NERF CUBITAL
Nous avons déjà dit que le nerf cubital naît de la partie interne et postérieure du plexus brachial, d’un tronc qui lui est commun avec le cutané interne et la racine interne du médian .
Dans le creux de l’aisselle , il est situé en dedans de l’artère axillaire , en avant du nerf radial .
A la partie supérieure du bras , il conserve le même rapport avec l’artère qui se trouve ainsi placée entre le cubital et le médian. Mais bientôt il s’éloigne de ce vaisseau, se dirige en arrière et en bas, et se trouve contenu dans la gaîne du triceps : il est alors appliqué sur la face antérieure du vaste interne ; l’artère du nerf cubital , branche de la brachiale, accompagne ce nerf dans cette portion de son trajet.
DU PLEXUS BRACHIAL.
Parvenu à la partie interne du pli du coude, il passe en arrière de l’olécrane entre les insertions supérieures du muscle cubital antérieur ; puis il se porte verticalement en bas entre le muscle fléchisseur profond des doigts, au-devant duquel il est situé , et le muscle cubital antérieur. Dans les trois quarts inférieurs de l’avant-bras , il correspond à l’intervalle qui sépare ce muscle du fléchisseur superficiel : dans cette partie de son étendue, il est en rapport en dehors avec les vaisseaux cubitaux; tandis que, supérieurement, il en est séparé par un intervalle assez considérable.
Enfin au niveau du carpe , le nerf cubital passe avec ces vaisseaux dans une petite gaîne particulière du ligament annulaire, en dedans de l’os pisidorme , et se divise en deux branches terminales vers la partLe supérieure et interne de la paume de la main.
Au bras , le nerf cubital ne donne ni rameaux musculaires, ni rameaux cutanés : je Fai vu quelquefois communiquer par un filet long et grêle avec le nerf médian.
A la partie supérieure de l’avant-bras, il fournit :
Quelques filets à l’articulation du coude;
2° Trois ou quatre rameaux au. muscle cubital antérieur ;
3° Plus bas , un rameau pour Jus deux faisceaux internes du muscle fléchisseur profond defs doigts ;
4° Un rameau long et grêle qu i accompagne l’artère cubitale et se perd en partie dans ses; tuniques : ce même rameau s’anastomose par un filet, qui devient sus-aponévrotique, avec le nerf brachial cutané interne.
Branche dorsale interne de la main. Elle se détache du nerf cubital vers la partie moy enne de l’avant-bras , se dirige en bas, en arrière et en de dans, en croisant très-obliquement le tendon du cubital ant érieur, derrière lequel elle est placée. Au-dessus de lapetib 2 tête du cubitus, elle se divise, après s’être anastomosée avec: le nerf cutané interne , en deux rameaux, l’un interne, Y externe.
Le rameau interne longe le bord interne de la face dor-
DESCRIPTION
sale de la main , et va constituer le nerf collateral dorsal interne de V auriculaire .
Le rameau externe donne d’abord un filet transversal , qui, dirigé de dedans en dehors sur la partie supérieure du métacarpe , s’anastomose avec la branche terminale externe et dorsale du nerf radial. Puis , il se divise en deux rameaux secondaires qui suivent la direction des quatrième et cinquième espaces interosseux , et fournissent les nerfs collatéraux dorsaux externe de V auriculaire , interne de V annulaire , externe de ce même doigt et interne du médius (1). |
Les branches terminales clu nerf cubital , qui sont toutes les deux palmaires , peuvenb être distinguées en branche superficielle et en branche profonde.
\° Branche palmaire sup<e7'ficielle. Placée immédiatement au-dessous de l’aponévrose, elle se sépare en deux rameaux :
Le rameau interne passe i en avant du court fléchisseur du petit doigt , fournit parfois quelques filets grêles à ce muscle ainsi qu’à l’adducteur et an palmaire cutané , et constitue le neif collatéral interne de V auiùculaire.
Le rameau externe s’an astomose par un filet transversal avec la cinquième branche terminale du nerf médian , au niveau de la partie moyenne du métacarpe : il se partage ensuite en deux rameaux qui sont le collatéral externe de l'auriculaire, le collatéral ZTZz'enzc d e V annulaire. Ces nerfs collatéraux qui proviennent du nerf cubital se comportent d’ailleurs exactement comme ceux que donne le nerf médian.
