CHAPITRE XVII

Polypes du sinus maxillaire.

Dans le sinus maxillaire se retrouvent toutes les formes d’hypertrophie de la muqueuse que nous avons rencontrées dans les fosses nasales. On y voit l’hypertrophie verruqueuse diffuse, que j’ai fait représenter PI. XXXVIII, fig. 6, et PI. XLVI, fig. o. La muqueuse est gonflée dans ces cas, et sa surface est recouverte de prolongements verruqueux ou papillaires qui, ainsi que la couche muqueuse sous-épithéliale, sont souvent fortement infiltrés de cellules rondes. Les orifices glandulaires sont très dilatés; celte hypertrophie se greffe, ainsi que nous l’avons vu, sur 1 une des deux formes d'inflammation de la muqueuse.

Les polypes des antres, dont le volume est variable, forment des tumeurs tantôt aplaties, tantôt arrondies, etapparaissentsurtoutàla suite d’une inflammation séreuse. La muqueuse gonfle dans ces cas et constitue de grosses saillies, composées en grande partie d’exsudals tout d’abord et qui, plus tard, lorsque survient l'hypertrophie des tissus et la disparition totale ou partielle de l’exsudât, forment des tumeurs solides, adhérentes au revêtement du sinus par des pédicules épais. Il peut se faire aussi que çà et là la trame des tumeurs enflammées, fortement distendue, perde sa propriété contractile. On trouve alors, après la résorption de l’exsudation, des polypes plats, à pédicule étroit, en forme de crête de coq.

Les polypes du sinus présentent un certain intérêt au point de vue de la formation des hypertrophies de la muqueuse, car ils montrent clairement, à en juger par la description des cas suivants, comment leur structure est sous la dépendance de l’état du point d’origine.

Cas 1. Polypes kystiques et polypes ordinaires des sinus

maxillaires.

A. Cavité nasale droite (PI. LVÏ, fig. S).

Le cornet moyen est très élevé et descend très bas ; il est fortement voûté; roperculnm est atrophié et allongé. L’atrophie de cette partie du cornet est probablement due à la présence des polypes du méat moyen qui l’ont comprimée. On voit :

1° Sur le coin de l’operculum du cornet moyen, un polype gélatineux, long de plus de 1 centimètre, dans lequel se trouve un prolongement du cornet osseux en forme d’épine jusqu’au tiers inférieur de la tumeur ;

2° Un petit polype mince, long de quelques millimètres seulement, implanté par une large base sur une crête de la paroi latérale du cornet et qui fait saillie dans la fissure ethmoïdale;

3° Sur la bulle ethmoïdale, fortement augmentée de volume, distendue et allongée, on voit un gros polype kystique qui. couvrant l’hiatus semilunaris, descend jusqu’au cornet inférieur. Sa partie postérieure va, dans sa portion effilée, jusqu’au plancher nasal. Au niveau du point où le polype de la bulle ethmoïdale vient toucher la paroi du méat moyen, la muqueuse est hypertrophiée et sa surface est recouverte de nombreuses petites verrues ;

4° Un petit polype gélatineux, en forme de crête de coq, se trouve au niveau de l’apophyse unciforme;

5° En avant du méat moyen, au dessous de l’agger nasi, existe un polype de plus de 1 centimètre, à pédicule étroit;

6° Un petit polype à large hase est placé en avant dans le méat supérieur ;

7° Enfin, on voit une forte hypertrophie de la muqueuse sur le bord libre du cornet moyen.

L 'orifice maxillaire , vu de l’antre, apparaît très élargi, à cause d'un kyste, du volume d’une noisette, qui, venu de la muqueuse sur la paroi latérale de la bulle, a fait issue dans 1 antre, à travers cet orifice (PI. LV1Ï, fig. 1 c).

