POLAPES SUR LES ORIFICES ACCESSOIRES DU SINUS MAXILLAIRE

Ces tumeurs ne sont par très fréquentes; je n’en ai observé jusqu’ici que deux cas, dont voici la description :

Cas 1. — Polype sur l’orifice accessoire typique de la fontanelle postérieure.

(PI. XL, fig. 2.)

Les muqueuses du nez et du pharynx sont hypertrophiées. L extrémité postérieure du cornet inférieur présente un papillome. Après 1 ablation du cornet moyen, on voit dans la région de l’hiatus semilunaris plusieurs polypes, et on est surpris de l’énorme développement de cette fente. Un polype gélatineux multilobulé s insère sur l’apophyse unciforme. Ce polype s’élève en avant jusqu’au sinus frontalet se continue, au niveau de l’extrémité postérieure de l’apophyse unciforme, sur le revêtement muqueux du méat moyen. Le polype a, pai conséquent, un pédicule très large. Son bord libre fournit, en plusieurs points, des prolongements pédiculés, grêles, qui donnent à la tumeur un aspect lobulé. Au-dessous de la tumeur, le revêtement du méat moyen jusqu’au cornet inferieur est inégal, rugueux, hypertrophié.

Un second polype gélatineux est implanté dans l’infundibulum énormément élargi. Il est assez long et s’étend, d’une part, vers le haut jusqu’à l’ostium ethmoïdal et vers le bas jusqu’à l’orifice de communication normal du sinus maxillaire.

Dans la région de la fontanelle postérieure, on trouve trois courts polypes à larges pédicules, qui entourent le trou maxillaire accessoire comme une couronne.

Sinus maxillaire : La muqueuse est gonflée et soudée intimement à la paroi sous-jacente du maxillaire, sur la surface de laquelle on trouve, par places, des ostéophytes. Ostium maxillaire largement ouvert. Sur le plancher du sinus, on observe un épaississement osseux en forme de bourrelet, qui recouvre la racine de la première molaire cariée (voir aussi le chapitre de l’empyème).

Cas 2. — Polype sur un ostium maxillaire accessoire de la fontanelle inférieure.

(PL XL, fi g. 3.)

Muqueuse nasale légèrement épaissie, gonflée dans les méats moyen et supérieur.

Ùn papillome est implanté sur l’extrémité postérieure du cornet inférieur, la muqueuse du cornet moyen présente également une hypertrophie polypoïde, au niveau de son extrémité postérieure.

Après l’ablation du cornet moyen, on aperçoit quelques polypes gélatineux de l’hiatus semilunaris qui sont minces, et qui ont la forme de crêtes de coq. Polype reposant sur l’apophyse unciforme par un très long pédicule, mais le polype lui-même est court ; il se continue en arrière avec le revêtement du méat moyen, et il s’étend en avant jusqu’au sinus frontal. Polype à base aussi étendue, sur la bulle ethmoïdale, fortement ratatiné par l’alcool. Mais le fait le plus intéressant chez ce sujet, consistait en la présence de polypes sur un point tout à fait inaccoutumé. On trouve, en effet, parfois, dans la fontanelle inférieure, un trou maxillaire accessoire, et sur le bord de ce trou s’inséraient dans notre cas des polypes, qui, à la vérité, n’atteignaient pas un gros volume. Un petit polype gélatineux s’implantait sur le bord postérieur de l’orifice, recouvert en partie par le polype de l’apophyse unciforme et faisait saillie dans le méat moyen. Un second petit polype s’insérait sur le bord antérieur de l’orifice anormal, mais il était situé un peu plus près du sinus maxillaire et faisait saillie vers cette cavité; il pourrait ainsi, à bon droit, être classé parmi les tumeurs du sinus maxillaire.

Le polype dirigé vers les fosses nasales est formé par un stroma de fibres extrêmement fines, parsemé de nombreuses cellules rondes, riches en glandes et en vaisseaux et, par places, infiltré de sérosité. L’épithélium est tombé, la surface est couverte de papilles.

Le polype dirigé vers le sinus maxillaire n’a pas exactement la même structure que celui des fosses nasales. Le stroma est lâche et formé de fibres fines, parsemé de beaucoup de capillaires élargis et sans glandes. L’infiltration des cellules rondes est assez prononcée. La surface est recouverte de papilles.

Tonsille 'pharyngienne hypertrophiée : L’ostium pharyngien de la trompe est fermé par suite du gonflement de la muqueuse qui l’entoure.

POLYPES KYSTIQUES.

La formation de kystes dans les polypes est d’observation courante. La dégénérescence kystique complète de ces tumeurs est déjà rare. Je puis signaler deux cas de ce genre dont la description

Dans 1 e cas 1 (PL XL, fig. 4), on trouve deux polypes kystiques, à côté l’un do l’autre, dans la narine droite : l'un, s’insère sur l’apopliyse uncifoi me , le second, sur le bord libre du cornet ethmoïdal supéiieur . La muqueuse nasale est épaissie en beaucoup d’endroits et présente un aspect verruqueux. Les extrémités postérieures des cornets sont gonflées, et celle du cornet inférieur porte un petit papillome.

Après 1 ablation du cornet moyen, contrairement à ce qui se passe d’ordinaire, on ne voit pas la fente semilunaire, car elle est recouverte par une grosse tumeur dont la base occupe toute la largeur de la bulle ethmoïdale. La tumeur a une consistance gélatineuse et présente à sa surface un grand nombre de saillies arrondies, gibbeuses, qui laissent s’écouler, lorsqu’on les pique, un liquide clair.

En écartant un polype situé sur un orifice antérieur de l’ethmoïde, on voit le bord osseux qui se prolonge en une apophyse saillante. Si on enlève le polype de la bulle, l’hiatus semilunaire apparaît sous forme d’une fente linéaire. En effet , la bulle, comme le bord de l'orifee ethmoïdal , se prolonge grâce à la présence de la tumeur et descend très bas. Au niveau de l’apophyse unciforme, la muqueuse s’hypertropliie en une crête basse.

Un second polype a son siège sur le bord libre du cornet supérieur. Il est plus petit que le précédent (voir la figure) et présente également sur sa face médiane des kystes qui font à sa surface des saillies arrondies. Un polype accessoire secondaire plus petit, en forme de coin, naît sur la face latérale du précédent; il s’accolle étroitement au cornet moyen, et au niveau du point de contact, la muqueuse du cornet est également pourvue de kystes. liest clair que les orifices glandulaires ont été fermés par la compression que subissent les deux muqueuses pressées l’une contre l’autre, et qu’ainsi s’est produite la rétention de la sécrétion.

On trouve aussi des kystes dispersés dans le revêtement des cellules ethmoïdales, et quelques-unes de ces cellules ont atteint le volume d’une fève.

Sinus maxillaires : Très petits; leur plancher est élevé et situé a 2 centimètres au-dessus de l’apophyse alvéolaire. La muqueuse du sinus est fortement épaissie, de slructure fibreuse et étroitement soudée à la paroi osseuse, épaisse et rugueuse cà la surface. On pourrait rapporter les altérations de l’antre d’Highmore à une inflammation qui aurait débuté dans les fosses nasales; le processus a été favorisé et augmenté par l’occlusion du sinus maxillaire, par les polypes et par les obstacles à la ventilation qui en sont résultés,

Côté gauche : Cette moitié se comporte comme celle du coté opposé; la muqueuse est hypertrophiée, sa surface est verruqueuse, l’extrémité postérieure du cornet inférieur est transformée en un papillome. L’extrémité postérieure du cornet moyen est, elle aussi, fortement hypertrophiée, mais elle est raccourcie, amincie et atrophiée au niveau de l’opercule. De sa face médiane pendent deux petits polypes minces, d’aspect gélatineux et pédiculés. En arrière de ces polypes, on observe sur la muqueuse un gros kyste par rétention. Un kyste semblable se trouve dans le méat supérieur et provient de l’appareil glandulaire de la muqueuse qui revêt ce méat.

