CHAPITRE XVI

Kystes dentaires. Empyème du sinus maxillaire, hydropisie de

l’antre d’Highmore.

Les processus pathologiques indiqués dans le titre, y compris l’hydropisie hypothétique de l’antre d’Highmore, présentent ce trait en commun; la formation d’une tumeur au niveau du maxillaire supérieur, par suite de la distension de l’une ou de l’autre paroi du maxillaire. 11 n’est pas toujours facile d’établir un diagnostic différentiel entre ces divers processus qu’on a souvent confondus entre eux. Cela s’explique, si l’on tient compte que la même paroi peut être distendue dans des affections diverses du maxillaire supérieur. Le manque de clarté dans le diagnostic différentiel a été le mieux mis en lumière par E. Albekt, dans son Traité de Chirurgie , dont nous détachons le passage suivant :

« On désigne, dans la pratique, sous le nom d’hydropisie de 1 antre d’Highmore, un état particulier qui ne mérite pas ce nom. On croit, communément, que l’orifice de l’antre s’obstrue grâce à un processus pathologique (polypes, etc.), et que la sécrétion, augmentant de plus en plus, remplit la cavité qu’elle distend ultérieurement. L’aspect clinique semble parler en faveur de cette opinion. On trouve, en effet, une voussure au niveau de la fosse canine. Si 1 on introduit le doigt dans la cavité buccale antérieure, on s’aperçoit tout de suite que c’est la paroi antérieure du maxillaire supérieur qui est distendue, car immédiatement au dessus de l’apophyse alvéolaire, la paroi antérieure du sinus maxillaire forme une saillie arrondie, convexe en avant. Le doigt explorateur peut éprouver une sensation d’élasticité, et lorsqu’on exerce une courte pression, on a la sensation que donne une lame de parchemin (crépitation

parcheminée). Les vieux chirurgiens ont signalé qu’en ouvrant la tumeur en ce point, il s’écoulait une grande quantité de mucus parfois mélangée à du pus. A celte opinion on a opposé des arguments importants. La théorie de l’obstruction a été battue en brèche et on a désigné sous le nom (l’hydropisie, la dégénérescence kystique de la muqueuse de l’antre, dont les glandes muqueuses dégenèi ent et se transforment, dans quelques cas rares, en gros kystes à parois minces qui, remplissant la cavité, la distendent et donnent lieu a 1 aspect hydropique de 1 antre d’Ilighmore. On peut considérer ce processus qui offre l’aspect extérieur d’une hydropisie de l’antre d’IIighmore, comme une formation Je polypes kystiques.

Dans d’autres cas, on observe ce qui suit : il se forme un abcès chronique sous-périosté, par suite d’une carie dentaire. Lorsque le périoste qui constitue la paroi antérieure de l'abcès, produit des lamelles osseuses, on a nettement la sensation d’une crépitation parcheminée, et lorsqu’on enlève la dent malade, il s’écoule du pus, ainsi que cela arrive dans la soi-disant hydropisie de l’antre. Il peut se présenter encore un troisième cas: lorsque les dents sont anormalement développées, soit qu’il existe une rétention d’une dent à sa place normale, soit qu’il y ait ectopie du germe dentaire, il peut survenir un kyste dentaire qui provient du saccule de l’émail de la dent anormale dans son développement. Ce kyste est situé dans une loge dentaire; il contient un liquide muqueux et atteint le volume d’une noix, parfois même celui d’une orange. Puisque de tels phénomènes se produisent surtout au niveau des canines et des prémolaires supérieures, et que l’os qui entoure le kyste forme autour de ce dernier une paroi mince, on peut de nouveau avoir sous les yeux l’aspect d’une hydropisie de l’antre d’IIighmore. Quelques auteurs sont allés jusqu’à nier l’existence de l’hydropisie de l’antre. Ils ont déclaré que tous les cas étaient dus à un de ces trois états : polype kystique de l’antre, abcès souspériosté, kyste dentaire. En effet, la question est à un point tel, que celui qui veut admettre l’existence de l’hydropisie de l’antre d’Ilighmore, doit encore prouver l’existence possible de cet état. Celle des autres états est démontrée. On pourrait cependant se rapporter aux cas où la sécrétion fait issue par le nez. On a, en effet, remarqué que l’aspect clinique de l’hydropisie de 1 antre d’Ilighmore existait en même temps qu’une affection dentaire, une sécrétion muco-purulenle s’éliminant par le nez, dansmne certaine position de la tête. On ne peut pas conclure, toutefois, à une

hydropisie, car, ainsi que le dit Wernher, la rupture d'un kyste remplissant complètement la cavité de l’antre, peut donner lieu à un écoulement de son contenu par le nez. Dans quelques cas, on a remarqué que plus tard il s’était éliminé des fragments osseux, de telle sorte, qu’il est probable qu’une périostite des parois de l’antre a été alors l’origine de la maladie. Le diagnostic différentiel des cas précités est donc difficile. On peut conclure à une accumulation de liquide dans l’antre d’Highmore, dont nous ne voulons pas nier l'existence possible, ou à la rupture d’un kyste, lorsque la sécrétion muco-purulente s’écoule par le nez dans certaines positions de la tête. On peut diagnostiquer un kyste dentaire lorsqu’il manque une dent ou qu’on a affaire à une tumeur à forme plus nettement sphérique. Dans tous les cas, on précisera le diagnostic si, par l’ouverture de la cavité, on aperçoit une dent libre dans cette cavité ou dans la paroi ».

Passant cà mes propres recherches, je parlerai d’abord des causes qui entraînent l’ectasie des parois du sinus et je trancherai la question de l’hydropisie de l’antre d’Highmore. L’ectasie du sinus maxillaire ne se rencontre point très souvent: c’est pour cela que je n’ai pu, dans la première partie de l’ouvrage, discuter que théoriquement la question de savoir laquelle des parois du sinus se distendait le plus facilement dans les ectasies du sinus maxillaire. J’ai résumé mes opinions par la phrase suivante : La paroi interne de l’antre d’Highmore est la plus faible du méat moyen. On doit admettre, par conséquent, que les ectasies de la fosse canine et de la paroi interne se produisent plus difficilement au niveau du méat inférieur, par suite des exsudations de l’antre d’Highmore, que celles de la portion supérieure de la paroi interne. Les expériences des médecins praticiens montrent, au contraire, que la paroi nasale du maxillaire ne se voûte pas aussi facilement que celle de la paroi faciale.

Les ectasies de la paroi de l’antre dans l’accumulation de liquides séreux échappent à la discussion, car il n’existe pas de véritable hydropisie de l’antre d’Highmore. Le contenu liquide de cette cavité estle plus souvent purulent, muqueux ou séro-muqueux, et résulte toujours d’un processus inflammatoire ou catarrhal. Les mentions nombreuses d’hydropisie de l’antre ont toutes trait à des cas mal interprétés et il reste ti savoir quelles sont les affections du maxillaire supérieur qui ont pu prêter à la confusion. On pourrait tout d’abord penser à un gonflement hydropique de la muqueuse du

sinus maxillaire, tel qu’on le rencontre souvent dans les affections inflammatoires; puis à de gros kystes dentaires. Pour ce qui est de la première supposition, j’ai toujours remarqué que le gonflement considérable de la muqueuse de l’antre avec formation de grosses tumeurs d’aspect gélatineux, que l’on rencontre si souvent et qui donne au sinus I aspect hydropique, n’occasionne jamais l’ectasie du sinus, (les processus ne peuvent donc pas prêter à la confusion, car l’hydropisie de l’antre doit toujours, comme on le dit expressément, occasionner une distension de la paroi antérieure du maxillaire. De plus, le gonflement catarrhal de la muqueuse de l’antre n est, du reste, pas étudié au point de vue clinique. Quant aux kystes dentaires, il se peut qu’on les ait pris pour une hydropisie de 1 antre, car ces kystes donnent lieu, par excellence, à des ectasies des parois du maxillaire et renferment un contenu séro-muqueux.

