Fracture de la cloison cartilagineuse avec chevauchement

considérable des fragments.

(PI. XXXV, fig. 8.)

a) Os propres du nez : Le dos du nez osseux est déprimé au point où il s’unit au nez cartilagineux. Les os propres eux-mêmes sont divisés par un trait de fracture guérie, en deux fragments presque égaux. Le trait va en décrivant un arc de la ligne médiane en haut et on dehors. De plus, les portions des os propres fracturées ont chevauché en bloc vers la moitié gauche de la face.

b) Cloison osseuse : Située sur la ligne médiane et, ce que je tiens surtout à faire ressortir, sans crête latérale. Ce qui est surprenant, c’est l’absence de déviation dans le chevauchement considérable des fragments de la cloison cartilagineuse. Quelques saillies épineuses qui sont au niveau du tuberculum septi ne doivent pas être considérées comme une inflammation venue par propagation du point fracturé, car on voit également des saillies analogues, sur une cloison normale.

c) Cloison cartilagineuse : Fracturée à 8 millimètres au dessous du dos du nez, dans le diamètre antéro-postérieur et sur toute sa longueur. Les fragments ont chevauché et sont réunis par un cal fibreux ; le trait de fracture proémine en forme de crête, et la cloison est fortement raccourcie. Sur le dessin, on voit nettement

comment, par suite du chevauchement, le fragment inférieur remonte jusqu’au toit du nez. La situation du fragment supérieur à gauche et non à droite de l'inférieur, s’explique par le. chevauchement à gauche, du dos du nez fracturé. Cette dislocation a provoqué également le déplacement du fragment supérieur dans la direction indiquée. Le revêtement muqueux do la cloison du côté gauche est relâché, par suite du déplacement, et son épaisseur se trouve, par ce fait, considérablement augmentée.

A droite, au point où le fragment inférieur de la cloison et le toit du nez aplati sont en contact, il s’est produit une courte synéchie circonscrite, en forme de cordon, entre les surfaces muqueuses opposées, probablement par suite d’un processus inflammatoire qui se sera manifesté à la suite de la fracture du septum.

d) Ouverture pyriforme : Plus étroite qu’à gauche, parce que le fragment inférieur est dévié à droite.

11. Fracture double de la cloison cartilagineuse, chevauchement considérable du toit du nez fracturé.

(PL XXXV, fig. 9.)

a) Os propres du nez: Leur moitié inférieure a été séparée transversalement de la supérieure et est restée réunie par un cal solide. Indépendamment de la fracture transversale, l’os nasal gauche montre encore, à gauche, une fracture longitudinale guérie. Le fragment inférieur chevauche vers la moitié droite de la face ; il est fortement déprimé dans la moitié gauche. Il s’ensuit qu’une partie de la paroi latérale cartilagineuse touche la cloison.

b) Cloison cartilagineuse : Fracture double et déviation prononcée. L un des traits de fracture se trouve à 4 millimètres au dessous du dos du nez et le deuxième à 4 millimètres plus bas. Entre les deux, on voit un point avec fracture guérie du cartilage. Le fragment supérieur est dirigé obliquement à droite, l’inférieur est coudé, formant un angle droit avec le supérieur; il est dirigé obliquement vers la gauche, ce qui donne à la partie fracturée la forme d un zig-zag. Au dessous de la fracture, la cloison est incurvée; elle est représentée par une lame convexc-concave à convexité gauche. Celte disposition contribue également à rapprocher les deux parois interne et externe du nez. Sur le côté opposé, il existe une excavation en forme de rainure profonde. Le raccourcissement de la

cloison cartilagineuse, par suite de la fracture et de l’incurvation est de 5 millimètres.

c) Cloison osseuse : Normale et médiane, mais munie d’une crête •atérale.

d) Ouverture pyri forme : Ainsi que nous l’avons vu, l’ouverture pyi i forme est transformée en une fente étroite, parce que la charpente nasale aplatie de ce côté est en contact avec la cloison incur- \ée. Au point de contact, on trouve entre les surfaces des muqueuses opposées une synéchie membraneuse courte et large. Sur le côté droit, existe également, au point où la saillie de la fracture en zig-:zag fait saillie, une synéchie en forme de cordon qui, de la courbure de la cloison, va obliquement à la paroi externe du nez.