La fente ethmoïdale inférieure est très large, le méat supérieur extrêmement vaste, profond et si excavé latéralement, qu’il atteint la lame papyracée qui, par suite, remplit d’une façon anormale les fonctions do paroi latérale de ce méat. Les cas de ce genre sont importants au point de vue pratique, parce que les fosses nasales et orbitaires ne sont séparées l’une de l'autre que par une mince cloison.

Un petit polype gélatineux, en forme de crête de coq, s’implante sur chacun des organes suivants : la bulle ethmoïdale , l'apophyse und forme et le bord antérieur du cornet moyen.

Cellules ethmoïdales. — La muqueuse de ces cellules est parsemée de kystes qui, en un point, se pressent les uns contre les autres, formant une grappe du volume d’une fève.

Si?ius maxillaire comme à droite.

Cas 2. — Gros polype kystique soudé à la paroi externe du nez.

(PL XLI, flg. 1.)

Du côté droit, la tumeur kystique est suspendue à un pédicule court et épais; elle est plus grosse que dans le cas I, et présente une longueur de 3 centimètres, une largeur de 2 centimètres. Cette

tumeur commence en avant, au niveau de I’agger nasi, remplit presque complètementle méat moyen; à sa surface comme dans sa profondeur, elle est parsemée de nombreux kystes, dont le volume varie de celui d’un grain de chanvre à celui d’une lentille, et qui sont étroitement pressés les uns contre les autres. Les cloisons qui séparent les kystes sont, les unes minces, les autres épaisses et formées de tissu conjonctif onduleux, présentant une infiltration marquée de cellules rondes, même très abondante en certains points. Çà et là, les cloisons sont rompues, et plusieurs kystes se réunissent pour former de grandes cavités.

Sur la face libre de la tumeur, la paroi des kystes est très mince, par places, entièrement transparente et formée de tissu conjonctif pauvre en cellules. Le revêtement épithélial des kystes est bien conservé. Leur contenu constitue une masse en partie finement granuleuse, en partie formée de gros blocs. Le pédicule de la tumeur est principalement constitué par un stroma de tissu conjonctif avec des cellules rondes, dans lequel on trouve des acini en voie de dégénérescence kystique, à côté de glandes bien conservées. Une large plaque osseuse, correspondant au prolongement de l’apophyse unciforme, se trouve au centre du pédicule; elle est d’une grande mollesse.

La partie latérale de la tumeur kystique n’est pas libre; elle est, au contraire, complètement soudée avec la paroi externe du nez et le dos du cornet inférieur , particularité que je n’ai observée jusqu’ici que dans ce cas. Pour cette raison, on ne peut rien voir de l’hiatus semilunaris, de l’infimdibulum, ni des deux orifices des

sinus frontal et maxillaire qui se trouvent complètement dans la région de la soudure.

On ne peut détacher la tumeur kystique qu’avec la muqueuse de la paroi externe du nez. A l’examen microscopique, la tumeur présente sur sa face latérale une paroi épaisse, dans laquelle les glandes semblent avoir également subi la dégénérescence kystique. Une tumeur de ce genre ne peut être enlevée avec 1 anse.

S mus maxillaire. — La muqueuse du sinus maxillaiie est

épaissie d’une façon exceptionnelle, dense, de couleur blanchâtre, et intimément soudée à la paroi osseuse. L ostium maxillaire, au contraire, examiné du côté du sinus, est entièrement libre, ce qui semble plaider en faveur de l’hypothèse que le processus pathologique est parti des fosses nasales. La couche sous-épi Lhél ialc de la muqueuse du sinus maxillaire est infiltrée de cellules rondes, et

présente des glandes en voie de dégénérescence kystique et une apophyse alvéolaire atrophiée.

Côté gaucho. — Muqueuse nasale gonflée; l’extrémité postérieure du cornet inférieur s’est hypertrophiée en une grosse tumeur lisse mobile. Un petit polype mince, semblable à une crête de coq, est suspendu au bord de l’apophyse unciforme.

Revêtement de la bulle cthmoïdale épaissi, rugueux; la région hypertrophiée est soudée à ï apophyse unciforme située en face, de telle sorte que les deux tiers de l’hiatus semilunaris sont fermés, et que, seule, une petite lacune ovalaire conduit dans l’infundibulum. Cette synéchie n’avait aucune influence sur la ventilation des sinus frontaux et maxillaires, car l’ostium frontal étant situé au dessus de l’hiatus, l’air pouvait arriver à l’ostium maxillaire par l’incisure semilunaire raccourcie, et, de plus, un ostium maxillaire accessoire se trouvait dans la fontanelle postérieure.

Muqueuse du sinus maxillaire fortement épaissie, adhérant intimément à la paroi osseuse, et de même structure que celle du côté opposé.

Polypes du méat moyen fermant complètement l’hiatus

semilunaris.

(PI. XLI, fig. 2.)

On trouve, du côté gauche, les tumeurs muqueuses suivantes :

a) Une hypertrophie hémisphérique sur la paroi externe du nez, correspondant à l’apophyse montante du maxillaire supérieur.

b) Un polype à pédicule étroit, long de plus de 1 centim. 1/2, qui part de l’agger nasi et descend jusqu’au cornet inférieur.

c) Un polype en forme de crête de coq, extrêmement mince, fixé à la bulle ethmoïdale, fortement épaissi en arrière; un autre polype semblable s’unit au premier sur l’apophyse unciforme ; ces deux polypes recouvrent l’hiatus semilunaris étroit.

d ) Une tumeur kystique dans le méat supérieur.

La muqueuse est hypertrophiée au niveau du bord du cornet inférieur ; le sinus maxillaire renferme du pus, sa muqueuse est épaissie et relâchée. L’apophyse alvéolaire est complètement atrophiée.

Du côté droit, on trouve quelques petits polypes dans la région de l’hiatus semilunaris.

Polypes dans le méat moyen, dans la fente ethmoïdale inférieure et au niveau de l’ostium sphénoïdal.

(PI. XLI, fig. 3.)

, Deux gros polypes gélatineux sont logés dans le méat moyen ; ruil d’eux naît sur le bord antérieur et la partie interne du cornet moyen, l’autre sur la bulle ethmoïdale. Un troisième polype très petit (recouvert par les deux autres) s’est développé sur l’apophyse unciforme. Cette apophyse elle-même a été repoussée vers la bulle par l’interposition des gros polypes postérieurs. Hiatus semilunaire étroit.

Un très petit polype est logé dans la fente etbmoïdale moyenne; on en trouve un autre dans le recessus sphéno-ethmoïdal , à l’orifice du sinus sphénoïdal.

Petits polypes dans l’infundibulum et à son niveau.

Un petit polype en forme de crête de coq s’insère sur l’apophyse unciforme. Deux petits polypes de même structure et de même forme s’insèrent à la bulle etbmoïdale. On trouve enfin un gros polype logé dans l’infundibulum, qui naît juste au niveau des bords de l’ostium frontal.

Polype sur le cornet supérieur devenu vésiculeux.

(PI. XLVIII, fig. 5.)