Etudions maintenant plus en détail l’anatomie des kystes du maxillaire. Chaque kyste dentaire forme au début un petit saccule, qui adhère fortement à la racine et qui contient du liquide. L’extrémité de la racine fait saillie dans la cavité kystique et présente des altérations pathologiques telles, qu’une relation de cause à effet devient probable entre eux. La gaîne du kyste, constituée par des couches molles, se trouve dans une cavité osseuse de l’apophyse alvéolaire, à l’extrémité de la racine dentaire affectée, par conséquent au dessus de la dent, pour le maxillaire supérieur et, au dessous, pour le maxillaire inférieur (1). Sur un crâne macéré, on trouve une cavité dans l’apophyse alvéolaire. Sa paroi buccale est d’ordinaire déhiscente, et dans son intérieur, on trouve l’extrémité de la racine malade. Lorsque la dent est absente, l’alvéole dentaire correspondante communique souvent avec le kyste osseux. Les petits kystes sont limités à l’apophyse alvéolaire, les gros s'étendent au-delà d’elle ; ils voûtent plus ou moins les tables de l’apophyse et refoulent même les cavités pneumatiques voisines.

Les kystes dentaires se rencontrent sur toutes les dents, et leur situation dépend de l’état anatomique de l’apophyse alvéolaire, ainsi que des relations de cette dernière avec les cavités voisines. Les kystes des incisives situés immédiatement au dessous du plancher nasal sont, au début, à cause de la structure de 1 os intermaxillaire, entourés de couches spongieuses épaisses, et plus lard,

(1) Dans ce chapitre, je ne m’occuperai que des kystes dentaires du maxillaire supérieur.

ils se rapprochent du palais ou de la fosse nasale. Les canines siègent sur les côtés de la fosse nasale et sont le plus souvent assez éloignées du sinus maxillaire; leurs kystes croissent d’habitude vers le palais. Les kystes des prémolaires (notamment de la deuxième prémolaire) situés dans le voisinage du sinus maxillaire, s’élèvent, lorsqu’ils atteignent un certain volume, vers le plancher de l’antre; ils font bomber la paroi faciale de l’apophyse alvéolaire et forment des tumeurs qui proéminent sur la joue et dans le vestibule de la bouche. On observe rarement dans les kvstes des

prémolaires le refoulement en haut du plancher de l’antre, mais ce phénomène s’observe souvent pour les grosses molaires. Leurs kystes, selon leur siège, repoussent tantôt la paroi faciale, tantôt la paroi postérieure du maxillaire et aussi les deux, lorsque l’affection atteint plusieurs molaires. La lésion du plancher du sinus ou son intégrité dépendront du plus ou moins grand volume de la tumeur. Alors même que les coupoles alvéolaires ne touchent pas le plancher du sinus, ce plancher sera refoulé vers le haut, et le kyste se développera aux dépens du sinus.

Les kystes qui apparaissent sur les racines palatines des grosses malaires prolifèrent facilement vers da cavité buccale et forment des tumeurs au niveau du palais.

La paroi faciale des gros kystes maxillaires crépite à l’état frais ou sur le vivant, lorsqu’on la déprime. Ce phénomène s’explique par les mouvements de la coque osseuse amincie du kyste. Je n’ai pas toujours vu un amincissement semblable de la paroi qui regarde le sinus maxillaire ; j’ai, en effet, constaté parfois un épaississement.

Pour ce qui est de l’étiologie des kystes dentaires, deux opinions sont mises en avant; elles ont pour représentants E. Magitot (1) et L. Malassez (2). Magitot croit que les kystes dentaires sont d’origine périostique et dit :

« D’après une théorie que nous avons défendue maintes fois, chaque kyste soi-disant périostique, est provoqué par un gonflement des tissus qui forment le périoste et les ligaments alvéolaires et cela sur un point constant, invariable, qui est le point culminant dune racine dentaire. Pour être encore plus précis, disons que l’extrémité elle-même est le point d’origine exact du canal radicu-

(1) Die Cysten des Oberkiefers etc. Zahnarzt]. Abbandl. ausländ. Autorit. Heft. 3. Berlin, 1888.

(-) Comptes rendus et Mémoires de la Soc. de Biologie, 1887.

laire. En effet, c’est sur ce point, en quelque sorte mathématique, que le processus pathologique s’établit sur le périoste du point culminant, en suivant le trajet du canal. Quelle que soit l’époque où l’on observe ces kystes, qu’ils aient le volume d’un grain de millet ou celui d une orange, leur point d’origine et leur siège sont absolument indéniables. »

Pour ce qui est de la relation des kystes dentaires avec l’antre, Magitot s exprime ainsi : « On voit dans certains cas que le sac des kystes se développe avec une lenteur extraordinaire; il soulève la paioi osseuse du sinus et forme à l’intérieur de ce dernier, une cavité composée d’une plaque osseuse, plus ou moins dense et plus ou moins complète, et de deux enveloppes membraneuses, l’une supérieure, formée par la muqueuse du sinus, l’autre inférieure constituée par la paroi kystique. Dans une des préparations, le sinus est complètement supprimé, et c’est pour cela qu’on a pu, pendant si longtemps, prendre la cavité kystique pour le sinus lui-même. Mais à un examen plus minutieux, on a toujours pu retrouver sa trace sur un point du maxillaire plus ou moins éloigné. Dans une autre préparation, la paroi kystique, mal protégée par une coque osseuse incomplète, a été brisée et le contenu du kyste s’est épanché dans le sinus. »

Malassez, au contraire, attribue une grande importance aux résidus épithéliaux (paradentaires) du [germe de l’émail, dans la production des kystes dentaires. Cette assertion a été confirmée ces derniers temps par les recherches minutieuses de G. Scheff (I). On trouve assez souvent à l’extrémité des racines des dents malades, de petites tumeurs kystiques dans la cavité desquelles fait saillie l’extrémité radiculaire, dénudée de périoste. La paroi kystique est composée d’une gaine de tissu lamineux, munie à sa surface interne d’un épithélium pavimenteux. Ce dernier prolifère dans la paroi de la gaine, sous forme de traînées. L’épithélium pavimenteux de la gaine n’est autre chose que les restes épithéliaux dérivés du germe de l’émail qui, selon toute apparence, ont proliféré, grâce à l’irritation inflammatoire.

Comme exemple de kystes maxillaires volumineux, je vais donner la description de quelques cas remarquables.

(1; Ueber das Empyem der Kieferhöhle etc, Wien, 1891.

Cas 1. — Kyste dont le volume dépasse celui d’une noisette au niveau de la deuxième prémolaire.

(PI. LIV, fig. 1.)

Lame faciale de l’apophyse alvéolaire formant une tumeur hémisphérique sur la joue et dans le vestibule de la bouche. Sa paroi osseuse très défectueuse est en communication avec l’antre d’Highmore.

Je ne puis dire si le sac du kyste s’est ouvert dans l’antre, car la préparation provenait d’un crâne macéré.

Cas 2. Tumeur semblable au niveau de la tubérosité maxillaire.

(PI. LIV, fig. 2.)

Le kyste osseux, qui présente à peu près le volume d’une noisette, fait une forte saillie, et la coque osseuse mince présente une ouverture ci sa surface, et une autre du côté de l’antre. La dent de sagesse, dont la lésion a provoqué Je kyste, est tombée.

Cas 3. — Kyste dentaire, dont le volume dépasse celui d’un œuf

de pigeon, au niveau de la paroi antérieure du maxillaire.

(PI. LIV, fig. 3 et 4.)

La tumeur va de l’ouverture pyriforme jusqu’à l’apophyse zygomatique, et du bord alvéolaire au trou infra-orbitaire. La paroi faciale du gros kyste se voûte vers la joue et vers le vestibule de la bouche; elle est défectueuse en deux points (fig. 3), mais la paroi postérieure du kyste n’a aucune communication avec l’antre. Les extrémités des racines des deux prémolaires font saillie dans la cavité. La fig. 4 représente la même préparation, mais tournée de manière à ce qu’on puisse voir les fosses nasales. On y voit que la paroi nasale externe , dans sa moitié antérieure , est fortement voûtée , et que le bord limite, entre l’ouverture pyriforme et la fosse nasale, est effacé.

Cas 4. - Abcès alvéolaire volumineux dans la moitié antérieure

de l’apophyse alvéolaire.

(PI. LIV, fig. 5 et G.)

La moitié postérieure de l’apophyse alvéolaire est atrophié; les alvéoles des incisives, des canines, des prémolaires et de’ la

première grosse molaire font défaut. La paroi linguale et les alvéoles ne forment qu’un; elles s’ouvrent dans une vaste cavité située sur le palais, dont le fond aminci communique en plusieurs endroits avec les fosses nasales (fig. 5).

La fig. 6 représente la même préparation vue de face. On voit que la moitié droite du plancher nasal correspondant à l’abcès, est située plus haut que la moitié gauche.

Cas 5. Abcès alvéolaire au niveau de la première grosse molaire.

