NERFS LOMBAIRES

Les nerfs lombaires sont au nombre de cinq , suivant la plupart des anatomistes; de six d’après Haller, qui fait rentrer parmi eux le douzième nerf dorsal. Le premier nerf lombaire sort entre la première et la seconde vertèbre lombaire, le dernier entre la cinquième vertèbre lombaire et la base du sacrum .

Racines des nerfs lombaires (1).

Elles naissent de la partie inférieure de la moelle {pidbe crural) , se dirigent presque verticalement en bas , constituent avec les racines des nerfs sacrés le faisceau connu sous le nom de queue de cheval, s’engagent ensuite dans les trous de conjugaison et se divisent en branche antérieure et branche postérieure.

Les racines antérieures ou motrices des nerfs lombaires ont seulement à peu près la moitié du volume des racines postérieures. Du reste , comme pour tous les nerfs rachidiens , les racines postérieures présentent seules un ganglion : nous avons déjà dit (p. 826) n’avoir pas rencontré une disposition signalée parM. Cruveilhier, dans laquelle les racines postérieures et les racines antérieures des nerfs lombaires seraient pourvues d’un demi-ganglion.

Branches 'postérieures des nerfs lombaires..

Elles passent entre les apophyses transverses des deux vertèbres correspondantes, et, parvenues dans les gouttières vertébrales, se divisent en deux rameaux, l’un externe, l’autre

(1) V. p. 825 et suiv.

DliSCHlPTION

interne. Avant cette division , elles donnent quelques filets aux muscles inter transversaires.

Les branches postérieures des deux derniers lombaires sont exclusivement aiusculaires et fournissent des rameaux à la masse commune des muscles long dorsal, sacro-lombaire et transversaire épineux. Les branches postérieures des trois premiers nerfs lombaires sontmusculo-cutanées : après avoir fourni de nombreux filets à la massé commune, les rameaux externes et internes traversent l’aponévrose postérieure du transverse ainsi que les muscles superficiels , et deviennent sous-cutanés. Les rameaux intei'nes se distribuent à la peau de la région lombaire médiane ; les rameaux externes donnent des filets à la peau des régions lombaires latérales , puis se dirigent en bas , coupent verticalement la crête iliaque et se perdent dans la peau de la partie supérieure de la fesse.

Branches antérieures des nerfs lombaires.

A la sortie des trous de conjugaison , les branches antérieures des nerfs lombaires communiquent avec les ganglions lombaires du grand sympathique.

Chaque ganglion reçoit ordinairement deux ou trois rameaux ; mais lorsque plusieurs ganglions sont réunis en un seul, celui-ci reçoit nécessairement un plus grand nombre de rameaux. Ces rameaux , que nous considérons comme les racines motrices et sensitives des ganglions lombaires , sont plus longs que ceux que fournissent les nerfs dorsaux aux ganglions thoraciques, et présentent quelquefois des nodosités grisâtres. Ils apparaissent entre les languettes d’insertion du muscle psoas et se dirigent en dehors, les supérieurs un peu obliquement en haut, les moyens transversalement et les inférieurs obliquement en bas.

Après avoir donné ces rameaux anastomotiques , les branches antérieures des paires lombaires s’anastomosent entre elles pour fortner le plexus lombaire.

DU PUîXUS LOMBAIRE

Plexus lombaire.

Pour constituer ce plexus , qui est situé dans l’épaisseur du muscle grand psoas, les branches antérieures des paires lombaires se comportent de la manière suivante :

La branche antérieure de la première paire communique avec la branche antérieure de la seconde; celle-ci avec la branche antérieure de la troisième qui se divise en deux rameaux , l’un externe, l'autre interne: ces deux rameaux s’anastomosent avec la quatrième branche antérieure qui présente elle-même trois divisions dont la plus externe s’unit au rameau externe, la moyenne au rameau interne de la troisième branche, et la plus interne , qui est verticale , à la branche antérieure de la cinquième paire. Cette dernière branche , fortifiée par cette anastomose , constitue le nerf lombo-sacré et se jette dans lep/carws sacré.

