TECHNIQUE DE LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE

a) Région lombaire.

La première question qui se pose est celle-ci : faut-il opérer en un temps ou en deux temps? Les premières opérations, celles de Küttner et de Tietze, ont été faites en deux temps pour la plupart. Tietze a opéré

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presque toujours en deux temps. « Je dois dire que la plupart de mes malades ont été tellement épuisés que j’ai interrompu au moment critique. » Küttner pense que l’état du malade doit décider de l’opération en un ou en deux temps; chez les enfants peu résistants, il faut opérer en deux temps; chez les enfants plus résistants, on peut n’opérer qu’en un temps, de même chez les adultes. Pour Delrez, c’est également l’état général du malade qui doit guider dans le choix de la méthode. Enfin May insiste beaucoup sur l'avantage de l'opération en deux temps qui diminue le shock. Une des grandes causes qui, pour Tietze, Küttner et May, milite en faveur des deux temps, c’est que, dans le second temps, on n’a pour ainsi dire pas d’hémorragie, le sang n’envahit pas le sac dure-mérien et la fin de l'opération est plus facile. Tietze dit : « On a l'avantage de tout voir et de n’avoir pas tout le temps à tamponner. » Contre l'opération en deux temps, il faut relever la diminution de l’asepsie, bien que Klapp ait préféré opérer en deux temps dans un cas où l’asepsie n’était pas parfaite (11 y avait probablement une eschare). Dans un cas, Küttner semble avoir été très fortement gêné lors du deuxième temps, la plaie ayant suppuré après le premier, les muscles adhéraient à la dure-mère, le relief des os était méconnaissable; Küttner fut obligé d’ potes sans aucun point de repère.

Actuellement, la plupart des chirurgiens ont tendance à opérer en un temps. Cette discussion s’adresserait surtout à l’opération de Fœrster, car dans l’opération de van Gehuchten, il semble qu’il n’y ait pas à hésiter, la laminectomie étant moins étendue et la fin de l'opération beaucoup plus rapide. Du reste, Lerat, Devos, Wilms, ont tous opéré en un temps. Van Gehuchten conclut que l'opération en deux temps lui semble aggraver l’importance de l’intervention et il insiste sur les plus grandes chances d’infection.

Position du malade. — Le malade est couché sur le ventre, un coussin soulève le bassin, les membres inférieurs pendent et la région lombaire est fortement convexe. Plusieurs avantages à cette position : le liquide céphalo-rachidien ne s’écoulera pas en grande quantité et la cyphose de la colonne lombaire facilitera la laminectomie. Cette position ventrale est préférable à la position latérale, car le champ opératoire est mieux exposé; bien que Tietze considère que le décubitus latéral gauche donne plus de jour et permet plus aisément de faire saillir la région sur laquelle on opère, d’autres chirurgiens, tels que Henlé, placent le malade de trois quarts dans le décubitus ventro-latéral.

Premier temps. — Incision médiane et profonde allant d'emblée sur les apophyses épineuses et s'étendant de la onzième apophyse épineuse

dorsale à la deuxième lombaire; un léger tamponnement suffit à arrêter l’hémorragie. Un repérage exact des vertèbres est absolument indispensable avant le premier temps; la plupart des chirurgiens se basent, pour repérer les vertèbres, sur la saillie des proéminentes; nous avons vu, dans la première partie de ce travail, que ce repérage est insuffisant, vu la grande variabilité des vertèbres proéminentes; certains opérateurs se sont trompés et ont été obligés au cours de l'intervention, après ouverture de la dure-mère, d'augmenter la brèche osseuse, ce qui détermina des accidents. Aussi faut-il recommander la précaution prise par Brenner qui détermine aux rayons X les vertèbres, la veille de l’opération, supprimant ainsi toute cause d’erreur.

