C. Ganglion et plexus cardiaques

Les rameaux cardiaques ( cerü/cawar et thoraciques] du pneumo-gastrique , ceux du récurrent et des ganglions cervicaux, convergent presque tous vers le même point, c’est-àdire vers un espace limité par la crosse de l’aorte, le ligament artériel et l’artère pulmonaire. C’est là que se confondent en un plexus les nerfs cardiaques droits et gauches , et qu’on rencontre quelquefois un ou deux ganglions signalés par Wrisberg (2)

Ces ganglions et le plexus au milieu duquel ils se trouvent sont cachés, en avant, par la partie ascendante de l’aorte ; en arrière, ils répondent à la trachée, et se voient au-dessus de la bifurcation de l’artère pulmonaire.

Le plexus indiqué fournit un grand nombre de rameaux dont les uns se rendent au plexus pulmonaire antérieur, dont

(1) cnnliai'us miiioi'de Scarj)a.

(2) Ix)CO rii.

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les autres sont destinés au péricarde, aux tuniques artérielles, et enfin à la substance même du cœur.

Les rameaux anterieurs descendent au-devant de l’aorte et de l’artère pulmonaire, leur abandonnent quelques filets ainsi qu’au péricarde, et concourent en partie à former le plexus coronaire antérieur.

Les rameaux postérieurs entrent dans la composition de la partie antérieure du plexus pulmonaire ; ils arrivent à ce plexus en marchant entre la bronche et la division correspondante de l'artère pulmonaire.

Les rameaux inférieurs, plus considérables et plus nombreux que les précédents , appartiennent spécialement au cœur. Ils envoient d’abord des filets à la face antérieure des oreillettes , puis ils se réunissent en deux faisceaux pour constituer les plexus coronaire antérieur et coronaire postérieur.

1° Plexus coronaire antérieur.

Ce plexus, facile à apercevoir entre l’aorte et l’artère pulmonaire, fournit des filets qui accompagnent l’artère coronaire antérieure et ses divisions ; toutefois, comme Scarpa l’a démontré, ces filets ne restent satellites des artères que pendant un certain trajet ; bientôt ils les abandonnent et pénètrent dans l’épaisseur du tissu charnu du cœur. Cette dernière remarque s’applique aussi aux filets du plexus coronaire postérieur.

2° Plexus coronaire postérieur .

Placé d’abord derrière l’aorte et l’artère pulmonaire , ce plexus gagne la partie postérieure de la base du cœur, se glisse entre l’oreillette et le ventricule droits, atteint l’origine de l’artère coronaire postérieure , qu’il entrelace, et se subdivise en un nombre considérable de filets qui constituent autant de plexus secondaires que ce vaisseau a de branches. Les filets nerveux qui, en arrière, se rendent à la substance

DESCRIPTION

même du cœur m’ont toujours paru dépasser en nombre ceux qui s’y distribuent en avant. Du reste, sur les bords de cet organe comme à sa base, on rencontre de fréquentes anastomoses entre les deux plexus coronaires.

PORTION THORACIQCT: du GR.'VND symp.athique.

Dans la poitrine, on aperçoit de chaque côté, au-devant de la tête des côtes et des articulations costo-vertébrales, un cordon noueux et grisâtre, communiquant d’une part avec les nerfs intercostaux, et envoyant de l’autre des rameaux aux viscères du thorax et de l’abdomen : ce cordon appartient au grand sympathique. Sur son trajet existe un nombre variable de nœuds ou ganglions ; rarement on en compte douze ; le plus souvent il y en a onze ou même dix. Ces variétés de nombre dépendent , &u bien de ce que le premier ganglion thoracique se confond avec le ganglion cervical inférieur, ou bien de ce que les deux premiers ganglions thoraciques se réunissent en un seul ; une fusion analogue peut s’observer en même temps entre le premier ganglion lombaire et le dernier ganglion thoracique. En haut, le cordon dont il s’agit se continue derrière l’artère sous-clavière avec le ganglion cervical inférieur; en bas, il va en s’effilant, se dirige un peu d’arrière en avant, et pénètre dans l’abdomen entre le pilier correspondant du diaphragme et l’extrémité supér ieure du muscle psoas , en dehors des grand et petit nerfs splanchniques. Dans toute son étendue , il est sousjacent à la plèvre et placé au-devant des artères et veines intercostales ; à droite , il est côtoyé par la grande veine azygos.

