CHAPITRE XVIII

Empyème du labyrinthe ethmoidal.

L’empyème des cellules ethmoïdales semble être très rare. Je n’en ai vu qu’un seul cas, et la littérature n’en mentionne que peu

d'exemples. E. Berger et J. Tyrînaü (1), qui ont compilé ce qui a ete écrit sur ce sujet, ne rapportent en tout que 7 cas de dilatation du labyrinthe ethmoïdal, dans lesquels il existait une atrophie des cloisons qui séparent les cellules, et une transformation du labyrinthe en un kyste uniloculaire. Ce sont :

1° Les cas de IIulke, avec ectasie des cellules ethmoïdal es gauches, pioduite par 1 accumulation de mucus et abcès aigu du sinus frontal droit.

2° Celui de Brainard, analogue au précédent.

.3 Celui de Schuh. Il existait, dans ce cas, une protrusion de I Œil gauche et une abolition de 1 odorat du même côté, ainsi qu’une gène respiratoire dans la fosse nasale gauche. A l’angle interne, on voit une tumeur assez saillante; à l’incision, il s’écoule un liquide crémeux. L’auteur a pu pénétrer, avec le doigt, dans la cavité, jusqu’au trou optique.

Des cas semblables (cas 4, o et 6) ont été décrits par Knapp, par de Vicentiis et par Evetzky. Ce dernier a observé, chez un homme de 27 ans, une tumeur fluctuante, hémisphérique, au dessus du ligament interne des paupières. A l’incision, il s’écoula un liquide visqueux et filant; la cavité était limitée par le labyrinthe ethmoïdal, la lame papyracée manquait. Evetzky, se basant sur l’examen macroscopique et microscopique, porta le diagnostic de mucocèle du labyrinthe ethmoïdal.

7° Enfin, celui de Langenbeck, avec ectasie des cellules etlimoïdales et du sinus frontal communiquant entre eux. Cette lésion était due à un traumatisme de la moitié du nez et de l’œil gauches. Deux ans plus tard s’est développé une tumeur fluctuante cà l’angle interne de l’œil, et une protrusion du globe de l’œil. La voix était celle d’un homme dont le nez est obstrué par des polvpes. Après incision de la tumeur, il s’écoula une masse blanc-grisâtre. Par le sinus frontal, on sentait nettement la paroi interne de l’orbite qui faisait saillie vers l’orbite.

L’ectasie des cellules ethmoïdales peut aussi se produire uniquement vers la fosse nasale. M. Mackenzie signale des préparations du musée de l’hôpital de Saint-Thomas, qui provenaient de malades qu’on aurait pu croire atteints de polypes du nez. Spencer Watson dit que, dans ces derniers cas, la dureté de la paroi, ainsi que

(1) Die Krankheiten der Keilbeinhöhle und des Siebbeinlabyrinthes. Wiesbaden, 1886.

l’écoulement d’un liquide muqueux après la ponction, auraient du permettre de trancher facilement le diagnostic.

A côté des cas cités par Berger et Iyrnau, il faut encore mentionner un cas rapporté par L. Bayer (1). Il s agit d une obsti uclion complète des fosses nasales, produite par une tumeur solide du volume d’une noix, occupant le cornet moyen droit, avec déviation de la cloison du côté gauche.

A l’examen rhinoscopique postérieur, on ne trouve rien d anormal. Diagnostic : kyste osseux, multiloculaire, du cornet moyen.

On pratique une ponction de la tumeur, qui laisse s’écouler un liquide visqueux; on fait ensuite une cautérisation, la tumeur diminue et le nez devient libre. Plus tard, apparaît une exophtalmie droite, les fosses nasales s’obstruent de nouveau, ctl’on voit deux tumeurs, l’une au niveau du cornet moyen, l’autre, plus petite, au niveau du cornet supérieur; la ponction de cette tumeur donne issue à un liquide muqueux. La cause de l’exophtalmie était un kyste rempli de mucus sur le plancher de l’orbite, qui communiquait avec l’antre. L’exopthalmie disparaissait avec la régression de la tumeur. Bayer résume ainsi son cas : « Je ne crois pas que le cas ait besoin d’une longue explication, après ce que j’ai dit dans mon introduction. Il s’agit, purement et simplement, de kystes osseux, qui se sont formés d’abord dans le tissu osseux des cornets, et après, dans l'ethmoïde et dans le maxillaire même, avec lequel les cornets sont articulés ».

Le cas que j’ai observé moi-même (PI. LVI1I, fig. 3 et i), ressemble à ceux de l’hôpital Saint-Thomas, car la portion ectasiée de l’ethmoïde ne fait saillie que vers la fosse nasale. L’orbite, ainsi qiie le squelette de la face, sont normaux. J’ai rencontré cette anomalie sur le crâne macéré d’une vieille femme, dont les os crâniens étaient atrophiés en plusieurs endroits. Peut-être estil utile de faire remarquer qu’il existait à gauche une carie du rocher, avec perforation dans la fosse crânienne moyenne, et que toute la paroi postérieure du conduit faisait défaut.

