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Une traversée plus lente ou plus rapide est toujours le signe d'un état pathologique.

Sur un individu normal, les anses grêles se vident de leur contenu en huit heures. A la première demi-heure, les anses supérieures commencent à être apparentes. L'image sombre, après quatre heures, n'occupe plus que la fin de l'iléon et déjà remplit manifestement le caecum. Après six heures, elle montre seulement la dernière partie de l'iléon, remplit le cœcum, le colon ascendant et s'étend jusqu'au côlon transverse. Enfin, après huit heures, l'intestin grêle a complètement évacué son contenu, il est redevenu invisible (Béclère).

LE MÉSENTÈRE

L'intestin grêle est attaché à la paroi postérieure del'abdomen par un large pédicule vasculo- nerveux, situé entre deux feuillets péritonéaux accolés. L'ensemble forme le méso vasculaire de l'intestin grêle ou mésentère.

On dit généralement que le mésentère est une large cloison péritonéale de forme triangulaire. A vrai dire, c'est plutôt un long feston, plus haut à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités. Le bord adhérent est court et presque rectiligne. Le bord libre est au contraire cinq ou six fois plus long que le précédent et se plisse comme un volant de robe, de sorte, comme le dit Fredet, qu'il ne peut être développé sur un plan. On peut dire que, dans son ensemble, il rappelle la forme d'un éventail largement ouvert.

Hauteur. — Le mésentère présente une forme telle qu'elle impose, pour ainsi dire, la disposition des anses grêles, telle que nous l'avons décrite.

A sa partie supérieure, la hauteur du mésentère est très petite. Elle s'accroît rapidement au point qu'au niveau de la troisième anse, elle mesure déjà 12 à 15 centimètres de haut. Cette hauteur reste la même jusqu'au niveau de la septième ou huitième anse, c'est-à-dire au point de changement de direction des anses intestinales.

En effet, au point où le bord libre du mésentère croise le psoas gauche, sa hauteur diminue légèrement. Il ne mesure plus que 8 à 10 centimètres de haut. Nous avons déjà vu que le croisement du psoas correspond à la septième ou huitième anse grêle, c'est-à-dire

Grégoire. — Région sous-thoracique. 1

au segment intermédiaire aux anses horizontales et aux anses verticales.

La hauteur du mésentère remonte à 12 ou 15 centimètres au niveau des anses verticales, contenues, comme nous l'avons vu, entre les deux psoas. Cette hauteur reste la même jusqu'au niveau du dernier segment de l'iléon ou segment rectiligne. Dès ce moment, le mésentère diminue rapidement de hauteur au point de devenir nul à l'angle iléo-csecal.

Ces constatations que nous avons pu faire sur vingt-cinq cadavres correspondent parfaitement à celles de Stopnitzki. Cet auteur avait observé que le mésentère augmente rapidement de hauteur depuis l'angle duodéno-jéjunal jusqu'à 150 ou 180 centimètres au delà; il a acquis à ce niveau 15 centimètres de haut. Vers le milieu de sa longueur, il ne mesure plus que 10 centimètres de hauteur, atteint 15 à 16 centimètres de haut dans sa seconde moitié et devient nul au niveau de l'angle iléo-csecal.

Sa hauteur présenterait donc deux maxima, correspondant à peu près à chacune des deux moitiés de sa longueur. C'est, vu sous un autre angle, ce que nous avons constaté.

Racine du mésentère. — Le mésentère, disent les classiques, s'attache obliquement de haut en bas et de gauche à droite à la paroi postérieure de l'abdomen. Cette base commence à 2 ou 3 centimètres à gauche de la colonne vertébrale, à la hauteur du disque qui sépare la première vertèbre lombaire de la seconde. Elle répond au bord inférieur du méso-côlon transverse et au bord externe de la portion ascendante du duodénum.

Elle croise la colonne lombaire au niveau des troisième et quatrième vertèbres et se termine, à droite de la colonne vertébrale, un peu au-dessus du détroit supérieur, au droit de l'articulation sacro-iliaque droite, c'est-à-dire à 4 ou 5 centimètres de la ligne médiane.

Cette ligne d'attache est en réalité une véritable surface dont la largeur mesure en moyenne 18 à 20 millimètres, c'est-à-dire la largeur de l'artère et de la veine mésentérique supérieure qui se logent habituellement dans la racine même du mésentère (voir fig. 34).

Il nous a semblé cependant que cette attache de la racine du

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mésentère n'était pas rectiligne, mais au contraire brisée, et présentait trois parties étroites et verticales séparées par deux parties larges et horizontales.

