CHAPITRE IX

Atrophie des cornets.

L’atrophie essentielle des cornets est le résultat d’une rhinite chronique, qui, à cause des phénomènes qu’elle entraîne, a été désignée sous le nom de rhinite atrophiante. La nature du processus est encore peu claire. Il existe bien une série d’observations anatomiques qui prouvent qu’il s’agit d’une affection inflammatoire, mais quand au processus anatomique qui engendre l’atrophie, et qui seul pourrait donner l’explication nécessaire, on n’a pas encore sur lui de données précises; nous le verrons d’après les travaux dont nous donnerons des extraits.

(1) Die papillären Geschwülste d. Nasenschleimhaut. Virch. Arch. Bd. 93, 1883.

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aussi visibles dans le stroma ; les os du cornet sont comme ronaé par les lacunes dentelées de llowsmp. ê

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lionde cellules fusiformes, disposées parallèlement; entre ces dernières se trouventqaelqi.es cellules rondes dispersées. Les extrémités des cellules fusiformes sont fortement ondulées, mais elles se dirigent parallèlement it la surface; elles sont relativement bien développees, et donnent à la couche un aspect fibrillaire. Plus elles sont éloignées de la surface, plus les cellules rondes deviennent rares, et plus les libres sont nombreuses. Les vaisseaux se développent abondamment; la couche élastique des artères est épaissie, et prend, vers la lumière, un aspect ondulé. Les glandes sont encore en grand nombre, notamment dans la couche fibrillaire. Cependant les acini sont éloignés en partie les uns des autres par la trame fibrillaire. On trouve aussi entre eux des cellules rondes en grande quantité. Le contenu glandulaire est trouble et infiltré ; par places, les cellules ne sont pas reconnaissables dans leur structure. Sur d’autres préparations, on voit, immédiatement au dessous de la couche des cellules rondes située au dessous de l’épithélium,

(1) Virch. Archiv. Bd. 81 et 90.

(2) Zwei Sections befände von reiner Ozæna. Virch. Arch. Bd. 85.

(3) Zur Palkolog. u. Ther. d. Ozæna. Breslauer ærztl. Zeitschr. 1879.

un stratum fibrillaire fortement développé. Les fibres présentent une élégante disposition ondulée et sont dirigées aussi parallèlement à la surface. On y trouve dispersées des cellules rondes de grosseur moyenne ; les cellules fusiformes font complètement défaut. Du reste, sur une même préparation, on trouve réunies les deux formes de transformation du tissu lamineux; ce n’est qu’au point où le développement fibreux est le plus accentué, que les glandes sont plus déformées et moins reconnaissables dans leur structure. Enfin, il existe encore des points où s’est formé du tissu lamineuxplus tendu, avec des fibrilles rectilignes, et où les éléments cellulaires des glandes manquent. Nous avons affaire sans doute, d’après ces données anatomiques, à une rhinite chronique, avec transformation fibreuse plus ou moins prononcée, infiltration partielle et atrophie des glandes muqueuses. »

J. Habermann ('1) résume le résultat de ses recherches dans la phrase suivante : nous trouvons une altération de presque toutes les glandes, aussi bien des acineuses que des glandes de.Bowmann, qui, d’abord, a amené une accumulation de gouttelettes graisseuses dans l’épithélium des glandes, jusqu’à l’orifice du conduit excréteur à la surface. Puis cette altération a entraîné une dégénérescence complète des épithéliums et une infiltration inflammatoire de la muqueuse, qui s’étend plus ou moins dans la profondeur, et se combine avec une destruction granuleuse des cellules d’infiltration, et rarement aussi, par places, avec l’interposition dans le tissu des gouttelettes graisseuses, décrites par Krause. Plus tard, survient une formation de travées de tissu lamineux et un ratatinement de la muqueuse, débutant par la surface, ainsi qu’une destruction de l’épithélium ou sa transformation, au point atrophié, en un épithélium pavimenteux, en une couche polygonale ou en plusieurs couches. Enfin, on voit apparaître une résorption de l’os et la formation de lacunes de Howship, au point le plus altéré. Dans un autre passage, Habermanx dit : « l’entité de l’ozène consiste, par conséquent... en une dégénérescence graisseuse des épithéliums glandulaires, non seulement des glandes de Bowmann, mais encore des glandes acineuses de la muqueuse nasale, et plus tard aussi probablement de la muqueuse infiltrée par l’inflammation. Quant à la transformation de la muqueuse en tissu fibrillaire et à son ratatinement, je ne l’envisagerai que comme une conséquence de cette