Une seconde tumeur, dont le volume dépasse celui d une noix, adhère au bord inférieur de l’orifice maxillaire et comble la plus grande partie de l’antre; elle est recouverte de kystes nombreux, dont l’un atteint le volume d’une petite noisette (PI. LVII, fig. I). Ces kystes siègent sur toute la périphérie de la tumeur, saufsm sa

moitié supérieure où la tumeur kystique est suspendue comme par un pédicule. Un examen minutieux montre que ce polype provient, en grande partie, de la muqueuse de l’apophyse unciforme ; il existe, en elTet, dans le pédicule épais de la tumeur, une plaque osseuse large, épaissie; lorsqu’on a détaché cette tumeur, on voit que la plaque n’est autre chose que l’apophyse unciforme allongée. La même altération existe sur le squelette, dans quelques polypes du nez, avec cette différence que, dans notre cas, le prolongement osseux fait saillie dans l’antre et qu’il n’est pas ramolli. Le développement dans l’antre d’un polype implanté sur l’apophyse unciforme de l’ethmoïde, s’explique, selon toute apparence, par l’implantation de la tumeur sur la surface de l’apophyse unciforme qui regarde l’antre .

Muqueuse du sinus maxillaire : Par places, elle a son aspect normal; sur d’autres points, elle est un peu épaissie et recouverte de kystes nombreux, du volume d’un grain de chénevis à celui d’un haricot.

Examen du polype kystique : A la loupe, on peut voir déjà que la partie voisine du pédicule contient un stroma riche en glandes et de petits kystes, tandis que l’autre partie de la tumeur est uniquement composée de kystes, dont un surtout, se distingue par son fort volume (PL LVII, fig. 2). k un plus fort grossissement, on voit que la partie située près du pédicule est constituée par un stroma à fibres fines, qui contient quelques cellules rondes. Ce stroma renferme un grand nombre d’amas glandulaires qui, pour la plupart, sont en voie de transformation kystique. On trouve quelques acini simplement dilatés, puis plusieurs qui, à en juger par leur contours extérieurs, ont l’air de corps creux en forme de feuilles de trèfle. On rencontre aussi des kystes plus volumineux sphériques, saillants à la surface. Tous les kystes sont recouverts d’une couche épithéliale bien conservée. Quant à la partie éloignée du pédicule, elle renferme aussi, ainsi que nous l’avons déjà dit, de gros kystes, séparés les uns des autres par des cloisons minces. La paroi kystique est par endroits excessivement mince; elle est constituée par un stroma analogue à celui de la muqueuse de 1 antre. Sur quelques points, la paroi est plus épaisse; la muqueuse a pi is la foi me caiacteristique du catarrhe chronique du revêtement de l’antre. Les mailles du stroma sont considérablement élargies et présentent de grosses lacunes avec une exsudation séreuse.

Le reste de la muqueuse de 1 antre qui, macroscopiquement,

a une épaisseur normale, et qui n’est aminci qu’aux endroits kystiques, contient des glandes, et sa surface est pourvue de prolongements villeux et en forme de champignons. Dans le voisinage des saillies papillaires, on voit, sur quelques points, un processus identique à celui qu’on observe sur la muqueuse nasale hypertrophiée et sur les polypes, processus qui contribue notablement à l’allongement des saillies.

Les conduits excréteurs des glandes sont , en effet , dilatés ; à la surface, ils s'unissent directement aux excavations de la muqueuse, et se prolongent dans la muqueuse elle-même , confluant avec les follicules glandulaires dégénérés. Ces derniers se dilatent et forment des canaux à direction rectiligne et à diamètre considérable , qui se trouvent dans le prolongement du conduit excréteur.

