependant au même degré tous les muscles d’un même segment; il ajoute : « Dans ces conditions il nous a semblé que la section d’un nombre variable de filets radiculaires de chaque racine répartirait la diminution du tonus nerveux d’une façon plus uniforme sur toutes les cellules motrices de la corne antérieure et, consécutivement, . diminuerait jusqu’à un certain degré le tonus de fous les muscles. » Les résultats obtenus par l’opération de van Gehuchten semblent, du reste, confirmer cette opinion; les cas de Lerat et de Devos pour maladie de Little, de Delrez et de Wilms pour paralysies spasmodiques, ont été suivis de succès. Dans 2 cas de Wilms le succès fut moins bon, une fois des spasmes athétosiques persistèrent et le résultat fonctionnel fut insuffisant; dans un autre cas, chez un homme de trente ans, il obtint des mouvements volontaires suffisants, mais une forte atonie se montra. Quant au dernier cas de Lerat, femme obèse opérée pour paraplégie spasmodique au cours de la sclérose en plaque, il peut diffcilement entrer dans une statistique, car si la malade fut grandement améliorée au point de vue fonctionnel,ælle mourut d’une broncho-pneumonie double vingt jours après l’opération, alors qu’elle avait déjà commencé à se lever et que la plaie était cicatrisée; à l’autopsie on trouva cependant des traces de méningite.

Sans aller avec Delrez jusqu’à dire que, « limitée à la section des filets postérieurs, la radicotomie est une opération facile et presque bénigne », on peut affirmer qu’opératoirement la radicotomie postérieure pratiquée ainsi est sensiblement moins difficile et d’un pronostic immédiat infiniment supérieur. Des faits importants peuvent être relevés à l'avantage de l'opération de van Gehuchten; la plus grande rapidité de l'opération, le moindre délabrement, la facilité d’éviter les racines antérieures et de respecter le cône médullaire, la facilité de tenir la plaie propre et éloignée de toute souillure.

L’opération est relativement courte, elle ne dura que quarante-cinq minutes dans le premier cas de Lerat; Wilms ne mit que dix minutes à terminer l’opération, alors que la dure-mêre eut été mise à nu. Le temps le plus long que nous relevons est de une heure trente-cinq; il

s’agit ici du deuxième cas de Lerat. La malade était une femme adulte particulièrement obèse, chez qui la laminectomie fut très laborieuse. C’est là une grosse différence avec l’opération de Fœrster; car, si nous -relevons l’observation de Vignard de Lyon, qui l’effectua en une heure vingt-cinq et celle de Brenner, qui ne dépassa pas l’heure, nous voyons que tous les chirurgiens qui ont fait le Fœrster en un seul temps, ont mis plus de deux heures (Hévési, Knapp et Burell), et dans quelques eas les malades sont morts de shock opératoire, plusieurs même sur la table. La rapidité de l'opération de van Gehuchten tient à des facteurs d'ordres très divers : tout d’abord la disposition anatomique du rachis à ce niveau, et ensuite l’inutilité de faire une reconnaissance longue et souvent pénible des racines. Nous n’avons pas à revenir sur ce point, nous avons suffisamment montré les difficultés de ce temps opératoire en étudiant l’opération de Fœrster. Quant à la disposition anatomique de la région dorso-lombaire, elle est beaucoup plus favorable à une intervention que celle de la région lombo-sacrée. Kolb fait remarquer les avantages qu’elle présente, la lordose est ici beaucoup moins prononcée que plus bas, car, comme Tietze le signale, on ne peut la faire disparaître en soulevant l'abdomen par des coussins. De plus, dans la région lombo-sacrée la profondeur de la région est augmentée par la saillie de la crête iliaque. A la région supérieure au contraire, les vertèbres sont plus superficielles, les apophyses épineuses ne sont pas perpendiculaires, mais obliques et empiètent sur l’épine inférieure, le canal médullaire est donc plus près de la superficie. :