Chaque ganglion thoracique, d’ailleurs de forme et de volume variables, présente des rameaux supérieurs, inférieurs, externes et internes.

DU GRAND SYMPATHIQUE

1° Rameaux supérieurs et inférieurs.

Ils sont destinés à faire communiquer les divers ganglions entre eux , et constituent par leur ensemble le cordon thora’ cique du grand sympathique.

2" Rameaux externes.

Nous avons établi plus haut que les ganglions de la portion rachidienne du grand sympathique communiquaient à la fois avec les racines antérieures et les racines postérieures des nerfs spinaux; or, les rameaux externes établissant • cette double relation, je les considère comme les racines sensitiyes et motrices de chaque ganglion thoracique ou comme son système de flets convergents . Ils descendent manifestement des nerfs intercostaux aux ganglions thoraciques, forment en partie l’origine du grand sympathique, et ne sauraient être par conséquent regardés comme de simples moyens d’anastomose. Ces rameaux, ou plutôt ces racines, sont le plus souvent au nombre de deux pour chaque ganglion; l’un, externe, plus long et plus blanc que l’autre, provient de la branche antérieure ou intercostale du nerf dorsal ; l’autre , court et gris, se dirige vers le trou de conjugaison, et semble émerger du tronc rachidien lui-même avant sa division en deux branches; mais l’un et l’autre rameau (1), quelquefois réunis en un seul avant d’aboutir au ganglion, proviennent en réalité des deux ordres de racines spinales.

3” Rameaux internes.

Ces rameaux , qui ne sont autre chose que les précédents émergés des ganglions et épanouis jusqu’aux viscères , concourent à former les plexus cardiaque , pulmonaire , épigastrique et rénal.

Les rameaux sortis de la partie interne des quatre ou cinq premiers ganglions thoraciques , glissent sur les parties latérale

(1) Il n’est pas très-rare d’en trouver trois.

DESCRIPTION

et antérieure des corps vertébraux , croisent la direction de la veine azygos adroite, de l’aorte à gauche, abandonnent quelques filets dans les parois de cette artère , et viennent s’anastomoser, en arrière des bronches et des vaisseaux pulmonaires, avec les divisions du pneumo-gastrique, pour constituer le plexus pulmonaire. Quelques-uns, venus du premier et du second ganglion thoracique , vont se perdre dans le plexus cardiaque.

Lobstein (1) mentionne un filet provenant de la partie interne du premier ganglion thoracique qui traverse le grand ligament vertébral commun antérieur et pénètre dans l’épaisseur d’une vertèbre. M. Cruveilhier (2) a trouvé cette disposition commune à tous les ganglions cervicaux , thoraciques, lombaires et sacrés. <■ Les vertèbres, dit-il, comme les autres os, sont pourvus de nerfs qui n’échappent à un examen peu attentif qu’à raison de leur excessive ténuité. »

Parmi les rameaux internes des ganglions thoraciques, les plus remarquables sont ceux que l’on désigne sous, les noms de grand et petit nerfs splanchniques , et qui naissent des six derniers ganglions.

Grand nerf splanchnique (3).

Ses racines sont en nombre variable et viennent de la partie interne des sixième, septième, huitième, neuvième, et dixième ganglions thoraciques ; d’autres racines proviennent souvent du cordon intermédiaire aux ganglions indiqués. Elles descendent toutes fort obliquement en dedans, sur les côtés de la colonne dorsale, et se réunissent bientôt pour former le tronc du nerf que je n’ai jamais vu avoir moins de quatre racines. Ce nerf se porte lui-même en bas et en dedans au-devant de la colonne vertébrale, pénètre dans l’ab-

(1) Op. cil., p. 19.

(2) Üp. cil., l. IV, p. 1010.

