CHAPITRE X Synéchies

Des 21 cas de synéchies que j’ai eu l’occasion d’observer dans ces dernières années, 3 étaient d’origine traumatique, 17 d’origine inflammatoire (non traumatiques) dont 6 syphilitiques : un seul cas était dû à la soudure congénitale de l’ethmoïdc à la cloison.

La synéchie se trouve flans un cas entre le cornet inférieur et le plancher; dans un autre, entre le cornet inférieur et la cloison ; dans tous les autres cas, enfin, on voyait une soudure large cntie les coinets ethmoïdaux et la cloison. Pour comprendre les synéchies en nappes, il est nécessaire de rappeler en détails l’anatomie des cornets ethmoïdaux. Nous voyons que ces cornets sont sujets à des variations multiples.

Le cornet ethmoïdal inférieur forme une lame osseuse convexe concave, légèrement enroulée, dont la concavité (sinus) est située latéralement et la convexité vers la ligne médiane. Dans le sinus du cornet on trouve assez fréquemment la huile ethmoïdale.

Le cornet moyen peut être transformé en une grosse vésicule osseuse (PI. IV, fig. 9) qui occupe 1a. moitié antérieure de la fente nasale.

Enfin, il existe très souvent sur la paroi nasale du labyrinthe ethmoïdal des protubérances hémisphériques plus ou moins nettement limitées, creuses et à parois minces (PI. XLVIII, fig. 5). Ces protubérances sont en communication avec les cellules ethmoïdales voisines et les méats. De telles protubérances hémisphériques ne se développent pas sur des points quelconques ; elles sont habituellement situées dans des portions spéciales de la face nasale de l’ethmoïde :

a) sur l’agger nasi ;

b) en avant, sur la plaque large d’où partent les deux cornets ethmoïdaux ;

c) sur le cornet nasal supérieur.

Le volume des saillies indiquées est variable. Je désignerai la saillie de l’agger nasi sous le nom de luberculum naso-turbinale ; celle du cornet moyen, sous celui de tuberculum ethmoïdale antérieur ; celle du cornet supérieur, sous celui de tuberculum ethmoïdale postérieur. Le tuberculum du cornet moyen se trouve au pourtour de l’extrémité antérieure de la fissure ethmoïdale inférieure et sa cavité constitue une partie du sinus du cornet. Le tubercule postérieur siège sur le cornet supérieur, juste au dessus de la fissure ethmoïdale supérieure; il occupe souvent tout le cornet, et sa lumière communique par un orifice ethmoïdal propre avec la fissure ethmoïdale inférieure. Le tuberculum nasoturbinale n’offre pas un intérêt pratique, car, d habitude, il est petit et trop éloigné de la cloison pour pouvoir être soudé a cette dernière, mais les deux autres saillies ethmoïdale^. qui se trouvent

même généralement réunies sur le même sujet, sont volumineuses; elles se rapprochent de la cloison et sont assez souvent d’emblée en contact avec elle. En examinant l’ethmoïde de l’embryon et de l’enfant, on remarque nettement que les protubérances décrites représentent des formations typiques. Sur la surface des cornets de l’ethmoïde de l’embryon qui, normalement, est pourvu de trois cornets, on trouve trois saillies en forme de bouton (PI. XL VIII, fig. 6) : la première, sur l’operculum; la deuxième, sur l’extrémité antérieure du cornet moyen; la troisième, sur l’extrémité antérieure du cornet supérieur. Ces bourrelets représentent l’ébauche des cavités de l’ethmoïde. La cavité située au niveau de l’operculum du cornet moyen se confond plus tard avec le sinus du cornet, ainsi qu’avec une cellule ethmoïdale, et la fissure ethmoïdale inférieure contient un orifice ethmoïdal pour chacune des lumières des deux autres bourrelets. Le tuberculum anticum possède, en outre, ainsi que le sinus du cornet moyen, une communication avec le méat moyen. Les tubercules embryonnaires ne se transforment pas toujours en une grosse vésicule; ils s’aplatissent souvent plus tard, ou même disparaissent complètement.

