VEINES DE LA MUQUEUSE NASALE

Du tissu veineux dense delà muqueuse nasale, du tissu érectile, partent des troncs veineux qui suivent les trajets des artères, et les accompagnent dansleurs différentes directions. On peut distinguer cinq groupes de ces veines, dirigés :

a, Le premier, le plexus nasal externe, en avant vers l’orifice externe du nez.

b, Le second, veines ethmoïdales antérieures et postérieures, en haut vers les cavités crânienne et orbitaire.

c, Le troisième, en arrière vers le voile du palais et le pharynx.

d, Le quatrième, en arrière et en haut, allant dans la fosse ptérygo-palatine, à travers le trou sphéno-palatin.

e, Le cinquième, à travers Pos ethmoïde, dans la cavité crânienne, où il s’anastomose avec les veines de la pie mère.

Veine nasale antérieure profonde.

;pi. xiii, fig. 3.)

La veine nasale profonde antérieure provient du réseau dense de la muqueuse nasale et de celui de la peau du vestibule du nez. Les réseaux veineux de la muqueuse nasale se prolongent en effet dans le vestibule du nez (plexus nasalis externus) et sont, en ce point, recouverts en grande partie par le cartilage du nez extérieur. Dans les préparations, le réseau peut être facilement rendu perceptible au dessus des ailes, car le cartilage n’est réuni aux veines que par un tissu lâche; il n’en est pas de même au niveau de l’aile du nez, parce qu’en ce point le cartilage est intimément relié au réseau. Après avoir détaché le cartilage, on aperçoit la paroi latérale du réseau, c’est-à-dire la partie la plus volumineuse, tandis que la partie la plus fine regarde le vestibule nasal. La portion de la couche externe volumineuse des veines, recouverte par le cartilage de l’aile du nez, est plus grêle; ses mailles sont plus étroites que celles de l’autre portion.

Les troncs veineux qui proviennent de ce réseau se rendent au bord de l’ouverture pyriforme (PI. XIII, fig. 3 a a). Ils s’anastomosent à cet endroit : 1° Avec d’autres branches (bbb), venues delà muqueuse nasale, qui contournent le bord de l’orifice nasal osseux ; 2° Avec des veines qui appartiennent au territoire antérieur et inférieur de la cloison (ccc). Par suite de la confluence de veines aussi nombreuses au niveau du bord de l’orifice externe du nez, il se forme là aussi un réseau serré à gros troncs (PI. XIII, fig. 3 b b b). La partie inférieure de ce réseau est plus volumineuse, parce qu’il vient s’y ajouter les troncs veineux de la cloison. N. Rüdinger (1) a, le premier, décrit la portion dense, inférieure, de ce réseau, qui sert à faire communiquer les veines nasales intérieures et extérieures.

Finalement, il sort de ce réseau 3 à 5 veines (PI. XIII, fig. 3

(1) Chirurg. Anal. d. Menschen. Stuttgart, 1874. Abtli, III, Heft. 1.

et 4 d d d), qui s’abouchent dans la veine nasale antérieure profonde (PI. XIII, fig. 3).

Outre les veines énumérées, quelques branches assez volumineuses et superficielles se jettent encore dans le réseau siLué sur les bords de l’orifice externe du nez, les branches sont placées au dessous du déprcsseur du nez et sur le cartilage de l’aile; elles prennent naissance parHàS branches, dans le réseau veineux serré de la peau du nez. Dans les veines des muscles cutanés du nez, s’inosculent une foule de petites branches venues du réseau veineux sous-cartilagineux serré décrit plus haut.

D’après ces descriptions, on peut voir que le nez extérieur possède un riche réseau veineux. Les veines sont disposées en trois couches superficielles, à savoir : une couche dans la peau, une autre sous-cartilagineuse dans le revêtement du vestibule du nez, et, entre les deux, une troisième, péric-hondrale, sur le cartilage du nez.

De grosses veines osseuses du maxillaire supérieur et de l’os nasal, constituent une autre voie d’écoulement des veines de la muqueuse nasale. A chaque injection du tissu de la muqueuse, nasale, on voit qu a côté de nombreuses petites veines osseuses, s emplissent aussi quelques veines plus grosses, et aussi les veines de la face, par 1 intermédiaire de ces dernières. A un examen plus attenLif, on aperçoit une grosse veine traversant ie maxillaire, qui, injectée, a un diamètre de i millimètre. Vers l’intérieur, cette veine communique avec une branche veineuse assez épaisse de la muqueuse nasale; elle siège dans le maxillaire, sur un trajet de I centimètre, et s’abouche habituellement dans la veine faciale, à quelques millimètres au dessous du bord infraor-

bilaire. Celte veine est une véritable émissaire de la muqueuse nasale (1).

Canaux veineux d’écoulement antérieurs et supérieurs de la muqueuse nasale.