(1) Zur pathol . Anal. cl. Ozæna simplex. Zeitschr. f. Heilk. Bd. Vif, 1880.

®!fn'a‘i0"- comme conséquence de la réaction du tissu

sain contre I affection. »

M. Berliner (1) admet, comme cause du catarrhe dans l’ozène

anS ||r^S,qUe, t0US Ies Cas’ Uüe juxtaposition si intime du cornet 0} en a a cloison, le plus souvent dans presque toute son étendue, que I espace entre les deux est aboli. Même avec une sonde

.!nC’ 1 " e,St ê'aëre possible de Passer entre les deux muqueusesi en résulté une stagnation des sécrétions. Par suite de la pression mutuelle, deux vastes surfaces de la muqueuse ne sécrètent plus et s atrophient par suite de leur inactivité. Le cornet moyen est en meme temps d une consistance excessivement dense. Lorsque l’os ainsi altéré comprime, pendant des années, la cloison située en lace il est clair « que non seulement les parties superficielles en souffriront, mais aussi, par suite de la compression des vaisseaux, les parties les plus profondes de la muqueuse et de l’os. La participation du cornet inférieur et son altération s’expliquent par la situation du cornet moyen par rapport au trou sphéno-palalin, et par suite de. l’influence que ce cornet peut exercer sur l’artère nasale postérieure. »

Si, par suite du ratatinement, le cornet moyen et la cloison ne se touchent plus, deux choses, d’après Berliner, peuvent se produite. ou le processus peut aboutir à l’atrophie totale, ou il s’arrête ; ce dernier phénomène se produit lorsqu’il est resté suffisamment de glandes et de vaisseaux. Le contact entre la cloison et le cornet moyen est produit, le plus souvent, par l’hyperplasie de la muqueuse, par suite de l’hypertrophie ou de l’induration inflammatoire de sa charpente osseuse, par un néoplasme, etc...

Si nous résumons les travaux précités, nous trouvons:

a) une infiltration de cellules rondes, comme signe d’une inflammation, qui ouvre la marche du processus. Cette infiltration n’est pas la caractéristique de la forme atrophique de la rhinite ; elle se rencontre également dans l’inflammation habituelle, traumatique ou syphilitique de la muqueuse nasale.

b) la transformation de la muqueuse nasale en tissu lamineux avec dégénérescence glandulaire. On observe, en même temps, une dégénérescence graisseuse des épithéliums, comme signe de début ou d’achèvement de la dégénérescence des tissus.

Les différentes descriptions que les auteurs donnent de l’aspect

(1) Ueber Ozaena. Deutsche med. Wochenchrift, 1889.

microscopique de la muqueuse atrophiée, ne représentent pas la base anatomique, mais seulement les différents états du processus, qui atteint avec la transformation fibreuse son point culminant. La dégénérescence graisseuse des épithéliums glandulaires et de la muqueuse ne représentent qu’un phénomène qui accompagne la transformation des tissus, car on peut observer cette même forme de dégénérescence glandulaire dans toute inflammation aigue de la muqueuse nasale.