Deuxième temps : Écartement des muscles. — Les muscles qui recouvrent les gouttières vertébrales sont épais et il faut les désinsérer sur une certaine hauteur de façon à pouvoir les écarter suffisamment. Certains chirurgiens semblent n’avoir pris aucune précaution pour leur désinsertion; c’est ainsi que Küttner écarte les muscles des deux côtés des apophyses épineuses avec un long couteau puis les récline à la rugine; ce temps opératoire saigne beaucoup, et Küttner tamponne en introduisant de nombreuses compresses jusqu’à ce que l’hémorragie cesse; il écarte ensuite les compresses des deux côtés sur les muscles et ainsi, à la fin de l’opération, il n’a pas de ligature à poser. Presque tous les auteurs signalent cette hémorragie abondante; seul Bennet rapporte qu’il n’eut pour ainsi dire pas d’hémorragie, qu’il n’eut qu’un seul vaisseau à lier et trois à pincer. Tietze, réclinant les muscles jusqu'aux apophyses articulaires, signale aussi la forte hémorragie et la nécessité de la compression. Brenner, Delrez, Lambotte, signalent également la forte hémorragie. Cunéo, pour éviter la perte de sang, passe dès le début de l’opération dans la peau et les masses musculaires cinq catguts n° 3 de chaque côté, il les lie sur une compresse placée sur la face interne des masses sacro-lombaires; ce tamponnement à demeure fait admirablement l’hémostase et le malade perd très peu de sang. Ce qui montre bien que les chirurgiens ont été gênés par l’hémorragie c’est que Gottstein propose de tasser dans la plaie des compresses imbibées d’adrénaline et que Goldenberg fait, avant d'opérer, une injection d’adrénaline dans les muscles des deux côtés, en poussant son aiguille jusqu’au plan osseux. La vaso-constrietion est ainsi plus forte que dans la méthode de Gottstein ; il opère en un temps, chez un malade faible, et la plaie a pu être fermée sans mettre une seule ligature. Pour obvier à cet inconvénient certains opérateurs ont ruginé attentivement le périoste de la face postérieure des lames pour décoller les muscles; par ce procédé l’hémorragie est sensiblement moins forte, nous allons voir pourquoi. Chipault et Demoulin, suivant les préceptes de

Horsley, Hévési, se sont bien trouvés de cette technique. Ce fait dépend

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La face postérieure des arcs vertébraux a été ruginée. La masse sacro-lombaire est réclinée. Les artères de volume très variable apparaissent presque au contact des articulations et abordent le muscle par la partie interne de sa face ventrale.

essentiellement de la disposition des artères de la masse sacro-lombaire, Sur le conseil de M. Cunéo nous avons injecté les artères de cette région

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sur plusieurs cadavres et nous avons disséqué attentivement la région. Nous avons vu le plus souvent la branche postérieure des artères lombaires, ou tronc dorso-spinal, apparaître au bordinterne du muscle intertransversaire, en se portant directement en arrière. Le point où l'artère perfore l’espace qui sépare deux apophyses costiformes est variable; d’après Trèves, le tronc des artères lombaires se diviserait exactement entre les apophyses transverses; d’après Chipault, la branche quis’engage entre la première et la deuxième apophyse passe plus près de la supérieure, celle qui passe entre la deuxième et la troisième apophyse apparaîit très peu au-dessous de la deuxième, et la branche située entre la troisième et la quatrième apophyse apparaît, Juste au-dessous de la troisième apophyse. D’après les examens que nous avons faits, nous n’avons pas constaté une telle régularité.

