CHAPITRE VII

Affections inflammatoires de la muqueuse des sinus maxillaires.

Les maladies inflammatoires du sinus maxillaire ont surtout leur siège dans le revêtement membraneux de cette cavité, et en raison de la structure spéciale de cette muqueuse, elles ont, à certains points de vue, une marche différente de celle des affections inflammatoires de la muqueuse nasale. Nous pourrions surtout faire remarquer au sujet de la muqueuse des narines, dont la muqueuse des sinus maxillaires est un prolongement, que sa structure est moins dense, en raison du petit nombre des glandes. On distingue sur la muqueuse du sinus maxillaire un épithélium stratifié à cils vibratiles, qui se prolonge très loin dans les canaux excréteurs. On peut distinguer dans le stroma de la muqueuse deux ou trois couches : a une couche sous-épithéliale, b une couche périostale, c une couche glandulaire. On remarque dans la couche sous-épithéliale beaucoup de fines fibrilles. On y observe en nombre variable des anses capillaires et des cellules rondes. Aux points où manquent les lobules glandulaires, la couche sous-épithéliale passe sans transition à la couche de tissu conjonctif située plus profondément et dans laquelle sont logés de gros vaisseaux. Cette couche se continue elle-même directement avec le périoste, dont la structure est dense et qui est très riche en cellules fusiformes. Dans les points où l’on trouve des amas de glandes, on peut distinguer une couche moyenne (couche glandulaire), avec de gros vaisseaux et des nerfs. La partie périostique de la muqueuse est peu épaisse dans la région de ces glandes qui s’étendent notablement en profondeur.

A. Weichselbaum (1) désigne notre couche glandulaire sous le nom de couche sous-muqueuse ; elle n’a pas cependant la structure peu dense que présentent les couches du même nom dans les autres muqueuses. Cet auteur voudrait limiter uniquement la muqueuse proprement dite à notre portion sous-épithéliale. Cette division ne repose sur aucune base, car les couches passent insensiblement les unes aux autres et la division n’a plus aucune valeur pour les parties de la muqueuse dépourvues de glandes.

La structure de la muqueuse des sinus maxillaires des nouveaunés est intéressante à connaître. Comme je l’ai déjà dit, elle est chez eux beaucoup plus épaisse que chez les adultes, les deux faces épithéliales sont accolées, de telle sorte qu’il n’existe qu’une cavité virtuelle. Aux points où s’ouvrent les conduits des glandes, la fente se ramifie, la surface de la muqueuse est recouverte d’un épithélium vibratile, et à partir de ce point jusqu’au périoste, elle est formée de tissu conjonctif aréolé à fibres fines, traversé par des cellules fusiformes dont la partie superficielle renferme des anses capillaires, tandis que les gros vaisseaux se trouvent dans les couches profondes.

Les couches périostiques sont limitées avec une surprenante netteté et sont très riches en cellules fusiformes. Cette couche donne une impression de maturité plus grande que la muqueuse proprement dite, ce qui pourrait bien dépendre de la relation qui existe entre la membrane et le développement du maxillaire (résorption du côté interne du sinus maxillaire).

Si l’on compare la structure de la muqueuse du sinus maxillaire à celle des autres muqueuses, on constate qu’elle se rapproche beaucoup plus de la conjonctive et de la muqueuse de la caisse du tympan (y compris celle de la trompe osseuse) que des autres muqueuses. Cette analogie existerait aussi au point de vue des affections inflammatoires, et comme l’inflammation de la muqueuse de la caisse du tympan a été très complètement étudiée au point de vue clinique, ainsi qu’au point de vue anatomique, je préfère, pour orienter les idées, donner d’abord la description remarquable que A. Politzer (2) en a faite :

Politzer dit :

« Les maladies de l’oreille moyenne ont leur origine et leur

(1) Die phlegmonöse Entzündung der Nebenhöhlen der Nase Med Jahi'b Wien, 1881.