Le plexus lombaire communique donc largement avec le plexus sacré. Supérieurement il reçoit du douzième nerf intercostal un filet qui passe en arrière du rein, en dehors du muscle carré lombaire.

Les branches que fournit le plexus lombaire peuvent être divisées en branches terminales et en branches collatérales . Les premières, au nombre de trois, sont le nerf crural , le nerf obturateur et le nerf lombo-sacré. Quant aux branches collatérales , on en compte quatre dont trois externes que l’on nomme iléo-scrotale , muscnlo- cutanée moyenne , inguino-cutanèe ; et une interne , appelée la branche génitocrurale.

Branches collatérales du plexus lombaire.

1“ Branche iléo-scrotale (1).

Née du premier nerf lombaire , elle traverse obliquement

(l) Musculo-ciiianee supérieure tle Bichat; grundc abrloniinaie de M. Cr«veilliier.

DESCRIPTION

le psoas auquel elle donne un filet , se dirige en dehors et en bas , parallèlement au dernier nerf intercostal , entre le péritoine et le feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse, en avant du carré lombaire, et parvient ainsi jusqu’à la réunion du tiers postérieur avec le tiers moyen de la crête iliaque. Elle se réfléchit en ce point, se porte en avant et en dedans , puis longe la crête iliaque , entre le muscle transverse et le muscle iliaque auxquels elle donne quelques filets. Avant d’atteindre l’épine iliaque antérieure et supérieure , elle traverse les fibres du muscle transverse, s’engage entre ce muscle et le petit oblique, et se divise en deux rameaux, un rameau abdominal, un rameau pvhien.

Le rameau abdominal ou externe se porte en bas et en dedans , entre les muscles petit oblique et transverse. Parvenu au bord externe du muscle droit , il pénètre dans la gaine de ce muscle , et se comporte ultérieurement comme le dernier nerf intercostal , c’est-à-dire qu’il se termine en fournissant des filets musculaires et des filets cutanés; ces derniers se perdent dans la peau du pénil. Dans son trajet , ce rameau donne quelques filets aux muscles petit oblique et transverse : il s’anastomose constamment avec un filet du douzième nerf intercostal. '

Le rameau pubien ou interne , situé au-dessous du précédent, au-dessus du ligament de Fallope , se dirige obliquement en bas et en dedans , longe le ligament rond ou le cordon testiculaire , sort par l’anneau inguinal externe , et , devenu sous-cutané , se divise en plusieurs filets qui se perdent dans la peau du pli de l’aine , du pénil , des bourses chez l’homme, ou des grandes lèvres chez la femme. Dans son trajet , il reçoit un filet anastomotique de la branche musculo-cutanèe moyenne , en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure ; il s’anastomose également dans le canal inguinal avec le rameau génital du wexi (jhiito- crural.

DU PLEXUS LOMBAIRE

Chez quelques sujets , la branche iléo-scrotale fournit , avant sa division , un rameau qui se porte dans la peau de la région fessière et qui complète dans ce point la distribution de certains nerfs intercostaux..

2“ Branche mmculo-cuianèe moyenne (1).

Elle naît de la branche antérieure du premier nerf lombaire, quelquefois par un tronc commun avec la précédente. Après avoir traversé l’épaisseur du psoas, elle se dirige obliquement en bas , en dedans de la branche iléo-scrotale, en avant du carré des lombes et du muscle iliaque , jusqu’au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Puis, en leur abandonnant quelques filets, elle s’engage entre les muscles transverse et petit oblique, au-dessus du rameau pubien du nerf iléo-scrotal , sort avec lui par l’anneau inguinal externe et se distribue à la peau du pli de l’aine et à la partie supérieure du scrotum.

Cette branche s’anastomose par un filet assez grêle avec le rameau pubien , au niveau de la partie moyenne de l’arcade fémorale ; quelquefois elle se confond entièrement avec ce rameau.

3° Branche inguino- cutanée (2).

