MÉCANISME DES FRACTURES DE LA CLOISON

Les observations décrites confirment la justesse du mécanisme que nous avons au début déduit des conditions anatomiques. Nous trouvons dans la plupart des cas de fracture des os propres du nez (moitié inférieure), avec dépression des fragments inférieurs, une fracture de la lame perpendiculaire de l’os ethmoïde. La fracture de la cloison cartilagineuse se produit dans ce cas de telle façon, que les fragments enfoncés par le traumatisme (coups, choc, chute sur la face) transmettent l’ébranlement à la cloison cartilagineuse située au dessous, qui se dévie, se luxe ou se fracture en un point correspondant au traumatisme. Les expériences faites sur le cadavre confirment ce mécanisme. On voit qu’un coup violent porté sur le dos du nez osseux produit une fracture, une déviation ou une luxation telles que nous les avons décrites plus haut. Les fractures de la lame perpendiculaire se produisent plus rarement par propagation des fractures cartilagineuses que par la lésion de la moitié supérieure du dos du nez osseux; comme cette portion ne se fracture pas facilement, à cause de son épaisseur, les fractures de la lame perpendiculaire, elles aussi, sont rares.

Les conséquences des fractures de la cloison décrites plus haut nous obligeront à examiner en détail chaque cas récent; la réparation complète n’étant guère possible qu’à l’état frais. Dans les cas anciens, avec épaississement considérable du septum, avant occasionné une obstruction des fosses nasales, l’amputation ou l’excision de la tumeur est indiquée.

Bibliographie.

Les fractures du septum sont fréquentes. A l’époque où j’ai dirigé mon attention sur ce sujet, il ne s’estguère passé de semaine où je n aie pas vu de fracture cl une variété ou d’une autre. L'opinion de J. Hyrtl (I), qui dit que les fractures du cartilage du nez n’auraient jamais été observées, ne s’explique que par le manque d examen anatomique des fosses nasales jusqu’alors. Pour ce motif, la littérature est très pauvre, aussi, mentionnerai-je les travaux qui existent. M. Kœppe (2) qui, en 1867 et en 1869, a traité des fractures du septum cartilagineux, croyait être le premier auteursurcesujet.il a observé que, chez les aliénés, il existait sur le cartilage du nez des tumeurs semblables aux othématomes. Il remarqua, chez une maniaque, en même temps qu’un othématome récent, une fracture du nez cartilagineux au dessous des os propres du nez, et une tumeur livide de la cloison qui remplissait les narines. A l’incision, celte tumeur laissa écouler du sang coagulé, et on vit nettement le cartilage de la cloison fracturé . Dans deux de ces cas, la cloison était fracturée sur toute sa longueur, depuis les os propres du nez, jusqu’à l’épine nasale. Dans un troisième cas, elle l’était en long et en large, tandis que la cloison osseuse était intacte. La réunion des fragments osseux était fournie par un tissu fibreux très vasculaire. En outre, Kœppe a observé un cas d’hémathome du cartilage alaire. Cet auteur arrive à cette conclusion que le rhinhématome est, après l’othématome, le plus fréquent, et qu’il naît à la suite d’un traumatisme.

En mémo temps que Kœppe, V. Bochdalek (3) a décrit un cas récent de fracture du nez cartilagineux. Il s’agit d’une fracture complète, double, de la partie cartilagineuse de la cloison, avec chevauchement des fragments, et fracture peu prononcée de 1 extrémité antérieure de l’os propre droit ; la cloison osseuse était normale. Bochdalek fait remarquer qu’il n existe que peu d observations sérieuses de fractures de la charpente nasale cartilagineuse, que ces dernières ont été mises en doute et même complètement niées (Pétrequin, Malgaigne, Hyrtl). Les fractures

(1) Topographische Anatomie. Wien, 1860.

(2) Die Hæmatomate cartil. nasi etc. Halis, 1869, u. Lahrs Allg. Zeitsclir. f Psych., 1867, pag. 537, Analyse.

(3) Path.-anat.-chir. Beiträge. Prag. Vierteljahrs sehr. 1867.

do la cloison osseuse, au contraire, étaient parfaitement connues.