12. Fracture de la cloison cartilagineuse avec obstruction de

l’ouverture pyriforme.

(PI. XXXV, fig. 10 et PL XXXVI, fig. 7.)

a) Os propres du nez : Le dos du nez osseux montre dans sa moitié supérieure, une fracture transversale intéressant les deux os propres du nez. Sur le fragment inférieur, manque une petite portion enlevée ou détruite parla suppuration.

b) Cloison cartilagineuse : Affaissée, légèrement raccourcie, fracture longitudinale à peu près au milieu entre le dos du nez et l’épine nasale; fragment supérieur dévié à droite. Le fragment inférieur a une situation normale et s’arqueboute, par sa surface de fracture, au côté gauche du fragment supérieur, dont le bord inférieur a abandonné la rainure du vomer et se trouve luxé à gauche. Ce qui est intéressant, c’est que le cartilage du fragment inférieur se divise en haut en deux languettes, dont l’une représente le cartilage déplacé d’une crête limitée à la portion antérieure de la cloison, et l’autre le fragment inférieur même. Les fragments sont soudés au moyen de tissu cicatriciel dense; ils sont revêtus de’ muqueuse. Le tout constitue au niveau de l’ouverture pyriforme une tumeur ovalaire, environ de la grosseur d’une noisette, qui s étend assez profondément dans la fosse nasale : sa longueur égale la millimètres, sa largeur 14 millimètres.

c) Cloison osseuse : Presque médiane, ni incurvée, ni munie d’une crête latérale.

d) Ouverture pyriforme : Courte, étroite, longue de 28 millimètres, large de 22 millimètres. Dans son plan fait saillie la tumeur décrite plus haut, qui s’est formée au niveau de la fracture du

cartilage. Cette tumeur remplit toute la partie supérieure de l’ouverture pyriforme, ainsi que la moitié inférieure de la cavité nasale gauche ; en ce dernier point elle touche la paroi latérale. Il s’ensuit que l’air ne peut passer à travers la moitié inférieure de l’ouverture pyriforme droite qui est considérablement rétrécie.

13 Fracture transversale de la cloison cartilagineuse.

(PI. XXXVI, fig. 1 et 2.)

Dans les cas mentionnés jusqu’à présent, la cloison cartilagineuse a été divisée en deux fragments : l’un supérieur, l’autre inférieur, par une fracture longitudinale dirigée d’avant en arrière. Dans les cas actuels, il s’agit d’un trait de fracture vertical, qui a divisé la cloison cartilagineuse en deux fragments, l’un antérieur, l’autre postérieur.

a ) Os propres du nez: Les os propres sont affaissés dans leur segment inférieur, ainsi que la charpente cartilagineuse du nez extérieur. On trouve nettement la trace de la fracture guérie.

b) Cloison cartilagineuse : Divisée à \ 1 millimètres en arrière du bout du nez par une déchirure verticale qui donne naissance à deux fragments, l’un antérieur petit, l’autre postérieur plus grand. Ces deux fragments forment un angle droit et sont réunis par des masses fibreuses. Le revêtement muqueux de la convexité est aminci, et celui de sa concavité est fortement épaissi.

c) Cloison osseuse : Presque rectiligne, faiblement déviée en un point limité, en face duquel l’un des cornets moyens est considérablement hypertrophié.

d) Ouverture pyriforme : Normale.