Enfin, pour ce qui est de la description de Berliner, elle concorde avec la forme désignée sous le nom d’atrophie par compression (voir le dernier paragraphe du premier chapitre de la deuxième partie). Mais je n’ai pas remarqué que cette atrophie tut ordinairement combinée avec une atrophie du cornet inférieur. Je ne puis d’ailleurs concevoir une semblable conséquence ; 1 atrophie par compression ne doit pas être confondue avec latiophie essentielle et il faut se mettre en garde contre cette confusion, car les distensions de l’ethmoïde et la déviation de la cloison sont des phénomènes si fréquents, que leur coïncidence avec 1 atrophie essentielle devient inévitable. Je ferai, de plus, remarquer que : a) l’atrophie des cornets se rencontre dans des fosses nasales tout à fait normales; b) l’atrophie débute par le cornet inférieur ou tout au moins est plus prononcée sur ce dernier que sur le cornet moyen, et qu’enfîn c) l’ethmoïde et la cloison se touchent et sont parfois soudés entre eux, sans qu’il en résulte une atrophie du cornet. Je crois aussi que l’hypothèse d’après laquelle l’accolement du cornet à la cloison, pourrait influer sur les organes contenus dans le trou sphéno-palatin est inexacte, et je crois plutôt que la cause de l’atrophie essentielle doit être toujours recherchée dans une affection de la muqueuse nasale elle-même.

Passant ensuite à nos propres recherches, je dirai que, malgré le grand nombre des cas examinés, je n’ai pas réussi à trouver le premier stade de l’atrophie de la muqueuse, mais j’ai eu souvent l’occasion d’établir des relations entre l’atrophie et l’hypertrophie de la muqueuse.

Passons à la description des cas d’atrophie éventuelle :

Cas 1. — Atrophie moyenne du cornet.

Le cornet inférieur est sillonné, comme dans le cas représenté (PI. XXIII, fig. 2). La couche muqueuse sous-épithéliale est tuméfiée et fortement in titrée de cellules rondes (PI. XLVII, fig. 3).

Cas 2. — Atrophie considérable.

. S"He inKriou,'> Ia sous-épilhéliale est tuméfiée

épaissie, très fortement infiltrée de cellules rondes. Le tissu ércci e est encore conservé en partie, ainsi que les glandes qui sont aussi infiltrées de cellules rondes. Les coupes de la muqueuse de la ioi lateiale des tosses nasales ont un aspect analogue, toutefois les glandes sont moins altérées.

Cas 3. — Atrophie considérable du cornet.

Le cornet inférieur forme une crête étroite, qui a une longueur da peine 1 centimètre. Sa muqueuse présente une dégénérescence fibreuse II existe encore des traces de glandes et, par places aussi, une infiltration de cellules rondes dans la couche sous-épithéliale. Os du cornet : excessivement mince, atrophié, mou. On peut le couper facilement et il possède de nombreuses lacunes de Howship.

Le cornet moyen est moins atrophié. On voit encore quelques vestiges de tissu érectile; les glandes ont disparu en grande partie.

Sur la paroi latérale, ainsi que sur le plancher du nez, les acini confluent pour former de larges cavités dépourvues de revêtement épithélial. Sur d’autres points, les contours des glandes ont dispaiu , quelques parties présentent une dégénérescence totale en tissu 1 ami n eux ; d’autres, au contraire, une infiltration de cellules rondes et des excroissances papillaires.

Cloison : Muqueuse fibreuse. Absence de glandes; à peine en trouve-t-on çà et là quelques vestiges.

Cas 4. — Atrophie considérable.

Le cas a été déjà décrit (Cas 5 du ch. IV). Je mentionnerai encore ici les points les plus saillants. Les cornets sont réduits et ne forment que quelques crêtes courtes et basses.

Cornet inférieur : A la place de la muqueuse, on trouve une couche assez épaisse d’un tissu fibreux, très pauvre en cellules, pigmenté à la surface. Les glandes et le tissu érectile ont presque complètement disparu (PI. XXXVII, fig. 4, et PI. XLVII, fig. 4). Il ne reste du cornet osseux qu’un reste court et excessivement mince de substance molle, qui se laisse couper facilement et qui, sur le bord, présente un grand nombre de fossettes de Ilowship (PI. XLVII, fig. 5).