Le cas de Bochdalek est le suivant: « Un homme, âgé de cinquantehuit ans, en état d’ivresse, était tombé la face en avant sur le pavé d’une rue à pente rapide. Hémorrhagie nasale abondante, mort pendant la nuit. A l’autopsie, on trouva le dos du nez aplati en son point de réunion avec la partie cartilagineuse ; téguments ecchymosés; la mince extrémité antérieure de l’os propre du nez droit était fracturée ; extravasation sanguine dans la muqueuse nasale au niveau de la fracture. Cette muqueuse était deux fois plus épaisse que normalement, décollée au point de fracture, mais nulle part déchirée. Le septum cartilagineux était complètement fracturé à 7 millimètres et demi environ en avant de la lamepcrpendiculaire sur un trajet de plus de 26 millimètres. Le trait de fracture allait presque verticalement de hauten bas vers le plancher nasal, se divisait en deux branches qui divergeaient d’abord, puis devenaient parallèles et qui se réunissaient ensuite. Le septum cartilagineux était donc fracturé en trois fragments: un volumineux antérieur, un petit postérieur et un plus petit moyen. Cloison osseuse intacte ».

L’ouvrage de Hamilton (1) contient quelques observations de fractures du nez chez le vivant. Cet auteur dit: « Les fractures de la cloison nasale doivent survenir jusqu’à un certain point dans toutes les fractures des os propres du nez avec affaissement. Mais on les trouve parfois à la suite d’un choc sur le nez, qui n’a pu produire une fracture des os, mais qui a été suffisant pour incurver la portion cartilagineuse du nez vers la cloison. Le partie cartilagineuse de la cloison est celle qui est le plus souvent déviée par les chocs ; la plupait du temps, cette déviation se produit au niveau du point d’articulation avec la cloison osseuse. Pour ce qui est delà fréquence de la fracture, la lame perpendiculaire se rompt surtout à l’endroit où elle se rapproche du vomer ». De ces données, la première seule est exacte; il en est de même de la remarque que la cloison cartilagineuse est frappée le plus souvent par le traumatisme. Le reste est faux, surtout l’affirmation que la fracture se produit principalement au niveau de l’articulation avec le septum osseux, car à cet endroit, en effet, les fractures sont rares. Hamilton commet aussi l’erreur contre laquelle il met en garde le lecteur, en

(1) Knochenbrilche und Verrenkungen. Traduit en allemand par leDrA Rose Güttingen, 1877. ' ’

confondant les crêtes latérales avec des fractures. L’indication donnée, qu’indépendamment du premier endroit, le siège de prédilection de la fracture du septum se trouve au point d’articulation, entre la lame perpendiculaire et le vomer, est également fausse. D’après ces données, on voit que l’auteur n’a pas fa't d’autopsies et qu’il a mal observé. Enfin, les hématones de la cloison décrits par A. Jurasz (I) semblent appartenir aux fractures du septum. Dans tous les cas, il s’est développé, consécutivement à un traumatisme, une tumeur fluctuante, ordinairement symétrique, implantée sur la cloison par une large base et dont les moitiés communiquaient entre elles, grâce à une nécrose de la cloison. Le contenu de cette tumeur était formé de pus mélangé à du sang. Jurasz dit encore de ces tumeurs qu’elles se développent immédiatement après le traumatisme, comme signe d’un forte hémorrhagie sous-péricliondrale et d’une dénudation traumatique plus ou moins étendue du périchondre du cartilage du septum. Cette dénudation est symétrique des deux côtés. Le contenu de la tumeur est formé d’abord de sang pur, remplacé progressivement par du pus. Jurasz s’étonne que la nécrose du cartilage se montre d'aussi bonne heure et qu’on la trouve danslescas récents, même quelquesheures après le traumatisme, ainsi qu’après l’apparition de l’hématome. Ces cas se rapprochent des observations faites par Ivoeppe, et il est permis de se demander, à cause de l’analogie, si les solutions de continuité, envisagées par Jurasz comme conséquence de la nécrose, n étaient pas simplemeut des fractures du septum.

Michel (2) a mentionné un cas de luxation du cartilage quadrangulaire hors de sa rainure.