Mais ceci n’est pas le point important, ce qu’il faut signaler c’est que la branche dorso-spinale apparait -au bord interne du muscle intertransversaire tout près des apophyses articulaires des vertèbres lombaires; puis l’artère, se coudant, se porte en dedans, appliquée sur la gouttière osseuse, à la face ventrale de la masse sacro-lombaire; elle atteint ainsi le bord interne du muscle et c’est à ce niveau qu’elle se redresse pour pénétrer dans l’épaisseur de la masse charnue et envoyer des rameaux à la peau de la région. Chipault étudiant la technique de l’attaque de la partie antérieure des corps vertébraux ne décrit pas entièrement le trajet des artères lombaires, mais signale que, lors du décollement de la masse sacro-lombaire du feuillet profond de sa gaine, les artères restent séparées du plan de décollement par un mince réseau fibro-cellulaire, les artères sont comprises dans le feuillet antérieur et au cours du décollement on est obligé de sectionner les rameaux qui se détachent perpendiculairement pour pénétrer dans le muscle. Il est facile de comprendre qu’en réclinant la masse charnue et en la désinsérant jusqu’au niveau des apophyses articulaires, on blesse presque fatalement ces artères; l’hémorragie très abondante qui accompagne ce décollement et qui est signalé par presque tous les auteurs, le démontre nettement. Deux autres points doivent attirer l’attention. Tout d’abord le calibre des artères dorso-spinales est très variable, tantôt elles sont assez volumineuses et apparaissent après injection au suif ou à la colophane avec un diamètre de 2 millimètres; tantôt, au contraire, elles sont absolument filiformes, et dans certains cas même les artères semblent manquer. Sur un même sujet toutes les branches dorso-spinales n’ont pas le même calibre; en général, une seule sur trois ou quatre est volumineuse, et si elle est sectionnée, il apparaît nettement que les autres ne peuvent la suppléer dans un lambeau musculaire isolé. L’autre point qui doit encore nous retenir est que la vascularisation de la masse sacro-

lombaire est presque uniquement assurée par ces branches dorsospinales; en effet les branches antérieures ou intercostales lombaires se comportent différemment suivant les cas; quelquefois, mais cela est rare, ces artères passent à la face antérieure du carré des lombes; mais presque constamment elles passent à sa face postérieure, et là tantôt

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La masse sacro-lombaire est sectionnée transversalement. Les artères apparaissent au bord interne du muscle intertransversaire; quelques rameaux perlorent le muscle. L’artère intercostale lombaire est représentée ici dans uue de ses variétés rares, en arrière de l’aponévrose du transverse et donnant quelques rameaux à la masse sacro-lombaire.

elles cheminent un certain temps à la face antérieure de l’aponévrose du transverse, tantôt et plus rarement elles perforent l’aponévrose du transverse tout près de son insertion, en passant à son bord interne entre deux costiformes. Dans le cas où l’artère par un mode quelconque se place à la face postérieure de l’aponévrose du transverse elle peut, en

Le, A . croisant le bord externe de la masse commune, lui envoyer quelques rameaux, mais ces rameaux sont toujours fort grêles et peu nombreux car ils sont émis par un petit nombre d’artères seulement; il semble donc absolument impossible qu’ils puissent assurer à eux seuls la nutrition du lambeau musculaire isolé. Il en est de même des très fins ramuscules vasculaires, branches de l’intercostale, qui dans certains cas, peu fréquents du reste, perforent d’avant en arrière le muscle intertransversaire pour venir se distribuer à la face profonde de la masse commune.

De l'étude des artères de la masse sacro-lombaire il faut tirer deux conclusions opératoires : 19 il faut, pour ménager les artères principales du muscle, et le plus souvent ses seules artères, ruginer avec soin la face postérieure des lames, et récliner le périoste avec le muscle, l’artère comprise entre les deux couches est donc protégée; 2° dans aucun cas il ne faut sectionner transversalement le muscle, dans le but de le récliner plus largement et de se donner plus de jour. En effet, on ne peut préjuger de la disposition artérielle et nous venons de voir que souvent plusieurs troncs dorso-spinaux successifs sont fort grêles et absolument insuffisants à eux seuls pour nourrir un lambeau musculaire isolé, et on ne peut compter sur les collatérales des intercostales lombaires qui sont tout à fait inconstantes. Toutes les fois que la masse musculaire a été sectionnée transversalement nous relevons des accidents secondaires du côté de la plaie.

