Le côlon droit fixé, type normal

Le côlon droit fixé est de beaucoup la disposition la plus fréquente. A lire la plupart des anatomistes, il semblerait même qu'elle soit la disposition constante. Richet n'écrivait-il pas : « Le côlon ascendant est une des parties les plus fixes du canal intestinal » et Sappey : « Il est une des parties les moins mobiles du canal intestinal. »

Cette disposition en effet se rencontre dans 90 p. 100 des cas environ. Mais elle n'est pas la seule et il est important de le savoir.

Situation. — Normalement le côlon droit fixé occupe la fosse iliaque droite et la région lombaire droite. Encore n'occupe -t -il qu'une partie de ces deux régions. Le côlon droit normal occupe la partie externe de la fosse iliaque droite et du flanc dans l'angle que fait la paroi postérieure de l'abdomen avec la paroi antéro-latérale. Il laisse donc libre la partie interne de ces deux régions où viennent se placer les anses intestinales grêles.

Lr 'extrémité inférieure du côlon droit, c'est-à-dire le cœcum, se place dans l'angle que fait la fosse iliaque avec l'arcade crurale et la paroi abdominale. La saillie du psoas et des vaisseaux iliaques droits limite en dedans la région qu'il occupe. C'est là la situation la plus fréquente. On l'observe dans 83 cas sur 100 chez l'adulte, disent Tuffier et Jeanne, dans 55 cas sur 100 chez l'enfant, d'après Legueu. Cette situation iliaque de l'origine du côlon droit est susceptible cependant de quelques variétés. Il peut ne pas venir au contact de l'arcade crurale et son fond répondre alors à la ligne bis-iliaque. Il y a peu de compte à tenir en clinique et en chirurgie de cette sous-variété.

Le cœcum en situation haute n'est que l'exagération du type précédent. Elle représente un retard ou un arrêt dans l'évolution de l'organe qui a conservé la disposition normale avant la naissance. Dans ces cas, le côlon droit commence au-dessus de la fosse iliaque, au niveau de la région lombaire. La fosse iliaque n'est occupée que par des anses grêles. Cette disposition est rare chezl'adulte, on ne la trouve qu'une fois sur 100 environ. Chez l'enfant au contraire, elle est assez fréquente. Legueu l'a rencontrée, 25 fois sur 100 profondément sous le foie, et 6 fois sur 100 au devant du rein.

L'extrémité inférieure du côlon droit est parfois située au-dessous du détroit supérieur. Cette situation basse a des degrés différents suivant les cas. Tantôt, le cœcum dépasse en dedans la saillie des vaisseaux iliaques et surplombe la cavité du petit bassin. Tantôt cette position pelvienne est beaucoup plus prononcée. Le cœcum descend plus ou moins bas dans le pelvis. Chez certains individus, on peut le trouver derrière la vessie ou l'utérus et même dans le fond du culde-sac de Douglas. J'ai le souvenir d'un cas où le cœcum distendu et

rétro-utérin aurait donné le change avec un kyste annexiel, si le palper bimanuel n'avait amené sa réduction avec le gargouillement caractéristique.

Cette situation basse ou pelvienne n'est pas exceptionnelle. Tuffier et Jeanne l'ont trouvée dans 15 p. 100 des cas chez l'adulte et Legueu dans 14 pour 100 des cas chez l'enfant. Il nous a semblé, en tous cas, qu'on la rencontre plus souvent chez la femme que chez l'homme.

L'extrémité supérieure ou angle du côlon droit fixé est susceptible également de variations assez nombreuses. N'avons-nous pas vu d'ailleurs que l'angle lui-même présente des aspects assez variables pour modifier le niveau de l'extrémité supérieure du côlon droit ?

Il est classique de dire qu'il répond à un plan horizontal passant par l'extrémité de la dixième côte. Buy, qui a fait ces mensurations avec beaucoup d'attention, trouve du reste des différences de un ou deux centimètres en plus ou en moins.

A vrai dire, l'angle sous-hépatique du côlon droit est situé normalement à la hauteur de la première apophyse transverse lombaire et répond à la partie moyenne de la face antérieure du rein. Par rapport à la face postéro-inférieure du foie, il atteint le milieu de la distance qui sépare le bord antérieur du bord postérieur de l'organe. Il est donc situé dans l'angle que font le rein et le foie.