(9) Xei'vtis S[>l;incliniciis major de Jf’rislici'tj ; grand siin'çii.<l de Chaussicr,

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domen en traversant un peu en dehors le pilier correspondant du diaphragme, et se termine à l’extrémité externe du ganglion semi-lunaire du même côté. Avant son passage à travers le diaphragme, le grand nerf splanchnique offre quelquefois un renflement gangiionaire très -apparent. “ In uno cadavere, dit Lobstein (1), observavi ganglion ununi insoliium^ in vtroque laiere spinæ dorsi positum , atque a nervo splanchnico majori producium aniequam e pectore emerserit. Diameirum hahuit duariim linearinn, lunæ cornutæ simile, e cujus convexitate sex ad oclo exilant filamenia îenuia aortam comitaniia, sed omnia in carne musculari crurum diaphragmatis absumta. Inalio cadavere, ganglion dextri lateris , ad sex lineas longum et duas lineas crassum, très emittebat ramos, quorum duo, in abdomen pénétrantes , in ganglio semilunari Jiniebantur , tertius vero plexui suqieriori sese admiscuit. In sinistro latere ganglion super numerarium duas solummodo lineas erat longum, etlineam unam crassum. »

Dans un cas où je pus à peine distinguer quelques rendements ganglionaires sur le cordon thoracique du grand sympathique, le grand nerf splanchnique, au lieu d’être, comme à l’ordinaire, blanc comme un nerf cérébro-spinal, était grisâtre et parsemé de trois petites nodosités, ne produisant d’ailleurs aucun filet. Ce cas était surtout curieux sous ce rapport, qu’après une macération prolongée dans l’eau acidulée par l’acide azotique, et destruction préalable du névrilème, il permit de reconnaître la continuité des racines du grand splanchnique avec les filets des nerfs intercostaux.

P élit nerf splanchnique (2).

Le plus souvent il est double, et quelquefois même triple; les deux ou les trois derniers ganglions thoraciques lui four-

(1) Op. cit., p. SO.

(■2) Ncrviis yplaiK liniciis niinor île Tf'iishcrg cl ilc Lo-stein; pctii surrén.i Je Clinmsirr.

DESCRIPTION

Dissent ses racines. Il se dirige obliquement en bas et en dedans sur le corps de la douzième vertèbre dorsale, perce le diaphragme entre le grand splanchnique et le filet qui unit le dernier ganglion thoracique au premier ganglion lombaire, arrive dans l’abdomen, et va se jeter, en partie dans le plexus solaire, en partie dans le plexus rénal. Le rameau qui aboutit à ce dernier plexus est constant : quelques anatomistes (Wrisberg, Walther, etc.) le désignent sous le nom de ne?/ rénal.

Avant la 'portion lombaire proprement dite du nerf grand sympathique , nous allons décrire le plexus épigastrique et les ganglions semi-lunaires , qu’il est rationnel de regarder comme des dépendances de la portion thoracique de ce nerf, puisque les grand et petit splanchniques, aidés du phrénique et de la paire vague , représentent les véritables racines ou filets convergents de ces ganglions et plexus centraux.

DU PLEXUS ÉPIGASTRIQUE ET DE SES DIVISIONS. — DES GANGLIONS SEWI-LUNAIRES .

Au-devant de l’aorte et des piliers du diaphragme, autour du tronc cœliaque, au-dessus du pancréas et entre les deux capsules surrénales , existe un grand nombre de ganglions qui , à cause de leur volume variable et de leur figure irrégulière, échappent à toute description; on les appelle ganqUons solaires. Toutefois, parmi ces derniers, on en distingue deux, importants par leur volume , remarquables ]'>ar leur forme presque constante , et auxquels aboutissent les grands nerfs splanchniques; on les nomme ganglions semi-lunaires. De ces divers ganglions s’irradient, comme d’un centre, des rameaux innombrables dont l’ensemble forme \e plexus solaire ou épigastrique (1) ; ce plexus fournit lui-même des filets qui

(I) Synonymie. — Cerebrum .ibdominale ; ccnlre nerveux épigastrique; plexus inéilian; ganglion magnum abilominis de If'risbenj.