(PI. LIV, fig. 7.)

Le processus avait certainement eu son point d’origine dans la racine palatine de la dent. Palais altéré notablement parla carie et largement ouvert dans la fosse nasale.

Cas 6. — Ouverture de l’alvéole d’une grosse molaire dans l’antre.

L’alvéole de la deuxième grossse molaire est dilatée; sa coupole manque ; il s’ensuit une communication entre elle et le sinus maxillaire.

Cas 7. — Même état au niveau d’une dent de sagesse.

Cas 8. — Kyste du maxillaire du volume d’une noisette.

Le maxillaire gauche fait saillie vers le vestibule de la bouche et vers le palais. Le kyste va en haut jusqu’au plancher de l’antre, et en dedans jusqu’au plancher nasal. La face palatine et la paroi antérieure du kyste ne possèdent pas de coque osseuse ; elles sont fermées par les parties molles du palais et par le périoste du maxillaire. Paroi interne du kyste pourvue d’un revêtement mou et bosselé. Dans la cavité se trouvent trois tronçons de racines de la première grosse molaire, entourés d’une masse caséeuse grumeleuse. Antre d’ Highmore intact.

Cas 9. — Gros kyste dentaire avec refoulement considérable

du sinus maxillaire.

(PI. LIV, fig. 8.)

Le kyste forme une tumeur d’un volume supérieur à celui d un œuf de pigeon, qui fait moins saillie sur la joue que sur la paroi postérieure du maxillaire. Il va, en arrière, de la ligne qui s étend

du trou infraorbitaire à la première prémolaire, jusqu’à l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde. La paroi antérieure de la tumeur est molle et fluctuante ; le revêtement du kyste est formé par une paroi lisse d’une épaisseur de 2 millimètres et contient une masse muco-purulente. Dans l’intérieur du kyste font saillie les racines cariées de la deuxième prémolaire et de la première grosse molaire. Sans aucun doule, la lésion dentaire a donné lieu à la formation du kyste.

Rapports du kyste avec les cavités nasale et maxillaire voisines : La paroi interne du kyste est voûtée vers le méat inférieur, la paroi supérieure, vers le sinus maxillaire. La cloison qui sépare ces cavités est épaissie et ne présente aucune perforation. Le rétrécissement du méat inférieur n’est pas considérable. Le sinus maxillaire, par contre, est rétréci, et son plancher [paroi supérieure du kyste) se trouve refoulé près du plancher inférieur de l’orbite. (Voir le dessin.) Le sinus maxillaire ne se trouve que dans la projection du méat moyen. La paroi du sinus est épaissie, tuméfiée, intimement adhérente au revêtement. La muqueuse nasale, bien que fortement tuméfiée, ne présente nulle part des hypertrophies sous forme de tumeurs. Il existe peut-être une relation de cause à effet entre les kystes et les processus inflammatoires des cavités maxillaire et nasale, mais on ne peut en fournir la preuve anatomique.

Comment peut-on s’expliquer le refoulement de l’antre par un gros kyste? II n’est pas possible de dire qu’il existe un refoulement au sens strict du mot. Mieux vaut admettre que le kyste, qui primitivement était dans l’apophyse alvéolaire, a entraîné, en se développant, une résorption osseuse au pourtour externe de sa paroi molle. Tandis que cette résorption s’effectue, il se forme sur la couche périostée de l’antre des couches osseuses successives. La même chose se produit sur la voussure du méat inférieur ; de cette manière, le kyste augmente de volume aux dépens des cavités pneumatiques voisines, sans qu’il se produise de communication entre elles.

Le cas représenté (PI. XXXI, fîg. 6), et qui se rapporte à un crâne macéré, semble appartenir à la même catégorie de tumeurs. J’ai cru autrefois que l’abcès était dû au percement difficile de la deuxième grosse molaire; je ne puis aujourd’hui soutenir celte opinion.

Cas 10. — Vésicule osseuse dans l’antre.

La coupole des alvéoles de la deuxième prémolaire est dilatée et forme une vésicule osseuse à paroi mince, du volume d’une cerise. Cette vésicule se trouve dans l’antre. A la PI. XXXI, fie- 3 0n trouve un cas semblable.

Cas 11. - Tumeur osseuse creuse de l’apophyse alvéolaire droite,

faisant saillie dans l’antre.

(PI. LV, fig. 1.)

Ce cas a été examiné cà l’état frais. Molaires et deuxième prémolaire cariées. L apophyse alvéolaire, au niveau des dents cariées, est très défectueuse. Au dessus de l’apophyse alvéolaire s’élève une tumeur osseuse creuse, ressemblant à une exostose, qui a 2 centimètres de long- et 10 millimètres de large. Sa lumière est remplie de tissu lamineux et est en communication avec les lacunes de 1 apophyse alvéolaire cariée. La surface de la tumeur est pourvue de quelques saillies épineuses et se trouve recouverte par la muqueuse de 1 antre. Le cas que nous venons de décrire se rapproche du cas représenté à la PI. XXXI, fig. 4 et 5.

Cas 12. Exostose massive de l’apophyse alvéolaire, faisant

saillie dans l’antre.

(PI. LV. fig. 2.)

La préparation a trait au cas 2, décrit dans le chapitre XI (Syphilis). L’apophyse alvéolaire est complètement atrophiée et de sa paroi qui regarde l’antre, part une tumeur osseuse de 2 centimètres 1/2 de long, implantée par une large base, qui fait saillie dans le sinus, et qui se distingue des deux cas précédents par l'absence d’une cavité. Jene doute pas qu’il s’agisse d’une tumeur osseuse développée à la suite d’une périostite des apophyses alvéolaires.

Résumé.

Les kystes du maxillaire se divisent en kystes internes et en kystes externes. Les premiers sont superficiels et, lorsqu’ils ont atteint un certain volume, ils font bomber les parois antérieure, postérieure du maxillaire et le palais, et forment dans le vestibule ou dans le plancher de la bouche des tumeurs saillantes. Des masses séromuqueuses, grumeleuses, parfois purulentes, constituent le contenu du kyste.

Les kystes dentaires, au niveau de l’os inlermaxillaire, se développent vers le plancher nasal, l’amincissent cl établissent parfois une communication entre le kyste et la fosse nasale. Les kystes qui se développent vers la voûte palatine, excavent et perforent également le plancher nasal. Par suite de la propagation du processus, il survient aussi une inflammation purulente de la muqueuse nasale.

Lorsqu’un gros kyste, pendant sa croissance, progresse jusqu’au plancher de l’antre, il le refoule en haut vers le plancher de l’orbite, et il rétrécit le sinus. Dans ce cas, le maxillaire contient deux cavités: l’une inférieure, volumineuse, formée par le kyste, l’autre supérieure, petite, constituée par le sinus maxillaire rétréci. Dans le cas dessiné PL LIV, fig. 8, le sinus maxillaire, dans sa plus grande hauteur, n’avait pas plus de 9 millimètres. Sur la même préparation, on voit que le méat inférieur perd de sa profondeur, lorsque les kystes se développent vers la fosse nasale, chose qui a toujours lieu pour les kystes volumineux. La paroi faciale de ces kystes est fortement voûtée et facile à déprimer. Dans les grosses tumeurs kystiques, elle est flexible et crépite sous le doigt (crépitation parcheminée).

Le phénomène de la 'crépitation parcheminée permet de poser avec certitude le diagnostic de kyste dentaire. Le fait que plusieurs des kystes renferment un contenu liquide, qu’on peut voir s’écouler dans les fosses nasales, a du faire prendre les kystes maxillaires pour des hydropisies de l’antre d’Highmore et la crépitation parcheminée pour un signe pathognomonique de ces hydropisies. Mais dans ces cas il s’agit simplement d’un kyste vidé dans le sinus maxillaire.

Les kystes dentaires internes siègent dans l’antre et ne se révèlent extérieurement par aucun signe. Ils se développent certainement lorsque les coupoles alvéolaires de la racine malade forment directement le plancher du sinus, dans les cas où les alvéoles sont près du sinus, ainsi que cela se produit souvent pour les dernières grosses molaires et parfois aussi pour les dents ordinaires éloignées du sinus, lorsque ce dernier descend très bas.

Empyème du sinus maxillaire.

Sous le nom d’empyème, les anatomo-pathologistes désignent une accumulation de pus dans une dos cavités closes du corps. On ne pourrait donc, d’après cette définition, appliquer le terme

d’empyème aux suppurations du sinus maxillaire, car ces supputations existent dans une cavité qui s ouvre à l’extérieur, et dont 1 orifice de communication ne se ferme que rarement, sous l’influence de processus pathologiques. La désignation d’empyème, pour les suppurations de l’antre, est toutefois admise communément.