14. Combinaison d'une fracture transversale et longitudinale de la cloison cartilagineuse.

(PI. XXXVI, fig. 3-6.)

a) Os propres du nez : Fracture guérie de l’extrémité inférieure du dos du nez osseux.

b) Cloison cartilagineuse : Déprimée, raccourcie, asymétrique et déviée à gauche. Les fractures se trouvent :

a Dans sa portion inférieure (fracture double); un point de déchirure immédiatement au dessus du vomer, comme dans le cas représenté dans la PI. NXXV, fig. 7;

^ Au dessus de cette dernière, au point où existe la plus forte

voussure, fracture transversale, composée également de plusieurs fragments, formant entre eux un angle.

c) Septum osseux : Légèrement dévié à droite, et présentant une ébauche de crête latérale.

d) Ouverture pyriforme : Longueur, 36 millimètres; largeur 23 millimètres. Sa moitié gauche est obstruée, dans la partie supérieure, par la fracture transversale épaissie. Au point de contact entre la fracture et la paroi externe se trouve une adhérence des deux surfaces de la muqueuse.

Je choisirai le cas dont nous venons de parler pour décrire, au point de vue microscopique, l’état de la cloison cartilagineuse fracturée, car il réunit toutes les variétés des fractures cartilagineuses guéries. Le point fracturé de la cloison a été soumis à de nombreuses coupes; je décrirai, d’après ces coupes, le mode de guérison des fractures cartilagineuses. Comme l’image microscopique n est pas la même en tous les points de la fracture, je décrirai plusieurs coupes.

a) Cartilage : Les fragments cartilagineux fracturés (PI. XXXVI, fig. 4) se touchent en certains points par des extrémités coniques, entre lesquelles se trouve une fente irrégulière, étroite au centre, et élargie fortement vers la périphérie. Cette fente est remplie d’un tissu à fibres fines, qui, au centre, ne se trouve qu’en petite quantité, présentant une structure lâche, tandis qu’à la périphérie, il existe en abondance et se continue directement avec le périchondre (PI. XXXVI, fig. 5 et 6). Une particularité de ce tissu qui réunit les fragments cartilagineux, consiste en ce qu’il ne se colore que faiblement, à l’encontre de ce qui se passe pour le périchondre. Il est très probable que ce réseau à fibres fines provient de la substance fondamentale du cartilage, et qu’il n’est autre chose que le réseau débarrassé de la chondrine; de cette façon, on peut s’expliquer aisément la forme conique des surfaces de fracture. On trouve, de plus, par places, au milieu des fibres, des iiots de substance fondamentale cartilagineuse, et quelques cellules cartilagineuses. Ces îlots ne présentent pas un aspect normal, car on voit que dansces points la substance fondamentale commence à devenir fibreuse; les cellules n’ont pas un contour aussi net qu’à l’état normal. Sur d’autres coupes, on voit comment les extrémités coniques sont en quelque sorte séquestrées, par la formation, à une certaine distance, de tissu fibreux dans le cartilage.

Sur d’autres points, les extrémités des fragments de fracture.

qui regardent le périchondre, se terminent en de longues dentelures cartilagineuses, où l’on peut voir les transitions entre la substance cartilagineuse et le tissu fibreux, de même que la diminution des cellules cartilagineuses qui prennent les dimensions de simples cellules de tissu lamineux (PI. XXXVI, fig. S). Les cellules cartilagineuses se montrent, du reste, sous toutes les formes possibles : près du point de fracture, en certains endroits sur le point même, quelques cellules sont normales, d’autres sont petites, ratatinées, et il n’existe presque plus de protoplasme autour du noyau . A la limite, vers le périchondre, les couches cellulaires profondes du cartilage de la cloison sont fusiformes, tandis que les superficielles ne se laissent plus distinguer des cellules du périchondre. On peut dire qu’en général la métamorphose des cellules cartilagineuses commence dans les points où le cartilage est transformé en fibres fines.

b) Périchondre : Sur la face convexe du point de fracture, la partie fibreuse superficielle de la membrane en question se propage d’un fragment à l’autre, tandis que la partie profonde, riche en cellules du périchondre, est interrompue et se continue avec le tissu à fibres fines du point de déchirure, par une ligne de démarcation distincte.