Les tubercules des cornets ont une certaine importance, parce qu’ils rétrécissent la fente olfactive. Un gonflement insignifiant de la muqueuse peut alors, lorsqu'ils existent, amener une obstruction de la fente olfactive. Lorsque les tubercules ont un volume considérable, cette fente, ainsi que nous l’avons déjà dit, est obstruée. On comprendra facilement que les synéchies en nappes aient leur siège de prédilection au niveau des tubercules des cornets. Pour cette raison, le cornet inférieur, l’opercule du cornet moyen et les extrémités postérieures des cornets, ainsi que le tuberculum nasolurbinale, ne se prêtent pas à la formation des synéchies, tandis que, comme va le démontrer la description des quelques cas suivants, on observe souvent des soudures des tubercules antérieur et postérieur avec la cloison.

Cas \. Synéchie congénitale (PI. XLIX, fig. 1). — Fosse nasale gauche normale. A droite , la face médiane des deux cornets elhmoïdaux est soudée avec la cloison dans presque toute son étendue; fissure olfactive obstruée. En avant, seulement, sur un poinL circonscrit où la soudure ne s’est pas effectuée, se trouve une fente courte et étroite qui s’ouvre dans la fente nasale commune. La synéchie provient exclusivement d’une soudure des faces de la muqueuse située vis-à-vis.

Ethmoide. Sur les deux côtés, le droit notamment, les cellules ethmoulales antérieures sont développées d’une façon défectueuse. La mile ethmoidale droite, au contraire, se distingue par son développement considérable. Elle est effilée, en forme de cône s’accole à la paroi latérale du cornet moyen, et les faces de la muqueuse qui se touchent sont soudées. Il est probable que la bulle volumineuse a pressé le cornet moyen contre la cloison, et a aussi donné naissance à la formation de la synéchie.

Sinus sphénoïdal. Le sinus sphénoïdal est bien développé à gauche, mais non à droite; de ce côté, il forme une niche du volume d’un haricot environ, qui communique avec le rudiment persistant de la fente olfactive. Le corps du sphénoïde, conséquemment, a des parois très épaisses et spongieuses, tandis qu’à gauche, où le sinus sphénoïdal s’est agrandi, par compensation, plus que normalement, la paroi est mince.

Si 1 on examine de plus près le corps du sphénoïde, on voit que sa cavité est composée de deux étages, dont l’inférieur seul appartient au sinus sphénoïdal; le supérieur représente une partie du labyiinthe ethmoïdal gauche (cellules ethmoïdales postérieures). Cette deimèie paitie s est creusée dans le corps du sphénoïde jusqu’au dessous de la selle turcique, et est allée vers le côté droit, dépassant la ligne médiane. Ce complexus de cellules ne communique pas avec le sinus sphénoïdal vrai.

Il s’agit donc, dans ce cas, d’une synéchie congénitale; l’état rudimentaire du sinus sphénoïdal droit parle en faveur de cette assertion, car sa coïncidence avec la synéchie ne doit probablement pas être accidentelle.

Sinus frontal et sinus maxillaire : Normaux.

Cas 2. Synéchie du cornet, inférieur avec le plancher nasal (PI. XLIX, lig. 2). — Dans ce cas, on trouve des deux côtés des altérations remarquables. Il existe aussi des polypes du nez qui, à droite , vont jusqu’à la lame criblée.

Fosse nasale droite. Muqueuse nasale hypertrophiée dans sa totalité; cornet inférieur un peu raccourci, aminci, aplati, par conséquent atrophié. Dans la moitié antérieure, le revêtement muqueux est lisse ; dans la moitié postérieure, il est pourvu de saillies verruqueuses. Sur l’extrémité postérieure, la muqueuse surplombe l’os du cornet, sous forme d’un long polype framboisé mobile.

