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muscles droits, le faisceau postérieur déborde sur la face postérieure de ces muscles et en cache en partie le pied.

La définition que l'on doit donner de l'ombilic ne peut pas être la même quand il s'agit du fœtus et quand il s'agit de l'individu venu au jour. Ne pas distinguer, c'est préparer la confusion quand il s'agira d'étudier les lésions pathologiques et en particulier les hernies qui peuvent occuper l'ombilic.

Avant la naissance, l'ombilic est un orifice situé dans la paroi abdominale de l'embryon, qui se constitue en même temps que se réunissent sur la ligne médiane les deux lames ventrales. A travers cet orifice passent, dans le cordon ombilical, les éléments qui unissent le fœtus à sa mère et permettent son développement.

Après la naissance, l'ombilic est la cicatrice que laisse par sa chute le cordon ombilical et les éléments qu'il contenait.

Il faut donc distinguer, en étudiant l'ombilic au point de vue médico-chirurgical, un stade où il se constitue ou stade de formation, un stade où il est constitué entant qu'orifice de communication fœto-placentaire ou stade d'état, enfin un stade où il cesse d' être orifice de communication et s'oblitère ou stade de cicatrice.

Ces particularités sont indispensables à connaître pour comprendre les affections pathologiques de cette région. Nous verrons en dernier lieu comment se disposent les plans qui recouvrent l'ombilic en avant et en arrière.

1° Stade de formation. — Ce stade répond aux toutes premières semaines de la vie intra-utérine. Lorsque l'embryon commence à se développer sur la vésicule blastodermique, il est constitué par trois feuillets : un superficiel ou ectoderme, un profond ou endoderme, enfin un feuillet intermédiaire ou mésoderme.

Ces trois feuillets d'ailleurs ne s'arrêtent pas à la limite de l'embryon, mais se continuent au dehors de lui dans la vésicule blastodermique qui aura par conséquent un ectoderme extra-embryonnaire, un endoderme extra-embryonnaire et un mésoderme extra-embryonnaire. La limite entre ces deux parties est marquée par un pli

de ces trois feuillets, car l'embryon, d'abord à l'état de plaque, incurve tout son pourtour en dedans, ce qui le transforme en gouttière. Aux deux extrémités, céphalique et caudale, la même incurvation a lieu pour constituer la tête et le pôle postérieur de l'embryon. Ainsi donc, en fin de compte, le corps de l'embryon rappelle assez bien à cette époque la forme du canoë canadien, creux et incurvé, avec un orifice central.

Au pourtour de l'orifice central, l'ectoderme de l'embryon qui formera la peau se continue avec l'ectoderme extra- embryonnaire, devenu l'amnios ; l'endoderme de l'embryon, qui formera l'intestin, se continuera avec l'endoderme extra-embryonnaire, devenu sac vitellin. L'orifice central lui-même devient l'ombilic embryonnaire, orifice très large à cette époque, mais qui va se rétrécir à mesure que se développera la paroi abdominale.

L'embryon va continuer son développement aux dépens du contenu du sac vitellin, en continuité avec l'intestin. A mesure que le développement avance, les réserves du sac vitellin s'épuisent ; le sac diminue et se trouve bientôt réduit à l'état de petite vésicule vitelline, reliée à l'intestin par un long conduit ou canal vitellin. Ce canal vitellin, en continuité avec l'intestin, vasortir parl'orifice ombilical et se trouvera situé entre les enveloppes de l'embryon. Sa persistance, dans certains cas anormaux, constituera le diverticule de Meckel.

Mais pendant que le sac vitellin épuise sa réserve, l'embryon prend un autre moyen de nutrition. Une évagination de l'intestin terminal va pousser son prolongement ou allantoïde à travers l'ombilic embryonnaire, emmenant avec lui les vaisseaux ombilicaux qui vont s'étaler en réseau dans le placenta maternel, chargé dorénavant d'assurer le développement de l'embryon. Ce prolongement allantoïdien s'engage à travers l'orifice ombilical de l'embryon à côté du canal vitellin. Tandis que l'extrémité extra-embryonnaire de l' allantoïde s'étale sur le placenta, l'extrémité embryonnaire se transforme pour devenir la vessie et l'ouraque.

Canal vitellin et canal allantoïdien par conséquent sont tous deux contenus dans l'étui que leur forme l'amnios.

Une grande partie des malformations congénitales de l'ombilic remontent à cette période. Elles peuvent tenir à un arrêt du développe-

ment de la paroi, ou à un arrêt de régression du canal vitellin ou du canal allantoïdien.