Le revêtement muqueux des cornets inférieurs et moyens est hypertrophié et s’est développé à leur extrémité postérieure en forme de tumeurs polypeuses. La tumeur du cornet moyen s’étend jusqu’à l’orifice pharyngien de la trompe, sa surface est lisse, celle du cornet inférieur, au contraire, est légèrement rugueuse. Les bords de l’opercule du cornet moyen sont entourés par un polype d’aspect charnu et sur la face médiane de cette formation, s’implante un polype qui remonte dans la fente olfactive.

L’ethmoïdc a trois cornets, l’un, le supérieur, devenu vésiculeux, fait saillie comme une tumeur vers la fente olfactive et descend sur le cornet supérieur, le deuxième recouvrant la fente olfactive. Un court polype logé dans la fente olfactive naît du revêtement muqueux de cette vésicule osseuse et occupe la plus grande partie de sa surface.

Polypes et hypertrophies polypoïdes entre les extrémités postérieures des cornets. Tubercule interturbinal.

(PI. XLI, fig. 4, 5 et 6.)

J’ai fait représenter sur la PI. XX, fig-. 3, plusieurs petites tumeurs muqueuses siégeant entre les extrémités postérieures ries cornets inférieur et moyen, sur la paroi externe du nez. Lorsqu’on examine ces tumeurs, on voit que la muqueuse des extrémités postérieures des cornets est hypertrophiée et il n’est pas rare que les régions hypertrophiées deviennent confluentes. En ces points de la paroi externe du nez, on observe très nettement, surtout chez les nouveau-nés et chez les enfants plus âgés, des saillies en formes de crêtes, qui se trouvent aussi sur les extrémités postérieures des cornets, ainsi que sur la face nasale du voile du palais ; leur direction est sagittale. Dans certains cas exceptionnels, les bourrelets situés sur la paroi externe du nez, entre les extrémités postérieures des cornets, confluent, pour former une forte saillie de la muqueuse, à laquelle je donnerai le nom de tubercule interturbinal. J’ai admis autrefois que ce tubercule était uniquement le produit d’une hypertrophie de la muqueuse; comme il m'est arrivé de le rencontrer déjà chez un embryon de cinq mois (PI. XLI, fig. 6), je ne doute plus de sa nature physiologique. J’ai fait représenter sur la même planche, dans les figures 4 et 5, des saillies semblables provenant des fosses nasales de l’adulte. L’examen microscopique montre (fig. 4) un stroma conjonctif à fines travées, dans lequel s'intercalent, par places, de nombreux amas de glandes qui s’élèvent jusqu’à la surface et une étroite zone de cellules rondes dans la couche sous-épithéliale. Dans d’autres cas, au contraire (fig. 5), la partie sous-épithéliale du bourrelet de la muqueuse est épaissie. On pourrait en conclure que dans le premier cas nous avons affaire à un tubercule interturbinal normal, dans le second à un tubercule grossi consécutivement au catarrhe.

Lorsque les crêtes de la muqueuse que nous avons signalées à plusieurs reprises ne confluent pas pour former un gros tubercule, »Iles peuvent néanmoins contribuer à former des tumeurs au niveau des extrémités postérieures du méat moyen, qui se distinguent par leur forme lobulée.

Structure des polypes du nez.

J’ai étudié la structure des polypes du nez sur 16 polypes pris

sur des cadavres et sur 29 autres opérés sur le vivant. Ces divers cas ont fourni le tableau suivant :

Cas L LarrJe polype (1) sur l'apophyse und forme, mais long seulement de 3 millimètres; surface papillaire, épithélium élevé, fixé au moment de la secrétion. Stroma délicat, aréolé; le tissu conjonctif renferme de nombreux vaisseaux, et ses fibres se dirigent surtout parallèlement au grand axe de la tumeur. Des glandes (ayant subi en partie la dégénérescence kystique) se trouvent à la base et dans la région moyenne du polype. La moitié inférieure de ce polype ne présente pas do glandes (PI. XLII, fig. \).

Cas 2. Petit polype sur l'apophyse und forme. La surface du polype est couverte de fines papilles. Le stroma est mince , réticulé et en par lie œdémateux , de meme aspect que la muqueuse du sinus maxi /lau e dans l inflammation séreuse. L exsudât est aussi le même . De plus, la surface du petit polype présente un grand nombre de cellules rondes. Les glandes sont en grand nombre; en certains points, on les trouve jusque dans les prolongements papillaires. Les glandes de la base ont une structure normale ; celles qui sont sur Je corps du polype sont en grande partie développées sous forme de kystes.

Cas 3. Gros polype inséré sur la bulle ethmoïdale. Le stroma de ce polype se fait remarquer par sa richesse en vaisseaux. Ces vaisseaux sont dans leur ensemble fortement dilatés, et les veines véritablement transformées en tissu caverneux dans le tiers supérieur de la tumeur; on observe en outre une infiltration de cellules rondes et un gonflement œdémateux du stroma, comme dans le cas 2. Il n’existe de glandes que dans le tiers supérieur de la tumeur; ces glandes sont en partie en voie de destruction.

Cas 4. Polype charnu épais de l'agger nasi. La surface du polype présente de très petits épaississements verruqueux. Le stroma est riche en vaisseaux et possède, dans toute son épaisseur, des glandes qui ont par place un aspect kystique. On observe, en outre, une pigmentation sanguine qui se prolonge jusque dans les couches profondes de la tumeur.

Cas b. Polype de grosseur moyenne sur l’apophyse und forme. La tumeur se fait remarquer par sa grande richesse en glandes; ces dernières n’occupent cependant que les trois quarts de la longueur de la tumeur ; le quart inférieur ne présente pas de glandes.

(1) Les cas 1 à 16 ont été pris sur des cadavres.

-Jt

Cas 6. Polype naissant sur l’apophyse unci forme. Ce polype n’a pas plus de 2 millimètres de longueur; on trouve sur toute l’étendue de la petite tumeur des glandes qui, par places, sont déjà transformées en kystes.

Cas 7. Polype sur la bulle ethmoïdale. Surface de la tumeur papillaire, stroma infiltré de cellules rondes, surtout dans les couches superficielles et œdémateux en certains points, comme dans les cas 2 et 3. Les glandes ne s’y trouvent pas en grande quantité; elles s’étendent pourtant, en quelques points, jusqu’au bord libre de la tumeur.

Un second polype à pédicules étroits, part de la face médiane du cornet moyen, ses fibres sont très lâches ; le tissu conjonctif, dont les travées ont une direction parallèle au grand axe de la tumeur, est riche en vaisseaux et pauvre en cellules. Les glandes ne descendent que jusqu’au milieu de la tumeur et ne s'y trouvent qu’en petit nombre. En quelques parties, le polype est purement fibreux.

Cas 8. Polype sur ï apophyse unci forme. Le polype est court, épais et abondamment pourvu de glandes, dont une certaine partie a subi la transformation kystique.

Cas 9. Polype sur l'apophyse unci forme. Ce polype est fortement papillaire, accompagné de petits polypes secondaires; riche en vaisseaux, il renferme des cellules rondes, surtout dans ses couches supérieures. On ne trouve de glandes en grand nombre que dans la moitié supérieure de la tumeur; la moitié inférieure n’en présente que çà et là; elle est, d’ailleurs, surtout formée de tissu conjonctif aréolaire.

Cas 10. Petit polype sur ï apophyse unci f orme , sur la bulle ethmoïdale et sur l’ostium frontal. Les deux premiers renferment des glandes, tandis que le dernier n’en présente pas, ce qui provient vraisemblablement de ce qu’en ce point, la muqueuse était pauvre en glandes, ou même en était totalement dépourvue.

Le petit polype inséré sur l’apophyse unciforme a déterminé sur cette apophyse la formation d’une excroissance qui se cache dans le pédicule du polype.