Elle naît du deuxième nerf lombaire par deux et quelquefois par trois racines; elle peut provenir du nerf crural. Après avoir traversé le psoas , elle passe entre le muscle iliaque et le fascia iliaca, croise la direction de ce muscle, gagne ainsi l’échancrure qui sépare les deux épines iliaques antérieures , et sort du bassin par cette échancrure , en

(1) Petite abdominale, petite iléo-scrotale de M. Cnivcilkier.

(2) Musculg-ciitance inférieure de Biclial ; iuf;üinale e.xtcrne de M. Cruveilhier.

DESCRIPTION

coupant la direction de l’arcade crurale derrière laquelle elle est placée. Cette branche se différencie des précédentes, dans son trajet intrapelvien , en ce qu’elle est placée au-dessous du fascia iliaca, tandis que les deux autres sont placées audessus de cette aponévrose.

Parvenue au côté externe de la cuisse, elle est contenue dans une petite gaine particulière du fascia lata et ne tarde pas à se diviser en deux rameaux , l’un externe, l’autre interne, qui sont eux-mêmes renfermés dans des gaines de l’aponévrose fémorale.

Le rameau externe, dirigé en dehors , en bas et en arrière, se dégage de sa gaine pour se distribuer à la peau de la partie antérieure de la fesse.

Le rameau interne se divise lui-même en deux rameaux secondaires : l’un d’eux se distribue à la peau de la partie antérieure de la cuisse et fournit des filets qui peuvent être suivis jusqu’au bord supérieur de la rotule ; l’autre donne des filets à la peau de la partie externe de la cuisse et se termine en dehors de l’articulation du genou.

4” Branche génito -crurale (1).

Elle liait delà partie antérieure du deuxième nerf lombaire, traverse le psoas d’arrière en avant, et, parvenue sur la face antérieure de ce muscle contre laquelle elle est appliquée, descend verticalement en bas, en avant du fascia ihaca, puis se divise, à une hauteur variable, en deux rameaux : l’un interne ou rameau génital, l’autre externe ou rameau crural.

Le rameau gèiiital si Gr\gagQ avec l’artère déférentielle dans

(1) Rameau sous-piibicn tle Chaussier ; brandie inguinale interne de M. CruvciUiirr.

DU PLEXUS LOMBAIRE

l’orifice interne du canal inguinal, se place au-dessus du cordon spermatique, sort par l’angle externede l'anneau externe, et se termine en donnant des filets aux enveloppes du testicule et au scrotum chez l’homme, à la peau de la grande lèvre chez la femme.

Dans l’intérieur du canal inguinal, ce rameau s’anastomose avec un filet du rameau pubien de la branche iléo scrotale.

Le rameau crural traverse l’anneau crural contre l’angle externe duquel il est situé, s’engage ensuite dans une petite gaine du fascia lata, devient sous-cutané, s’anastomose avec un filet cutané du nerf crural et se distribue à la peau de la partie antérieure de la cuisse, dans l'étendue des deux tiers supérieurs de cette section du membre abdominal.

Il n’est pas rare de voir les deux rameaux de la branche cénito-crurale naître isolément du plexus lombaire.

Branches terminales du plexus lombaire.

1“ NERF CRURAL.

Ce nerf, qui est un des plus considérables que fournisse le plexus lombaire , naît des branches antérieures des seconde, troisième et quatrième paires. Il traverse très-obliquement le psoas pour se placer ensuite entre ce dernier muscle et l’iliaque, au-dessous àafasczailiaca. A la hauteur de l’arcade de Fallope, il est situé au-devant du faisceau commun des psoas et iliaque, en dehors de l ’artère fémorale, dont il est séparé par le feuillet aponévrotique qui forme la gaîne de ces muscles.

A peine sorti du bassin, le nerf crural s’épanouit en un grand nombre de rameaux fémoraux ou terminaux : quelques autres [rameaux pelviens ou collatéraux] s’étaient d’abord distribués au muscle iliaque, et quelquefois au psoas.