L'arrêt du développement de la paroi peut se produire, sans qu'on puisse en connaître la cause, à des époques plus ou moins rapprochées du début. Il existe des exemples où la paroi abdominale manque tout entière et le contenu du ventre n'est plus retenu que par l'ectoderme extra-embryonnaire devenu l'amnios. Cette extrophie abdominale totale est incompatible avec la vie.

Plus généralement, l'arrêt du développement s'est fait plus tard. Il se fait alors une hernie congénitale de la période embryonnaire. La paroi abdominale incomplètement développée cesse brusquement à une distance plus ou moins grande du point que devrait occuper l'ombilic normal. Les téguments forment un bourrelet circulaire ou ovale assez prononcé, au bord duquel s'attache une membrane peu épaisse, translucide. On voit au travers les viscères abdominaux hernies.

Cette membrane se continue avec les enveloppes du cordon et sert de sac à la hernie. Elle est formée de deux lames, séparées l'une de l'autre par une couche mince de tissu identique à la gélatine de Wharton.

La lame externe ne donne lieu à aucune discussion. C'est évidemment l'ectoderme extra-embryonnaire transformé en amnios.

La lame interne, au contraire, a donné lieu à des interprétations différentes. Pour Cruveilhier, Duplay, Berger, cette lame interne serait la paroi abdominale primitive dans laquelle se développeraient plus tard les éléments musculaires et conjonctif s. Ces hernies, pour ces auteurs, n'auraient pas par conséquent de sac péritonéal et c'est ce qui les différencierait des autres hernies de l'ombilic. Cette opinion n'est pas admise par Curtius, Hertzfeld, Lindfors. Pour eux, cette lame interne ne serait autre chose que le péritoine formant un véritable sac aux organes hernies (voir fig. 13). De fait, sur l'embryon de mammifère de 12 millimètres de long, on voit parfaitement que la couche cellulaire pavimenteuse qui représente le péritoine pariétal, se continue sans interruption en arrière des vaisseaux ombilicaux et repose sur la couche de gélatine de Wharton qui les enveloppe. Ainsi, dès cette époque, le sac péritonéal est com-

plet et fermé, alors que la paroi n'est pas encore développée et que l'orifice ombilical est en voie de formation.

A l'arrêt de régression du canal vitellin, correspond ent certains cas de persistance du diverticule de Meckel qui vient s'ouvrir primitivement ou secondairement à travers l'ombilic, en donnant lieu à une fistule stercorale de l'ombilic.

Enfin, les débris du canal vitellin peuvent persister aux alentours de l'ombilic et dans la suite prendre un développement anormal; c'est ainsi que peuvent s'expliquer toutes les variétés de tumeurs adénoïdes ou de kystes muqueux qui se développent dans cette région.

A l'arrêt de régression du conduit allantoïdien correspond une autre variété de lésions congénitales.

Celui-ci peut rester en communication large avec la vessie. Il se forme ainsi une grande cavité urinaire, souvent en bissac. Mais il est possible que le canal allantoïdien soit obstrué à ses deux extrémités, un endroit quelconque de son trajet conservant une cavité qui peut se développer et devenir la cause d'un kyste de l'ouraque.

Enfin, le canal allantoïdien reste parfois ouvert à l'ombilic. Cette ouverture est tantôt spontanée, tantôt réalisée par la chute du cordon. Cette fistule urinaire de l'ombilic est, dans quelques cas, tapissée d'une muqueuse comme un méat normal et la plus grande partie ou la totalité du contenu de la vessie s'évacue par cet orifice. D'autres fois, l'orifice est une véritable fistule à paroi scléreuse et tend à l'oblitération spontanée.

Ces perturbations profondes du développement de l'ombilic s'accompagnent d'ailleurs souvent d'autres malformations de l'intestin ou du canal rachidien et de la moelle incompatibles avec la vie.

2° Stade d'état. — Dès la quatrième semaine, la paroi abdominale de l'embryon s'est constituée, laissant à son centre un orifice ombilical, étroit maintenant, et par où sortent le canal vitellin, le canal allantoïdien et les vaisseaux ombilicaux. Ces organes sont enveloppés dans un étui formé par l'amnios. L'ensemble prend dorénavant le nom de cordon ombilical.

Le canal allantoïdien et le canal vitellin qui, dans les premiers stades du développement, constituent les parties principales du cor-

R. Grégoire.

Planche XII (page 48)

j*Si,

Fig. 13. — Coupe d'embryon passant par l'orifice ombilical au stade de formation On voit parfaitement qu'à cette époque, le sac péritonéal se continue dans l'intérieur du cordon ombilical et contient l'anse intestinale primitive encore en partie extraembryonnaire (d'après Keibel).