Sur la face concave, le périchondre, considérablement épaissi, comble l’angle situé entre les fragments et paraît transformé en tissu lamineux à fibres denses, pourvu de vaisseaux.

c) Muqueuse : Sur la concavité des points de fracture, la muqueuse est épaissie et considérablement amincie sur leur convexité. Apparemment, les glandes ont été atrophiées par suite de la pression exercée par la tension du tissu. Sur la face concave, où la muqueuse n'est pas tendue, on voit que cette dernière est normale. Les glandes s’étendent, en gros groupes, jusqu’à la couche sous-épithéliale; les veines sont dilatées et forment des cavités caverneuses.

Les fractures cartilagineuses de la cloison guérissent donc à cause de l’accroissement du périchondre, puis par l’intervention du tissu fibreux qui remplace le cartilage. En certains endroits, on trouve au centre de la fracture un simple contact des fragments.

Fracture de la cloison osseuse.

Les fractures de la cloison osseuse sont plus rares que celles de la cloison cartilagineuse; elles sont souvent combinées à celles de cette dernière. Leur rareté s’explique par les relations topographi-

qucs qui existent entre le dos du nez et la cloison. Je rappellerai ce fait anatomique que la cloison osseuse s’appliqua à la moitié supérieure du dos du nez, et par conséquent, qu’elle n’est que légèrement intéressée par les fractures de la portion inférieure des os propres du nez: Ce n’est que lorsque la fracture siège très haut et qu’il existe une dépression des fragments, que survient une déviation ou une fracture de la lame perpendiculaire. Au point désigné, l’os propre présente un volume considérable, de telle sorte que la lame perpendiculaire ne peut pas être facilement lésée. Il arrive donc que, même dans les fractures étendues delà cloisoncartilagineu.se, si la partie périphérique seule des os propres du nez est intéressée, la lame perpendiculaire est normale ou peu déviée, et le vomer n’est pas toujours fortement lésé. Pour caractériser les altérations de forme qui se manifestent sur la lame perpendiculaire dans les fractures habituelles des os propres du nez, j’exposerai les exemples suivants :

a) Fracture transversale clans la moitié supérieure clés os propres du nez : Sur la face interne des os propres, la lame perpendiculaire descend jusqu’au niveau du bord libre; fragments de fractures déviés latéralement et lame perpendiculaire déviée par suite de la dépression.

b) Portion marginale des os propres du nez fracturée et déprimée : Lame perpendiculaire déviée et fortement épaissie sur son bord antérieur .

c) Fracture transversale guérie du clos du nez osseux: Elle siégea l’union des tiers supérieur et moyen. Lame perpendiculaire déviée ; solution de continuité entre elle et le dos du nez (PI. XXXVI, fig. 5).

cl) Fracture transversale du dos du nez avec dépression : Lame perpendiculaire déviée, détachée du dos du nez et fracturée, d’avant en arrière, à quelques millimètres au dessous de la lame criblée.

Le cas suivant est beaucoup plus compliqué :

Fracture du dos du nez et de la partie nasale de l'os frontal avec dépression considérable. Ouverture de la cavité frontale dans les deux orbites. Fracture du labyrinthe ethmoïdal et de l’os maxillaire supérieur droits. Guérison totale. Cloison déviée, mobilité anormale à cause du détachement du dos du nez et de sa déchirure dans toute sa longueur, c’est-à-dire dans le sens sagittal. La fracture a, de plus, donné lieu à un déplacement de l’apophyse crisla galli vers la fosse crânienne antérieure.

Résumé.

Si nous récapitulons les cas décrits de déviations et de fractures du nez cartilagineux, nous obtenons les résultats suivants :

a) La fracture de la cloison cartilagineuse est toujours combinée à une fracture ou à une rupture des portions inférieures des os propres du nez. Les portions désignées des os propres du nez sont dans ces cas presque toujours déprimées et parfois aussi deviees

latéralement.

b) Les fractures des os propres du nez guérissent au moyen d un cal osseux.

c) Dans les cas de dislocation latérale considérable des os propres du nez, le nez cartilagineux est egalement inteiesse. Sa paioi latérale, en effet, et notamment le cartilage triangulaire, s affaisse sut son point d’implantation et se rapproche du septum nasal. Paifois même survient alors un contact entre les portions désignées, surtout lorsqu’il existe une déviation de la cloison.