Cornet moyen : Sur ce cornet, l'atrophie de la muqueuse n’est pas aussi prononcée que sur le cornet inférieur. Le corps glandulaire est à peine indiqué. Les couches sous-épithéliales de la muqueuse sont traversées par des masses épaisses de pigment granuleux. Sur la paroi latérale et sur le plancher , les glandes ont un aspect variable. Par places, leurs acini confluent et forment de vastes cavités dépourvues d’épithélium; en d’autres points, les contours des paquets glandulaires sont déjà très diffus, mais il existe encore des rudiments de cellules qui peuvent même faire complètement défaut.

On constate, en certains endroits, des excroissances papillaires, une infiltration de cellules rondes, signe d’un processus inflammatoire ancien.

Cloison: La muqueuse est fibreuse et contient une grande quantité de pigment hématique ; les glandes manquent presque complètement, à peine en existe-t-il quelques-unes, en fort mauvais état.

Antre d' Highmore : L’épithélium de la surface fait défaut; mu-’ queuse un peu épaissie, formée de tissu lamineux ondulé, très pauvre en cellules.

Glandes : Elles ont disparu, ou on ne les trouve qu’à un état très rudimentaire. Les alvéoles sont défectueuses et contiennent des granulations .

Nous avons par conséquent affaire, dans l’atrophie essentielle, à un processus inflammatoire qui, d’habitude, entraîne la destruction de la muqueuse nasale et de l’os du cornet, parfois aussi celle de la muqueuse de l’antre. L’infiltration des cellules rondes, qui peut être ‘même rencontrée, par places, dans l’atrophie prononcée, montre qu’il s’agit d’une forme quelconque de rhinite. On connaît, par conséquent, l’état initial et terminal du processus; mais, pour compléter le tableau, il manque les formes de transition entre l’infiltration cellulaire et le début de l’atrophie. Les données ultérieures auront pour but de compléter ce tableau.

HELATION ENTRE L ATROPHIE ET l’ HYPERTROPHIE.

Parmi les phénomènes anatomiques qu’on rencontre à coté de l’atrophie, il faut mentionner les hypertrophies de la muqueuse nasale dans toutes leurs formes. Dans la première partie de cet

o image, j ai pu, parmi 39 cas cl hypertrophie polypoïde, en signaler 9 où il existait, en môme temps, une atrophie du cornet. J’ai dit alors, résumant mes opinions, que l’ozène simple commence par un catarrhe hypertrophiant, bientôt suivi d’atrophie de la muqueuse (y compris les points hypertrophiés) et des os du cornet. Mon opinion concordait avec des observations cliniques qui font précéder le catarrhe supuratif et atrophiant d’un catarrhe hypertrophiant. Le travail de Berliner contient aussi cette remarque que, pour la plupart des cas, le catarrhe hypertrophiant chronique de la muqueuse nasale doit être considéré comme un état précurseur de Tozène.

Ph. Schech (1) se prononce dans le même sens. Il dit : « Ainsi que l’inflammation chroniqne de la muqueuse pharyngienne, celle de la muqueuse des fosses nasales peut aboutir à l’atrophie ( Rhinitis chronica atrophicans). On ne sait pas encore si l’atrophie est toujours le stade terminal, ou si elle atteint d’emblée la •muqueuse saine. Des observations anatomiques et cliniques nombreuses montrent qu’un stade hypertrophique de la muqueuse précède l’atrophie. La coïncidence d’hypertrophies circonscrites, à côté d’atrophies diffuses, observées par Gottstein et par moi, parlent en faveur de cette hypothèse. L’hypertrophie de la muqueuse n’est nullement surprenante, au contraire; des catarrhes avec légers relâchements diffus de la muqueuse, notamment lorsqu’il existe aussi des vices de constitution, donnent lieu, le plus souvent, à l’ozène simple. Personne n'a soutenu qu’une rhinite, s’accompagnant d’hypertrophie considérable de la muqueuse, ou même d’hypertrophie polypoïde, aboutisse à l’atrophie ». Je ne partage pas cette opinion, et je renvoie, à ce sujet, aux observations. On peut voir combien peu sérieuses sont les observations cliniques sur l’ozène, lorsqu’on lit, par exemple, les remarques de R. Voltolini (2\ qui a certainement une grande expérience. Cet auteur dit : « Je ne me rappelle pas avoir vu de proliférations polypoïdes dans l’ozène, peut-être cependant une ou deux fois, sur un très grand nombre de cas ; il est tout naturel que le tissu érectile du nez puisse gontler au début de 1 affection, comme cela arrive dans chaque état inflammatoire, mais on n a pas besoin, pour cela, d’admettre un stade spécial d’hypertrophie. »