Aux points où la muqueuse a son épaisseur normale, la surface est également papillaire, de même qu’à la PI. XXXVIII. fig. 3, signe qu’elle non plus, n’a pas été épargnée par l’inflammation. Le stroma est partout composé de tissu lamineux onduleux; çà et là, seulement, on trouve de petites lacunes irrégulières, remplies d’un contenu finement ponctué. Par places, font saillie dans ces lacunes, des travées lacérées de tissu lamineux. Sur les points de la muqueuse plus épaissis, on aperçoit plusieurs cavités plus vastes, où l’on trouve, même dans le stroma, une fente unique qui mine la muqueuse sur un long trajet. Le contenu et les trabécules de tissu lamineux de cette fente, sont, identiques à ceux des parties périphériques. Probablement, par suite du catarrhe, la muqueuse a été autrefois altérée de la façon décrite au chapitre VII, cas 2 et 8. Nous avons affaire, dans notre cas, à un stroma hydropique en régression presque complète.

Muqueuse nasale : Rien de particulier à noter. Au microscope, elle présente un aspect presque normal, sauf sur les points où il existe des polypes.

R. Fosse nasale gauche (PI. LVI, fig. 6, et PI. LVII, fig. 3).

La muqueuse nasale se comporte comme celle du côté opposé; elle présente, en effet, un aspect normal, excepté sur les parties où existent des polypes.

Les polypes et les hypertrophies polypoïdes se groupent dans cette cavité, sur la partie marginale du cornet moyen, d’où ils rayonnent vers la bulle.

Sur l’apophyse unciforme, la muqueuse n’est que peu renflée.

Sùius maxillaire : La muqueuse n’est pas épaissie; elle est recouverte par de petits kystes nombreux et par quelques gros kystes. Ces derniers siègent sur le plancher. Dans la portion inférieure de la cavité, existe une tumeur solide de 1 cent. 1/2 environ, aplatie comme une lentille, et suspendue par un court pédicule, mince comme un fil. Cette tumeur (polype) est très mobile (PI. LVII, fi g. 4).

Examen microscopique de la tumeur : Au microscope, le polype présente une coque mince, traversée par quelques rares cellules rondes et un noyau dont la charpente est composée de mailles de tissu lamineux dilatées fortement, ou même, par places, excessivement. Une masse finement granuleuse est épanchée dans ces mailles. Le pédicule étroit et légèrement papillaire, nettement fibrillaire au centre, renferme, par places, un contenu granuleux ; cette partie aussi a donc contenu autrefois, ainsi que le polype, une plus grande quantité d’exsudats. A la surface, existe, par contre, une bordure large, plus homogène, qui, çà et là, renferme encore des cellules. L’aspect est semblable à celui des polypes gélatineux pourvus de glandes, tels qu'on les rencontre souvent sur les bords de l’hiatus semilunaris.

Je m’imagine qu’autrefois, à la place du polype, il a existé une tumeur bosselée, volumineuse, dette tumeur est devenue turgescente dans la portion éloignée du pédicule et s’implantait, par un pédicule, à la façon d’un champignon, ce qui lui donnait une certaine mobilité. Dans les changements de position du corps, le pédicule s’est tordu, à la longue, et est devenu plus mince par suite des troubles de nutrition. Dans un cas de ce genre, il peut se faire que la tumeur s’étrangle, complètement et tombe dans l’antre.

Tumeur du corps du sphénoïde : Le sinus sphénoïdal contient, dans notre cas, une tumeur qui a à peu près le volume d’une noix et qui semble partir du toit de la cavité. Cette tumeur descend jusqu’au plancher du sinus; elle atteint aussi la paroi antérieure avec laquelle elle se soude. La surface de la tumeur est lisse, son parenchyme est mou. Sur la préparation, on voit qu’on n’a pas affaire aune tumeur de la muqueuse du sinus, mais à un néoplasme de la glande pituitaire, qui a envahi le sinus sphénoïdal. Cette glande est hypertrophiée et se laisse facilement énucléer de la selle turcique. Le toit du sinus sphénoïdal présente des lacunes, il est

rugueux, poreux, épineux comme dans le carcinome et a été en grande partie usé par le néoplasme.

La muqueuse du sinus est mince ; elle contient un petit polype et (.ans toute son etendue elle est intimément soudée avec la surface osseuse renflée de la cavité.