Cornet moyen : Sa moitié antérieure est amincie, llexible et atrophiée, par suite de la présence d’un polype qui. en cet endroit,

est sorti du méat moyen et qui a comprimé le cornet. La moitié postérieure du cornet, par contre, est épaissie. Sur le bord libre du cornet, pend un polype, mince, gélatineux, implanté par une large base. Le cornet supérieur est distendu en deux endroits et forme des vésicules osseuses hémisphériques, qui se sont atrophiées par suite de la pression exercée par la cloison. Sur ces distensions de l’ethmoïde, la muqueuse du cornet est soudée avec le revêtement de la cloison.

La muqueuse, qui tapisse les cellules ethmoïdales, est épaissie et pourvue, par places, de prolongements polypoïdes en forme de crêtes qui font saillies dans les cavités cellulaires. Çà et là, elle est pourvue de kystes du volume d’un grain de millet à celui d’une lentille. On ne peut dire jusqu’à quelpoint l’affection de la muqueuse du labyrinthe a engendré l’ectasie des cellules osseuses types; toujours est-il que cette influence est possible.

Sur la paroi nasale externe, juste en avant du cornet moyen, se trouve un petit polype mince, gélatineux, implanté par une large base, qui va en avant jusqu’au dos du nez et qui, par sa partie postérieure, s étend sur le cornet moyen lui-même. La muqueuse du cornet est gonflée en arrière du point d’implantation du polype et forme plusieurs (3) petits polypes gélatineux aplatis. Le revêtement de la muqueuse de la paroi nasale externe, depuis le polype jusqu’à la lame criblée, est également bosselé et hypertrophié ; il en est de même de la muqueuse de la cloison en face du polype. Lette dernière hypertrophie a dû se produire par suite du contact de la cloison avec le polype.

L’apophyse und forme est occupée par un polype en forme de crête de coq, qui a comprimé le cornet moyen (extrémité antérieure) et qui, dans sa moitié postérieure, fait saillie dans la charpente du nez externe. La surface de cette tumeur est, en plusieurs endroits, pourvue de kystes. Sur ta Imite ethmoïdale est également implanté un polype kystique qui a environ le volume d’un haricot. Entre les deux tumeurs, s’insinue dans l’hiatus semilunaris une saillie de la muqueuse (hypertrophie polypeuse), qui provient du revêtement muqueux de la paroi latérale du cornet, moyen. Cette saillie a le volume d’un haricot et contient des kystes turgescents. Au point de contact des tumeurs, ces kystes représentent des kystes par rétention, développés à la suite de la compression mutuelle intime des deux surfaces de la muqueuse.

Sinus. Les muqueuses des cavités accessoires sont, ainsi que

leurs couches osseuses sous-jacentes, auxquelles elles adhèrent, épaissies, et par places, recouvertes de kystes, ce qui prouve que r inflammation de ces membranes a gagné les couches profondes périostiques.

Apophyse alvéolaire du maxillaire supérieur. Elle présente une atrophie sénile.

hosse nasale gauche : Muqueuse nasale hypertrophiée. Cornet inférieur. La muqueuse, au niveau de l’extrémité antérieure du cornet, est épaissie et forme une tumeur lisse qui fait saillie 'dans la charpente du nez extérieur. La face convexe de la moitié postérieure du cornet est épaissie jusqu’à son extrémité postérieure; elle constitue une saillie très proéminente, verruqueuse, qui se détache nettement des parties voisines recouvertes de papilles basses. Le bord libre du cornet, sur une longueur d’environ 1 centimètre est soudée (synéchie) avec le revêtement muqueux du plancher nasal. On peut expliquer de diverses manières le fait que sur le cornet qui présente des hypertrophies papillaires, quelques points sont plus saillants que d’autres. Le plus simple est d’admettre que quelques-unes des parties ont plus proliféré que d’autres, mais il est aussi admissible que la muqueuse du cornet a primitivement été épaissie dans toute son étendue et qu’elle a subi, plus tard, un aplatissement partiel, grâce à l’apparition d’un processus atrophiant. D’après cette hypothèse, on ne peut pas dire que, si le malade avait vécu plus longtemps, la crête oblongue verruqueuse ne se serait pas aplatie. A l’extrémité postérieure du cornet pend une hypertrophie libre, recouverte à sa surface de nombreux prolongements verruqueux.