Aux veines provenant du réseau veineux de la muqueuse nasale et ( ingees vers la cavité crânienne, appartiennent avant tout les venues comilan, 'es des artères clhmoïdalcs. Ces veines, par ce fait que leur portion intra- crânienne s’anastomose avec les veines de la

(1) Souvent, il existe deux émissaires, ainsi qu'on peut, le voir sur le dessin.

dure-mère et avec le sinus falciforme supérieur, établissent une communication importante entre les territoires vasculaires de la muqueuse nasale et la dure-mère (I). Une seconde veine semblable, qui accompagne une branche secondaire de l’artère ethmoïdale antérieure, pénètre dans la boîte crânienne, à travers la lame criblée. Elle s’abouche soit au réseau veineux du Lractus ollactif, soit directement, à une veine plus grosse, au niveau du lobe orbitaire. Grâce à cette inosculation, elle a plus d’importance que la veine ethmoïdale antérieure, qui communique avec les réseaux de la méninge fibreuse. Pour rendre apparente l’anastomose en question, il n’est pas nécessaire de pratiquer une injection complète de la muqueuse nasale; il suffit de faire une injection par piqûre, sur un crâne sectionné sagittalement, dont les hémisphères cérébraux ont été peu ou pas lésés pai la scie. Celte injection doit se faire au niveau du bourrelet appelé « agger nasi ». Lorsque 1 injection a réussi, on voit sui la muqueuse un vaisseau à direction ascendante, qui traverse la lame ethmoïdale, et qui, arrivé dans la fosse crânienne antérieure, s’abouche au réseau du lractus olfactif, ou bien directement à une veine plus grosse du lobe orbitaire. Dans un cas, j’ai même vu le tronc principal de celte veine s’aboucher au sinus falciforme supérieur. .

Le courant sanguin, dans la veine que nous venons de deciire,

devra être, dans les conditions de circulation normale, dirige du côté du cerveau. Je suis porté à admettre cette version, d’abord a cause de l’analogie avec la variation du courant dans les veines ethmoïdales dont, à vrai dire, cette veine fait partie, puis aussi a cause du point où la veine quitte la muqueuse nasale. Elle est, en

effet plus rapprochée des veines méningées que des canaux veineux

d’écoulement plus volumineux qui partent de la cavité nasa e.

La direction du courant sanguin dans cette veine, que nous avons

indiquée, devient plus vraisemblable, si l’on pense a 1 influence qu’exercent les sinus sur la circulation intérieure du crâne; les

(!) The Cyclopaedia of Ä

mentioned. TU. anaatotnosi» is chie», «flUcted b, mo*,.o J' ^ ethmoidal and apheno-pa.atine venia, »Inch

into the longitudinal and “^JZTr dsf v.iti otUmoidale. a aboucher T. III) a vu, comme variété, lune ou

dans le sinus falciforme supérieur.

sinus ne peuvent s’affaisser à cause de leur structure. Dès que la pression baisse dans les grosses veines du cou, les sinus exercent sur lesveines méningées et cérébrales, une action aspiralrice, qui se propage certainement aussi aux veines des lobes orbitaires.

La relation décrite ci-dessus, qui existe entre les veines de la muqueuse nasale et de la pie mère, est passée inaperçue, ou n’a été observée que par un très petit nombre, d’auteurs. Par contre, une émissaire du trou borgne a été plus souvent mentionnée; elle mettrait en communicationle sinus falciforme avec les veines nasales. La plupart des anatomistes, entre autres H. Beaunis et A.Bouchard(I), Hyutl(2), W. Krause (3) et C. Langer (4) se sont prononcés en faveur de cette Communication. Luschka (5) envisageait également, avec quelques modifications, le trou borgne, comme un canal veineux qui se divise dans son parcours, pour s’aboucher dans les cellules frontales postérieures de l’os ethmoïde. Cet auteur a vu, dans un cas, ce canal s’aboucher sur le dos du nez. D’après F. -W. Theile(6) le sinus falciforme supérieur ne communiquerait avec les veines du nez que chez les enfants, au moyen du trou borgne. Cette opinion a été partagée par J. Henle (7). Si l’idée de Theile était exacte, il devrait se produire, au moment de la période de développement du corps, une oblitération de la veine qui passe à travers le trou borgne, allant du sinus falciforme aux veines nasales.

Sappey(8) est encore plus négatif que Theile ; il repousse, en effet, l’idée de cette communication. Il faut dire, cependant, qu’il ne parle que des adultes. Il dit dans sa description du sinus falciforme supérieur: « Son sommet correspond à l’extrémité de la crête coronale ; d se termine graduellement en cul-de-sac. C’est à tort que quelques anatomistes le prolongent jusqu’au trou borgne, ou il se continuerait avec les veines nasales ».