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enlacent la plupart des artères auxquelles l’aorte abdominale donne naissance. De là résultent de nombreux plexus secondaires, désignés sous les noms de diwphracjmaiiques inferieurs^ surrénaux^ cœliaque, coronaire stomachique, hépatique, splénique^ gastro-épiploïque droit, gastro-épiploïque gauche, mésentérique supérieur. Quant aux plexus rénaux , spermatiques ou ovarîques , mésentérique inférieur, ils sont complétés par les nerfs viscéraux émanés de la partie interne des premiers ganglions lombaires.

Il importe que l’on sache que les artères de même nom (cœliaque, hépatique, mésentériques, etc.) servent, pour ainsi dire, de supports aux ramifications des ganglions solaires et semi-lunaires, et facilitent par conséquent à celles-là leur arrivée jusqu’aux organes. Or, les racines motrices et sensitives ou les filets, convergents de ces ganglions étant représentés par les grands et petits splanchniques, par le nerf vague et le phrénique du côté droit, les ramuscides ?noteurs et sensitifs ou les filets divergents de ces mêmes ganglions sont tous ceux qui accompagnent les artères indiquées, jusqu’aux organes que nous allons énumérer. Le lecteur doit déjà savoir que nécessairement ces organes seront , ou bien des glandes , ou bien des muqueuses avec des membranes contractiles involontaires. En effet, le foie, le pancréas, les reins, les testicules ou les ovaires, la muqueuse de l’estomac, les membranes muqueuse et musculaire de l’intestin grêle, du cæcum, du colon ascendant et de la moitié droite du colon transverse, avec les follicules et glandules qui se trouvent dans l’épaisseur des parois de cette portion du tube digestif, telles sont les parties , en y joignant la rate , dans lesquelles se distribuent les filets divergents du plexus solaire ou épigastrique ; quelques-uns s’arrêtent dans les tuniques artérielles.

La distribution précédente sera mieux comprise quand, à propos de chaque plexus secondaire , nous aurons rappelé le

DESCRIPTION

lieu de distribution des artères auxquelles s’accolent les filets nerveux. Je décrirai d'abord les ganglions semi-lunaires , puis les divers autres plexus auxquels le plexus épigastrique donne naissance.

A. Ganglions semi-lunaires.

Au nombre de deux , l’un à droite et l’autre à gauche, les ganglions semi-lunaires, ainsi nommés à raison de leur forme, sont situés en partie au-devant des piliers du diaphragme, en partie sur l’aorte, au niveau du tronc cœliaque, un peu audessus et en dedans des capsules surrénales; leur concavité regarde en haut et en dedans, leur convexité en bas et en dehors. A leur extrémité supérieure et externe aboutissent les grands nerfs splanchniques avec quelques filets des petits ; par leur extrémité inférieure et interne les deux ganglions communiquent ensemble, tantôt à l’aide d’un prolongement de leur substance, tantôt à l’aide de plusieurs rameaux volumineux et grisâtres qui enlacent le tronc cœliaque à son origine.

Le ganglion semi-lunaire droit , ordinairement plus volumineux que le gauche , est situé entre le pilier droit du diaphragme et la veine cave inférieure , au-dessus de l’artère rénale , en dedans de la capsule surrénale correspondante. Une partie du nerf pneumo-gastrique droit aboutit à l’extrémité interne de ce ganglion , qui reçoit en dehors le nerf grand splanchnique ; de là ré.sulte une anse à concavité supérieure que l’on désigne quelquefois sous le nom à' anse mémorable de Wrisberg ( 1 ) .

Le ganglion semi-lunaire gauche , couché au-devant du pilier gauche du diaphragme , en partie recouvert par la queue du pancréas , n’oflre aucune communication avec le nerf pneumo-gastrique correspondant.

(1) Fascia communicans niemorahilis. ïf'rlsherg, Dat^s Comment. Go'ftmrj.^

DU GRAND SYMPATHIQUE

L’un et l’autre reçoivent ^^ar leur concavité un ou plusieurs filets terminaux du nerf phrénique.

Les ganglions précédents sont entourés d’une infinité d'autres ganglions distincts les uns des autres, plus ou moins volumineux , mais variables pour le nombre et pour la forme ; ils communiquent avec ces ganglions secondaires (G. solaires] , qui d’ailleurs s’envoient réciproquement et en tous sens un grand nombre de ramuscules grisâtres et fort courts, interceptant des aréoles irrégulières, dans les mailles desquelles sont contenus des vaisseaux, du tissu cellulaire et des ganglions lymphatiques.