Cornet moyen : Sur son bord antérieur, on voit une hypertrophie polypeuse, du volume d’un haricot, qui a également envahi l’agger nasi. Au dessus d’elle, la muqueuse de la paroi externe et du cornet est tuméfiée ; elle atteint la lame criblée.

Cornet supérieur : Sur son bord libre se trouve un petit et court polype gélatineux, implanté par une large base, qui a la forme d’une crête de coq.

Hiatus semilunaris : Du bord de l’apophyse unciforme pend un polype kystique assez épais à hase allongée.

Sinus : Les muqueuses et les parois osseuses se comportent comme celles du côté opposé.

Apophyse alvéolaire : Elle présente une atrophie sénile.

La synéchie qui existe entre le bord libre du cornet inférieur et

le plancher nasal s’est sans doute développée par suite d’une inflammation chronique, qui a également amené l’hypertrophie de la muqueuse. Dans ces cas, on voit assez souvent comment la muqueuse lisse ou villeuse du cornet inférieur se prolonge de façon à s’appliquer largement sur le plancher nasal. C’est ainsi qu’une synéchie peut se produire.

Cas 3. Synéchie entre le cornet inférieur et la cloison (PI. XLIX, fig. 3). — Muqueuse atrophiée. Entre la face convexe du cornet inférieur de la cloison se trouve un pont court, épais,, transversal.

Cas 4. Soudure entre le cornet moyen et la cloison. — La courte synéchie (3 millimètres de long) transversale a 5 millimètres de large, et est située entre la cloison et l’extrémité antérieure du cornet moyendroit. Fosse nasale très vaste. Cornets nasaux atrophiés, notamment le cornet moyen, qui a tellement diminué en hauteur que l’infundibulum se trouve à découvert. La synéchie, dans ces cas, a pu facilement se produire, par suite de la déviation à droite de la cloison, et de la présence d’un éperon.

Cas 5, 6 et 7. Synéchie d’origine traumatique . — Ces cas ont été décrits en détails dans le chapitre II de la deuxième partie, et représentés PI. XXXV, fig. 8, 9 et 10. Dans les trois cas, il s’agit de synéchies résultant de fractures de la cloison cartilagineuse. Dans le premier cas, la synéchie était située entre la cloison et la paroi nasale externe ; dans les deux autres, entre la cloison et le toit du nez.

Les cas de synéchies qui vont suivre ont leur siège dans la fente olfactive et toujours au même endroit.

Cas 8. Synéchie entre le tubercule postérieur et la cloison. — (Zette synéchie a 1 centimètre de long sur 1 centimètre de large. La soudure des deux surfaces de la muqueuse s’étend jusqu’à la lame criblée.

Cas 9. Idem.

Cas 10 (PI. XLIX, fig. 4). Idem. — Muqueuse des cornets hypertrophiée. Sur les extrémités postérieures des cornets, la muqueuse se prolonge en forme de tumeurs polypeuses lisses. Les extrémités postérieures du cornet moyen touchent la trompe.

Cas 11. Idem. — Muqueuse nasale hypertrophiée, notamment à l’extrémité postérieure du cornet inférieur, qui présente une tumeur papillaire. La surface convexe du cornet montre, en outre, une empreinte dmgee de bas en haut et d avant en arrière, provoquée par une large crête de la cloison. Cette crête était aussi en

contact avec l’extrémité antérieure du cornet moyen, dont elle a entraîné l’atrophie. La synéchie a 7 millimètres de“long, et s’étend en haut, jusqu’à la lame criblée.

Cas 12. Idem. — Muqueuse du cornet inférieur hypertrophiée. Petit polype sur l’apophyse unciforme et sur la bulle elhmoïdale. La synéchie a 1 centimètre de long et se dirige en haut, jusqu a la lame criblée.

