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cheminent les plexus rachidiens postérieurs, qu'il importe d'éviter, et de plus nous avons assez souvent trouvé dans cette région une ou deux artères anastomotiques entre les dorso-spinales droites et gauches, anastomoses obliques, en général, sautant d’une artère dorso-spinale à celle du côté opposé située deux ou trois trous de conjugaison au-dessus, mais ces branches artérielles, quoique susceptibles de donner une quantité notable de sang, sont infiniment moins volumineuses que l'artère similaire que nous avons trouvée d’une façon presque constante à la région dorsale. |

Cinquième temps : Ouverture de la dure-mère.: — L’incision de la duremère doit se faire sur la ligne médiane après que la graisse a été réclinée avec les vaisseaux. Cette incision doit porter sur toute la longueur de la plaie; certains opérateurs font précéder l’incision durale d’une ponction, ce qui empêche le liquide de s’écouler trop rapidement et avec trop de brusquerie; il est probable que cette précaution peut empêcher jusqu’à un certain point les complications secondaires que nous avons signalées plus haut et dont nous avons vu la gravité. Les lèvres dure-mériennes doivent être repérées de suite par un certain nombre de fils fins; ces fils permettent, lorsqu'on les tend, de mieux exposer la région, de mettre la moelle lombo-sacrée en évidence; ils permettent également d’appliquer les bords de la dure-mère sur la paroi osseuse et d'éviter ainsi la pénétration du sang dans le sac méningé, cet accident gênant non seulement pour la reconnaissance des racines, mais pouvant entraîner des complications ultérieures.

Sixième temps : Reconnaissance et section des filets radiculaires. — On reconnaît l’origine du cône terminal, et l’on voit de part et d’autre les filets radiculaires tassés les uns contre les autres; Van Gehuchten et Lerat, lors d’une première intervention, ont été frappés par ce fait que les filets radiculaires, une fois coupés, disparaissent entre les autres, et qu'il est à peu près impossible de savoir à quel point on vient de sectionner un filet nerveux. C’est pourquoi ils conseillent d'introduire sous les filets radiculaires un instrument quelconque qui permette de les étaler. Lerat a même fait construire à cet effet un double crochet mousse. Les filets ainsi étalés, il est aisé de les sectionner dans la proportion et dans l’ordre que l’on a décidé. Wilms, avant de sectionner les filets radiculaires, recherche d’abord le douzième nerf dorsal, qu’on laissera la plupart du temps intact (il ne dit pas comment il le repère); le nerf est repéré avec un crochet à strabisme, et on le tend un peu, ce qui fait que la moelle est un peu attirée en dehors. Wilms, comme Van Gehuchten, conseille de ne pas descendre jusqu’à la partie inférieure du eône pour

ne pas léser les nerfs de la vessie. Si au cours de l'opération on aperçoit une artère satellite des neris, il est de toute nécessité de l’isoler et de larespecter.

Septième temps : Suture de la dure-mère. — La suture de la dure-mère constitue le temps le plus important de la restauration. Cette suture doit être faite avec de la soie très fine en un surjet à points très rapprochés.

Une bonne suture durale est le seul moyen capable d'éviter une fistule rachidienne. Il est inutile ici de rappeler l’évolution de ces fistules qui peuvent durer des mois, comme dans les cas de Duncan et de Horsley. Käüttner conseille de commencer la suture à la partie supérieure de la plaie; c’est en effet là, de par la position du malade, le point déclive, c’est là que le sang vient s’accumuler hors de la dure-mère et c’est par là qu’il peut entrer dans le sac méningé. Il faut pourtant signaler que, quelque soin que l’on apporte à la suture, une fistule peut se produire, et nous voyons cet accident apparaître malgré toutes les précautions dans le cas de Leriche et de Cunéo. Une précaution importante à prendre avant de terminer la suture dure-mérienne est de s’assurer qu'aucun caillot n’a pénétré dans le sac dural, le moindre caillot aperçu doit être enlevé avec une pince,

Huitième temps : Fermeture des plans superficiels. — Ce temps ne présente rien de particulier; la plupart des chirurgiens conseillent de recoudre en plusieurs plans et à points séparés la couche musculaire, avant que de suturer l’aponévrose et la peau. La suture à points séparés de la couche musculaire a ici une importance plus grande que partout ailleurs, vu lirrigation qui se fait uniquement par la partie interne du muscle.