Le niveau de ces trois organes peut être abaissé en bloc. Chez certains individus à thorax étroit et en particulier chez la femme, foie, rein et côlon descendent sans être pour cela mobiles. Ils sont fixés en position basse et l'extrémité supérieure du côlon droit répond alors à la deuxième ou troisième apophyse transverse lombaire.

Mais il est des cas où l'extrémité supérieure du côlon droit seule est fixée en situation basse. Elle répond alors au pôle inférieur du rein et au bord inférieur du foie, à ce point qu'on peut la voir directement sans soulever le foie, lorsque l'abdomen est ouvert.

De ce que l'extrémité inférieure du côlon droit est basse ou haute, on ne peut déduire que l'extrémité supérieure sera basse ou haute. Car le côlon droit n'a pas une hauteur déterminée. Elle est infiniment variable suivant les individus. Chez certains, le côlon droit est extrêmement long, chez d'autres, il est si court que l'angle sous-

hépatique apparaît directement au-dessus du caecum, comme s'il n'y avait pas de côlon ascendant, Ceci n'est pas sans intérêt au point de vue clinique et surtout opératoire.

Direction. — Le côlon droit est donc schématiquement formé de deux parties coudées en angle l'une sur l'autre. La première partie est ascendante, la seconde à peu près horizontale.

La partie ascendante du côlon droit repose dans la gouttière latérale droite de la paroi postérieure dont le fond est formé par l'aile iliaque droite. Plus haut, elle occupe la fosse lombaire.

Cette partie du côlon n'est donc pas verticale, comme on le dit parfois. Elle est fortement oblique en haut et en arrière. Du reste, de superficielle qu'elle est à sa partie inférieure, elle devient profondément cachée sous le foie à sa partie supérieure.

La direction de cette partie ascendante est susceptible de quelques variations qui sont à peu près toujours imposées par les différences de longueur de l'organe.

La direction que nous venons de donner répond au cas le plus fréquent.

Mais il arrive que le côlon ait une longueur excessive et dans ces cas, ne pouvant se placer droit dans la gouttière latérale, il est obligé de s'accommoder à son contenant. Il s'incline, soit en dehors, soit en dedans. C'est ainsi qu'on peut voir le côlon droit oblique en haut et en dehors, ou au contraire oblique en haut et en dedans, mais toujours dirigé en haut et en arrière.

Ce n'est que l'exagération de cette disposition qui fait de temps à autre rencontrer un côlon ascendant infléchi en S et ce tassement se fait soit dans le sens transversal, soit parfois dans le sens antéropostérieur.

La partie horizontale fait avec la portion précédente un angle normalement aigu en raison de l'inclinaison en arrière de la portion ascendante. Elle repose sur la partie saillante delà paroi postérieure de l'abdomen, augmentée ici du duodénum et de la tête du pancréas. Aussi est-elle forcée de se porter d'abord presque directement d'arrière en avant, puis elle se dirige à peu près transversalement en dedans et se continue enfin avec le côlon gauche. De cette disposition résulte que, normalement, la portion hori-

zontale du côlon droit fixé repose à son origine sur l'extrémité supérieure de la partie ascendante. Les deux portions cessent tout contact à partir du moment où la portion horizontale se dirige franchement en dedans.

L'angle que font ces deux portions, ou angle sous-hépatique, peut paraître un angle droit à première vue, si l'on ne va pas dans le fond de la fosse sous-hépatique constater les connexions des deux parties du côlon droit. En réalité, elles font un angle tellement aigu que les deux branches de cet angle s'accolent pour ainsi dire. L'angle droit n'existe réellement qu'entre la portion ascendante et la partie transversale de la portion horizontale. La partie antéro-postérieure profondément enfoncée sous le foie semble disparaître.

Il est nécessaire de bien connaître l'existence de cette disposition normale, si l'on veut interpréter justement les images du côlon vu à l'écran.

Cette disposition de l'angle sous-hépatique fixé n'est cependant pas constante. Il existe des variétés qu'il faut connaître.

L'angle sous-hépatique peut être très obtus. La portion ascendante, généralement très courte alors, se continue avec la partie horizontale, très courte aussi et relativement superficielle. Ce type se rencontre, de préférence, chez les individus à thorax large et puissant.