Troisième temps : Laminectomie. — Dans le procédé que nous étudions, il suffit de faire sauter les ares des deux dernières vertèbres dorsales et de la première vertèbre lombaire, pour mettre à nu la moelle lombosacrée; en largeur il est absolument inutile de supprimer les apophyses articulaires comme dans le procédé de Foerster. Divers procédés de laminectomie ont été employés, nous n’avons pas à les étudier ici, pas plus qu’à discuter la laminectomie définitive ou temporaire, cette dernière étant beaucoup plus compliquée et inutile, comme le montre l'expérience. Nous devons seulement ïasister sur l’hémorragie osseuse souvent assez abondante qui peut troubler la fin de l’opération. Tietze, dans deux cas, insiste sur cette hémorragie osseuse qui envahit secondairement le sac dural et gêna la reconnaissance des racines. Seul J.-L. Faure signale que ce temps se fait sans presque de perte sanguine. L’hémorragie qui se produit à ce moment provient souvent de la blessure des plexus intra-rachidiens. Dans presque toutes les observations de Küttner nous voyons qu’il est obligé de tamponner et qu’au deuxième temps de l'opération il trouve des caillots à la surface de la dure-mère. Cette hémorragie est assez facilement arrêtée en général; Delrez conseille d'introduire une mince mèche de gaze entre la dure-mère et le canal

osseux, sur cette mèche on rabat de chaque côté les lèvres de la duremère et on les maintient appliquées par leur bord au canal osseux au moyen de larges écarteurs à dents courtes et pointues. Cette manière de faire arrête l’hémorragie rapidement et suffisamment pour que l’on puisse continuer sans retard l’opération sur les organes nerveux. Cunéo a eu recours à un tamponnement analogue; Moskowiez appliqua des tampons imbibés d’adrénaline. Enfin, dans les opérations en deux temps, il faut signaler la possibilité de la reprise de l’hémorragie. Küttner vit deux fois cet accident, une fois il lui suffit de faire un nouveau tamponnement, l’autre fois il dut interrompre l’opération, tamponner et suturer; la collection sanguine suppura et il ne put faire la fin de l’opération que cinq mois plus tard. |

La blessure des plexus rachidiens n’est pas le seul accident qui puisse se produire au cours de la laminectomie, des blessures de la dure-mère ont été constatées, bien que Küttner dise que « jamais on n’a remarqué une lésion de la dure-mère pendant la laminectomie »; nous ne citerons que le cas de Tietze qui déchira la dure-mère avec la pince à os, le liquide s’échappa très fortement et le sac dural s’affaissa. Tietze constata que ce ne fut pas une gêne et que, bien au contraire, grâce à cet affaissement il fut plus facile d’enlever l’os. Ce qu’il faut craindre dans cet accident c’est la difficulté secondaire pour recoudre la dure-mère, nous avons vu que c'était là un temps de toute importance.

Il est un détail qu’au niveau de la région lombaire il ne faut pas négliger. Une fois la laminectomie terminée il faut sectionner avec soim tout ce qui reste des ligaments jaunes. Ceux-ci sont épais et assez rigides, ils ne se laissent pas récliner, leur présence peut masquer une assez grande partie du champ opératoire.

Quatrième temps : Dénudation de la moelle. — Après la résection osseuse, la dure-mère n’apparaît pas nettement, elle est masquée en partie par une couche graisseuse et par des vaisseaux. Tous les chirurgiens ne parlent pas de cette couche graisseuse. Chipault cependant insiste sur son importance : « La dure-mère est voilée par une couche de tissu cellulo-adipeux plus ou moins épaisse. Son abondance peut surprendre un opérateur non prévenu; pour éviter l’hémorragie il faut linciser juste sur la ligne médiane. » Bennet rapporte que la graisse vient avec les arcs : ceci ne nous paraît pas exact. Cunéo signale que cette couche graisseuse périmédullaire fait hernie dans la brèche osseuse alors qu’on n’a réséqué qu’une seule vertèbre. Cette graisse molle, fluide, rougeâtre, facilement déplaçable, est signalée dans tous les traités d’anatomie, et sur le cadavre nous Pavons souvent trouvée assez épaisse pour masquer entièrement la dure-mère. Dans cette couche graisseuse