La cause première de l’empyème de l’antre doit être recherchée dans une inflammation purulente de la muqueuse, due à une affection de la muqueuse elle-même ou à une affection des parties voisines. Il existe donc un empyème primitif et un empyème secondaire. Le premier est beaucoup plus rare que le second.

Je vais, comme je l’ai déjà fait dans d’autres chapitres, rapporter mes observations, que je ferai suivre de remarques détaillées.

Cas 1. — Empyème de l’antre droit avec proliférations polypoïdes

du méat moyen.

(PL LY, fig. 3-7.)

La fosse nasale ne contient ni mucus ni pus. Muqueuse des cornets normale.

Méat moyen : La paroi externe de ce méat (paroi interne de l’antre) est voûtée vers le méat , notamment au niveau de ses fontanelles. Muqueuse de la bulle , de /’ apophyse und forme et de l'infundibulum fortement épaissie et transformée en petites tumeurs (hypertrophies polypeuses) qui, surtout au niveau du bord de l’orifice maxillaire, s’accolent et obstruent cet orifice ; avant de trouver l'orifice rétréci , il faut soulever avec le stylet les petites tumeurs. Au niveau de Y apophyse unciforme, il existe un polype épais, en forme de crête de coq, dont la base occupe toute la longueur de cette apophyse et qui, par conséquent, va de l’orifice frontal jusqu’à la lame verticale de l’os palatin. Quant à leur structure, les polypes sont formés d’un tissu lamineux aréolé, à fibres fines; ils sont remarquables par leur grande richesse en glandes. Signalons aussi l’infiltration considérable de la muqueuse par les cellules rondes (PI. LY,

L'hiatus semilunaris est fortement dilaté, de telle sorte qu’on peut le voir dans toute son étendue. L’apophyse unciforme semble attirée en bas, la bulle etbmoïdale est, en quelque sorte, aplatie. Ces altérations ont produit la dilatation de 1 infundibulum. Au centre du polype se trouve une plaque osseuse mince, ramollie^ qui représente l’apophyse unciforme considérablement allongée et comme attirée en bas (PL LY, fig. 5, h.)

Sinus maxillaire gauche: Sa muqueuse est gonflée, d’aspect gélatineux, épaissie et forme des tumeurs jaunâtres, flasques, hydropiques.

Sinus maxillaire droit : O ri lice maxillaire obstrué par suite du gonflement de la muqueuse de l’antre ; muqueuse relâchée dans sa structure, verruqueuse a sa surface, recouverte de plusieurs lacunes (PI. XXXVIII, fig. G), et de plusieurs petits kystes. Infiltration considérable de cellules rondes ; vaisseaux dilatés, disparition ou dégénérescence kystique des glandes (PI. LV, fig. 6 et 7). Il existe une assez grande quantité de pus épais dans l'antre.

Denture relativement bonne : à droite , la deuxième grosse molaiie manque et la couronne de la dent de sagesse a été détruite par la carie ; ses racines se trouvent dans leurs alvéoles et sont normales, ainsi que le périoste.

Nulle paît, il n existe un processus pathologique de l’apophyse alvéolaire. La plaque osseuse qui sépare l’alvéole de l'antre, est noimale, aussi, ne puis-je affirmer qu’il s'agisse dans ces cas d’un empyème d’origine dentaire.

Sinus frontal : Muqueuse légèrement gonflée.

Sinus sphénoïdal : Revêtement normal.

Cas 2. — Empyème avec obturation de l’orifice maxillaire droit

chez un vieillard.

(Pi. LVI, fig. 1.)

La fosse nasale contient une grande quantité de mucus.

Muqueuse nasale atteinte de catarrhe chronique. Paroi externe du méat moyen voûtée vers la fosse nasale, notamment au niveau des deux fontanelles. Hiatus semilunaris normal. L'infundi- Inilum, par contre, est notablement altéré. La muqueuse de 1 apophyse unciforme se continue sans interruption avec la bulle ethmoïdale. U n existe pas d’orifice maxillaire; il s'agit ici d'une soudure des parties de la muqueuse que nous avons indiquées, avec

obturation de l’orifice maxillaire. On ne voit pas d’orifice maxillaire accessoire.

Sinus maxillaire : Le sinus contient une grande quantité de pus épais ; sa muqueuse est gonflée, relâchée, papillaire à sa surface et es glandes atteintes de dégénérescence kystique présentent une

in ntration abondante de cellules rondes. Pas de traces d’orifice maxillaire.

Sinns frontal et sinus sphénoïdal : normaux.

Sinus maxillaire gauche : normal.

Les dents sont tombées, sauf la canine droite qui est intacte.

Apophyses alvéolaires : complètement atrophiées; elles ressemblent à des crêtes osseuses épaisses.

Dans ce cas aussi, malgré l'empyème considérable, on ne peut plus savoir si on a affaire à un empyème d’origine dentaire ou nasale. L’aspect que présente l’apophyse alvéolaire pourrait être attribué à des altératious séniles, mais on ne peut pas nier que les processus pathologiques anciens n’aient pas occasionné une destruction de l’apophyse alvéolaire et l’empyème de l'antre.

Cas 3. — Empyème du sinus maxillaire droit avec altération considérable de la fosse nasale.

[PI. LYI, fig. 2 et 3.)

Ce cas a été malheureusement examiné dans un état de putréfaction tellement avancé, que je ne puis donner des détails exacts sur quelques points : sur l’état de la muqueuse nasale et sur l’aspect' de l’hiatus semilunaris.

Fosse nasale droite. Le cornet inférieur est aminci, un peu atrophié. Le cornet moyen est mou, flexible, atrophié et donne 1 impression qu’il ne renferme pas de substance osseuse. Ces altérations sont consécutives à la compression provoquée sur le cornet, pai une tumeur fluctuante , molle, d’un volume supérieur à celui d une noix, gui était implantée sur la paroi externe du méat moyen. La tumeur refoulait le cornet vers la cloison, de telle sorte qu’il n’existait plus de fente olfactive. A. un examen plus minilieux, on voyait que celte tumeur n’était autre chose que la paroi nasale externe voûtée vers la fosse nasale, en forme de monticule. La poilion inférieure de la tumeur repose sur le cornet inférieur : en haut et en dedans elle est en contact avec l’éthmoïde quelle a rapproché

de la cloison, ainsi que le cornet moyen.

Dans le méat inférieur, comme cela a lieu pour le méat moyen, la paroi externe voûtée fait une saillie en forme de tumeur.

ffialiis semilunaris : Etant donné le mauvais état de la préparation, on ne peut donner des indications précises sur son étal, mais il est probable que l'orifice maxillaire a été obstrué, car ce n est „«•ainsi qu'on peut expliquer l'ectasie considérable de la paroi nasale externe. Après incision de la tumeur, il s écoula de 1 an-

tre un liquide louche, épais et on vit apparaître avec lui une concrétion volumineuse ressemblant à un rhinolithe (PI. LYI, fi g. 3) dont j’aurai encore à 'parler. Muqueuse cle l’antre , sale, épaisse, intimement adhérente à la paroi osseuse, ce qui permet de conclure avec certitude à un processus inflammatoire.

Pour avoir une vue d’ensemble des altérations, j’ai fait macérer la préparation, et j’ai pu voir ce qui suit :

Le cornet inférieur est de moitié plus bas que d’habitude, et, sur son point d implantation, il présente plusieurs perforations.

Le cornet moyen est aminci et présente aussi plusieurs perforations; il est fortement voûté et très défectueux sur sa portion moyenne. Entre les deux cornets, on trouve sur la paroi nasale externe voûtée, un orifice de 27 millimètres de long- (direction sagittale) et de 23 millimètres de haut. L’antre et la fosse nasale communiquent, grâce à cet orifice. Les bords de ce dernier sont retournés vers la fosse nasale, notamment les parties fournies par le cornet inférieur et la lame verticale de l’os palatin.

Dans le méat inférieur, la paroi externe fait une saillie en forme de bourrelet; elle est plus mince que d’habitude et perforée en un point.