C’est ici le lieu de parler d e ces petits corpuscules qui ont été décrits pour la première ft:)is sur le trajet des nerfs collatéraux palmaires , par MM. Andral , Lacroix et Camus. Ayant eu l’occasion d’en véri fier l’existence , sur des pièces qui avaient été préparées avec beaucoup de soin par
(1) A l’occasion du nert radial, nous ( lecrirons d'une manière générale la distribution des nerfs collatéraux dorsaux . — Cliez nu sujet, la branche dorsale interne de la main ne fournissait que le ner f collatéral dorsal interne de l’auriculaire : tous les antres nerfs collatéraux de trsaux provenaient du radial.
DU PLEXUS BRACHIAL.
M. Guitton , interne des hôpitaux, nous avons constaté I la disposition suivante : Les nerfs collatéraux palnaaires et ; leurs rameaux présentent, de distance en distance, des espèces de renflements blanchâtres, durs, assez résistants, du volume d’un petit grain de millet , et , en général , légèrement apla- I tis sur leurs faces. Tantôt ces renflements sont placés sur le i trajet du filet nerveux , et , lorsque plusieurs d’entre eux se succèdent sur un même filet , celui-ci prend l’aspect moniliforme ; tantôt au contraire , ils sont situés sur le côté des rameaux nerveux et semblent communiquer avec eux à l’aide de filets excessivement grêles et courts. Le plus ordinairement, ils sont séparés les uns des autres ; mais, sur quelques points, ils sont fort rapprochés et arrivent presque au contact mutuel .
Ces renflements ne se rencontrent qu’à la paume de la main , sur la face palmaire et la moitié antérieure des faces latérales des doigts ; les nerfs collatéraux dorsaux en sont absolument dépourvus.
On les trouve principalement dans la portion digitale des nerfs collatéraux : ils sont fort abondants au niveau de la racine et de la pulpe du doigt , et existent aussi à la partie inférieure de la paume de la main.
Quelle est la nature de ces renflements t Les premiers observateurs les ont considérés comme des ganglions : ce ne sont pas des ganglions , car ils ne contiennent pas de matière grise et ne donnent pas naissance à des filets nerveux , comme les véritables ganglions.
Doit-on les regarder avec M. Cruveilhier (I) comme le résultat des pressions extérieures auxquelles la main est soumise! je ne le pense pas. M. Guitton nous les a montrés sur des mains de fœtus : ils sont même alors plus développés proportionnellement que chez l’adulte. D’ailleurs, il n’est
(1) Analom. descript,, t. iv, p. 823.
DESCRIPTION
pas toujours possible de les isoler des nerfs ; dans beaucoup de points, ils font réellement corps avec eux.
On ne peut pas non plus les confondre avec des pelotons de tissu adipeux , d’abord à cause de la raison que nous venons de donner, et ensuite parce que leur couleur blanche tranche notablement sur la coloration jaune de la graisse. Cette distinction est surtout facile à faire sur de jeunes sujets.
M. Guitton pense qu’ils sont de nature nerveuse , et qu’ils sont en rapport avec la perfection de la sensibilité tactile de la main. Cette opinion nous paraît probable , et l’examen microscopique semble la confirmer : mais nos recherches personnelles ne sont pas encore assez nombreuses pour que nous l’admettions sans réserve.
2° Branche palmaire profonde du nerf cubital. Elle se recourbe transversalement en dehors, traverse le muscle court fléchisseur du doigt auriculaire , et décrit dans la partie profonde de la paume de la main, en arrière des tendons fléchisseurs, une arcade à concavité supérieure qui se termine au niveau de l’adducteur du pouce.
Cette arcade ne fournit des rameaux que par sa convexité : ces rameaux sont, de dedans en dehors : les trois nerfs de l’adducteur, du fléchisseur et de l'opposant du petit doigt ; deux rameaux, qui se distribuent aux deux derniers interosseux palmaires et aux troisième et quatrième lombricaux , quelquefois seulement au plus interne de ces deux muscles ;
rameaux perforants, qui se portent presque directement en arriére, un peu au-dessous des articulations carpo -métacarpiennes. Après avoir donné des filets aux trois muscles interosseux palmaires et dorsaux les plus internes, ils apparaissent sur le dos de la main, où ils s’anastomosent avec les nerfs collatéraux dorsaux fournis par les branches cutanées dorsales du radial et du cubital,
DU PLEXUS BRACHIAL.