Cas 11. Polype de grosseur moyenne sur l’apophyse unciforme. Surface de la tumeur papillaire; stroma traversé par un grand nombre de vaisseaux dilatés, abondamment infiltré de cellules rondes et renfermant du pigment hématogene. Glandes nombreuses, mais le tiers inférieur d^polype est dépourvu de glandes en certains points.

Cas 12. Polype sur la bulle ethmoïdale. Polype assez gros, épais charnu, vaisseaux énormément dilatés, nettement caverneux à la racine de la tumeur. Le stroma est œdémateux comme dans les

cas 2, 3 et 7, et parsemé de nombreuses glandes transformées en kystes.

Cas 13. Polype sur l’apophyse und forme, long de 2 centimètres. Moitié supérieure du polype riche en glandes kystiques; la moitié inférieure est presque complètement dépourvue de glandes.

Cas l^. Petit polype sur la face interne du cornet moyen. Ce polype présente des glandes dans toute son étendue.

Cas 15. Long polype sur l'apophyse und forme et sur la bulle ethmoïdale . Les glandes s étendent, dans les deux cas, jusqu’au milieu.

Cas 16. Polype gélatineux, épais , long de 1 centim. 1 f2, formé de tissu conjonctif aréolaire. Les aréoles sont fortement élargies et renferment, comme la muqueuse du sinus maxillaire dans l'inflammation séreuse, un contenu finement granuleux; dans les deux cas, la disposition du stroma est, du reste, tout à fait semblable; forte infiltration de cellules rondes, qui, en certains points, aussi bien à la surface que dans la profondeur, sont accumulées et donnent lieu à des formations semblables à des follicules. Vaisseaux, nombreux et fortement dilatés. On trouve des glandes dans le pédicule du polype, puis entre le tiers moyen et supérieur de la tumeur. Quant au reste du polype, il est dépourvu de glandes. Au centre de la tumeur, les travées du réseau sont brisées, et les espaces confluent pour former une grande cavité renfermant un exsudât séreux.

i Polypes du nez enlevés sur le vivant.

Cas 17. Polype gélatineux , long de 8 millimètres. Le stroma de de la tumeur est constitué comme dans le cas 16, mais les mailles, élargies par l’exsudât séreux, s’élèvent en quelques points jusqu’à l’épithélium (PI. XLII, fîg. 2). Il n’y a pas de glandes. L’infîltration des cellules rondes est inégale, considérable en certains points.

Epithélium superficiel formé de cellules caliciformes.

Cas 18. Polype muqueux, long de plus de 1 centimètre et presque aussi épais. Le stroma, comme dans les deux cas précédents, renferme un exsudât dans ses mailles dilatées; infiltration moyenne

de cellules rondes; des masses épaisses de cellules rondes entourent les petits vaisseaux comme d’une auréole. On trouve, par places, des glandes, qui ont subi la dégénérescence kystique.

La disposition de V épithélium dans ce cas est tout à fait spéciale : il ne possède en aucun point son épaisseur normale et semble, sur une partie de sa surface, présenter 10 à 15 fois son épaisseur normale; sur une autre partie de la surface, on compte plus de 40 couches cellulaires superposées. Dans les points qui ont un aspect normal, l’épithélium se compose, comme dans le cas représenté PI. XLIII, fig. 4, de cellules caliciformes remplies de gros corpuscules muqueux. Dans les points épaissis, l’épithélium est plissé en plusieurs points, invaginé en forme de tuyau et la surface des invaginations est complètement recouverte de cellules caliciformes (PI. XLIII, fig. 1). J’insiste sur ce point que le tissu muqueux ne participe pas à ces invaginations épithéliales. Dans les points où l’épithélium superficiel a été coupé obliquement, on observe au microscope une disposition en réseau des masses cellulaires. Les lacunes de cette formation ne sont autre chose que les lumières des replis épithéliaux; sur leurs bords, le corps muqueux des cellules caliciformes a été coupé transversalement ou obliquement. Ces formations n’étaient pas très claires pour moi, et je remercie M. le Professeur v. Ebner de l’explication qu’il a bien voulu m’en donner. En beaucoup de points, principalement dans ceux où l’épaisseur de l’épithélium superficiel s’est considérablement accrue , les cellules caliciformes ont disparu et sont remplacées par des cellules pavimenteuses. Les couches cellulaires profondes sont séparées par un plan horizontal du stroma de la muqueuse (PL XLII, fig. 5), ou bien elles prolifèrent à l’intérieur du stroma, dont la surface présente alors des papilles (PL XLIII, fig. 2 et 3).

Les couches superficielles des cellules pavimenteuses ne se distinguent pas des couches profondes où elles sont fortement aplaties (voir PI. XLIII, fig. 3) ; les noyaux ont leur grand axe orienté parallèlement à la surface de la muqueuse; l’aspect que l’on a devant les yeux rappelle celui de l’épithélium de la muqueuse buccale. Dans ces points où l’on trouve des couches cellulaires aplaties,

I epithelium forme une couche mince ; j’y ai pourtant encore compté çà et là 7 à 8 plans cellulaires.

Cas ,9- polype kystique, gélatineux, long de 1 centimètre et presque aussi épais. Sa moitié périphérique est formée de kystes.

Les parois de ces kystes ainsi que le stroma intermédiaire sont lâches, infiltrées de sérosité et renferment un grand nombre de cellules rondes. Cellules caliciformes dans l’épithélium superficiel.

Cas 20. Peut polype gélatineux. Le stroma renferme de grandes lacunes et un exsudât séreux. Infiltration de cellules rondes, plus considérable dans les parties superficielles de la tumeur. Glandes en petite quantité et présentant la dégénérescence kystique. L'épit hélium superficiel, est transformé, par places, en épithélium pavimenteux. Le tissu de la muqueuse se comporte vis-â-vis de l’épithélium superficiel de la façon suivante : tous les deux sont nettement séparés par une ligne droite, ou bien la limite n’est plus très nette, ni rectiligne, parce que l’épithélium a proliféré dans le stroma. Enfin, la surface de la muqueuse présente en certains points, comme la muqueuse buccale, un relief dû à des papilles , entre lesquelles on trouve de profonds sillons remplis d’épithélium pavimenteux.

Cas 21. Petit polype gélatineux. Stroma fortement infiltré de sérosité; glandes en petit nombre, à la base. Infiltration moyenne de cellules rondes.

Cas 22. Idem.

Cas '23. Idem , mais l’épithélium diffère et ressemble à celui du cas 18 II est en certains points très haut et plusieurs fois plissé.

Cas 24-28. Idem , stroma comme dans l'inflammation séreuse de l’antre d’Highmore; glandes en grand nombre, et en beaucoup d’endroits, kystiques; infiltration de cellules rondes. Dans un de ces cas, l’épithélium superficiel est extrêmement épaissi, par places, et se comporte exactement comme dans le cas 18.

Cas 29-31. lclem, mais les glandes se trouvent en plus petit nombre; elles sont réduites à des acini isolés ou ne se rencontrent qu’à la base du polype. Infiltration de cellules rondes assez forte; dans un cas, elles sont disposées comme des ilôts, autour des petits vaisseaux.

Cas 32-34. lclem , mais pas de glandes; infiltration de cellules rondes. Cellules caliciformes extrêmement longue>(PI. XLIII, fig. 4 ).

Cas 35-36. Stroma plus ou moins œdémateux, beaucoup de glandes. Infiltration de cellules rondes. Dans un cas, néoformation glandulaire vraisemblable.

Cas 37-38. Stroma œdémateux ; peu de glandes, infiltration de cellules rondes.