Ethmoicle : On trouve sur 1 ethmoïde les altérations suivantes :

a) Il n’existe de l’apophyse unciforme que le fragment antérieur; l’autre fragment, plus volumineux, a disparu par suite de l’atrophie.

b) La bulle ethmoïdalo est considérablement atrophiée, réduite à une crête mince. La distance entre la bulle et l’apophyse unciforme, mesure, par conséquent, plus d’un centimètre. Les cellules ethmoïdales sont atrophiées au niveau du cornet moyen; elles se réunissent et forment une grande cavité qui envoie des prolongements assez volumineux dans les cellules pneumatiques de la partie orbitaire de l’os frontal.

Antre d’ Hiqhmore : Paroi osseuse épaissie et recouverte, surtout en arrière, de couches d’osléophytes épaisses, perforées en plusieurs endroits.

Concrétions : La concrétion qui a existé dans l’antre, présente une coloration brun noir; elle a le volume d’une noisette, et sa structure ressemble à celle d’un rhinolithe.

Dents : Les dents manquent, à l’exception d’une molaire de chaque côté. Ces deux dents sont intactes.

Apophyse alvéolaire tuméfiée et épaisse : Il existe des signes de

— r»BO —

carie et des restes d’inflammation intense qui ont produit des lacunes, des fossettes et des ostéophytes.

Sinus frontal et sphénoïdal normaux.

Selon toute apparence, nous avons, dans ces cas, affaire à un empyème d’origine dentaire qui a amené des 'altérations notables de quelques-unes des parties squelettiques. Le volume de la tumeur, sur la paroi externe du méat moyen, puis la voussure de la paroi nasale du maxillaire vers le méat inférieur, sont une preuve de l’inlensilé et de la longue durée des processus. Ce point distingue le cas 3 des deux cas précédents.

Cas 4. — Suppuration récente dans les deux sinus maxillaires

chez un vieillard.

Fosse nasale : Dans les deux fosses nasales, il existe un mucus purulent épais, coloré par places par des extravasations sanguines récentes.

Muqueuse nasale : Injectée, tuméfiée.

Sinus maxillaire : Des deux côtés, il contient du mucus purulent. Muqueuse légèrement tuméfiée.

Apophyse alvéolaire complètement atrophiée, avec une seule dent qui est saine.

Amygdale pharyngienne considérablement hypertrophiée.

Cas 5. — Mêmes altérations.

Ici cependant toutes les cavités accessoires sont prises.

Muqueuse de l'antre à peine tuméfiée; elle présente des ecchymoses. Les sinus maxillaires renferment du pus.

Apophyse alvéolaire : Atrophie sénile complète. Dans ces deux cas, nous voyons des collections purulentes de l’antre, qui proviennent d’une inflammation de la muqueuse de cette cavité, consécutive à une rhinite. Les ecchymoses montrent qu’il s’agit de processus récents.

J’aurais pu enrichir le nombre des observations en rapportant d’autres cas de ce genre.

Cas 6. — Empyème de l’antre droit, d’origine dentaire.

La fosse nasale et sa muqueuse sont normales. On voit un petit polype implanté sur l’apophyse unciforme.

Sinus maxillaire droit, : Les parois sont recouvertes d’un pus épais; sa muqueuse est épaissie.

Dents : Carie et inflammation 'purulente du périoste de la racine d'une dent postérieure du côté droit.

A (jauche : Tumeur flasque, hydropique, de la muqueuse de l’antre.

Cas 7. — Empyème de l’antre consécutif à la carie de l’apophyse

alvéolaire.

Lèvres. — Elles ne sont plus en relation avec l’apophyse alvéolaire; les culs de sac de la muqueuse manquent en effet, et la joue est complètement minée par un processus suppuratif. C’est pour celte raison que la lèvre supérieure se laisse détacher du maxillaire supérieur, jusqu’au hord infraorbitaire. Le vestibule de la bouche est élargi et recouvert d’une masse poisseuse purulente.

Alvéoles. — La table labiale et l’apophyse alvéolaire manquent en grande partie; la table linguale ne fait défaut que par places. C’est pour cela que les racines sont à nu dans toute leur longueur et les dents très mobiles. Les incisives médianes et une grosse molaire sont cariées. Les couronnes des deux prémolaires gauches sont intactes, mais leurs racines sont tellement altérées qu’on peut voir le canal de la pulpe. Les couronnes des deux dernières grosses molaires sont disloquées et ne tiennent plus que par quelques lambeaux de tissu. L'apophyse alvéolaire , mise à nu, est mince et rugueuse.

Corps du maxillaire : Des deux côtés, il est ramolli et défectueux, de telle sorte que la muqueuse du sinus est visible.

L'antre gauche présente un point carié à l’angle postéro-supérieur, qui amène le rapprochement des parties molles de la fosse infra-temporale avec la muqueuse du sinus.

Sinus maxillaire : Il contient du pus ; sa muqueuse a 15-20 fois son épaisseur normale; elle est adhérente et présente des kystes.

Muqueuse nasale : Elle est modérément enflammée ; sans aucun doute, on a affaire ici h un processus périostique de l’apophyse alvéolaire qui a amené la carie et la nécrose du maxillaire, ainsi qu’une affection dentaire et un empyème de l’antre.

Résumé.

État de la muqueuse du sinus dans l’ empyème. — Nous avons déjà fait remarquer, dans un chapitre antérieur, que la muqueuse

du sinus maxillaire devient lâche dans l’empyème, Quelle gonfle quelle présente souvent un aspect papillaire, et que son stroma,’ dans toute son épaisseur, est infiltré de cellules rondes, Dans quelques cas, les cellules rondes vont jusqu’à la couche périostée, et cette infiltration apparaît surtout en masse, autour des vaisseaux dilates et des glandes. La destruction des glandes débute par l’infiltration cellulaire. Plus lard, on ne trouve plus que quelques restes de glandes; par places, les acini glandulaires et les conduits excréteurs présentent une dégénérescence kystique.

État de l'orifice maxillaire de l’hiatus semilunaris dans ïempyème.

L oiifice de communication de 1 antre offre un aspect variable, selon 1 intensité et la durée de l’inflammation. Lorsque le gonflement de la muqueuse est insignifiant, l’orifice maxillaire est libre et 1 infundibulum, ainsi que l’hiatus semilunaris, se comportent normalement. Lorsque, au contraire, il est plus prononcé, on observe bien parfois la libre communication entre le sinus et la fosse

nasale et 1 intégrité de l’hiatus semilunaris, mais l’orifice maxillaire est rétréci. A 1 examen du sinus, on trouve un épaississement du bord de son orifice, tandis qu’à celui des fosses nasales, dans la région de l’hiatus, on peut constater un état normal. Dans des cas d’empyèmes très prononcés, l’orifice maxillaire peut être obstrué par suite du gonflement considérable de la muqueuse, tandis que l’hiatus semilunaris est normal, ou, comme dans le cas 1, dilaté, par suite de l'hypertrophie polypeuse de l’apophyse unciforme. Enfin, par suite de la soudure des bords renflés de la muqueuse, il peut se produire une occlusion permanente du sinus maxillaire.

Distension de la paroi maxillaire nasale en dedans : Lorsqu’il n’v a que peu de pus dans le sinus, et que l’orifice de communication est ouvert, on n’observe aucune altération sur les parois du sinus maxillaire. Mais, lorsque ï épanchement est plus abondant, notamment dans les cas qui s accompagnent de l’obstruction de l’orifice maxillaire par soudure ou par gonflement , la paroi nasale du maxillaire se voûte vers la fosse nasale, en forme de tumeur, an niveau du méat moyen, par suite de la. pression exercée par l’exsudât accumulé. Les autres parois du sinus ont un aspect normal.

La paroi ectasiée du maxillaire se rapproche du plan médian de la fosse nasale, et, lorsqu’elle atteint un volume assez considérable, elle peut même entrer en contact avec la cloison. Je ne puis, d’après mon expérience, dire si. dans des cas d’empyèmes très anciens, on observe une voussure de la paroi antérieure du maxil-

laire, mais je pencherais volontiers vers l’opinion de Ziem (-1), qui nie l’existence de cette voussure. Cette idée m’est venue autrefois, en étudiant l’état de la charpente maxillaire, bien que mon opinion fut en contradiction avec celle des praticiens. Dernièrement, les rhinologistes ont reconnu la justesse de cette remarque, et A. Hartmann (2) dit même avoir observé une voussure de la paroi nasale du sinus maxillaire vers le cornet moyen, dans la moitié de ses cas.

Il faut faire la distinction entre la voussure de la paroi nasale du maxillaire et les tumeurs delà région de l’hiatus semilunaris. Cette voussure se développe indépendamment de l’empyème ou à sa suite.