Enfin la branche palmaire profonde se termine par un rameau qui se distribue au muscle adducteur du pouce ( pre- Imier interosseux palmaire), et qui se perd dans le premier i interosseux dorsal.
I 5° NERF RADIAL.
C’est le plus volumineux des nerfs fournis par le plexus ! brachial : il procède d’un tronc qui lui est commun avec le lînerf circonflexe, et qui est externe à l’artère axillaire.
Dirigé en bas , en arrière et en dehors , sur un plan pos- ■ térieur au nerf cubital , il s’engage bientôt entre l’humérus, i d’une part , la longue portion et la portion moyenne du triliceps, d’autre part. Il conserve ce rapport dans presque toute H’étendue des deux tiers supérieurs du bras , et se trouve ; placé dans la gouttière humérale avec l’artère et la veine li humérale profonde.
! Au niveau du tiers inférieur du bras, il se porte en avant ij entre les muscles brachial antérieur et long supinateur, croise ü l’articulation huméro-cubitale , et se partage-, à son niveau , li en deux branches terminales.
Le nerf radial décrit donc autour de l’humérus un demijtour de spire très-allongé, puisqu’il est d’abord situé à la 1; partie interne , puis à la partie postérieure et enfin à la par- ^ tie externe de cet os.
Avant sa bifurcation , le radial fournit de nombreux rameaux, soit au-dessus de la gouttière humérale, soit immé-
Idiatement au-dessous d’elle ou à son niveau.
i Les premiers sont, de haut en bas : L un rameau que M. Cru veil hier décrit sous le nom de cutané radial interne et qui se perd , après avoir traversé l’aponévrose , dans la : peau de la partie postérieure du bras ; 2® plusieurs gros raijmeaux qui se jettent dans la longue portion du triceps et jdans le vaste interne.
DESCRIPTION
Les seconds sont : 1" le rameau cutané radial externe qui perfore l’aponévrose , se dirige en dehors et donne des filets à la peau de la partie externe du bras, postérieure et moyenne de Tavant-bras ; plusieurs de ces filets peuvent être suivis jusqu’au poignet : 2° un rameau très-long qui , placé en dehors de la longue portion du triceps , se distribue au vaste externe et au muscle anconé.
Enfin , un peu au-dessus du pli du coude , le radial fournit les nerfs du long supinateur et du premier radial externe, qui se ramifient exclusivement dans ces deux muscles.
Branches terminales du nerf radial.
Des deux branches terminales émanées du nerf radial, au niveau du pli du bras , l’une est antérieure et superficielle , l’autre est postérieure et profonde.
1° Branche antérieure et superficielle . Cette branche, exclusivement destinée à la peau, se porte directement en bas, dans la gaine du long supinateur , jusqu’au tiers inférieur de l’avant-bras : sous-aponévrotique dans cette partie de son trajet , elle est placée en dehors de l’artère radiale. A la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de l’avantbras , elle passe obliquement de dedans en dehors sous le tendon du long supinateur, traverse Taponévrose anti-brachiale , descend dans une direction parallèle au radius , s’anastomose avec le nerf musculo-cutané , et, au-dessus de Tapophyse styloïde , se divise en deux rameaux , l’un externe , l’autre interne.
Le rameau externe longe le bord externe du premier métacarpien et du pouce , dont il constitue le nerf collatéral externe dorsal.
Le rameau interne, dont le volume est plus considérable, se porte obliquement en bas et en dedans sur la partie dorsale de la main, s’anastomose transversalement avec la branche dorsale cutanée interne du cubital, et fournit successivement
DU PLEXUS BRACHIAL. 863
ij \e collatéral dorsal interne du pouce, \es colla, lér aux externe : eiinterne de l’index, externe du médius.
Tous les nerfs collatéraux dorsaux sont donc fournis par I. deux branches dorsales cutanées qui s’anastomosent l’une avec ;| l’autre : la branche cutanée dorsale externe, qui provient du rai dial, se distribue au pouce, à l’index, et à la partie externe du 1 médius ; la branche cutanée dorsale interne, (^ui vient du cu-
i bital , complète cette distribution (1).
ii Pour achever la description des nerfs collatéraux dorsaux,
1 il nous reste à indiquer leur disposition et leur mode de dis- I tribution.