d) Au point de contact des surfaces opposées de la muqueuse, on voit habituellement des synéchies en forme de cordons ou de surfaces larges qui sont dues certainement à 1 inflammation provoquée par le traumatisme.

e) Il peut arriver que les fractures des os propres du nez se terminent sans entraîner de fracture de la cloison cartilagineuse, mais là n’est point la règle ; on voit plutôt, que même des lésions minimes des os propres du nez déterminent des déviations, des luxations ou des fractures de la cloison cartilagineuse.

f) La déviation frappe habituellement en bloc le cartilage quadrangulaire; la luxation atteint exclusivement le bord vomérien de cette lame, tandis que les fractures peuvent porter sur n’importe quel point de la cloison cartilagineuse.

g) Le degré de développement de la cloison cartilagineuse est très variable. Lorsque la déviation est peu accentuée, la lame cartilagineuse ne dépasse guère la ligne médiane, tandis que dans les déviations considérables, elle touche parfois la paroi externe.

h) La luxation du cartilage de la cloison ne s’observe seule qu’exceptionnellement ; le plus souvent, elle est combinée avec la déviation traumatique et la fracture du septum. Le bord postérieur du cartilage se détache du vomer et se place, sous forme de saillie renflée, à côté de l’épine nasale ou s’avance, comme dans le cas

où l'ouverture pyriforme est étroite, jusqu’à la paroi externe, bouchant en partie le méat nasal. Il se forme sur le plancher nasal un nouveau sillon pour le hord cartilagineux libre, à moins que la î ai nure vomérienne ne soit déviée, élargie et renversée.

Fig. 4.

Diverses formes de déviation et de fractures de la cloison cartilagineuse. (a-d) déviations; ( e-m ) fractures.

i) L'image fournie par les fractures de la cloison varie suivant ]es cas. Les fractures, nous l’avons dit, peuvent porter sur n’importe quel point de la cloison : le plus souvent cette dernière n’est fracturée qu’en un seul endroit, mais on peut observer aussi des fractures doubles.

k) En général, les fractures du septum se divisent en fractures longitudinales et en fractures transversales. Dans les premières, le trait de fracture est dirigé obliquement ou sagillalement d avant en arrière eL nous avons un fragment supérieur et un inférieur. Dans les deuxièmes, le trait va de liant en bas et le septum cartilagineux est divisé en un fragment antérieur et en un fragment pos-

teneur. Les fractures longitudinales sont fréquentes, les transversales sont rares. Parmi les nombreuses fractures cartilagineuses, je n’ai rencontré que deux cas de factures transversales dont l’un combiné avec une fracture longitudinale. Dans la fracture longitudinale, le trait de fracture peut s’étendre en arrière jusqu’au septum osseux; dans la fracture transversale, du dos du nez, jusqu’au vomer.

l) Souvent les fragments chevauchent et le septum subit un raccourcissement qui correspond au degré de chevauchement. Ce raccourcissement se trouve encore augmenté au moment de la guérison par la formation de cicatrices. Indépendamment du chevauchement, le septum raccourci présente de plus une déviation dont la voussure est toujours du côté du déplacement du dos du nez. Je dois faire remarquer ici que dans les fractures avec déviation du cartilage quadrangulaire, le bord situé au dessus du septum membraneux est dévié latéralement. J’ai représenté (PI. XXXVI, fig. 7) un cas semblable. Cette anomalie doit toujours faire penser à une fracture du septum.

m) Le trait de fracture du cartilage quadrangulaire est peu ou point apparent lorsque les surfaces de fracture sont en contact. Dans les cas où, au contraire, il y a chevauchement, une crête horizontale ou oblique, limitée par une rainure accentuée, fait saillie sur le septum. Cette crête mérite d’être mentionnée, afin qu’on puisse la distinguer des crêtes physiologiques du septum. Je ne m’occuperai que plus loin de son diagnostic différentiel.

n) La guérison de la fracture se fait à l’aide d’un cal fibreux.