L'opération doit se terminer sans drainage, celui-ci favorisant la formation des fistules, et les cas où le drainage n’a pas été suivi de fistules sont assez rares.

b) Région dorsale.

Nous irons très vite sur ce chapitre, nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit plus haut en étudiant le procédé de Guleke. Nous voulons seulement attirer l'attention sur quelques points.

La position du malade est infiniment moins importante que dans l’opération de Forster; la dure-mère ne sera pas ouverte, il n’y a donc aucune précaution à prendre pour empêcher l’écoulement du liquide céphalorachidien.

Dans les premiers temps de l'opération, alors qu'il s’agit de récliner les muscles, on ne se trouve pas aux prises avec les mêmes difficultés qu’à la région lombaire; le canal rachidien est beaucoup plus superficiel, les masses musculaires sont moins épaisses, de plus les muscles ici ne

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sont pas représentés par une masse unique et épaisse, mais il y a une série de couches superposées, dont la vascularisation est différente et beaucoup plus riche; les mêmes précautions ne sont donc pas à prendre.

La laminectomie est plus aisée à exécuter, les vertèbres sont moins épaisses, les gouttières osseuses sont plus larges, ce qui donne de la facilité, bien qu’il ne faille opérer que dans la partie interne de ces gouttières, jusqu’au niveau des apophyses articulaires; la seule chose à éviter est de blesser les plexus veineux intra-rachidiens. On peut se demander si, au niveau de la région dorsale, pour opérer selon le procédé de Guleke, l’hémilaminectomie préconisée par Taylor est applicable. Cette opération qui laisse l’apophyse épineuse intacte, donne à la région dorsale un jour de 1 centimètre; elle a pour avantage le schok un peu moindre, la meilleure protection de la moelle, Pabsence de déformation et la conservation de la flexibilité de la colonne; en réalité, la laminectomie totale donne plus de jour, elle n’est pas beaucoup plus traumatisante, et ses conséquences ne sont guère plus gênantes.

Une fois le canal rachidien ouvert, nous avons vu plus haut comment on pouvait atteindre et isoler la racine, et comment il est quelquefois possible de voir nettement l'artère satellite. Il nous a paru toujours possible d’éviter la grosse artère anastomotique que nous avons trouvée d’une façon presque constante dans cette région. Ce tronc artériel, assez volumineux, naît le plus souvent de la branche spinale, au niveau du trou de conjugaison entre la huitième et la neuvième dorsale ou la neuvième et la dixième dorsale du côté droit, il chemine sinueux à la face postérieure de la dure-mère se portant en haut et à gauche et va s’anastomoser avec une ou plusieurs petites artérioles grêles, nées des spinales gauches au niveau des sixième ou septième dorsales; puis le tronc, continuant son trajet ascendant et oblique, va se terminer en s’anastomosant, avec une spinale gauche au trou de conjugaison entre la sixième et la septième dorsale ou entre la cinquième et la sixième. Nous avons du reste remarqué que tout le long de la dure-mère des artérioles très fines se comportent de même.

c) Région cervicale.

Comme au niveau de la région dorsale, nous concluons ici au choix du procédé de Guleke; nous y sommes particulièrement encouragé par le beau succès opératoire de Leriche dans un cas de maladie de Parkinson. La technique de l'opération n’a rien de particulier dans cette région. Il faut cependant insister ici sur les avantages de l’hémilaminectomie de Taylor; elle parait suffisante dans cette région, et elle permet de respecter d’un côté les muscles si importants du cou.