(2) Lehrb. d. Ohre.nheilk. Bd. I. Stuttgard, 1878.

siège dans son revêtaient membraneux... Les troubles anatomopathologiques sont produits par des processus inflammatoires siégeant sur le revêtement de l’oreille moyenne. De même que ce revêtement doit être considéré comme un prolongement de la muqueuse de la gorge, de même les processus inflammatoires... mon • trent, en général, le caractère des inflammations des muqueuses des autres organes, avec cette différence que, dans l’oreille moyenne, ils déterminent beaucoup plus fréquemment que dans les autres organes, l’épaississement des tissus. Nous trouvons, par conséquent, dans les inflammations du revêtement de l’oreille moyenne, l’hyperémie et l’infiltration séreuse qui se produisent également sur d’autres muqueuses enflammées.

» On observe le relâchement et le gonßement excessif par suite de l' infiltration et de l’exsudation et, de plus, l’écoulement d’exsudats libres à la surface de la muqueuse malade, sous forme d’une sécrétion séro-muqueuse ou purulente et, enfin, l’organisation de néoformations conjonctives, qui sont des produits pathologiques

secondaires Des processus peuvent être aigus, subaigus ou

chroniques et se terminer par la guérison complète.

» Lorsque 1 on a cherché à classer les diverses formes sous lesquelles les processus inflammatoires apparaissaient dans l’oreille moyenne, on s’est servi, comme base de classification, tantôt des causes étiologiques, tantôt du complexus symptomatique clinique, tantôt des modifications anatomo-pathologiques. Mais aucune des classifications, fondée sur les bases que nous venons d’indiquer, n’est soutenable, parce que souvent, même lorsque les altérations anatomiques sont les mêmes, le tableau clinique varie et, de plus, on observe parfois des transitions entre les diverses formes d’inflammations.

»L’une de ces formes, que je désigne sous le nom d'inflammation sécrétrice, susceptible d’entrer en régression, est caractérisée par la production d’une sécrétion séreuse ou muqueuse dans la caisse, tandis que dans la seconde forme d’inflammation de l’oreille moyenne, dite scléreuse, il se produit le plus souvent des adhérences anormales entre les osselets de l’ouïe et les parois de la caisse du tympan, par suite de néoformalions circonscrites de tissu conjonctif

» Les éléments conjonctifs du revêtement de l’oreille moyenne sont altérés de diverses manières. Dans les inflammations aigues, l’exsudât pénètre dans le tissu conjonctif, dont les fibrilles sont

écartées sous forme de réseau. L’exsudai interstitiel a, dans ce cas, ou bien l’aspect d’un liquide clair, tenant en suspens quelques éléments cellulaires et des globules rouges sanguins, qui se trouvent accumulés en plus grand nombre dans le voisinage des vaisseaux (infiltration et ramollissement séreux), ou bien on trouve toute la couche de tissu conjonctif remplie de nombreuses cellules lymphoïdes et de globules rouges et d’un exsudât finement granuleux, tenant en suspension, par places, de nombreux corpuscules de graisse

» Les processus inflammatoires du revêtement de l’oreille moyenne déterminent souvent la néoformation d’éléments de tissu conjonctif, l’hypertrophie et la condensation du tissu conjonctif

préexistant. Par suite de l’accroissement de la masse , la

muqueuse autrefois mince et facile à mobiliser, se gonfle fortement ou bien devient rigide et dure, par suite de la rétraction du tissu conjonctif de nouvelle formation, et fait intimement corps avec son substratum osseux. La prolifération des éléments du tissu conjonctif dans le revêtement des oreilles malades, peut se produire dans toutes les formes d’inflammation de l’oreille moyenne, mais elle est la plus marquée dans les inflammations perforatives purulentes de cet organe. Le revêtement est malade, soit dans toute l’oreille moyenne, soit seulement en des points circonscrits; il est épaissi et gonflé plusieurs fois plus que normalement, et alors la caisse du tympan se trouve remplie, parfois en partie, mais dans quelques cas rares, entièrement, par le revêtement hypertrophié