On comprendra facilement pourquoi c’est la paroi nasale du sinus qui se voûte dans l’empyème, si l’on considère que c’est la seule paroi du sinus qui ne se compose pas exclusivement d’os, mais qui possède aussi des couches molles. On sait qu’il existe, entre l'apophyse unciforme et l’os palatin d’une part, et entre cette apophyse et le cornet inférieur d’autre part, des lacunes qui sont obturées par la muqueuse qui les recouvre, et que j’ai appelées, dans un travail antérieur (3), fontanelles nasales. J’ai appelé la première de ces fontanelles, postérieure, et la seconde, inférieure ou antérieure. Ces fontanelles sont souples et bombent facilement. Disons encore que l’apophyse unciforme, elle-même, grâce à sa structure grêle et à la faible insertion de son extrémité postérieure, est susceptible de s’incurver et de se déplacer; elle cédera donc facilement à une pression partant du sinus. Pour celte raison, dans quelques cas, les signes anatomiques de l’empyème de l’antre sont nettement prononcés au niveau du méat moyen. Ce fait a une grande importance pour le diagnostic, d’autant que dans l’empyème. on n’observe qu’exceptionnellement une voussure de cette paroi au niveau du méat inférieur. On n’a rien trouvé de semblable, ainsi que nous l’avons déjà dit, sur les autres parois du maxillaire, qui, d’après Ziem, s’aplatiraient même. Cet auteur croit que, par suite du gonflement du nez, à un âge avancé, et du manque de ventilation du sinus, sa cavité se réduirait. Je ne crois pas que le sinus adulte, pourvu de parois rigides, puisse diminuer de volume.

(1) Ueber die Bedeutung u. Beliandl. d. Naseneiterungen. Monatsschr. f. Ghrenheilk. Berlin, 1886.

(2) Verhandl. d. oliat. Beet. d. Versamml. deutscher Natur f. in Köln. 1888.

(3) Article : « Nasenhöhle », in Eulknburg’s Real-Encghlopädie.

Diagnostic différentiel entre l' empyème et les kystes dentaires : Si on compare les altérations de l’empyème et des kystes dentaires du maxillaire supérieur, on trouve ‘les données“ anatomiques suivantes qui pourront aider au diagnostic différentiel.

a) La voussure de la table labiale de l’apophyse alvéolaire, c'està-dire de la paroi faciale du maxillaire, ainsi que la crépitation pai cheminée à la pression, parlent en faveur des kystes maxillaires. Des kystes dentaires volumineux envahissent bien le nez et provoquent sur la paroi externe des voussures en forme de tumeur; mais, dans ces cas, il n’est guère possible de les confondre avec l’empyème de l’antre, car les gros kystes dentaires se manifestent aussi sur la joue.

b) La voussure de la paroi nasale du maxillaire vers le méat moyen, parfois seulement au niveau de l’hiatus semilunaris, est la caractéristique de l’empyeme de l’antre. On évitera la confusion de 1 empyème avec les kystes du maxillaire, si l’on songe que. dans les kystes, la tumeur est dure, et que, dans l’empyeme, au contraire, elle est élastique et fluctuante. Parfois, on trouve sur la fontanelle postérieure, une voussure sans accumulation de liquide. L’apophyse unciforme fait, elle aussi, parfois saillie dans la fosse nasale; le faible volume de ces saillies et leur localisation circonscrite parleront contre la possibilité d’une ectasie due à l’empyeme.

c) La voussure de la paroi maxillaire nasale, au niveau du méat inférieur, apparaît dans les gros kystes dentaires et dans les empyèmes considérables du sinus maxillaire. Si, en même temps, il existe une ectasie molle, sous forme de tumeur, de la paroi maxillaire nasale, au niveau du méat moyen, on a affaire à un empyème; dans les cas contraires, on doit penser à un kyste dentaire. Ce dernier diagnostic sera d’autant plus aisé, que les kystes qui se voûtent au niveau du méat inférieur atteignent un volume tel, qu’ils occasionnent une difformité de la face.

d) La voussure de la paroi maxillaire nasale, au devant du méat moyen (cornet moyen), peut avoir plusieurs significations; pour épuiser le sujet, je dirai que les kystes du sac lacrymal et du canal nasal provoquent des ectasies volumineuses de ces organes. Ces ectasies, au début, ne voûtent que la paroi maxillaire nasale, dans le trajet du canal nasal. Plus lard, cette voussure gagne en étendue et il se produit dans la fosse nasale, comme j’ai pu l’observer dans deux cas, de grosses tumeurs, au niveau de l’apophyse frontale du maxillaire (PI. LYI, fig. 4 e ). Le diagnostic différentiel entre les

tumeurs de ce genre, les kystes dentaires et l’empyème, se fera aisément, car les gros kystes dentaires, à situation semblable sur la paroi externe du nez (PI. LIY, fig. 3 et 4), forment aussi une tumeur sur la joue; on sera guidé, de plus, par l’ectasie du sac lacrymal. Les kystes dentaires et les ectasies du sac lacrymal se distingueront de l’empyème par leur dureté et leur situation en avant du méat moyen.

Les ostéornes volumineux de la partie maxillaire nasale se différencieront des formations pathologiques énumérées, par l’absence d’une série de symptômes.

De tout ce que nous avons dit, il résulte que la paroi nasale maxillaire peut se comporter d’une manière semblable dans différentes affections et que le médecin, lorsqu’il soupçonne un empyème, doit diriger son attention sur cette paroi.

Empyème et rhinite : La rhinite provoque parfois une formation de pus dans le sinus, et, inversement, un empyème de l'antre peut provoquer la rhinite. Assez souvent se développent, à la suite de l’empyème, toutes les formes d’hypertrophies de la muqueuse, qu’on observe dans la rhinite primitive. La relation topographique entre l’hiatus, la paroi et l’antre, explique le développement des hypertrophies de la muqueuse au niveau de l’hiatus, dans la rhinite consécutive à l’empyème de l’antre. C’est ainsi que je me représente la propagation de l’affection du sinus à la muqueuse nasale. E. Kaufmann (1) est d’un avis contraire et dit : « Pour ce qui est de la cause véritable du bourrelet latéral de la muqueuse et du véritable processus, on peut éliminer les irritations mécaniques exercées sur la paroi nasale externe par d’autres tumeurs muqueuses, parce que le bourrelet latéral de la muqueuse n’apparaît jamais seul dans la formation des polypes, sans un empyème simultané de l’antre. On ne peut pas, tout au plus cà un faible degré, incriminer les sécrétions venues de l’antre qui, grâce à leur nature spéciale, exercent une irritation sur la muqueuse de la paroi nasale externe. Il faut, en effet, éliminer cette idée, d’abord à cause de la distance assez grande qui existe entre le bourrelet et l’orifice maxillaire, de la situation variable de ce dernier et de la disproportion considérable qui se manifeste dans les empyèmes non compliqués, entre lesbourrelets volumineux et les proliférations polvpeuses minimes qui sont les premières touchées par la sécrétion.

La vraie cause de la formation des bourrelets doit être attribuée a d autres facteurs, h ceux qui se produisent en même temps que les inflammations purulentes de l’antre. Ce sont : les troubles de circulation et do nutrition dans le revêtement muqueux de la paroi nasale externe, qui avoisine le foyer suppuratif. Ce revêtement est en rapport avec la muqueuse de l’antre, soit à l’aide de lacunes de la paioi, soit directement, à laide d’anastomoses vasculaires multiples. Les conséquences de ces troubles sont, comme toujours, 1 hyperhémie, les gonflements inflammatoires et, lorsque ces troubles persistent, la néoformation de vaisseaux et de tissu lamineux dans la muqueuse, l’hypertrophie de cette dernière, et enfin la formation du bourrelet hypertrophique latéral. Par contre, je n’hésite pas à attribuer surtout les proliférations polypeuses des bords de l’orifice à l’irritation permanente de la muqueuse par les sécrétions ».

E. Kaufmann (1) croit que l’hypertrophie de la paroi externe du méat moyen est un signe indéniable d’empyème de l'antre. Cette opinion est trop exclusive, et on doit la combattre énergiquement. Dans aucun des cas d’hvpertrophie précités et qu’on trouvait à côté d’atrophie des cornets, on n’a pu constater aucune relation avec la suppuration de l’antre. A priori, il est clair que si une rhinite secondaire peut provoquer un bourrelet de la muqueuse, une rhinite primitive réussira aussi h aboutir à une production analogue. Cela résulte nettement des cas qui ont été rapportés par J. M. Jeanty (2) et de ceux publiés par Kaufmann lui-même. Jeanty a trouvé dans les 22 cas d’empyème observés à la clinique du Dr Lichtwitz, que 40 étaient combinés à des hypertrophies et à des polypes de la muqueuse nasale, dont 4 avec formation de polypes doubles, tandis que l’empyème n’était qu’unilatéral.