A l’examen des fosses nasales par l’ouverture pyriforme, on voyait qu’à droite, l’ethmoïde faisait saillie comme une tumeur, et que, traversant le plan moyen, il avait refoulé la cloison vers le côté gauche; à gauche, la portion antérieure épaissie de l’ethmoïde s’appliquait également contre la cloison, mais elle ne constituait

(1) Des Kystes osseux de la cavité nasale. Paris, 1885.

pas une tumeur (PI. T, VIII, 3). La portion de la cloison

enclavee entre les deux moitiés du labyrinthe ethmoïdal était mince, atrophiée et perforée.

L examen par les choanes montre le même aspect. La moitié ( roitc du labyrinthe ethmoïdal forme aussi une tumeur dans sa portion postérieure, contrairement à ce qui a lieu pour le côté opposé. Cette tumeur va jusqu’à l’aile du vomer. Par conséquent la moitié droite du labyrinthe ethmoïdal, dans toute son étendue, est considérablement auymentée de volume .

Le crâne a été divisé en deux moitiés par une coupe sagittale médiane, et voici ce qu’on observe :

A droite . Le cornet inférieur est petit, mais normal et, sur le labyiinlhe dilaté dans toute son étendue, on ne voit plus les contouis du cornet; la fissure ethmoïdale a disparu; en arrière seulement, dans la projection du trou sphéno-palatin, on voit à peine une tiace de celte fissure. La région du cornet ethmoïdal inférieur est très fortement distendue, et la plus grande partie du labyrinthe ethmoïdal semble transformée en un gros kyste osseux multiloculaire. La paroi médiane de ce kyste est formée par les cornets ethmoidaux métamorphosés; en bas, les kystes proéminent sous forme de tumeurs, vers le méat moyen. Sur les côtés de la vésicule osseuse, on voit quelques cellules ethmoïdales qui s’appliquent contre la lame papyracée normale. Sur l’extrémité antérieure de la vésicule osseuse, on observe, sur la ligne médiane, au point où elle est, appliquée contre la cloison, un épaississement osseux, poreux, aplati, du volume d’un haricot environ ; un épaississement semblable, mais plus petit, se trouve sur la face inférieure de la vésicule qui regarde le méat moyen. A cet épaississement, s’ajoute, tout près, une exostose pédiculée, en forme d’épine.

La bulle ethmoïdale est réduite à une lame étroite, par suite de la compression exercée par la vésicule osseuse.

L’ apophyse unciforme est épaissie, notamment en avant, où elle fait suite à l’épaississement du labyrinthe ethmoïdal. La paroi interne de la vésicule est lisse. Les sinus sont normaux.

A gauche : Cornet inférieur petit, mais à contours normaux. Il existe trois cornets ethmoidaux; le cornet ethmoïdal inférieur est quelque peu atrophié, et ainsi que celui du côté opposé, pourvu d’épaississements osseux (2 fragments), en forme de tumeurs. Le segment antérieur s’applique à la cloison et se continue dans une des cellules ethmoïdales.

La bulle ethmoïdale n’est pas libre; elle est souciée avec le cornet ethmoïdal inférieur. Les sinus sont normaux.

Nous trouvons, par conséquent, une dégénérescence kystique du labyrinthe ethmoïdal droit, avec épaississement et exostose sur la paroi libre, puis des épaississements sur la moitié gauche de l’ellimoïde qui, d’ailleurs, est normale.

Résumé.

Nous avons, dans ce cas, affaire à une affection du labyrinthe ethmoïdal droit, tandis qu’à gauche, il ne s’agit que d’un processus secondaire venu du côté droit.

De quelle nature était celte affection? J’ai souvent vu des kystes de la muqueuse de l’ethmoïde, mais ces tumeurs, alors même qu'il s’agit de polypes kystiques volumineux, ne produisent pas une irritation semblable. On pourrait plutôt penser à une accumulation de mucus, par suite d’un catarrhe chronique, mais il est plus probable qu’il a existé un état analogue à l’empyème de l’antre d’Highmorc, ou, peut-être, un catarrhe qui, plus tard, est devenu purulent. Les épaississements et les exostoses de l’ethmoïde sont primitifs et dus à l'empyème, ou secondaires, et produits par le frottement entre l’ethmoïde et la cloison.

Sur le vivant, on aurait pu confondre l’ectasie du labyrinthe ethmoïdal avec un bourrelet des cornets, avec un cornet moyen distendu en forme de vésicule (PI. XLVIII, fig. 3 et 4), et avec des néoformations de l’ethmoïde. Mais les bourrelets du cornet sont le plus souvent circonscrits, et l’extrémité postérieure du cornet montre en même temps un enroulement normal. La tumeur se distingue de la transformation vésiculeuse du cornet moyen, par son développement sur la ligne médiane, et par l’envahissement de la partie postérieure de l’ethmoïde. Enfin, la ponction de l’ectasie de l’ethmoïde peut faciliter le dignostic différentiel.