La première partie, étroite, croise presque horizontalement le bord gauche de la colonne vertébrale; elle contient les vaisseaux de la première et de la deuxième anses grêles.

La deuxième partie, large, horizontale, croise la face antérieure de la troisième vertèbre lombaire. Elle contient trois ou quatre grosses artères et veines destinées aux anses horizontales du grêle.

La troisième partie, étroite et verticale, descend au devant de la colonne vertébrale sur la ligne médiane. Elle ne contient guère de vaisseaux.

La quatrième partie, large et horizontale, croise la quatrième vertèbre lombaire. Elle contient l'ensemble des artères qui vont se rendre aux anses verticales du grêle.

Enfin la cinquième partie, étroite, verticale ou fortement oblique, descend à droite de la colonne lombaire et est à peu près avasculaire.

Il semble donc que les artères de l'intestin grêle se disposent en deux paquets : le supérieur pour les anses horizontales, l'inférieur pour les anses verticales. Ces deux paquets correspondent aux deux moitiés du mésentère, dont la hauteur, avons-nous dit, est plus considérable.

Bord intestinal du mésentère. — Très épais et très large à son attache pariétale, le mésentère va s' amincissant de plus en plus jusqu'au point où il répond à l'intestin. Mais en même temps, il s'élargit considérablement, car il mesure environ 12 à 15 centimètres à son insertion pariétale et atteint 6 m. 50 à son insertion intestinale.

Arrivés au niveau du bord adhérent de l'intestin grêle, les deux feuillets péritonéaux du mésentère s' écartent pour envelopper le tube digestif. Cet écartement commence à un ou deux centimètres du bord intestinal. Gomme Y a fort bien montré Monks, de place en place, des lobules graisseux infiltrent cette partie du mésentère et se prolongent même sur les faces de l'intestin. En d'autres points, la graisse manque et les deux feuillets se trouvent écartés par les branches artérielles et les veines qui se détachent des dernières arcades vasculaires pour gagner les deux faces de l'intestin.

Comme on l'a fort bien dit, le mésentère ne peut être étalé sur un plan en raison même de sa forme festonnée. Néanmoins le mésentère se couche normalement sur le côté gauche, de telle façon que de ses deux faces, la droite regarde en avant, la gauche en arrière.

Dans un cas cependant, sur les 25 sujets que nous avons examinés à ce point de vue, le mésentère était dirigé en sens inverse ; sa face gauche regardait en avant. Dans ce cas, du reste, la totalité des anses grêles occupait le côté droit de l'abdomen et recouvrait le côlon droit. Il semblait que cette disposition anormale reconnut pour cause une largeur excessive du côlon descendant et du côlon iliaque qui décrivait des anses considérables et remplissait le côté gauche de l'abdomen.

Entre les deux feuillets du mésentère se trouvent placés les vaisseaux lymphatiques et sanguins tributaires de l'intestin et l'important réseau nerveux qui se rend à ses tuniques.

L'intestin grêle et les côlons, c'est-à-dire les huit mètres environ du tube intestinal, sont irrigués par deux artères seulement : la grande mésentérique et la petite mésentérique.

La grande mésentérique vascularise à elle seule tout l'intestin grêle et le côlon droit. La petite mésentérique se distribue au côlon gauche et au rectum en partie.

Aucune anastomose susceptible de servir de voie de retour n'existe entre leurs territoires et les territoires voisins. Les troncs de ces artères ne peuvent donc être oblitérés sans que mort s'ensuive par anémie et gangrène de l'intestin.

Les branches qui en naissent s'anastomosent entre elles tout le long du tube intestinal. Mais ces anastomoses sont longues et grêles et si une de ces branches secondaires, à la rigueur deux, peuvent être oblitérées sans danger, le sphacèle partiel de l'intestin serait la conséquence d'une suppression plus étendue.

De ces anastomoses ou arcades para-intestinales naissent les rameaux destinés au tube intestinal. Ces derniers rameaux sont terminaux et ne s'anastomosent plus que d'une façon précaire par le

réseau intrapariétal. Ils ne peuvent donc être oblitérés qu'en très petit nombre sans dommage pour l'intestin.

On conçoit de suite toute l'importance médico-chirurgicale de ces canaux sanguins. Elle fait comprendre les graves lésions qu'entraîne leur thrombose. Elle explique les déboires d'une chirurgie qui ne tiendrait pas un compte exact de leur disposition.