B. Plexus épigastrique.

Ayant dit plus haut ce qu’il faut entendre sous ce nom, il nous reste à décrire les divers plexus secondaires qui émanent de ce plexus principal .

1“ Plexus sous -diaphragmatique.

Il n’est composé que d’un très-petit nombre de filets qui, émanés directement de la partie supérieure du ganglion semilunaire , accompagnent l’artère diaphragmatique inférieure dans l’épaisseur du diaphragme, où ils s’anastomosent , surtout à droite, avec des divisions du nerf phrénique. Quelques filets du plexus sous-diaphragmatique, entourant les petites artères capsulaires supérieures, parviennent à la capsule surrénale et concourent à former le plexus du même nom.

2“ Plexus surrénal.

Aux filets qui viennent d’être indiqués s’en joignent d’autres fort nombreux qui rayonnent du bord externe et inférieur du ganglion semi-lunaire, et se dirigent vers la capsule ; tous se perdent dans l’épaisseur de ce petit organe à fonctions encore inconnues.

3“ Plexus cœliaque.

Les rameaux qui le constituent sont très-volumineux et

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tellement serrés qu’ils forment une gaîne presque complète à l’artère cœliaque. Il fait immédiatement suite aux ganglions solaires, et fournit trois autres plexus importants dont les filets enlacent les artères coronaire stomachique, hépatique et splénique.

a. Plexus coronaire stomachique. — Les filets dont l’ensemble forme ce plexus, proviennent surtout de l’extrémité interne des ganglions semi-lunaires, et plus spécialement du droit : le nerf pneumo-gastrique de ce côté concourt aussi à sa formation. Parmi ses filets, les uns vont s’épanouir sur l’extrémité inférieure de l’œsophage, les autres accompagnent l’artère coronaire stomachique, le long de la petite courbure de l’estomac, en répandant successivement sur les deux faces de ce viscère des filets qui s’anastomosent soit avec le pneumo-gastrique, soit avec des filets pyloriques émanés du plexus hépatique. Les ramuscules terminaux du plexus que nous décrivons, sont répartis exclusivement, comme ceux des plexus gastro-épiploïques droit et gauche, dans la membrane muqueuse de l’estomac; du moins nos propres expériences (1) démontrent que les contractions de la tunique musculeuse de ce viscère dépendent de la paire vague et non du grand sympathique.

b. Plexus hépatique. — Les nerfs hépatiques sont rangés en une double série, ou, pour parler plus exactement, donnent naissance à deux plexus , distingués par Walther et Lobstein (2) en antérieur et en postérieur.

Le plexus hépatique antérieur résulte de l’union de rameaux fournis par le pneumo-gastrique droit et le ganglion semi-lunaire gauche, avec quelques rameaux provenant du ganglion semi-lunaire droit. Les rameaux de ces trois sources sont rougeâtres, forts, cylindriques et très-apparents sur la

(1) !'oy. p. 32'2 de ce volutne.

(2) Op. cit.

DU GRAND SYMPATHIQUE. 54i

face antérieure de l’artère hépatique, dont ils suivent les divisions jusque dans le parenchyme du foie.

Le plexus hépatique postérieur provient presque en entier du ganglion semi-lunaire droit; il accompagne la veine porte à laquelle l’unit un tissu cellulaire lâche, s’anastomose avec des filets du plexus hépatique antérieur , parvient à la scissure transverse du foie , y pénètre et se perd , comme le précédent, dans le tissu hépatique.

V Les nerfs hépatiques , avant de parvenir au foie , fournissent plusieurs plexus secondaires : les plexus pyïoriqiæ et gastro-èpiploique droit, dont les filets se distribuent , avec les artères du même nom , au pylore et à la grande courbure de l’estomac; le plexus cystique, dont les fines divisions s’aperçoivent à travers le péritoine , autour de l’artère cystique jusque sur la vésicule biliaire.

c. Plexus splénique. - Ses filets, en petit nombre, mais d’un volume remarquable , procèdent surtout du ganglion semi-lunaire gauche ; ils serpentent autour de l’artère splénique et entrent avec elle dans la rate. Mais, avant d’atteindre cet organe , quelques-uns s’arrêtent dans le pancréas ; d’autres forment \e qolexus gastro-épiploïque gauche, accompagnent l’artère du même nom et les vaisseaux courts, pour se distribuer au grand cul-de-sac et à la grande courbure de l’estomac.