Le délabrement est beaucoup moindre dans l'opération de van Gehuchten; nous avons vu que dans le Foœrstér il fallait réséquer les cinq lombaires, la première sacrée et quelquefois la douzième dorsale; ici il suffit, pour mettre à nu la moelle lombo-sacrée, de réséquer chez l'adulte les lames des deux dernières vertèbres dorsales et de la première vertèbre lombaire; chez l'enfant, il est bon de réséquer encore celles de la deuxième lombaire, bien que, d’après van Gehuchten, l’on puisse se contenter le plus souvent de la résection des lames de la douzième dorsale et des deux premières lombaires. En largeur, le délabrement est également moindre. Il ne s’agit pas ici d’aller repérer l’orifice de sortie dure-mérien des nerfs; point n’est donc besoin de faire une brèche de 2 centimètres, ce que l’on n'obtient qu’en réséquant les apophyses articulaires; on peut iei sans inconvénient laisser les apophyses en place. Cette étendue moindre du délabrement est importante à considérer, car il semble difficile qu’une brèche aussi grande, n’entraîne pas quelques troubles foncetionnels, bien que Küttner et Hildebrandt affirment qu’il n’en est rien. Il est vrai que certaines constatations tendent à prouver que la perte osseuse ne doit pas trop inquiéter le chirurgien. Si le périoste a été con-

servé, il semble que la régénération de la paroi postérieure du canal rachidien se fasse très suffisamment. En effet, Dupuy en 1870, puis Ollier, ont obtenu chez de jeunes animaux, par conservation du périoste, une paroi postérieure presque continue. Sur 5 enfants, Chipault a obtenu le même résultat; sur 3 d’entre eux, le palper, dès le second mois après l'opération, rencontrait un surtout osseux solide; à l’autopsie des deux autres, on trouva une coque osseuse résistante. Chez un adulte opéré pour fracture de la colonne, et mort six mois après, Chipault trouva également une parfaite restauration. Cependant, cette régénération possible ne doit pas faire négliger le soin de faire une brèche moins étendue; plus la brèche est petite, plus l'opération est courte, moins le traumatisme est grand et moins l’hémorragie est abondante. Nous verrons plus loin que lPhémorragie osseuse est is assez forte pour troubler le reste de l'opération.

Dans l’opération de van bites la reconnaissance des filets à sectionner est très aisée. Nous avons vu la difficulté qui existe dans le Foœrster à reconnaître les racines postérieures, d’une part des autres racines postérieures, d'autre part des racines antérieures. Il n’est pas question ici de reconnaître les filets radiculaires appartenant à telle ou telle racine postérieure. Tous les filets radiculaires sont disposés en une ligne verticale se recouvrant légèrement les uns les autres; en les étalant on peut sectionner certains filets laissant entre eux des espaces réguliers; on est sûr ainsi d’intéresser plusieurs racines. Van Gehuchten s’exprime ainsi : « Dans les recherches que nous avons faites sur le cadavre, nous avons par 2 fois ligaturé les filets radiculaires que nous nous serions proposé de réséquer si l’opération avait été faite sur le vivant. Dans 1 cas, chez l’adulte, nous avons ligaturé quatre faisceaux radiculaires du côté droit. Nous avons alors ouvert toute la cavité rachidienne pour rechercher les racines médullaires correspondantes : les filets ligaturés appartenaient, pour une part variable, aux racines postérieures des quatre derniers nerfs lombaires et des deux premiers nerfs sacrés. Sur un cadavre d’enfant, nous avons ligaturé au hasard trois gros faisceaux radiculaires d’un côté. Le contrôle fait a démontré qu’ils appartenaient en nombre variable aux quatre dernières racines lombaires et à la première racine sacrée. » La question la plus importante est celle de la reconnaissance des racines antérieures; en opérant près de la moelle, il est à peu près impossible de blesser les racines antérieures, car à ce niveau les faisceaux radiculaires postérieurs sont nettement séparés et distants de plusieurs millimètres des faisceaux radiculaires antérieurs correspondants.

Il est un autre avantage sur lequel insiste van Gehuchten : par son procédé on n’est pas exposé à léser le cône terminal et les racines qui en proviennent. La lésion de ces organes est toujours grave, car cette partie

de la moelle renferme, outre le centre anal, le centre de la miction, de la défécation, de l'érection et de l’éjaculation ;ces centres ont, comme on le voit dans les observations, été plusieurs fois lésés dans l’opération de Fœrster.

- Nous n’insistons pas ici sur la possibilité d’avoir un isolement plus parfait de la plaie, et d'éviter ainsi des complications infectieuses secondaires.

Peut-on reprocher, au point de vue de la technique, quelque difficulté à l’opération de van Gehuchten, nous ne le pensons pas. L’isolement des artères qui accompagnent les racines est ici aussi difficile que dans l’opération de Fœærster, mais ne l’est pas plus; quant à la disposition anatomique des filets radiculaires qui se recouvrent plus ou moins les uns les autres, disposition qui empêche leur reconnaissance facile, c’est là un point qui a été étudié par van Gehuchten et nous verrons dans le chapitre suivant que cet auteur a précisé un point de la technique permettant d'éviter toute erreur.