L'artère grande mésentériqxie. — Le tronc de cette artère, très volumineux à son origine, diminue rapidement de calibre. C'est le seul vaisseau de l'organisme où la forme conique qui est commune à toutes les artères soit aussi nettement visible. De fait, bien qu'il ait à son origine le calibre de la fémorale, c'est-à-dire 10 à 12 millimètres de diamètre, au niveau de sa bifurcation terminale, c'està-dire à 18 ou 20 centimètres de là, il ne mesure plus que 2 à 3 millimètres de diamètre.

La situation de l'artère mésentérique supérieure est fixe. Elle occupe à peu près la ligne médiane. Dans les deux tiers de sa longueur, elle est collée contre la paroi postérieure de l'abdomen, d'abord derrière le pancréas, puis dans l'attache pariétale du mésentère. Elle est donc particulièrement fixe dans une grande étendue de sa longueur. Si les déplacements imprimés au mésentère peuvent mobiliser ses branches, les attaches conjonctives et nerveuses qui l'unissent à la paroi dorsale ne permettent guère la mobilisation du tronc, si ce n'est dans le dernier tiers de son trajet (voir fig. 37).

Son origine sur l'aorte se fait à des niveaux assez variables ; aussi comprend-on le désaccord apparent des divers auteurs.

Les uns, comme Okinczyc, la font naître à la hauteur du disque qui sépare la deuxième de la troisième lombaire. Pour Poirier, Testut, elle émerge de l'aorte au niveau du disque intervertébral compris entre la douzième dorsale et la première lombaire. C'est aussi l'opinion de Corsy et Aubert et nos recherches personnelles nous permettent d'adopter les mêmes conclusions.

La mésentérique supérieure émerge donc de l'aorte tout à côté du tronc cœliaque, mais tandis que celui-ci est à peu près horizontal, celle-là est presque verticale et cette disposition rend assez difficile la mesure de la distance qui les sépare. En général, on peut estimer

à un centimètre environ la longueur de l'aorte qui sépare ces deux origines. Encore cette distance peut-elle varier en plus ou en moins et la mésentérique naître du même tronc que le tronc caeliaque.

La terminaison de l'artère mésentérique supérieure se fait dans le mésentère en regard de l'intestin grêle à 60 ou 90 centimètres de l'angle iléo-caecal. A ce point de vue, les données classiques doivent être modifiées. La plupart des auteurs en effet considèrent que cette artère se termine dans l'angle iléo-caecal, par un épanouissement en bouquet de branches qui vont au côlon ascendant, au caecum, à l'appendice et à l'iléon.

Lardennois et Okinczyc ont rectifié cette erreur d'interprétation. La véritable terminaison de l'artère mésentérique supérieure se fait sur l'iléon, à 60 ou 90 centimètres du caecum. L'anatomie embryologique montre en effet que l'artère de l'anse primitive se termine sur le canal vitellin au sommet de l'anse et non sur le renflement caecal qui en occupe la branche ascendante.

Chez l'adulte, le sommet de l'anse primitive répondra à une coudée environ de l'angle iléo-caecal. D'ailleurs, la persistance chez l'adulte du pédicule de la vésicule ombilicale, devenu le diverticule de Meckel, permet de démontrer le bien fondé de cette affirmation. Okinczyc, dans un cas de persistance du diverticule de Meckel, a noté les relations qui existent entre ce diverticule et la terminaison de l'artère mésentérique supérieure. Corsy a publié un cas analogue où une artère diverticulaire naissait directement de la bifurcation de l'artère.

C'est en effet par bifurcation que se termine la mésentérique supérieure. La branche ascendante continue la série des branches de l'intestin grêle. La branche descendante s'anastomose avec la première des branches du gros intestin ou artère iléo-caecale.

Trajet. — Au point de vue médico-chirurgical, l'artère mésentérique présente dans son trajet deux segments : le segment supérieur est fixe et l'artère est adhérente au plan dorsal ; le second segment est mobile ; l'artère est contenue dans l'épaisseur du mésentère et mobile avec lui.

Dans son premier segment, l'artère s'écarte légèrement de la face antérieure de l'aorte, juste assez pour laisser passer la grosse

veine rénale gauche, qui s'insinue par conséquent dans la fourche étroite que font ces deux artères. Sur sa face antérieure passe, parallèlement à la veine rénale, le volumineux tronc formé par l'union de la veine splénique et la veine petite mésaraïque. Ainsi donc, à son origine, l'artère mésentérique supérieure est prise entre deux veines qu'elle croise à angle droit : en arrière la veine rénale, en avant la veine splénique. Une aiguille enfoncée à ce niveau, à travers le pancréas, traverserait successivement la veine splénique, l'artère mésentérique supérieure, la veine rénale gauche, enfin l'aorte. Il y a là une superposition de troncs vasculaires d'un volume considérable et l'on se rend difficilement compte de leur importance sur le cadavre dont les vaisseaux n'ont pas tout d abord été injectés.

