POINTS FAIBLES DE LA PAROI ANTÉRO-LATÉRALE

donc pas une formation autonome; néanmoins la ligne blanche présente un réel intérêt au point de vue médico-chirurgical.

Elle occupe l'intervalle qui sépare les deux muscles droits et s'étend depuis l'appendice xyphoïde jusqu'au bord supérieur du bassin.

Ce raphé tendineux n'a pas le même aspect dans toute sa longueur et cela tient aux connexions des deux muscles droits entre lesquels il se trouve situé. Les droits, en effet, s'accolent l'un à l'autre dans la région sous-ombilicale, alors qu'ils s'écartent dans leur segment supérieur. Le raphé intermédiaire est de ce fait linéaire dans la région sous-ombilicale, large au contraire au-dessus de l'ombilic (voir fig. 12).

La partie linéaire s'étend du pubis à 10 ou 12 centimètres audessus. Elle est épaisse de 5 à 6 millimètres environ et ne mesure guère que 1 ou 2 millimètres de largeur. Encore n'est-ce ainsi qu'en avant, car à la face postérieure de la paroi, la ligne blanche est réduite à une arête sans épaisseur.

La partie large s'étend depuis l'appendice xyphoïde jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'ombilic. Le maximum de largeur répond à la région de l'ombilic où il atteint 10 à 12 millimètres de largeur. De fait, elle se rétrécit à ses deux extrémités : en haut pour s'attacher à l'appendice xyphoïde, en bas, pour se continuer avec la partie linéaire. Son épaisseur est en rapport direct avec la puissance musculaire du sujet et mesure en moyenne de 2 à 3 millimètres.

Ce raphé n'est cependant pas de dimensions immuables. Il est susceptible de se prêter jusqu'à un certain point au développement de l'abdomen. C'est ainsi que, dans l'adipose, on le voit céder sous la poussée profonde, de telle sorte que chez les individus qui ont inaigri rapidement, la ligne blanche devient insuffisante et fait saillie au moment de l'effort. Cette distension est généralement définitive.

Au contraire, dans le développement gravidique du ventre, il se fait une véritable distension physiologique de la ligne blanche. Le raphé « prête » pendant la grossesse, la paroi abdominale tout entière s' accommodant du reste à cette distension momentanée. Après l'accouchement, la ligne blanche est fortement distendue.

On peut sans peine introduire la main entre les droits dans toute la hauteur de la ligne[blanche, surtout dans la partie sus-ombilicale.

Dans les jours suivants, il se produit une véritable involution de la paroi et du raphé qui se resserre spontanément à ce point que, le huitième jour après l'accouchement, les deux muscles droits sont revenus en contact et la ligne blanche s'est reconstituée.

Cependant il n'en est pas toujours ainsi et il arrive que, dans certains cas où les tissus sont de qualité défectueuse, le raphé ne se refait pas aussi parfaitement, il reste lâche et se dessine dans l'effort en un bourrelet longitudinal. Cette disposition peut être congénitale par insuffisance du tissu. De même que la ligne blanche, les tendons des muscles obliques se laissent repousser sur les côtés des muscles droits, donnant à l'abdomen cet aspect que Malgaigne appelait le ventre à triple saillie.

C'est à travers la ligne blanche que le chirurgien passe pour pénétrer dans l'abdomen, quand il pratique la laparotomie médiane. Couper sur la ligne blanche même est chose facile, quand on incise sa partie sus-ombilicale. Cela devient plus difficile, quand on incise sa partie sous-ombilicale et à moins qu'il n'existe un certain degré d'élargissement du raphé, le bistouri pénètre à peu près toujours dans la gaine des muscles droits, ce qui d'ailleurs n'est que d'une bien médiocre importance.

Structure de la ligne blanche. — Il est intéressant de connaître la façon dont est constituée la ligne blanche, car sa structure permet d'expliquer facilement les raisons des hernies qui en sont le siège.

Ce raphé tendineux est formé par l'entrecroisement des tendons plats des muscles obliques de l'abdomen qui ont auparavant constitué la gaine des muscles droits. La structure sera donc un peu variable dans la partie sus-ombilicale et dans la partie sous-ombilicale.

1° Dans la partie sus-ombilicale, il y existe quatre plans de tendons qui vont contribuer à former la ligne blanche. Les deux plans antérieurs sont formés par le tendon du grand oblique et par le feuillet antérieur du tendon du petit oblique qui lui est accolé. Les deux plans postérieurs sont formés par le tendon du transverse et par le feuillet postérieur du tendon du petit oblique qui s'est accolé à sa face antérieure.