4° Plexus mésentérique supérieur.

Le plexus épigastrique , après avoir formé le plexus cœliaque , se prolonge en bas sur l’aorte abdominale , jusqu’au point où l’artère mésentérique supérieure s’en sépare , et là il donne naissance à un nouveau réseau nerveux très-considérable qui embrasse cette artère, la suit dans ses nombreuses ramifications, et parvient avec elles à tout l’intestin grêle, au cæcum, au colon ascendant et à la moitié droite du colon transverse.

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Le plexus mésentérique supérieur a une triple origine, selon Lobstein ; 1“ le ganglion semi-lunaire droit , qui fournit à peu près cinq faisceaux nerveux ; 2” le ganglion semilunaire gauche, qui en donne environ sept; 3° le pneumogastrique droit. “Cette dernière origine, ajoute cet anatomiste, apparaît d’une manière très-évidente, lorsqu’après avoir excisé l’estomac et l’avoir sorti du ventre, on laisse intact le pneumo-gastrique du côté droit. On aperçoit alors un faisceau nerveux qui sort directement du nerf et qui fournit des filets aux artères de l’intestin grêle et à l’artère colique moyenne. » Nous sommes loin de garantir l’exactitude d’une semblable distribution de la part du pneumo-gastrique droit : c’est au plus si nous oserions admettre que de fines divisions de ce nerf parviennent jusqu’au commencement du duodénum .

Les nombreux ramuscules du plexus mésentérique supérieur, remarquables surtout par leur longueur, se glissent entre les deux lames du mésentère et des mésocolons , et , assez souvent, avant de parvenir au bord concave de l’intestin, s’anastomosent en arcades d’où partent les filets destinés à ses parois muqueuse et musculaire. Les uns, en accompagnant les divisions des trois artères coliques droites , se distribuent au cæcum , au colon ascendant , à la moitié droite du colon transverse; les autres , en suivant les nombreuses branches artérielles qui naissent de la convexité de l’artère mésentérique supérieure, parviennent à l’instestin grêle.

11 est assez ordinaire de rencontrer de petits renflements ganglionaires sur le trajet des filets nerveux mésentériques.

Du plexus mésentérique supérieur se détachent inférieurement quelques rameaux qui descendent au-devant de l'aorte abdominale, gagnent l’artère mésentérique inférieure, et concourent à former le plexus du même nom.

5° Plexus rénal.

Des rameaux émanés de l’extrémité inférieure du gan-

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glion semi-lunaire, le petit nerf splanchnique, plusieurs filets venus des premiers ganglions lombaires , constituent, par leur union, le plexus rénal qui, après avoir communiqué supérieurement avec le plexus capsulaire , enlace l’artère rénale et pénètre avec elle la substance propre du rein.

6° Plexus testiculaire et ovarique.

Trois ou quatre rameaux qui se détachent du plexus rénal et qui accompagnent les vaisseaux qui se rendent soit aux testicules , soit aux ovaires, ont reçu les noms de plexus testiculaire ou plexus ovarique.

Les rameaux du plexus testiculaire ou spermatique , dont quelques-uns s’arrêtent sur l’artère , sont si déliés , qu’il est impossible de les suivre au delà de l’anneau inguinal. Seulement , dans les cas d’engorgement des testicules , Lobstein dit avoir vu des filets descendre jusque dans ces organes. On verra plus loin qu’un autre plexus testiculaire émane du plexus hypogastrique.

Quant au plexus ovarique , il se divise comme l’artère ovarique , et se distribue à l’ovaire et à l’utérus.

Le plexus mésentérique inférieur étant formé, en grande partie, par des rameaux émanés des ganglions lombaires, je préfère le décrire comme une dépendance de la portion lombaire du grand sympathique.