Les rameaux fémoraux se séparent tous du nerf crural, au-

dessous de l’arcade de Fallope, et se portent de suite dans plusieurs directions divergentes. Nous les partagerons en ; i® rameaux musculo-cuianés qui sont le nerf musculo-cutané fémoral et le nerf de la gaîne des vaisseaux fémoraux ; 2° rameaux musculaires qui animent les muscles pectiné , droit antérieur , vastes interne et externe ; 3® rameaux cutanés, qu’on désigne sous les noms de nerf cutané interne du (jenou et de nerf saphène interne.

Rameaux musculo-cutanés .

A. ISerf musculo-cutané fémoral. Dirigé en bas et en avant, il se divise en rameaux cutanés, et en rameaux musculaires qui se distribuent au muscle couturier.

Les rameaux cutanés sont, en général, au nombre de trois ; les deux plus élevés traversent d’arrière en avant le couturier et le fascia lata, puis se partagent en plusieurs filets qui se perdent dans la peau de la partie antérieure et interne de la cuisse : un de ces filets s’anastomose constamment avec le rameau crural du nerf génito-crural. Les plus longs, qui se dirigent en bas et en dedans, peuvent être suivis jusqu’au côté interne de l’articulation du genou.

Le troisième rameau cutané du nerf musculo-cutané fémoral , situé en dedans des deux précédents, a été décrit par M. Cruveilhier (1) sous le nom de branche accessoire du neif saph'ene interne. Ce petit nerf se divise , aussitôt après son origine , en deux rameaux. L’un [rameau de la reine saphène interne] longe d’abord le côté interne du couturier, se porte en dedans et en bas, au-dessus An fascia lata, s’accole à la veine saphène interne, accompagne ce vaisseau jusqu’au genou , et s’y termine en s’anastomosant avec le nerf saphène interne. L’autre [rameau de l’artère fémorale], interne

(1) Analom. clcscript., t. iv, p. 8i3.

DU PLEXUS LOMBAIRE

relativement au précédent , croise très-obliquement 1’artèr.e fémorale qu’il recouvre dans son quart inférieur (1), et se divise , au niveau de l’anneau du grand adducteur en plusieurs filets : l’un de ces filets s’anastomose avec le rameau de la veine saphène interne-^ un autre, avec le nerf saphène interne; un autre, avec le nerf obturateur. Enfin, le plus grand nombre de ces filets contourne la face interne de la cuisse, et se termine dans la peau de la partie postérieure et interne du quart supérieur de la jambe.

B. Nerf de la game des vaisseaux fémoraux [2). Ce nerf se détache assez haut du nerf crural ; quelquefois il naît isolément du plexus lombaire. Quoiqu’il en soit, il se divise audessous du ligament de Fallope en plusieurs filets dont les uns passent en arrière de l’artère, les autres, en avant de ce vaisseau. Quelques-uns des filets postérieurs se distribuent aux muscles petit et moyen adducteurs ; quelques-autres se perdent dans la gaine des vaisseaux fémoraux et dans les ganglions lymphatiques voisins : mais la plupart se recourbent d’arrière en avant sur le côté interne de la veine fémorale pour se distribuer , avec les filets antérieurs, à la peau des faces interne et antérieure de la partie supérieure de la cuisse. Assez souvent un des filets postérieurs s’unit à un des filets antérieurs pour produire un rameau unique qui, après avoir traversé le fascia crébriforme, devient sous-cutané, s’accole à la veine saphène interne et se perd dans la peau correspondante.

Rameaux musculaires.

A. Nerf du pectine. Il naît du côté interne du nerf crural, se dirige en bas et en dedans, en arrière des vaisseaux cru-

(1) Il résulte du rapport de ce rameau nerveux avec l’artère fémorale r[ue, dans la ligature de ce vaisseau au lieu d’élection, il est très-exposé à être compris dans l’anse de fil; aussi faut-il l’isoler avec soin.

(2) Cruveilhier, Analom. dcscript., t. iv, p. 843.

raux et se perd exclusivement dans le muscle pectiné.

B. Nerf du druil anièrieur et du vaste externe. I! se détache du côté externe du nerf crural, se place entre le droit antérieur et le vaste externe, et se divise en quatre rameaux.