Cas 39-40. Stroma normal, beaucoup de glandes, infiltration de cellules rondes.

Cas 41 . Stroma normal, peu de glandes, infiltration de cellules rondes.

Cas 42-43. Stroma normal, pas de glandes.

Cas 44-43. Stroma œdémateux, pas de glandes ; infiltration de cellules rondes. Dans un cas, infiltration de cellules rondes ressemblant à un follicule; épithélium à plusieurs couches, analogue à celui du cas 18.

Résumé.

Stroma : D’après Hopmann (1) le tissu propre du polype est formé par une trame de tissu conjonctif aréolaire, dans laquelle des néo formations glandulaires sont d’une extrême rareté, et les parties glandulaires jouent un rôle secondaire. Des grosses travées de tissu conjonctif, partent d’autres fibres de plus en plus petites, qui se résolvent enlin en un réticulum très fin, dans les mailles duquel on trouve des cellules rondes en plus ou moins grand nombre et delà sérosité albumineuse; tantôt ce sont les cellules qui dominent, tantôt c’est le sérum. « On doit admettre que la présence du sérum est en relation avec des processus de stase dans les capillaires, soit par suite du faible développement des vaisseaux afférents, soit en raison d’autres obstacles sur le trajet du sang veineux... La sérosité des polypes gélatineux du nez fraîchement recueillie, durcit par la cuisson, comme l’albumine ». Mes observations personnelles concordent avec celles de Hopmann. Je ferai seulement remarquer que la structure aréoléo du tissu n’est bien indiquée que sur les polypes infiltrés de sérum (Pl.XLII, fig. 1 et 2), et que l’on rencontre cette même espèce de polypes sans infiltration séreuse. Dans ce cas, la structure aréolée disparaît également (PI. XL1I, fig. 3). A la périphérie de la tumeur, l’élargissement des fentes du tissu n’est pas d’ordinaire aussi marqué qu’au centre, où on rencontre fréquemment des fentes excessivement vastes. Il arrive aussi que la couche sous-épithéliale subit la même transformation dans toute son épaisseur : alors le réseau de lacunes s’étend jusqu’à l’épithélium superficiel. Lorsque la tension est trop forte, les travées se

(1) U eber Nasenpolypen, Monatsschr. f. Ohrenheilk. 1885. et l’article Was ist man berechtigt, Nasenpolyp za nennen ? Ibid. 1887.

bnseiH en divers endroits el plusieurs mailles confluent en de grandes cavités.

If conienud^ Jacunes dilatées est formé par un liquide qui renferme de 1 albumine ; dans les préparations faites en vue de 1 examen microscopique, il forme une masse finement granuleuse L albumine contenue dans l’infiltration, fait que les polypes gélatineux, plonges dans l’alcool, changent immédiatement de couleur et de consistance. Sur les 29 polypes de la série précédente, Val trouve 1 infiltration' séreuse dans 23 cas. Si O. Chiari ( I) a rencontré du tissu conjonctif dense dans la région du pédicule, phénomène qui n a été observé que sur les polypes opérés, on ne doit pas expliquer ce fait par l’existence d’une structure spéciale mais par 1 étranglement de la base, déterminé par l’anse, pendant l’opération. L infiltration séreuse joue un grand rôle dans les polypes qui naissent sur l’apophyse unciforme, la bulle ethmoïdale et les saillies anguleuses des cornets de l’ethmoïde, ainsi que sur les méats supérieur, tandis qu elle ne se produit pas pour les polypes implantés sur le bord épaissi du cornet moyen et sur l’agger nasi. Ce phénomène dépend évidemment des conditions anatomiques de la région sui laquelle le polype s est développé. Sur le bord du cornet moyen, la muqueuse est compacte, caverneuse, riche en glandes; sa structure est beaucoup plus dense que celle de la muqueuse, délicate et pauvre en glandes, des crêtes saillantes. Pour cette raison, l’infilti ation séieuse des fentes du tissu se produira beaucoup plus facilement. Hopmann (2) et aussi Chiari (3) admettent maintenant que la réplétion des aréoles élargies des tissus par du sérum, est due à une stase non inflammatoire. Je ne suis pas de cet avis. Si nous recherchons un fait analogue à ce phénomène, nous le trouvons sur la muqueuse du sinus dans la forme secrétoire de l’inflammation. La disposition du stroma et la composition de l’exsudât présentent une analogie frappante, et on ne peut méconnaître que les deux processus ne soient identiques. Il s’agit, dans les deux cas, d’une inflammation chronique avec exsudât interstitiel et forte dilatation du réseau fibrillaire. Les polypes sont, par conséquent, des produits inflammatoires, des hypertrophies inflammatoires de la muqueuse. Dans le grossissement des polypes gélatineux, outre

(1) Erfahrung . a. d. Gebiete d. Hals- und Nasenhranhh. Leipzig et Wien,

l’accroissement du tissu et la dilatation des vaisseaux, l’accumulation interstitielle de l’exsudât joue aussi un grand rôle, et je suis d’accord avec Hopmann, lorsqu’il dit que l’on peut vider les polypes muqueux en exprimant leur contenu séreux, à tel point qu’il ne reste plus qu’un lambeau de muqueuse informe.

Infiltration de cellules rondes: Non seulement l’exsudât interstitiel, mais encore l’infiltration de la tumeur par des cellules rondes (PI. XLI1, fig'. I et 2), plaident en faveur du caractère inflammatoire des polypes; les cellules rondes se rencontrent, en effet, dans la plupart des cas, en grand nombre dans les couches sousépithéliales, dans les travées fibrillaires, autour des vaisseaux et des glandes et aussi en liberté dans l’exsudât. Quelques auteurs pensent que le dépôt de cellules rondes ne se fait que secondairement et qu’il est plus exact de supposer que l’irritation déterminée par le frottement continuel d’un polype sur les parois latérales des fosses nasales, augmente l’inflammation ; mais il n’y a aucune raison d’admettre que l’infiltration des cellules rondes soit le produit d’une inflammation secondaire ; on trouve parfois déjà ces cellules dans de tout petits polypes.

Glandes : Il existe très souvent des glandes dans les polypes gélatineux. Sur 44 cas, elles ne manquaient que 10 fois, et il est extrêmement rare qu’elles soient de nouvelle formation. D’ordinaire, il s’agit de glandes do la muqueuse hypertrophiée, qui se sont écartées les unes des autres par suite du développement interstitiel des tissus; le fait que, au niveau de la base, dans la région où les polypes se continuent dans le tissu de la muqueuse normale, les glandes forment des conglomérats plus denses, plaide en faveur de cette opinion. Si l’on ne trouve pas de glandes dans certaines coupes (PI. XLII, fig. I), il sera nécessaire de couper le polype tout entier, car il m’est arrivé dans trois cas, où les polypes semblaient dépourvus de glandes, d’en trouver sur d’autres coupes.

La distribution de ces glandes n’est pas la même dans tous les cas ; elles sont réparties à la base, à la moitié supérieure, au tiers supérieur delà tumeur, etc., ou bien elles se distribuent également sur toute la surface de section. Pour cette raison, l’examen des polypes enlevés sur le vivant ne présente aucune certitude, au point de vue de la distribution des glandes, car il reste toujours un fragment du polype dans les fosses nasales, et on ne peut savoir si ce fragment renferme des glandes ou non. Le fait que les poly-

pes gélatineux, dans un certain nombre de cas, sont dépourvus de glandes, dépend évidemment de la place où naissent ces tumeurs.