» L’hypertrophie inflammatoire du tissu conjonctif du revêtement de l’oreille moyenne détermine encore assez fréquemment le développement de néoformations pédiculées, qui s’étendent dans l’oreille sous forme de granulations et de polypes, et qui souvent passent dans le conduitauditif externe à travers une perforation du tympan. L’étude microscopique du revètemenL de l’oreille moyenne montre, outre des modifications des vaisseaux sanguins et lymphatiques déjà décrites, une augmentation excessive des cellules rondes, telle qu’on l’observe fréquemment dans le tissu de granulations ou dans celui de quelques polypes. Ces cellules sont groupées en forme d ilôts dans le stratum fibrillaire du tissu conjonctif (Wendt), ou bien le tissu intravasculaire tout entier est formé de cellules rondes, étroitement pressées les unes contre les autres. Dans quelques cas, j’ai constaté la prolifération des cellules rondes, surtout dans les couches superficielles de la muqueuse, tandis que,

• laus les couches profondes, le tissu fascicule face de la muqueuse était lisse, dépourvue pai

granuleux (hypertrophie polypoïde de Wendt). On observe le développement excessif de cellules rondes, surtout dans l’hypertrophie et le gonflement de la muqueuse malade, au cours des inflammationspurulentes chroniques de l’oreille moyenne, tant que dure le processus suppuratif . Dans les cas toutefois où- après la disparition du pus, 1 hypertrophie et l’épaississement de la muqueuse entrent en régression, les cellules rondes deviennent moins nombreuses et la couche de tissu conjonctif semble être hypertrophiée et épaissie en partie, soit par suite de l’accroissement du tissu conjonctif, soit par suite de la transformation de ces cellules rondes en tissu fasciculé. Cette couche présente, en outre, par places, des vaisseaux dilatés ou rétrécis, des canaux lymphatiques et des espaces kystiques élargis; elle est parfois colorée, en des points circonscrits, par du pigment de couleur brun foncé, granuleux, étalé

ou en bloc.

>J Les processus inflammatoires du revêtement de l’oreille moyenne déterminent la sécrétion d’exsudats libres dans la cavité de l’oreille moyenne

» Les exsudats peuvent être constitués :

1° par un liquide fluide, séreux , de couleur jaune, qui ne renferme qu’un petit nombre de corpuscules de pus et de cellules épithéliales éliminées ;

2° par une masse muqueuse épaisse, colloïde, sirupeuse, visqueuse et filante, qui renferme des corpuscules de pus ou des cellules de la muqueuse... en nombre plus grand que l’exsudât séreux ;

3° par un liquide purulent qui, au point de vue morphologique, se compose surtout de globules de pus;

4° par un exsudât muco-purulent ;

5° par un exsudât fibrino-hémorrhagique, très rarement par un exsudât croupal

» Les deux premières formes d’exsudats, la forme séreuse colloïde et l’écoulement muqueux, se produisent surtout dans les inflammations de l’oreille moyenne, accompagnées de sécrétion et sans

manifestations do réaction inflammatoire Les exsudats purulents

et muco-purulents s’observent surtout dans l’inflammationaiguë »

Ailleurs, Politzer s’exprime de la façon suivante à propos de la classification des inflammations de l’oreille moyenne : « On a essayé, dans ces derniers temps, de ramener les diverses inflammations de la muqueuse de l’oreille moyenne à un seul et unique processus. Mais cette manière de voir est contredite aussi bien par les données anatomiques que par l’observation clinique; car, si une forme d’inflammation peut passer aux autres formes et traverser les divers stades de l’évolution, l’observation clinique établit pourtant, d’une façon péremptoire, que certaines formes inflammatoires de l’oreille moyenne, depuis leur début et pendant tout le cours de leur développement, gardent cette particularité qui leur

donne un caractère clinique typique Un vaste groupe désigné

sous le nom de catarrhe de l’oreille moyenne, dans le sens strict du mot, se caractérise par la production d’une sécrétion séreuse ou bien visqueuse, colloïde, muqueuse. Cette forme est susceptible de régression, ou bien il se produit une prolifération du tissu conjonctif de la muqueuse. Dans un autre groupe, la forme inflammatoire se développe, accompagnée de phénomènes réactionnels aigus plus ou moins violents, mais avec un écoulement rapide d’un exsudai purulent ou muco-purulent ».