Il arrive même que l'angle sous-hépatique paraît ne pas exister et que le caecum se continue directement avec le côlon transverse. Cette disposition, normale chez le tout jeune enfant, semble avoir persisté jusqu'à l'âge adulte. Ce type, d'ailleurs rare, ne se rencontre guère que dans 4 à 5 pour 100 des cas.

Plus fréquemment, l'angle sous-hépatique est double. La partie ascendante du côlon monte jusqu'au pôle inférieur du rein. Il se courbe à ce niveau et devient oblique en haut et en dedans jusqu'au niveau du bord externe du duodénum. En ce point, se fait un nouvel angle, obtus comme le premier. Cette disposition se rencontre dans 20 pour 100 des cas environ.

L'angle sous -hépatique ouvert en dehors est une disposition tout à fait rare et que nous n'avons jamais rencontrée. Cependant elle existe, puisque Legueu l'a décrite. D'après cet auteur, elle serait assez fréquente chez l'enfant et coïnciderait avec une situation haute et postérieure du caecum, qui, dans ces cas, est prérénal et

sous-hépatique. La partie normalement ascendante du côlon est alors presque horizontale ou mieux oblique en haut et en dedans. La partie normalement horizontale est ici descendante et l'angle, au lieu de se faire en avant du rein, se fait presque sur la ligne médiane, en avant de la tête du pancréas.

Moyens de fixité. — Le côlon droit fixé est attaché à la paroi postérieure de l'abdomen par le fait de la coalescence du feuillet gauche du mésentère primitif avec le péritoine pariétal. Cette fusion porte normalement sur le péritoine du méso-intestinal et aussi sur le péritoine qui revêt la face du côlon, devenue postérieure par suite de la torsion de l'anse primitive.

L'adhérence du côlon droit est donc large et étendue et c'est ce qui fait de lui la partie la plus fixe (Richet) ou la moins mobile (Sappey) du canal intestinal.

D'autre part, comme cette adhérence se fait par étapes et tardivement dans l'évolution de l'individu, elle est sujette à des variations nombreuses qui expliquent les descriptions si différentes et parfois si contradictoires des auteurs.

Il existe en effet des cas de fixation totale du côlon droit ; il y a des cas de fixation incomplète. De là naissent toutes les confusions. Il persiste cependant ce fait, au point de vue médico -chirurgical, que, dans tous ces cas en apparence différents, le côlon droit est fixé et non mobilisable.

La fixation totale est caractérisée par la disparition complète du mésentère primitif et même par l'accolement de la paroi postérieure du côlon droit.

Cette adhérence s'étend depuis le fond du caxum en bas, jusqu'à l'origine du côlon gauche, autrement dit l'origine du méso-côlon transverse.

Dans ce cas, le péritoine pariétal venu de la paroi du flanc arrive au bord droit du gros intestin et passe immédiatement sur sa face antérieure en décrivant seulement le long de ce bord droit une sorte de gouttière ou de dépression anguleuse et verticale. La même disposition du péritoine se retrouve au niveau de la partie horizontale et de l'angle. Là, le péritoine prérénal passe directement de la face antérieure du rein droit sur la face antérieure du côlon.

Les petits replis péritonéaux hépato-colique ou réno-colique que décrivent les anatomistes ne sont d'aucun intérêt médico -chirurgical.

Arrivé sur le bord interne du côlon droit, le péritoine revêt la paroi postérieure de l'abdomen au-devant des vaisseaux coliques, de l'uretère et des vaisseaux spermatiques. Il se continue avec le feuillet droit du mésentère.

En arrière du côlon droit et même en dedans de lui, il existe une sorte de tissu conjonctif lâche, mais à mailles assez résistantes. Tuf fier constate l'existence « de fibres resplendissantes et nacrées comme celles d'un tendon, disposées en éventail et venant se perdre... sur la paroi latérale externe du côlon ascendant à son union avec le caecum ».

Ce tissu, tassé à l'état de feuillet celluleux, représente un véritable fascia d'accolement rétro-colique, vestige de la fusion des deux feuillets péritonéaux au contact.

La disposition que nous venons de décrire réalise le mode d'accolement du côlon droit poussé à l'extrême. Mais s'il représente le moyen de fixité le plus parfait, ce n'est pas le type le plus souvent réalisé. Sa connaissance nous permettra cependant de comprendre plus facilement les fixations incomplètes.