La formation de kystes, au niveau des glandes des polypes est d observation très fréquente (PI. XLII, fig. \ et 3), et ces kystes se montrent même déjà sur des polypes de très petit volume. Parfois les glandes dégénèrent en grosses masses et donnent naissance à de véritables tumeurs kystiques (PI. XLII, fig. 4). Je dois donc contredire Hopmann pour ce qui concerne la façon dont se comportent ces glandes. D’après cet auteur, elles ne joueraient qu’un rôle secondaire dans les polypes gélatineux; elles sont, au contraire, si nombreuses dans quelques cas, que l’on pourrait, à bon droit, distinguer les polypes gélatineux pourvus de glandes de ceux qui en sont dépourvus.

IJ épithélium superficiel présente un aspect qui varie, non pas avec les divers polypes, mais avec les différentes régions d’un seul et même polype. Les épithélium vibraliles se comportent d’ordinaire d’une manière assez normale ; on n’y constate qu’un abondant depot de cellules rondes. Souvent les cellules caliciformes sont considérablement allongées et leurs parties libres peuvent se fusionner pour donner naissance à un gros corps muqueux aplati.

Le remplacement des cellules cylindriques par un épithélium pavimenteux à plusieurs couches, qui s’enfonce parfois dans le stroma, sous forme de prolongements, et qui lui donne un aspect papillaire, est plus intéressant. Il se produit ici une formation typique comme pour le développement des tumeurs désignées sous le nom de papillomes durs. La transformation de la couche épithéliale propre de la muqueuse du nez, en épithélium pavimenteux, a été signalée dans la rhinite atrophique (ozène) par Schuchardt (1), et Seifert (2) a établi qu’elle était caractéristique de ce processus pathologique. La métaplasie épithéliale a été souvent observée sur les papillomes ; récemment, M. Kahn (3) et Chiari (4) l’ont constatée dans deux cas de polypes. Ces auteurs ont trouvé un épithélium pavimenteux dans lequel pénétraient quelques minces papilles. Th. Billroth (S), le premier, a observé la transformation

(1) Ueber das Wesen der Ozaena. Volkmann’sche Samml. klin Vorträge. N°340.

(2) Archiv, f. Chirurg. 1889.

(3) Wien Klin Wochenschr. 1890, N° 49.

(5) Metamorphose des Epithel der freigelegten Nasenschleimhaul. Deutsche Klinik hcrausg. v. A. Göschen, Berlin, 1855.

de l’épilhélium vibratile de la muqueuse nasale en épithélium pavimenteux. Il trouva chez un jeune homme dont la lèvre supérieure et la cloison avaient été détruites par un noma, que la face libre de la muqueuse du septum et des deux cornets inférieurs ne présentait plus le même aspect velouté que la muqueuse normale. Au contraire, sa surface était lisse et brillante comme celle de la muqueuse buccale. Un fragment détaché de la surface de la muqueuse présentait, au microscope, en partie un épithélium pavimenteux, en partie un épithélium dit de transition, entièrement dépourvu de cils vibratiles. Les cellules n’étaient pourtant pas aussi volumineuses que celles de l’épithélium pavimenteux de la muqueuse buccale; elles avaient, au contraire, à peu près la moitié du diamètre de ces cellules. Sur la partie postérieure de la cloison et du cornet inférieur, on trouvait les épithéliums cylindriques ciliés ordinaires.

Pigment: J’ai observé la formation de pigment dans deux cas; il s’agissait d’une pigmentation hématogène assez intense qui rappelait le processus xanthotique de la muqueuse nasale.

Forme des polypes: La forme des polypes dépend de l’état de leur point d’origine et de la largeur des méats dans lesquels ils se développent. Comme les polypes gélatineux se forment très souvent sur les crêtes de l’ethmoïde, ils possèdent souvent une longue base linéaire. Dans leur développement ultérieur, ils s’accommodent à la forme de la fente nasale (fente olfactive, méat moyen). Les tumeurs sont aplaties par suite de la compression, lorsque la région est étroite. Quand les polypes arrivent, dans le cours de leur développement, dans des parties plus vastes de la fente respiratoire, ils peuvent aussi se développer plus aisément en épaisseur.

Je suis d’accord avec W. Moldenhauer (1), lorsqu’il dit que le développement des polypes d’un certain volume est en rapport avec les dimensions des espaces qu’ils occupent, mais je ne puis le suivre, lorsqu’il dit que les petits polypes Ont surtout une forme arrondie, et qu’ils ne prennent des formes allongées, pyriformos, ovales ou aplaties que dans le cours de leur développement. Les plus petits polypes, très grêles, sont déjà aplatis; ils ont la forme de crêtes de coq, et j’ai déjà représenté des aspects semblables dans la première partie de l’ouvrage.

(1) Dte Krankheiten de)' Nasenhöhle etc. Leipzig, 188(3.

Influence des polypes sur les portions squelettiques du nez.

Les polypes déterminent, à leur base ou dans leur voisinage, des altérations qui, le plus souvent, passent inaperçues. A ces altérations appartiennent :

a, l’allongement des os sur lesquels s’implantent les polypes ;

b, l’élargissement, le rétrécissement de l’hiatus semilunaris;

c, l’élargissement des orifices ethmoïdaux;

d, la soudure de la tumeur avec la paroi du nez, comme on a pu l’observer dans un cas de polype kystique.

Lorsqu’un polype s’insère sur une saillie osseuse anguleuse de la paroi du nez, sur l’apophyse unciforme, sur le bord du cornet moyen ou sur de grosses saillies, telles que la bulle ethmoïdale, on voit qu’avec le temps cet angle osseux pousse dans la direction de la tumeur, et s’allonge notablement, jusqu’à 1 centim. 1/2. On trouve alors un fragment osseux logé dans la racine du polype, et, d’ordinaire, cet os n’est plus normal. Le tissu osseux qui le constitue est, en effet, mou, flexible et si facile à couper que la décalcification de l’objet pour l’examen microscopique est devenue inutile. La substance fondamentale du fragment osseux est fibrillaire ou finement granulée. Les cellules osseuses sont disséminées en petit nombre ou manquent entièrement.

Lorsqu’un gros polype se développe sur l’apophyse unciforme et que cette apophyse croît de la façon que nous avons indiquée, ce processus détermine presque toujours l' élargissement de l'hiatus semilunaris et la mise à jour de l’infundibulum (voir PI. VII , fig. 30, et PI. XLI, fig. 7). Lorsqu’au contraire le polype siège sur la bulle ethmoïdale, l’hiatus devient alors plus étroit, car la bulle s’allonge vers le bas. Quand le polype naît sur l’opercule du cornet moyen, on voit cette partie du cornet se prolonger en une longue pointe, comme dans la préparation figurée PI. LVI, fig. o. Lorsqu’un polype s’insère sur le bord inférieur de l’ostium ethmoïdal, cet orifice s’élargit de la même manière que l’hiatus semilunaris, dans les mêmes conditions. Lorsque des polypes naissent sur les saillies vésiculeuses de l’ethmoïde, les fentes ethmoïdales sont feimées, dans le cas où les saillies se sont formées au voisinage des fentes.

HYPEKTltOPHlES VEltllUQUEUSES ET POLYPOÏDES DE LA MUQUEUSE DU NEZ. PAP1LLOMES.