Certains chirurgiens qui ont pratiqué l’opération de Fœrster se déclarent, avec Hey-Groves, tous prêts à l’abandonner pour pratiquer le procédé de van Gehuchten.

En terminant cette analyse des divers procédés de radicotomie postérieure, il nous semble pouvoir conclure que, à la région dorsale et à la région cervicale, le procédé extra-dural de Guleke est plus facile dans son application que le procédé de Fœrster et que son pronostic est infiniment moins grave. À la région lombaire, si la physiologie pathologique montre que la section complète des racines est inutile et qu’il suffit de réséquer quelques radicules, il faut préférer le procédé de van Gehuchten, car il est plus facile dans son exécution, il nécessite un délabrement beaucoup moins grand et il expose à moins d’accidents (section des racines antérieures, blessures du cône terminal, infection du voisinage de la plaie). Disons, cependant, que ce procédé présente encore le grave inconvénient d'ouvrir la dure-mère et que c’est là la grande critique à faire à la radicotomie postérieure dans la région lombaire.

Nous avons pu réunir un assez grand nombre de cas de radicotomie postérieure faite à la région lombaire par le procédé de Fœrster; les unes ont été faites pour maladie de Little, d’autres pour névralgies rebelles, d’autres pour paralysies spasmodiques d’origine variable, les dernières enfin pour des hémiplégies de l’adulte.

Nous avons réuni 47 observations de maladie de Little et nous relevons 6 cas de mort, 3 par infection (Moskowicz et Biesalski accusent la teinture d’iode), 1 par pneumonie, 1 par issue trop rapide et trop abondante du liquide céphalo-rachidien, 1 par épilepsie. Sans nous occuper des résultats éloignés, nous pouvons constater que si on relève quelques cas absolument remarquables, notamment celui de Cunéo, chez la-plupart des malades il fallut faire une série d'opérations complémentaires, et on

n’arriva le plus souvent qu’à un résultat médiocre; à côté de ces cas médiocres, il faut citer ceux où l’opération n’amena aucun résultat ou un résultat temporaire (3 cas de Gumbell, 1 cas de Gœbell). C’est, du reste, sous toute réserve qu’il faut envisager ces statistiques, car nous voyons que Tietze, ayant perdu un malade de collapsus au premier temps de Popération, ne le fait pas entrer dans sa statistique, car, dit-il, «1l n’a pas de valeur pour l'opération de Fœrster en elle-même ». Certains chirurgiens qui ont pratiqué plusieurs fois l’opération se demandent (Klapp, Biesalski) s’il ne vaut pas mieux s’en tenir aux opérations orthopédiques, ou commencer par elles. Franke, Spitzy ont la même opinion. Codivilla qui a opéré 2 fois, une fois pour maladie de Little, l’autre fois pour une paralysie spasmodique consécutive à une spondylite, se demande si le résultat est bien dû à l’opération de Fœrster ou s’il n’est pas dû plutôt aux interventions secondaires et au traitement orthopédique. L'opération de Fœrster pratiquée à la région lombaire pour névralgies rebelles donne 2 morts pour 8interventions: une mort par shock opératoire se produisant sur la table (Knapp et Burell), l’autre mort, moins expliquée (Bennet); dans ce cas on peut incriminer soit l’issue trop brusque du liquide, soit une hémorragie cérébrale. Il est impossible de rechercher le résultat définitif et éloigné de cette opération car, dans 4 cas sur 8, opération fut pratiquée pour des douleurs liées à l’existence d’un cancer : cancer inopérable de l’utérus (J.-L. Faure); cancer métastatique du rachis (Fœrster et Tietze).

Dix-sept fois ce fut pour des paralysies spasmodiques d’origines diverses que l’on eut recours à l’opération et nous relevons 2 cas de mort (1 mort par schok, 1 par septicémie), et de nombreuses complications; ainsi Gottstein signale des signes de méningite.

Dans les 4 cas d’hémiplégie de l'adulte opérés selon cette méthode, il faut signaler 2 morts, une par schok, l’autre par méningite.

Le procédé de van Gehuchten, à notre connaissance, a été appliqué 8 fois et nous trouvons 1 cas de mort, celui de Lerat, chez une femme obèse de trente-deux ans, atteinte de sclérose en plaque; la mort survint, au vingtième jour après l'opération, par broncho-pneumonie double; à l’autopsie on trouva cependant quelques traces de méningite.