I Notons d’abord que ces nerfs sont loin d’avoir tous le même :i volume. Il nous a semblé que les nerfs dorsaux du médius tj étaient, en général, moins développés que les autres. Il arij rive quelquefois aussi que les nerfs collatéraux dorsaux ne
I mesurent pas toute la longueur du doigt :: dans ce cas, ils
it
II sont en partie remplacés par des rameaux, dorsaux, prove- I nant des collatéraux palmaires. Au reste;, ils se compor- :i tent en général d’une manière uniforme ; ils fournissent à 1 la peau de la face dorsale du doigt des fdets qui ne s’anasto- :i mosent pas entre eux ; leurs rameaux terminaux s’épuisent i| sur le dos de la dernière phalange, et peuvent être suivis jusj qu’au point d’implantation des ongles.
I Branche 'posthdeure e/ Cette branche, abstrac- ' tion faite des filets articulaires, se distribue uniquement à certains muscles de l’avant-bras.
Elle se porte obliquement en bas, en arrière et en dedans, s’enfonce dans l’épaisseur du court supinateur et accompagne ce muscle dans son trajet spiroïde autour du radius. Puis, elle se dégage des fibres du court supinateur et se divise en deux rameaux : l’un superficiel , destiné aux muscles superficiels
(1) Du reste, celle-ci présente des variétés. J’ai dit que j’avais vu le radial I fournir tous les collatéraux dorsaux, excepté le collatéral interne dorsal de l’auriculaire ; il arrive aussi que le meme nerf en fournit tantôt quatre, tantôt cinq, et tantôt sept.
de la partie postérieure de l’avant-bras; l’autre 2^'>'ofond, destiné aux rrnascles qui forment la couche profonde de cette région.
Avant sa division, la branche postérieure -du nerf radial donne des rameaux au second radial externe et au court supinateur.
Les rameaux des muscles de la couche superficielle se détachent de la branche précédente à sa partie supérieure et postérieure : ils se distribuent aux muscles extenseur commun des doigts, extenseur propre du petit doigt etcubitalpostérieur.
Le rameau des muscles de la couche profonde est placé entre les deux couches musculaires de la région postérieure de l’avant-bras, entre les muscles long abducteur et court extenseur du pouce et le long extenseur du même doigt. A la partie inférieure de l’avant-bras, il est accolé au ligament interosseux : au niveau, du carpe, appliqué immédiatement contre les os, il paraît aplati et présente un aspect grisâtre. Ce rameau anime tous les muscles de la couche profonde, long abducteur , long et court extenseur du pouce , extenseur propre de l’indicateur. Il se termine en envoyant des filets aux articulations radio-carpienne, carpiennes et carpo-métacarpiennes.
K.ésumé de ïa dîtîtribution du piexus brachial.
10 jsierfs cutanés fournis jjar le j^lexus hra.chial.
Les nerfs du plexus brachial donnent la sensibilité à presque toute la peau du membre thoracique. Les téguments de la partie antérieure et externe de l’épaule reçoivent quelques filets nerveux provenant d’une autre source ; ce sont les filets sus-acromiaux du plexus cervical : Quelques rameaux du deuxième et même du troisième nerf intercostal se divisent aussi dans les téguments du bras.
11 est à remarquer que , de toutes les branches du plexus brachial , le nerf circonflexe et les branches terminales sont les seules qui donnent des rameaux cutanés.
DU PLEXUS BRACniAL.
La peau de la partie externe et postérieure du moignon de l’épaule reçoit ses filets du nerf circonflexe; celle de la partie externe et postérieure du bras, du nerf radial.
A l’enveloppe cutanée de la partie interne et antérieure du bras aboutissent des divisions des deuxième et troisième nerfs intercostaux , du cutané interne et de son accessoire.
Trois nerfs envoient des ramifications à la peau de l’avantbras ; le radial, aux environs de la ligne moyenne, en arrière ; le musculo-cutané un peu en arrière, mais surtout en dehors et en avant ; le cidané interne également en arrière , puis en dedans et en avant.
Le médian , le cubital et le radial, auxquels s’associent quelques filaments terminaux du cutané interne et du musculo-cutané , sont en rapport avec l’exercice de la sensibilité de la main.
Les filets, qui se distribuent à la peau de sa face palmaire, sont fournis par le médian qui donne la branche cutanée 'palmaire avec les sept premiers nerfs collatéraux des doigts , et par le cubital qui donne les trois collatéraux les plus internes.