En avant, le pancréas s'applique sur elle et la cache entièrement. On peut dire que le chirurgien ne voit jamais la mésentérique supérieure au niveau de ses cinq ou six premiers centimètres, c'est-à-dire jusqu'au point où elle émerge au-dessous du col du pancréas et ce que nous venons de dire de ses rapports vasculaires fait aisément comprendre qu'il soit difficile de s'y hasarder.

La veine mésentérique supérieure est, jusqu'à ce niveau, placée sur le côté droit de l'artère et tout contre elle, mais à ce moment, tout en continuant à monter vers l'origine de la veine porte, elle s'écarte de l'artère de plus en plus et reste en même temps sur un plan antérieur à elle. Aussi, n'y a-t-il plus de contact entre l'artère et la veine mésentérique supérieure en arrière du pancréas.

Quand elle émerge du bord inférieur du col du pancréas, l'artère, toujours oblique en bas et en avant, est soulevée par la troisième portion du duodénum et le bec pancréatique. Elle les croise perpendiculairement à leur direction, puis s'applique à nouveau à la paroi postérieure de l'abdomen ou plus exactement à la face antérieure de l'aorte, au niveau de sa bifurcation. Ainsi donc, dans sa partie adhérente, l'artère mésentérique supérieure, née de l'aorte, vient en bas se coller à l'aorte, après avoir passé par-dessus la veine rénale, le bec pancréatique et le duodénum. Elle forme comme un arceau par dessus ces organes.

Dans toute cette première portion, l'artère est entourée d'un réseau de filets nerveux qui lui vient du plexus solaire. D'ailleurs, à son origine même, ce réseau se pelotonne en un véritable

ganglion nerveux, le ganglion mésentérique. Elle est encore accompagnée par plusieurs lymphatiques qui aboutissent au groupe supérieur des ganglions lymphatiques supérieurs échelonnés le long de l'artère.

Dans tout ce trajet, l'artère est recouverte par le péritoine pariétal au moment où il va se continuer avec le feuillet droit du mésentère ; car le mésentère est couché vers la gauche et l'artère mésentérique supérieure occupe l'attache même de ce méso, mais elle n'est pas dans le méso, comme le laisseraient croire certaines descriptions.

Dans son second segment, l'artère mésentérique quitte le plan dorsal de l'abdomen et pénètre dans le mésentère. Elle est alors comprise entre les deux feuillets péritonéaux de ce méso, dans la partie où il est le plus haut. L'artère est déjà considérablement réduite de calibre et quand on la cherche à ce niveau, il est absolument impossible de la distinguer, quant au volume, des branches qu'elle donne à l'intestin. Elle est intermédiaire à la dernière branche iléale et à l'artère iléo-cœcale. Okinczyc et Lardennois disent « qu'à son extrémité, l'artère mésentérique supérieure se bifurque en deux petits troncs qui s'anastomosent ensuite formant un anneau artériel allongé ». J'ai souvent cherché cet anneau et je n'ai rien vu qui le distinguât des nombreuses arcades anastomotiques que l'on trouve à ce niveau.

La veine grande mésentériqxie. — Dans la plus grande partie de son trajet, l'artère est accompagnée par sa veine collatérale, la grande veine mésentérique ou grande mésaraïque. Née par réunion de deux ou trois veines, venues de la terminaison de l'iléon, dans la zone où se termine l'artère, la veine monte à côté d'elle et un peu en avant. Mais dans la partie fixe de l'artère, c'est-à-dire dans la racine du mésentère, la veine se place au côté droit de l'artère qu'elle touche jusqu'au point où toutes deux disparaissent sous le pancréas.

A ce niveau, l'artère est profonde, la veine reste superficielle et s'abouche presque aussitôt dans le tronc de lasplénique pour former l'origine de la veine porte. La veine est donc un peu moins longue que l'artère qui naît à deux ou trois centimètres au-dessus de la terminaison veineuse.

R Grégoire.

Planche XXX (page 101).

Fig. 37. — Disposition schématique de l'artère mésentérique supérieure.

Sa portion fixe passe en arceau par dessus le duodénum. Sa portion mobile est libre dans le mésentère.

1. Aorte. — 2. Artère mésentérique supérieure. — 3. Sa portion mobile. — 4. Pancréas. — 5. Duodénum.