La fixation incomplète, sans permettre la mobilité du côlon droit, laisse cependant subsister quelques points où l'adhérence n'a pas eu lieu.

De fait, l'accolement s'étend de la ligne médiane vers la droite et de haut en bas. Il n'est donc pas étonnant que ce soit le plus souvent le caecum qui échappe à la fixation. Côlon droit adhérent et caecum libre, telle est en effet la disposition la plus habituelle

1° L'adhérence manque en bas. — Le côlon droit est alors fixé jusqu'au niveau de l'angle iléo-caecal et répond au type que nous venons de décrire. Le caecum, au contraire, reste libre en ce sens qu'il est entouré de péritoine sur toute ses faces, comme le cœur par le péricarde viscéral, suivant la classique comparaison de Tuffier. Mais sa continuité avec le côlon, qui, lui, est fixe, le maintient dans sa situation. C'est donc une erreur de dire, comme le font certains auteurs, que le caecum est mobile, alors que le côlon ascendant est adhérent.

Grégoire. — Région sous-thoracique. 9

Quand le doigt essaie de faire le tour de la base du csecum laissé en place, il constate que l'origine de l'adhérence colique se fait suivant une ligne horizontale et régulière. Vient-on au contraire à soulever le csecum, en l'attirant en avant, on voit aussitôt se former deux replis séreux, l'unie long du bord externe, l'autre le long du bord interne du caecum au point où commence l'accolement.

On a donné à ces deux replis des noms variés. Tuf fier appelle l'interne, ligament caecal inférieur, Fredet mésentérico-pariétal, Alglave, iléo-colique. Le repli externe prend successivement les noms de ligament caecal supérieur (Tuffier), de pariéto-colique (Fredet), de latéro-colique ascendant (Alglave). A la vérité ce sont là de simples replis séreux, comme on en peut faire partout où l'on tire la séreuse. Iln'yapasplusde ligament suspenseur du caecum qu'iln'y a de ligament suspenseur de son appendice. L'un et l'autre sont maintenus par leur continuité avec le segment intestinal sus-jacent et leur mobilité ou leur fixité dépendent delà mobilité ou de la fixité de ce segment.

Entre ces deux replis, qui ne sont nullement des ligaments, la séreuse se déprime en une fossette dont on peut exagérer à volonté la profondeur en attirant davantage le caecum. Cette fossette rétrocaecale ou même rétro-colique est donc en partie factice.

2° L'adhérence manque en haut. — Cette disposition est beaucoup moins rare qu'on ne pourrait le croire.

Elle peut exister seule ou coïncider avec un caecum libre. Dans ces cas, c'est l'angle sous-hépatique qui n'a pas contracté d'adhérence. Il reste flottant et par conséquent mobile. On voit alors la partie supérieure du côlon ascendant et l'origine du transverse, c'est-àdire l'angle sous-hépatique, retomber sur le côlon ascendant qui a subi la fixation, de telle façon que les deux parties de l'anse s'accolent en canons de fusil double.

C'est dans ces cas de mobilité de l'angle sous-hépatique que l'on voit apparaître ce ligament anormal : duodéno-colique. Il faudrait dire encore ici repli duodéno-colique, car ce n'est, en effet, qu'un soulèvement de la séreuse péritonéale attirée en avant par la chute de l'angle colique. Nous ne l'avons jamais rencontré quand l'angle est fixé ; on le trouve toujours quand l'angle est mobile. C'est certainement là la raison de son inconstance. Buy ne le trouve, en effet,

que dans 18 à 19 pour 100 des cas, mais il ne dit rien de la situation de l'angle colique droit dans ces cas.

3° L'adhérence manque au milieu. — Ces cas sont de beaucoup les plus rares. Jonnesco, qui a si minutieusement décrit les replis péritonéaux, signale que, dans certains sujets, l'adhérence ne se fait pas en arrière de la partie moyenne du côlon ascendant et même du mésentère primitif. On trouve alors sur le bord externe du côlon ascendant une sorte d'orifice plus ou moins grand qui conduit dans une cavité péritonéale rétro-colique, dont les dimensions sont parfois beaucoup plus grandes que ne le laissait supposer l'orifice.

L'existence de cette fossette est intéressante à connaître, car elle pourrait à l'occasion devenir le siège d'une hernie rétro-péritonéale.