Parmi les 37 cas mentionnés par Kaufmann, il en existait 12

(1) « Nous savons.... que le bourrelet latéral delà muqueuse doit exclusivement son origine à un ernpyème de l’antre actuel ou antérieur. »

(2) De l'empyème Latent de l'antre d'Highmore. Etude accompagnée de 22 observations inédites recueillies à la clinique du Dr Lichtwitz (de Bordeaux). Th. Bordeaux, 1891.

Note des traducteurs : Ce sont, du reste, les idées que l'un de nous a déjà exposées en 1890 : « Depuis que nous le cherchons, nous avons vu aussi le bourrelet hypertrophique dans plusieurs cas d’empyème du sinus. Cependant, on ne peut pas lui attribuer une valeur pathognomonique, car il nous a manqué dans le cas dont nous rapportons plus loin l’observation, et nous l’avons rencontré dans quelques cas d’ozène sans ernpyème de l’antre. » L. Lichtwitz. Du diagnostic de l'empgème a latent » de l'antre d'Higlnnore. Bulletiu médical, n° 86, 1890.

clans lesquels les dents étaient absolument saines, et où l’empyème ne pouvait être d’origine dentaire. Pour ces cas, nous devons admettre très vraisemblablement une rhinite primitive, qui, d’abord, a amené la production du bourrelet latéral de la muqueuse, et plus tard celle de l’empyème. Kaufmann mentionne encore un cas de bourrelet latéral double, sans autre altération, qui s’est donc développé sans l’intervention d’un empyème.

Il faut, par conséquent, lorsqu’on étudie la provenance de l’hypertrophie de la muqueuse, faire intervenir la critique; il serait dangereux de vouloir tirer des conclusions générales de quelques observations.

Empyème et atrophie des cornets. — Les relations qui existent entre la rhinithe atrophiante et les inflammations de l’antre, ont été étudiées dans la première partie de cet ouvrage, et on a vu que l’ozène restait limité à la fosse nasale ou bien qu’il se propageait à l’une ou à l’autre des cavités accessoires. Dans ces derniers temps, l’hypothèse déjà émise par Michel a été remise en lumière par E. Kaufmann; Michel, en effet, disait que la rhinite atrophiante prenait naissance dans les cavités accessoires. Kaufmann n’admet pas, il est vrai, l’exactitude absolue de cette hypothèse, mais il se prononce d’une façon telle, qu’il est permis de lui adresser quelques critiques. Cet auteur a trouvé dans huit cas d’ozène simple la présence constante du « bourrelet latéral de la muqueuse ». Il lui semble que cette coïncidence jette la lumière sur l’étiologie de cette affection, jusqu’à présent si obscure. La carie dentaire produit une affection suppurative de l’antre, et cette affection doit entraîner J’ozène dans certains cas. L’intégrité des cavités accessoires qu’on observe à l’autopsie, dans la plupart des cas d’ozène, prouverait seulement, d’après Kaufmann, que, outre les affections des cavités accessoires, il faut encore invoquer d’autres causes de l’ozène.

Je suis trop impartial pour ne pas admettre qu’une rhinite, engendrée par l’empyème, ne puisse conduire à l’atrophie des cornets. Je l’admets d’autant plus facilement que je crois à une prédisposition individuelle pour la production de l’ozène; dans ce cas, une rhinite, de quelque origine qu’elle soit, provoquera une atrophie des cornets. Mais il ne faut pas généraliser; aussi dirons-nous que : pour la plupart des cas, une rhinite primitive amène l’atrophie des cornets, et puisqu’une rhinite peut aussi être consécutive à l’empyème de l’antre, l’atrophie du cornet peut provenir indirectement de l’empyème.

Jkantv (I), contrairement à ce que dit Kaufmann, affirme que 1 ozene se combine souvent avec des affections du sinus, mais que

I affection du sinus est la conséquence et non la cause de la rhinite.

II a observé des cas dans lesquels il y avait bien empyème, mais non rhinite atrophiante. Dans un autre cas, il a trouvé une rhinite atrophiante à gauche et un empyème à droite.

Pour le cas de Kaufmann, on ne peut admettre que 7 fois une relation entre l’atrophie des cornets et l’empyème. Dans 18 cas avec atrophie du cornet moyen, celte atrophie était due à la compression exercée par les hypertrophies de la muqueuse de la paroi nasale externe, et Kaufmann eût mieux fait de ne pas gâter ses données par une hypothèse si peu fondée.

E. Kaufmann dit : « Parmi les 28 cas mentionnés à la table, qui se rapportent cà des empyèmes simples ou compliqués de polypes, on n a guère observé qu une fois 1 intégrité du cornet moyen du côté de l’empyème. D’habitude, le cornet est plus ou moins atrophié, rapetissé, mais surtout aminci; dans 5 cas, il a même complètement disparu. Plus rarement, on constate aussi à côté de l’affection du cornet moyen, une affection du cornet inférieur, mais à un degré plus faible. L’atrophie du cornet moyen provient-elle exclusivement de la compression exercée par le bourrelet ou estelle due, en même temps, à la nature particulière de la sécrétion de l’antre? Nous ne pouvons pour le moment trancher la question. Nous dirons seulement qu’il n’y a pas d’objection sérieuse à opposer à la dernière hypothèse ». Il existe, au contraire, une objection sérieuse : comment la sécrétion de l’antre qui, au niveau de l’hiatus, favorise la formation des productions polypeuses ou tout au moins ne les empêche pas, peut-elle produire l’atrophie au niveau du cornet moyen? Ne vaut-il pas mieux rattacher cette espèce d’atrophie à la catégorie des atrophies par compression? Ce qui parle aussi en faveur de cette opinion, c’est que, dans 2b cas d’atrophie essentielle, le cornet inférieur a été plus souvent et plus fortement atteint que le cornet moyen.

Etiologie de l' empyème : Les accumulations de pus dans l’antre naissent de différentes manières. D’après nos observations, ce sont les affections de la muqueuse nasale, des dents et du maxillaire , qui engendrent les affections suppuratives de la muqueuse du sinus. La discussion des causes de l’empyème de l’antre, très

vive dans ccs derniers temps a été mal conduite, parce qu on a trop insisté sur un des facteurs étiologiques, sur 1 origine dentaiie et qu’on a négligé la cause nasale et les autres causes, comme si elles ne jouaient qu’un rôle secondaire ou même nul. J. Scheff (1), dans un travail récent sur l’étiologie de l’empyème de 1 antre, dit :

« Il s’agit d’établir, en se basant sur des recherches exactes,

laquelle des deux opinions est la vraie. La question ainsi posée n’est pas exacte, car il importe de constater d’abord les causes de l’empyème du sinus maxillaire et de grouper ensuite les facteurs étiologiques d’après la statistique. Ainsi on obtiendra des résultats plus probants.

Le travail de Magitot (2) montre combien la question a été envisagée d’une manière exclusive. En effet, cet auteur se laisse aller jusqu’à dire : « Pour ce qui est. de la pathogénie du catarrhe du sinus, on ne peut douter du rôle que joue l’apophyse alvéolaire. A l’exception des cas de traumatismes ou de corps étrangers, on trouve, en effet, l’origine dentaire dans toutes les observations. Il est vrai que l’idée de l’origine nasale compte deux partisans, Krause et Hartmann, mais ces auteurs n’appuient pas leurs opinions de preuves assez convaincantes». Parlant du mécanisme de propagation du processus pathologique des dents à la muqueuse du sinus maxillaire, Magitot dit que le gonflement inflammatoire du périoste radiculaire et des tissus qui composent le ligament alvéolaire, est suivi de l’accumulation de liquide dans le voisinage de la paroi du sinus. Cette paroi se rompt et il se développe un catarrhe de l’antre.