Quanti. la structure de la tumeur, elle est composée, comme on peut déjà le distinguer à la loupe, de cordons ramifiés anastomosés notamment au centre de la tumeur. Plus on se rapproche delà surface et moins celte structure est distincte, et immédiatement au dessous de la capsule de tissu lamineux, il n’y a plus trace de la charpente parenchymenteuse décrite. Les cordons (c’est-à-dire toute la tumeur), entre lesquels existent des capillaires en grande quantité, se composent de toutes petites cellules rondes, à contenu granuleux. Nous avons donc affaire à un cas d’adénome de la glande pituitaire (1).

La coïncidence des polypes des fosses nasales et de ceux du sinus sphénoïdal avec l’adénome de cette dernière cavité est accidentelle. Au contraire, les polypes des deux cavités sont en relation causale, en ce sens que le catarrhe chronique de la muqueuse nasale a donné naissance aux polypes du nez et que le catarrhe, qui, de la fosse nasale s’est propagé au sinus sphénoïdal, a engendré aussi des polypes dans le sinus.

Cas 2. Polype mince en forme de feuille de la muqueuse du

sinus maxillaire.

(PI. LVII, fig. 5.)

La muqueuse du sinus maxillaire n’est que peu épaissie et, sur plusieurs points, elle est pourvue de polypes minces, en forme de feuilles et à pédicule large. Sur la tumeur choisie pour l’examen microscopique, la muqueuse ne renfermait pas de glandes et contenait, dans sa couche périostée, des néoformations formées d écailles osseuses. Le polype se compose d’un stroma de tissu lamineux, à structure plus dense à la périphérie qu’au centre.

Cas 3 — Tumeur lobulée, plus grosse qu’un haricot, implantée sur le bord postérieur de l’orifice maxillaire.

(PI. LV1II, fig. 1.)

La tumeur se relie à la paroi interne du maxillaire, à l’aide d’un

(1) L.^s indications bibliographiques sur les tumeurs de la glande pituitaire sont contenues dans un travail de E. Bkeitner, publié dans le ViHr'w'11 Arch. Bd. 93.

pédicule étroit. Sur le plancher de l’antre gauche, se trouve un kyste de la muqueuse assez volumineux.

Cas 4. — Grosses tumeurs kystiques dans les deux antres.

(PL LVIII, fig. 2.)

A droite, se trouve une tumeur du volume d’une petite noix, implantée à la paroi externe du maxillaire, par un pédicule couit et épais. Elle est formée, à l’exception du pédicule, par un gros kyste unique. A gauche, il s’agit seulement d’une agglomération de kystes qui adhère par une large base au plancher et a la paioi interne de l’antre. Au niveau du méat moyen gauche, siège un gros polype.

Nous trouvons donc dans l’antre, des polypes avec ou sans glandes. Les polypes sans glandes sont seulement formés d un stroma de tissu lamineux de la muqueuse; les autres renferment, outre ce stroma, des glandes qui, souvent, présentent une dégénérescence kystique. Sur quelques tumeurs, la dégénérescence est si marquée, qu’on peut les envisager comme des polypes kystiques. La différence d’aspect des polypes du sinus maxillaire s’explique aisément, si on tient compte de la distribution des glandes dans la muqueuse du sinus. Les glandes n’y sont pas, en effet, disposées aussi régulièrement que dans les autres muqueuses; des points dépourvus de glandes alternent souvent avec des points qui en contiennent. Lorsqu’un polype se développe en un point dépourvu de glandes, il est clair qu'il ne renferme que du tissu fibrillaire ; dans les cas contraire, il renfermera aussi de la substance glandulaire.

Pour ce qui est de l’étiologie, je dirai encore une fois que, comme pour les polypes du nez, le processus inflammatoire joue un grand rôle. En effet, dans la pluport des cas, il' existe des signes certains d’inflammation, tantôt récents, tantôt anciens.