Ces sorles d’hypertrophie et de tumeurs peuvent sc former sur n’importe quel point de la membrane de Schneider, à l’exception de la muqueuse olfactive. On rencontre très fréquemment des hypertrophies polypoïdes sur les bords du cornet moyen, sur la paroi latérale du méat moyen, mais plus fréquemment encore sur l’extrémité postérieure du cornet inférieur, que l’on peut considérer comme le siège de prédilection de ces tumeurs. Je me suis déjà exprimé de la même manière dans la première partie de cet ouvrage, et c’est évidemment par suite d’un malentendu que Voltolini (1) prétend que j’ai considéré l’hypertrophie polypoïde du cornet inférieur comme une rareté. Je n’ai dit cela qu’à propos du cornet moyen; les grosses tumeurs polypeuses que l’on trouve sur son extrémité postérieure sont (au moins si l’on en juge par les observations anatomiques) beaucoup plus rares que sur le cornet inférieur. Je considère comme premier stade de l’hypertrophie polypoïde à surface papillaire, l’hypertrophie verruqueuse de la muqueuse nasale qui se produit souvent à la suite des rhinites. Mais cela ressort déjà de cette circonstance que l’on observe tous les degrés possibles, et que la transition entre la forme d’hypertrophie polypoïde verruqueuse simple et la forme papillaire ou papillome est si graduelle qu’il est absolument impossible d établir des limites nettes et de dire où s’arrête J’hvpertrophie et où commence le papillome. La structure est également la même dans les deux cas, de telle sorte que l’on n’a aucune raison pour établir une classiiication spéciale.

Je commence donc la série des observations de ce genre par un cas d’hypertrophie verruqueuse de la muqueuse nasale.

Cas 1 . Hypertrophie verruqueuse de la muqueuse nasale.

(PI. XLIII, fig 5).

Le revêtement du cornet inférieur est épaissi dans toute son étendue et sa surface est verruqueuse. L’hypertrophie se continue également avec la paroi nasale externe, et se prolonge jusqu’au

dos du nez. A l’examen microscopique, on voit que les glandes n ont pas pris part a 1 hypertrophie. Celle-ci porte exclusivement sur le tissu conjonctif et surtout sur la couche sous-épithéliale de la muqueuse très fortement épaissie, et qui s’est développée en forme de nombreux prolongements (PI. XLIII, fig. 6). Le tissu hypertrophié est formé de fibres fines, riche en vaisseaux, abondamment infiltré çà et là de cellules rondes, et dépourvu de glandes, si l’on excepte les conduits excréteurs des glandes qui ont subi la dégénérescence kystique, et auxquels s’unissent en certains points quelques follicules glandulaires également dilatés. Fait intéressant : au milieu des saillies, on trouve des espaces lisses où la muqueuse n’est que peu modifiée

Muqueuse du sinus maxillaire . — La muqueuse du sinus maxillaire est un peu épaissie; elle est devenue fibreuse. En un point, se sont formées des écailles osseuses périostiques.

Cas 2. Hypertrophie papillaire formée de fines papilles de la muqueuse du nez, combinée avec la formation de polypes.

Muqueuse du cornet inférieur parsemée de rides peu profondes et transformée, à l’extrémité postérieure des cornets, en un petit papillome. Muqueuse du méat moyen épaissie et présentant de nombreuses saillies lobulées.

On trouve la même disposition sur la surface externe du cornet moyen et sur la bulle ethmoïdale, jusqu’au sinus frontal. De l’apophyse unciforme pend un court polype gélatineux, qui, en arrière, se prolonge directement dans la muqueuse hypertrophiée du méat moyen.

Cas 3. Grosse hypertrophie polypoïde lisse, à l'extrémité postérieure du cornet inférieur.

Il n’existe sur cette tumeur aucune trace de prolongements villeux et papillaires. Le stroma du tissu conjonctif est épaissi avec relâchement et léger œdème, notamment de la couche sousépithéliale. Les glandes n’ont pas pris part à l’accroissement des tissus. Les vaisseaux, ainsi que le tissu érectile, sont très dilatés. Dans un second cas de ce genre, présentant les mêmes dispositions, la couche sous-épithéliale renfermait une grande quantité de cellules rondes, et l’épithélium superficiel de nombreuses cellules caliciformes.

Cas 4. Papillome sur l’extrémité postérieure du cornet

inférieur.

La surface de la tumeur représente de longs prolongements digitiformes et fungiformes.

La couche sous-épithéliale de la muqueuse est extrêmement épaissie et infiltrée de cellules rondes. Par places, cette infiltration est si forte, qu’elle recouvre le stroma. Dans les couches profondes de la muqueuse, on ne trouve pas de dépôt cellulaire; à la surface, la partie sous-épithéliale de la muqueuse a formé les prolongements indiqués. Beaucoup sont implantés par un pédicule très grêle et ramifiés. Il est clair, d’après leur origine, que les saillies papillaires présentent la même structure que leur point d’origine; la couche muqueuse sous-épithéliale. On y trouve un stroma à fines fibrilles renfermant des cellules rondes, mais jamais de glandes.

Glandes : Les amas cellulaires ne sont pas nombreux et se cachent le plus souvent dans les travées du tissu érectile. La couche sous-épithéliale épaissie est presque dépourvue de glandes ; çà et là seulement, on rencontre quelques acini en relation, avec un canal excréteur.

Vaisseaux: Les vaisseaux sont énormément dilatés; la couche sous-épithéliale semble, pour cette raison, criblée sur les coupes transversales, et chacune de ces coupes de vaisseaux est entourée d’une auréole de cellules rondes, tassées. Le tissu caverneux est fortement dilaté, ainsi que les veines superficielles qui s’y rendent, ce qui fait qu’en certains points, le tissu caverneux se prolonge jusqu’au pédicule des saillies villeuses.

J’ai en tout étudié au microscope 20 de ces papillomes, parmi lesquels 10 avaient été opérés sur le vivant; tous présentaient une grande ressemblance de structure. L’épithélium superficiel était composé de cellules cylindriques et de cellules caliciformes. Dans aucun cas, je n’ai trouvé le développement épithélial caractéristique des papillomes durs; c’étaient toujours des papillomes mous, avec hypertrophie dominante du stroma et, spécialement, de la couche muqueuse sous-épithéliale. L’infiltration des cellules rondes existe d’ordinaire; parfois elle est extrêmement intense et s’étend jusqu’aux formations folliculaires. On trouvait aussi des glandes en plus ou moins grand nombre, mais ce n’étaient que les glandes propres de la muqueuse, et non pas des glandes de nouvelle formation.

Cas 5. - Hypertrophie des deux extrémités du cornet inférieur.

(PI. XLI1I, fig. 7.)

On obseive une hypertrophie polypoïde sur les extrémités postéîieures des cornets, où elle est finement verruqueuse, et sur les extrémités antérieures, où elle est lisse, tandis qu'entre les deux, la muqueuse des cornets est simplement hypertrophiée.

La tumeur postérieure repose sur le voile du palais, tandis que l’extrémité antérieure fait saillie dans le vestibule.

Cas 6. — Dégénérescence papillaire sur les deux cornets

inférieurs.

(PI. XLIY, fig. 2.)

Je commence par la description de la moitié droite, où les altérations ne sont pas aussi accentuées que celles que nous avons observées du côté opposé. A droite : la muqueuse du nez est épaissie, surtout sur le cornet inférieur et le bord du cornet moyen. La muqueuse du premier est parsemée, sur sa face concave et son bord libre, d’une grande quantité de prolongements, les uns villeux, les autres lobulés, qui, en avant, font saillie jusque dans le vestibule du nez, et qui, sur l’extrémité postérieure du cornet, forment une tumeur longue de plus de 1 centimètre; ils se trouvent sur le bord du cornet en si grand nombre, que le méat inférieur en est presque comblé. Parmi les lobules isolés de la muqueuse, les uns sont distribués à des distances régulières, les autres sont groupés. En certains points, plusieurs naissent d’une seule et même base.