Les filets destinés aux téguments de la face dorsale de la main , procèdent de la branche cutanée dorsale externe du 7ie?f radial qui donne naissance aux cinq ou sept collatéraux dorsaux les plus externes , et de la branche cutanée dorsale interne du cubital de laquelle se détachent les cinq ou trois collatéraux les plus internes.
Il résulte de tout ce qui précède que le nerf radial est le seul duquel partent des filets cutanés pour les trois sections du membre thoracique, bras , avant-bras et main. A la vérité , le nerf cutané interne envoie bien quelques fines divisions terminales à la main j niais il est surtout destiné au bras et à l’avant'bras.
Quant aux autres branches du plexus brachial , elles ne fournissent guère qu’à la peau d’une des sections du memr 55
DESCRIPTION
bre thoracique , savoir : le ne?f circonflexe , à la peau de l’épaule; le nerf miisculo-cuianè , à celle de l’avant-bras (1) ; les nerfs médian et cubital^ à celle de la main.
2*^ Nerfs musculaires fournis far le plexus brachial.
Tous les nerfs qui naissent du plexus brachial au-dessus et au niveau de la clavicule, tous ceux qui en émanent au-dessous de cet os , à l’exception du circonflexe et des branches terminales , sont exclusivement musculaires.
Les branches, qui naissent au-dessus de la clavicule, sont destinées aux muscles scalènes antérieur et postérieur, sus et sous-épineux , grand dentelé , sous-clavier et sous-scapulaire : quelquefois le plexus brachial donne , à cette hauteur, des rameaux au trapèze , à l’angulaire et au rhomboïde.
Les branches qu’il fournit au niveau de la clavicule, se perdent dans les muscles grand et petit pectoral.
Enfin celles qu’il fournit au-dessous de la clavicule , se ramifient dans les muscles sous- scapulaire , grand rond^ grand dorsal , deltoïde et petit rond.
Examinons maintenant comment les branches terminales se comportent, relativement aux muscles du membre thoracique.
Les muscles extenseurs et supinateurs du membre thoracique reçoivent leurs nerfs du radial. Ainsi, ce nerf fournit des rameaux à treize muscles , dont un occupe la partie postérieure du bras, quatre la partie externe et huit la partie postérieure de l’avant-bras. Nous avons, comme extenseurs du bras sur l’avant-bras, le triceps brachial et l’anconé; comme extenseurs de la main sur l’avant-bras , les deux muscles radiaux externes et le cubital postérieur ; comme extenseurs des doigts, l’extenseur commun des doigts , l’extenseur propre du petit doigt , l’extenseur propre de l’index , les deux
(1) Il n’y a qu’un petit nombre de fdets du musculo-cutané qui abouiisseiit à
DU PLEXUS BRACHIAL
extenseurs du pouce , le long abducteur du pouce ; et enfin comme supinateurs , le grand et le petit supinateur.
Les muscles fléchisseurs et pronateurs du membre thoracique sont au contraire animés par trois nerfs : le médian y le cubital et le 7mLscuIo ■ cutané .
Le weïîmédian envoie des rameaax à tous les muscles de !a partie antérieure de l’avant-bras , excepté aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts et au cubital antérieur. Les muscles de cette région auxquels il se distribue sont : le grand et le petit palmaire , le fléchisseur superficiel commun des doigts , le long fléchisseur propre du pouce, les deux faisceaux externes du fléchisseur profond des doigts, les muscles rond et carré pronateur.
Il donne également des filets aux deux ou trois lombricaux les plus externes, et à tous les muscles de l’éminence thénar, parmi lesquels nous ne rangeons pas l’adducteur du pouce, qui est réellement un interosseux palmaire.
Le nerf cubital complète la distribution du nerf médian aux muscles de Tavant-bras et de la main.
Ainsi il fournit des filets a\i cubital antérieur et aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond; aux muscles de l’éminence hypothénar, à tous les interosseux et aux deux lombricaux internes.
Quant au nerf muscido-cutané , il ne se distribue qu’aux muscles de la partie antérieure du bras : le biceps, le coraco-brachial et le brachial antérieur.
On voit donc que parmi les nerfs qui animent les m.uscles du membre thoracique, il n’en est pas un seul qui donne des rameaux aux trois sections du membre. En effet, le radial se distribue aux muscles du bras et de l’avant-bras ; le cubital et le médian aux muscles de l’avant-bras et de la main; le mus culo -cutané aux muscles du bras.
Il faut néanmoins remarquer que le nerf médian peut quelquefois donner des branches musculaires aux trois sec-