Bien que la carie dentaire soit une cause fréquente de l’empyème de l’antre, on devrait, quand même, examiner chaque cas à tous les points de vue. Il y a, en effet, peu de personnes assez heureuses pour n’avoir jamais souffert des dents et on ne trouve que rarement une denture intacte. Prenons un exemple : Il survient chez une personne, une rhinite suivie d’une inflammation purulente de la muqueuse de l’antre, soit unilatérale, soit bilatérale. Le malade a des dents cariées et, interrogé, il dit avoir perdu, il y a plusieurs années, une prémolaire ou une grosse molaire, eton conclut immédiatement à un empyème d’origine dentaire. On devrait toutefois être circonspect en cette circonstance, parce qu’on peut trouver des

(2) Die Cysten des Oberkiefers in ihrer Beziehung zum Sinus max. Traduit en allemand par B, Massasewitsch. Berlin, 1888.

dcnts ca,'lées alors flue l’empyème est d’origine nasale et qu’on ne peut exclure l’idée d’une combinaison des deux formes.

H. Walb (O, qui est également partisan de l’origine dentaire de lempyeme de 1 antre, dit : « Nous devons nous appuyer sur des antécédents exacts; si nous trouvons des dents cariées, et quelles aient déjà provoqué une inflammation des racines avec gonflements répétés de la joue, le cas paraît d’emblée suspect. Mais il ne faut pas croire que l’existence d’une dent cariée doive être toujours

necessaire. En effet, nous trouvons plus souvent une ou

Plusieurs prémolaires plombées ou déjà tombées, qui sont néanmoins la cause de la suppuration. Des dents plombées depuis longtemps, ou celles plombées sans précautions antiseptiques,

provoquent souvent la suppuration De même, ainsi que nous

1 avons déjà dit, la dent qui a donné naissance à l’empyème, peut êlie tombée depuis longtemps. Les antécédents précis, notamment ceux qui ont trait à l’époque où la dent existait encore à l’état malade, donnent souvent des renseignements certains ». ’

J approuve Walb, mais j ajouterai que ses indications, avec uneidée pi éconçue, peuvent donner facilemen t lieu à des conclusions erronées.

J. Sciieff (2). lui aussi, admet l’origine dentaire de l’empyème, et la rhinite lui semble être, comme aux autres auteurs, une conséquence plutôt qu une cause. Il croit que les inflammations nasales aiguës ne seraient jamais suivies d’un empyème de l’antre. Il dit, en effet ; « Comment voulez-vous que le pus, lorsqu’il existe en grande quantité dans la fosse nasale, comme dans la rhinite purulente, choisisse pour s’écouler la voie incommode et étroite de 1 hiatus semilunaris et de l’infundibulum ? L’écoulement est certainement plus facile par la narine ou par les choanes De plus,

pourquoi dans le gonflement inflammatoire de la muqueuse, la muqueuse gonflée de l’hiatus, qui se trouve plus près du nez, doit-

elle moins s’opposer à l’entrée du pus qu’à sa sortie? On

pourrait s’expliquer plus facilement la théorie de la propagation des inflammations purulentes de la muqueuse du nez à celle de l’antre, s’il existait un orifice accessoire La plupart des recher-

ches faites sur le vivant, contredisent aussi l’hypothèse d’un catarrhe purulent de la muqueuse qui va, par propagation, de la fosse nasale à l’antre Ce n’est que rarement que nous voyons

(1) Erfahrungen auf dem Gebiete der Nasen-und Rachenkranhheiten. Bonn,

une inflammation catarrhale simple de la muqueuse se piopagci sur une partie voisine de la muqueuse isolée, a cause de sa situation sur un autre plan. Combien de fois voit-on la muqueuse nasale atteinte d’inflammation catarrhale, et la muqueuse de 1 anlic saine, alors que l’inflammation dure depuis longtemps? La muqueuse voisine de la trompe ne montre pas d habiLude d altérations dans le catarrhe chronique du nez. »

Je considère ces données comme inexactes. Personne, autant que je sache, n’a affirmé l’issue du pus, par regorgement, de la fosse nasale dans le sinus maxillaire, et pour ce qui est de la propagation du processus d’une cavité à une autre, que Scheff croit rare pour la trompe d’Eustache, tous les traités d otologie montrent qu’elle est fréquente. Le catarrhe, ainsi que 1 inflammation purulente de la caisse, sont le plus souvent provoqués par des affections de la muqueuse du pharynx, propagés directement par la trompe à la muqueuse de l’oreille moyenne.

Un travail de Schneider (U, qui contient les données suivantes, montre le peu de connaissance anatomique que possèdent certains auteurs qui traitent ce sujet. Schneider dit : « L’inflammation de la muqueuse nasale est la cause la plus rare de l’empyème, parce que la structure de la muqueuse de l’antre facilite peu une telle affection ; cette muqueuse est mince et très pauvre en glandes. Les recherches anatomiques de Wernher ont prouvé que la communication entre le sinus et la fosse nasale était très souvent supprimée, ce qui explique la rareté de la propagation de l’inflammation de la muqueuse nasale à l’antre ». — Sapienti sat.

J. M. Jeanty (2), dans une monographie, renfermant une bibliographie complète, traite ce sujet d’une façon impartiale. On a plaisir à opposer ses conclusions aux données partiales des auteurs. Jeanty reconnaît à l’empyème de l’antre, une origine traumatique, nasale, dentaire et maxillaire. L’origine nasale et dentaire est la plus fréquente.

Pour ce qui est de la relation entre la carie dentaire et l’cmpyème de l’antre, Jeanty se prononce très prudemment; il dit : « Les vingt-deux malades de la clinique du Dr Lichtwitz, qui font l’objet de nos observations, présentaient tous, à l’exception du n° 111, une mauvaise denture; ce sont surtout les molaires du

(1) Monatsschr. f. Zahnheilk. 1887.

maxi Kaire supérieur, correspondantes à l’antre affecté, qui étaient canees Ma,s do là à conclure que le., dent, sont seules ,a oaT," sera.l leraeraire. Dans presque aucune observation, le, anlécédenls ne nous ont permis d'établir si l’affection avait précédé ou

.l’approuve entièrement ce que Jeantv dit au point de vue de

e îologie. La cause de l’empyème doit être le plus souvent recherchée dans une affection des dents ou de la muqueuse nasale ;

origine dentaire semble être la plus fréquente, car, parmi les cas ( empyemes mentionnés dans la littérature, à moins qu’il y ait erreur, ce n’est que dans 2S "/„ des cas qu’on a trouvé l’origine

Aux adversaires de l’origine nasale, j’opposerai de nouveau • «J les cas de suppuration de la muqueuse du sinus, avec intégrité de la denture; 6) le fait que, souvent dans la rhinite, ce n’est que la muqueuse du si}ius sphénoïdal qui suppure, ce qui prouve qu’un empyème des sinus peut survenir, sans carie dentaire, sans allection du maxillaire, seulement à la suite d’une inflammation de la muqueuse nasale; enlin, c) l’inflammation suppurative de la muqueuse nasale, avec cavités accessoires normales, preuve qu’il peut exister une inflammation purulente primitive de la muqueuse nasale .

J ai déjà dit que la plupart des inflammations du sinus maxillaire étaient des processus propagés par continuité à la muqueuse nasale. Il n y a rien à modifier à cette assertion, car je n’ai pas eu seulement en vue l’empyème de l’antre d’Highmore, mais l’inflammation de ce sinus en général, dont la forme sécrétoire, à elle seule, concerne 70 °/0 des cas. On comprend que les praticiens connaissent mieux la forme suppurative avec symptômes aigus, que les autres inflammations de la muqueuse, d’autant que le diagnostic de la forme sécrétoire est difficile à faire.

Je crois donc avoir assez nettement insisté sur mon opinion, et j’espère qu’à l’avenir, mes indications ne seront pas faussement interprétées (1). Je n’ai jamais nié l’origine dentaire de l’empyème; cela eut été ridicule, car la relation intime entre l’appareil dentaire

(1) B. Fraenkkl, par exemple, me fait dire que la carie dentaire serait une conséquence de l’affection de l’antre. Je n’ai jamais eu celte idée, je n’ai pas dit qu’il s’agissait d’une afFection courante, mais j’ai dit seulement qu’étant donné la déhiscence des canaux nerveux du maxillaire supérieur, l’affection pouvait se propager aux nerfs dentaires.

et le sinus maxillaire fait, à priori , penser à celte origine, et, depuis Highmore, on a rapporté assez de cas probants dus à cette cause. Dans la première édition de la première partie de cet ouvrage, j’ai plutôt insisté sur l’origine nasale de l’cmpyème, parce qu’à côté de nombreux cas de ce genre, je n’avais pu disposer que d’un seul cas avéré d’empyème dentaire.