(2) Krankheiten der Nase etc. Breslau, 1888.

Je vais maintenant décrire une série de cas qui, au moins, donneront la preuve que les négations de quelques auteurs sont encore un peu précoces.

Cas 1. Cornet moyen bas, mince, anormalement flexible. Cornet inférieur : Atrophie sur sa moitié antérieure seulement. Muqueuse du plancher et paroi externe du méat moyen hypertrophiées, pourvues de nombreuses proéminences verruqueuses.

Cas 2. Cornet inférieur ainsi que l’operculum du cornet moyen atrophiés, bas et aplatis. Cornets ethmoïdaux normaux. Extrémité postérieure des cornets épaissie, avec dégénérescence polypeuse. Polype gélatineux de la paroi externe du méat moyen, descendant de l’apophyse unciforme jusqu’au cornet inférieur; prolifération polypoïde sur le bord antérieur du cornet moyen.

Cas 3. Atrophie du cornet avec formation de tumeurs dans le méat moyen. Région respiratoire très vaste. Cornet inférieur atrophié formant une crête mince. Muqueuse mince, lisse, sans orifices gdandulaires. Cornet moyen également atrophié dans sa moitié antérieure; il est mou, bas. mince, flexible et épaissi sur son bord; il est aussi ridé et pourvu de petits lobules libres de la muqueuse. Muqueuse du cornet moyen hypertrophiée, relâchée ; orifices glandulaires dilatés. Au niveau de l’apophyse unciforme, on trouve une tumeur muqueuse, à peu près du volume d’une noisette, à large implantation, qui descend jusqu’au cornet inférieur. Surface de la tumeur verruqueuse et pourvue de nombreux orifices glandulaires dilatés. Muqueuse du sinus maxillaire mince et pourvue sur un côté de deux polypes aplatis.

Cas 4 (PI. XLVIII, fig. 1). Ce cas est très intéressant, parce qu’il montre nettement la coexistence de l’atrophie et de l’hypertrophie. Je commencerai par le côté droit.

Cornet inférieur : Os du cornet normal en avant, atrophié en arrière. Muqueuse de la moitié antérieure du cornet amincie, mais verruqueuse. Moitié postérieure du cornet considérablement amincie, muqueuse partout verruqueuse; extrémité postérieure du cornet gonflée en forme de bouton, avec dégénérescence papillaire.

Cornet moyen : Volumineux, distendu en forme de vésicule Paroi du cornet épaissie, portant sur toute sa longueur des excroissances verruqueuses. Le point verruqueux du cornet inférieur est dans ces cas nettement en voie d’atrophie.

Muqueuse de l’antre d' Highmore : Légèrement épaissie.

Côté gauche : Cornet inférieur représenté par une crête courte

et étroite, de telle sorte que le méat inférieur est libre dans toute son étendue; il n’y a plus traces d’extrémité postérieure du cornet. La muqueuse du méat inférieur est épaissie, renflée; les orifices glandulaires sont dilatés.