L’extrémité antérieure du cornet inférieur s’est aussi développée en une grosse tumeur multilobulée, qui est surtout descendue vers le plancher du nez. Au point d’insertion, la tumeur muqueuse, que nous venons de décrire, est limitée par une prolifération verruqueuse.

La région postérieure du septum présente, de chaque côté, des hypertrophies en forme de crêtes, semblables à celles qui sont représentées dans la PI. XLY, fig. 2.

Sinus maxillaire : Sa muqueuse est un peu épaissie et présente des kystes discrets, dont la grosseur varie de celle d'un grain de millet à celle d’une lentille.

Sinus sphénoïdal : Muqueuse délicate, présentant deux kystes gros comme des haricots.

Muqueuse du pharynx hypertrophiée.

Moitié gauche : De ce côté, les rapports sont un peu compliqués par suite de la présence d’une crête de la cloison.

Muqueuse du nez hypertrophiée, comme celle du pharynx.

Cornet moyen : Ce cornet est massif, parce que la muqueuse est très épaissie sur le bord de ce cornet. Son extrémité postérieure fait saillie sous forme d’une tumeur lenticulaire produite par un kyste développé en ce point.

Bulle ethmoidale très grosse, fortement saillante dans le méat moyen et entourée par un polype en forme de crête de coq.

Hiatus semilunaris réduit à une fente étroite, par suite des grandes dimensions de la bulle.

Cornet inférieur : La muqueuse de ce cornet n’est hypertrophiée et papillaire que sur le bord; sur la face convexe du cornet, au contraire, elle est tout à fait lisse et présente un large sillon qui fait suite au long diamètre du cornet et dont la muqueuse de revêtement est atrophiée (PI. XXXV, fîg. 4). Ge sillon représente la trace de l’impression produite par une large crête latérale de la cloison. La partie marginale hypertrophiée de la cloison montre l’aspect suivant: La muqueuse est épaissie en ce point; on y trouve deux papillomes, distants l’un de l’autre, et chacun d’eux est formé par une certaine quantité de prolongements de la muqueuse ; les uns, lobulés; les autres, en forme de franges. Ces deux tumeurs sont distantes de 10 millimètres, et la muqueuse, entre les papillomes, est représentée par une crête volumineuse. La tumeur postérieure est la plus développée et repose sur une large base, tandis que l’antérieure naît d’une base étroite et se subdivise en un lobe médian et en un lobe latéral plus gros. Cette dernière est plus lobuléc.

On doit évidemment attribuer à la pression, que la large crête latérale de la cloison exerce sur cet organe, l’absence d’hypertrophie polypoïde sur la face convexe du cornet inférieur. Le cornet et la crête se touchaient par de larges surfaces revêLues d’une muqueuse atrophiée. On peut vraisemblablement expliquer par des troubles circulatoires consécutifs à la pression, la localisation des hypertrophies polypoïdes au bord du cornet, et leur absence sur les extrémités des cornets qui cependant étaient aussi libres de toute pression.

Si on rapproche le cas que nous venons de décrire de celui qui a été représenté V\. XXII, lig. 5, on aura une idée nette des papillo-

mes du cornet inférieur et des transitions les diverses formes.

qui relient entre elles

A mre d'Highmore : Muqueuse très épaissie.

Cas 7. - Hypertrophie polypoïde sur l'extrémité postérieure du

cornet moyen.

La muqueuse de 1 extrémité postérieure du cornet inférieur forme un papillome.

La muqueuse s’est développée sur l’extrémité postérieure du coi net moyen, sous forme d’une tumeur longue de \ centimètre 5, à surface lisse, qui se prolonge en arrière, jusqu'au voisinage dé l’ostium pharyngien. Sa structure est la même que celle des h ypei ti ophies des extrémités postérieures du cornet inférieur.

Cas 8. Hypertrophie polypoïde du bord du cornet moyen.

Je comprends dans cette hypertrophie les deux formes qui s’y trouvent. Sa surface est, en effet, lisse ou couverte de papilles : les unes grosses, les autres fines comme les papillomes vrais; le stroma de tissu conjonctif, surtout dans sa couche sous-épithéliale, est fortement épaissi, plus ou moins infiltré de cellules rondes, parfois si épaisses que la muqueuse a presque pris le caractère d’un tissu de granulations.

Glandes : On trouve des glandes en grand nombre et beaucoup présentent la dégénérescence kystique.

Vaisseaux : Ils sont fortement dilatés. Les hypertrophies polypoïdes du cornet moyen se prolongent fréquemment en forme de grosses tumeurs ressemblant à des polypes.

Cas 9. — Hypertrophie sur la paroi externe du méat moyen.

On trouve, au-dessous de l’hiatus semilunaris, une saillie hémisphérique dont la structure est la même que dans le cas précédent.

Cas 10. — Tumeur hypertrophique du méat moyen implantée sur

l’agger nasi et au-dessous.

Tumeur s’implantant librement sur l’agger nasi, dont la surface s’est développée, par places, en longues papilles. Le stroma conjonctif de l’hypertrophie est fortement épaissi, surtout dans sa couche sous-épithéliale. Infiltration de cellules rondes en certains

points très dense, lacunes du stroma élargies et renfermant un exsudât. Les glandes descendent jusqu’au tiers inférieur de la tumeur; formation de nombreux kystes. En certains points, on voit de longs papillomes se développer par suite de la dégénérescence kystique des conduits excréteurs et de leur confluence avec les follicules glandulaires transformés enkystes. Ils établit, de cette façon, sur la muqueuse, de profondes incisures, et /’ épithélium des acini glandulaires profondément situés arrive jusqu à la surface.

Résumé.

Les hypertrophies polypoïdes siègent le plus ordinairement sur le cornet inférieur, surtout au niveau de l’extrémité postérieure de cet organe; elles forment des tumeurs lisses, légèrement ridées, finement papillaires ou bien recouvertes d’épaisses verrues ou de longues villosités. D’ordinaire, ainsi que je l’ai déjà dit, le revêtement ne se prolonge en tumeur qu'au niveau des extrémités postérieures des cornets; mais il arrive aussi que l’hypertrophie se manifeste surtout sur le bord libre du cornet, en avant, ou bien qu’elle englobe de plus en plus la muqueuse de la face convexe du cornet, jusqu’à ce qu’enfin cette muqueuse subisse la dégénérescence que nous avons indiquée dans toute son étendue.

Parfois, outre la tumeur des extrémités postérieures, la muqueuse est également transformée en tumeur au niveau de l’extrémité antérieure des cornets. Ces cas ne sont pourtant pas très fréquents. Dans les cas où les deux extrémités des cornets se transforment de la manière indiquée, la partie de la muqueuse des cornets, située entre les deux tumeurs, n’est jamais normale; elle est hypertrophiée, de telle sorte qu’il existe, en réalité, une hypertrophie générale avec prolongement en forme de tumeur, au niveau des extrémités antérieure et postérieure. J’insiste sur ce point, parce qu’il semble s’être répandu l’opinion qu’il peut exister des hypertrophies isolées des extrémités antérieures des cornets. Si le fait se produit, il s’agit certainement d’une anomalie rare. Je n’ai pas eu jusqu’ici l’occasion de l’observer.

Les hypertrophies polypoïdes du bord postérieur du cornet moyen se comportent tout à fait de la même manière que les tumeurs analogues du cornet inférieur. Les hypertrophies qui se développent sur la paroi latérale et sur le bord du cornet moyen, sont le plus souvent lisses; leur surface est cependant quelquefois

recouverte de fines papilles, mais, d’après mes observations ce

n est que d’une façon exceptionnelle qu’il s'v produit des papillomes vrais.