Cas 13. Idem. — Polype au niveau de l’apophyse unciforme. Reste de la muqueuse normal. Synéchie plus petite que dans le cas précédent.

Cas 14. Idem. — Cornet inférieur atrophié, réduit à une crête courte et mince; cornet moyen, par contre anormalement volumineux ; son revêtement muqueux porte sur son bord libre une hypertrophie polypeuse. La muqueuse nasale présente dans toute son étendue du pigment hématique, soit diffus, soit sous forme de taches. Synéchie longue de 2 centimètres, allant en haut jusque la lame criblée. A l'angle postérieur de la synéchie se trouve un kyste de la muqueuse.

Cas 15 .Synéchie au niveau du tuberculum anticum. — Muqueuse atrophiée, à l’exception du revêtement de l’apophyse unciforme, où siège un polype glandulaire épais et charnu. La synéchie se trouve immédiatement en arrière de l’agger nasi et n’a que 3 millimètres de long, 2 millimètres de haut. Le tuberculum est petit, la cloison est déviée.

Cas 16. Synéchie sur les deux bourrelets des cornets. — Muqueuse nasale hypertrophiée. Papillome sur les extrémités postérieures des cornets inférieur et moyen. Tubercule antérieur et postérieur très développés. Synéchie de 1 cent. 1/2 de long, qui va en haut, tout près de la lame criblée.

Cas 17. Syphilis. -- Synéchie entre la cloison et le cornet supérieur dans la fente olfactive.

Cas 18. Syphilis. — Synéchie entre la cloison et le cornet moyen, correspondant au point où, d’habitude, se trouve le tubercule antérieur.

Cas 19. Syphilis. — Synéchie entre la cloison et le cornet nasal moyen, au niveau de l’agger nasi.

Cas 20. Syphilis. — Synéchie entre les deux cornets elhmoïdaux et la cloison. La soudure est tellement étendue, qu’à l’exception d’un petit point sur les extrémités postérieures des cornets, la fente olfactive est complètement obstruée.

Cas 21. Syphilis. — Synéchie en forme de corde, entre le bord du cornet moyen et la cloison. Une deuxième synéchie se rencontre plus haut, entre la cloison et l’emplacement du tubercule postérieur.

Cas 22. Syphilis. — Synéchie large, en forme de corde, dans le vestibule du nez, entre la cloison et la paroi nasale externe, juste au niveau du cornet inférieur.

Les cas relatifs à la syphilis sont décrits en détails dans le chapitre qui traite de la syphilis des fosses nasales.

Examen microscopique. La soudure désignée sous le nom de synéchie typique, n’est pas complète dans tous les cas. Il arrive que des fentes et des soudures se montrent alternativement (voir PI. XLIX, fig. 5 et 6). On voit dans la largeur, des ponts de tissu à développement variable, qui vont d’une surface de la muqueuse à l’autre. La couche muqueuse sous-épithéliale a perdu sa structure à fibres fines, et du tissu lamineux ondulé va jusqu’à l’ancienne surface de la membrane, surtout visible sur les points de la préparation où il existe encore des restes de la fente olfactive. Glandes absentes.

Si nous résumons les faits les plus saillants des descriptions que nous venons de donner, nous trouvons que la plupart des synéchies (15 sur 22) occupent la fente olfactive. Ce fait s’explique par l’étroitesse de la fissure ethmoïdale. Les surfaces de la muqueuse des cornets elhmoïdaux et de la cloison sont ici tout près l’une de l’autre, et s’accolent par suite du gonflement, notamment lorsque les tubercules font sajllie dans la fente.

Les gonflements inflammatoires de la membrane de Schneider sont des causes occasionnelles des soudures. C’est pour cela que nous observons aussi souvent, à côté de synéchies typiques, l’hypertrophie de la muqueuse, les polypes, la syphilis ou les traumatismes.

Pour compléter cette étude, je renvoie encore au cas 2 du paragraphe des Polypes kystiques , qui prouve que les tumeurs aussi peuvent donner lieu à des soudures avec les portions de la paroi nasale externe.