Cornet moyen : Distendu en forme de vésicule, atrophié au niveau de l’operculum, encore hypertrophié sur son bord inférieur. L’extrémité postérieure est épaissie, bossselée, verruqueuse et en môme temps sur le point de s’atrophier. On voit nettement qu’à cet endroit devait exister autrefois une prolifération polypoïde. La muqueuse du méat moyen est hypertrophiée.

Cas 5. Atrophie essentielle, avec tumeur pédiculée sur le cornet inférieur (PI. XL VIII, fig. 2). — Les cornets sont atrophiés, notamment le cornet moyen, dont l’amincissement a déjà atteint un tel degré que l’hiatus semilunaris est découvert, Le revêtement muqueux de l’apophyse unciforme est épaissi et hypertrophié.

Muqueuse du cornet inférieur étroitement accolée aux tissus sous-jacents. Au milieu de son bord libre, nait une tumeur dense, mobile, de la grosseur d’un haricot, implantée sur un pédicule étroit, d’une largeur de- 3 millimétrés environ. Sa surface est lisse. A l’état frais, la tumeur était fortement hypertrophiée.

Dans la fosse nasale voisine, on ne voit qu’une atrophie des cornets; il n’existe ni hypertrophies ni tumeurs.

En haut, dans la fente olfactive, se trouve une synéchie circonscrite entre la cloison et la muqueuse du cornet supérieur.

La tumeur pédiculée du cornet inférieur offre la structure suivante : à la loupe, on voit, par places, a sa surface des élevures; sur une coupe, on aperçoit déjà, à 1 œil nu, un grand nombre de lacunes qui, à un grossissement plus fort, se révèlent comme étant des lumières de veines. Ces veines, venues du tissu érectile du cornet, sont entrées dans la tumeur par le pédicule. Dans sa plus grande partie, la tumeur est composée d’un feutrage de tissu lamineux à fines fibres, qui contient du pigment hématique.

Les lumières des veines indiquent que la tumeur a pris naissance dans la muqueuse du cornet. Il est probable qu il s agit dans ce cas d’une hypertrophie atrophiée de la muqueuse, qui s est peutêtre maintenue, parce qu’en cet endroit, 1 épaississement du cornet a été considérable.

Cas G. Cornet intérieur : paraît normal; cornet moyen : la partie de l’opercule est notablement rétrécie, mince, molle, flexible ; l’hiatus est mis à nu. Au niveau de l’apophyse unciforme et dans

son voisinage, se trouve une tumeur conique, à large base, faisant saillie au loin, dans la fosse nasale.

Cas 7. Ce cas sera décrit en détail plus loin (cas 2 du chapitre suivant). A droite, la muqueuse est hypertrophiée, Je cornet inférieur atrophié. Mais sur son extrémité postérieure elle est recouverte de saillies verruqueuses et d’un papiilome. A gauche , cette muqueuse, ainsi que le revêtement du cornet inférieur, sont hypertrophiés.

Dans aucun des cas cités, il n’existait d’empyème du sinus maxillaire. On ne pouvait trouver aucun indice du début du processus par l’antre. Quelques-uns des cas où les hypertrophies avaient apparu loin du cornet moyen, montrent nettement l’indépendance qui existe entre ce processus et l’état de l’antre. Tout, au contraire, indique qu’il s’agit d’hypertrophies développées à la suite d’une rhinite primitive.

Je ne puis dire si les hypertrophies volumineuses peuvent disparaître complètement, mais il paraît être certain que le processus atrophiant, influe sur elles. Tout le monde, en tenant compte de ma description, saura ce qu’il faut penser de l’opinion de Voltolini, qui admettait que toutes les fois qu’on croyait avoir affaire à des hypertrophies de la muqueuse précédant l’atrophie, on confondait les hypertrophies avec des turgescences du tissu érectile.

Jusqu’à présent, je n’ai pas pu réunir de preuves pour démontrer qu’une rhinite pouvait d’emblée prendre un caractère atrophiant.

Dans le chapitre XVI, je traiterai en détail de la relation qui existe entre l’atrophie des cornets et l’empyème.