o) La muqueuse n’est pas déchirée dans les fractures de la cloison ; il s'agit donc, dans la plupart des cas, de fractures simples. Les fractures compliquées de la cloison sont rares, mais on voit souvent que la muqueuse, au point fracturé, a une épaisseur anormale; sur le côté convexe du septum où, par suite du tiraillement, la tension du tissu a été augmentée, la muqueuse est très mince, parfois même atrophiée. Du côté concave, au contraire, où le tissu s’est relâché à cause du raccourcissement de la cloison, la muqueuse est excessivement épaisse. En ce dernier point, elle se tasse en quelque sorte et est huit ou dix fois plus épaisse que la muqueuse du côté opposé, (le phénomène peut être cité comme un exemple remarquable de l’adaptation du tissu aux modifications des parties voisines. 11 montre comment la tension ou le relâchement exercent une influence sur la forme et la structure des tissus.

p) Par suite de I incurvation de la cloison, qui survient souvent dans le chevauchement des fragments, il se développe, sur le sep uni cartilagineux, des crêtes qui se distinguent en tous points I C la crete laterale. Elles ne présentent pas la forme à contours tranchés des crêtes physiologiques; elles sont courtes, massives c , de plus, situées dans la moitié supérieure de la cloison. Ce

6St Iimp0rtant à connaître au point de vue du diagnostic ci cientie . Les fiactures du cartilage quadrangulaire, près du plancher nasal, sont plus rares que les autres fractures de ce cartilage. Puisque la crête latérale type se développe sur la ligne de réunion, entre le vomer et le cartilage quadrangulaire, seule la situation plus élevée de la crête traumatique permettra de faire un diagnostic exact. On trouve aussi, dans le voisinage de la fracture, des saillies épineuses, mais leur petitesse les distinguera facilement des éperons.

q) Le côté voûté de la cloison déviée, comme on le sait, fait paifois saillie en forme de tumeur. Il est important de savoir que des saillies semblables peuvent exister aussi dans les fractures avec chevauchement considérable des fragments. Pour le diagnostic difféi entiel, l examen de la partie concave de la cloison permet de trancher la question, d’autant que la partie convexe, dans beaucoup de cas, ne peut pas être examinée, à cause de la sténose. Un enfoncement profond de la cloison, limité par des crêtes et par l épaississement de la muqueuse relâchée , parle en faveur d'une fracture. Le diagnostic devient plus difficile lorsque la fracture se trouve au niveau du tuberculum septi, parce que ce dernier varie considérablement d’épaisseur. Ailleurs, la confusion n’est pas possible, car le tuberculum septi a son siège typique en haut, sur la cloison, entre les extrémités antérieures des cornets moyens, et la proéminence est symétrique.

r) Lorsque les fragments chevauchent dans une fracture longitudinale, l’ouverture semble raccourcie.

Habituellement, une des ouvertures, rarement les deux, est obstruée parla cloison déviée ou renflée au point de fracture. Cette obstruction n’est pas étendue en profondeur; elle est restreinte à la portion antérieure des fosses nasales.

s) Je n’ai vu de fractures de la cloison osseuse qu’au niveau de la lame perpendiculaire. Elles ne sont primitives que dans les cas où la moitié supérieure du toit du nez osseux a été fracturée. Dans ces cas, la fracture de la lame perpendiculaire est ordinairement

peu considérable. La lame se sépare des os propres du nez, se fracture en un point, ou s’épaissit. Les grosses lésions de cette lamelle osseuse n’apparaissent que dans les fractures comminutives étendues du nez extérieur. Dans les fracLures de la partie inférieure des os propres du nez, la lésion de la lame perpendiculaire ne se produit que lorsqu’elle descend très bas sur le dos du nez. Dans ces cas, la lésion est habituellement peu importante. La lame perpendiculaire participe, secondairement il est vrai, à la lésion, en ce sens que la partie antérieure est déviée, dans les fractures de la cloison cartilagineuse.

t) Fractures du vomer. Je ne les ai jamais constatées, ni dans les fractures de la cloison cartilagineuse, ni dans celles de la cloison osseuse.