Deux de ces rameaux, destinés au droit antérieur, pénètrent ce muscle d’arrière en avant ; l’un , près de ses attaches supérieures ; l’autre, qui parcourt un trajet beaucoup plus long, près de son extrémité inférieure.

Les deux autres rameaux appartiennent au muscle vaste externe dans lequel ils s’enfoncent d’avant en arrière : l’iin d’eux pénètre dans le muscle près de sa partie supérieure ; l’autre, au niveau de sa partie moyenne.

C. Nerf du vaste interne. Situé en dedans du précédent , il se divise en deux rameaux ; l'externe plonge dans la partie supérieure du muscle ; Vinterne ne pénètre dans les fibres charnues que vers la partie inférieure de la cuisse. Ce rameau interne , qui longe le côté externe de la gaine des vaisseaux fémoraux, fournit un fdet articidaire long et grêle qui, s’introduisant dans l’articulation du genou par son côté interne, se distribue aux ligaments ainsi qu’au périoste de la face antérieure de la rotule.

Rameaux cutanés.

A. Neif cutané interne du genou. Né de la partie interne du nerf crural, il croise très- obliquement de dedans en dehors la direction des vaisseaux fénjoraux , longe le bord interne du couturier , traverse quelquefois ce muscle vers le milieu de sa longueur, se porte en dedans, accompagne un peu la veine saphène interne , et se divise en filets divergents. Les uns se portent en dehors, s’anastomosent avec le nerf saphène interne, puis se perdent dans la pieau qui recouvre le côté externe de l’articulation du genou : les autres se portent en avant, et peuvent être suivis jusque dans la

DT PLEXL'S LOMBAIRE.

peau du quart supérieur de la face antérieure de la jambe; quelques-uns enfin se perdent sur le côté interne de l’articulation du genou.

B. Nerf saphène interne. Ce nerf, qui a quelquefois deux racines dont l’une est fournie par le nerf obturateur et l’autre par le crural, longe d’abord le côté externe de la gaine des vaisseaux fémoraux: vers la partie moyenne de la cuisse, il pénètre dans cette gaine, devient antérieur à l’artère, et s’engage avec elle dans le canal fibreux du grand adducteur. Il traverse bientôt la paroi antérieure de ce canal , s’accole à la veine saphène interne, et se divise, au-dessus de l’articulation du genou, en deux branches . l’une postérieure, l’autre antérieure.

Dans son trajet, il donne deux rameaux cutanés : le supérieur se distribue à la peau de la partie interne et postérieure de la cuisse ; l’inférieur, à la peau de la partie interne et postérieure de la jambe. Il s’anastomose , en outre, dans l’anneau du grand adducteur, avec un filet du nerf obturateur.

La tranche terminale anterieure du nerf saphène contourne le bord interne du couturier, ou traverse ce muscle d’ai rière en avant , se place au devant de son tendon et se partage en un assez grand nombre de filets qui sont tous sous-cutanés. Les uns contournent le bord supérieur et le bord externe de la rotule ; d’autres se portent transversalement en dehors , au-devant de la rotule et de la tubérosité antérieure du tibia : les plus inférieurs croisent obliquement la crête du tibia de dedans en dehors et de haut en bas ; ils se distribuent à la peau de la partie antérieure et externe de la jambe.

La tranche postérieure, située d’abord entre le couturier et le muscle droit interne , se dirige bientôt en dedans, traverse l’aponévrose et se place en avant de la veine saphène

interne ; elle se contourne ensuite autour de ce vaisseau , de manière qu’elle lui est postérieure à la partie moyenne de la jambe , et que, plus bas, elle lui devient antérieure.

Cette branche se termine au niveau de l’articulation tibiotarsienne à laquelle elle fournit quelques filets , en envoyant des rameaux à la peau de la région malléolaire interne et de la région tarsienne correspondante. Dans son trajet , elle donne quelques filets à la peau des faces interne et antérieure de la jambe: l’un d’eux s’anastomose avec le nerf saphène externe, branche du nerf sciatique. Il n’est pas rare de voir la branche postérieure du nerf saphène interne fournir le nerf collatéral interne dorsal du gros orteil.