Pour trancher cette question, qui est encore en litige, un examen attentif de l’extrémité antérieure du prolongement falci-

(1) Anatomie descriptive , 1880.

(2) Descriptive Anatomie.

(3) Handbuch der Anatomie .

(4) Lehrbuch der Anatomie.

(o) Anatomie des Menschen. Tübingen, 1 801.

(6) Voir Th. Sömering. Vom Baue des menschlichen von F. W. Theile. Bel. III. Leipzig, 1847.

(7) Gefässlehre.

(8) Traité d' anatomie descriptive. Paris, 1876

Körpers, umgearbeitet

forme est nécessaire. Un tel examen montre avant tout, que le trou borgne, à l’encontre de ce qui se passe pour les autres émissaires, ne contient aucune veine remplissant le canal, mais un prolongement, conique de la faux, qui se laisse facilement détacher du canal, et dont la longueur est variable. Assez souvent, je l’ai vu présenter une longueur de 1 à 1 1/2 cm., et se terminer librement vers la périphérie en un filament très mince. Chez le nouveau-né, ce prolongement est plus court, mais beaucoup plus volumineux; il forme un bouchon conjonctif court, épais et large, situé entre l’os ethmoïde et le frontal; et le bord antérieur de l’apophyse crista galli présente une dépression destinée à le recevoir (1). La transformation de ce bouchon en un prolongement conique de la faux semble se produire très rapidement, car je 1 ai trouvé tel qu’on le rencontre chez l’adulte, déjà sur le cadavre d un enfant de deux ans. On voit nettement, sur une coupe transversale, que ce cône contient des vaisseaux, chez 1 adulte ainsi que chez le nouveau-né ; mais les relations de ces vaisseaux ne se monti ent que lorsqu'on a pratiqué une injection qui doit, de préférence, être poussée par le sinus falciforme supérieur. Si on injecte ce sinus, on voit tout d’abord que, dans sa partie antérieure, à mesuie que son diamètre diminue, cette cavité perd tous ses caractères de sinus, pour devenir une simple veine. Lorsqu’on le suit d’avant en arrière, il n’acquiert les caractères d’un sinus qu’après l’embouchure d’une veine, relativement plus forte, venant du lobe orbitaire. Souvent cette veine s’abouche immédiatement au dessus de 1 apophyse crista galli. Nous avons déjà dit quelle communique avec la veine qui va de la muqueuse nasale à la cavité crânienne.

Si l’injection de la partie antérieure de la faux réussit, instantanément se remplissent : a) les veines de l’os frontal,//) en partie les veines du revêtement du sinus frontal, c)les veines du bouchon du Irou borgne, d) les veines des couches molles et des os du nez externe, s'il s'agit d’un enfant (surtout d un nouveau-ne) et ç) a muqueuse nasale ; les veines désignées sous la rubrique «élis emplissent au moyen d’une quantité de petites veines osseuses qui s’abouchent dans le sinus falciforme ; la muqueuse nasale s emplit . r grâce à la communication du sinus falciforme avec les veines ethmoïdales, et 2” grâce à la relation qui existe entre la veine plu-

Dans 10 Medic. Jahrb., 1878, j’ai décrit et représenté ce prolongement, dont l’importance n’est pas encore suffisamment connue.

sieurs fois citée du lobe orbitaire, et celles qui sont propres a la muqueuse.

Dans le bouchon conjonctif qui, chez le nouveau-né, est intercalé entre l’os frontal et l’os ethmoïdal, les quatre ou six branches veineuses, relativement grosses, reliées au sinus falciforme, représentent*un véritable réseau veineux. Ce réseau s’ anastomose à sa •périphérie avec les veines périostiques des os propres du nez , et indirectement avec les veines de ce dernier , ainsi qu'avec celles des parties molles de la face. Cette disposition explique aisément comment, dans des injections pratiquées sur des crânes d’enfants, les parties molles de la face sont souvent colorées d’une façon intense, alors que la muqueuse nasale reste pâle. Si, dans ce réseau, s’abouche une veine osseuse, assez grosse, de l’os propre du nez, il sera possible, comme dans le cas de Luschka, de sonder le trou borgne jusqu’à la face. iVu point de vue chirurgical, il faut attribuer une certaine importance à cette communication exceptionnelle .

Lorsqu’on injecte le grand sinus falciforme, chez l’adulte, l’injection du toit du nez ne s’effectue plus de la façon que nous avons indiquée chez l’enfant. Le cône du trou borgne est séparé du périoste par le développement des os frontaux et ethmoïdaux et par le rétrécissement du trou borgne, très large au début; les veines du cône ont diminué, et l’on ne peut plus trouver leur communication avec les veines périostiques des os propres du nez. Je n’ai, du moins, jamais rencontré celte communication.

La communication des veines contenues dans le cône, avec celles de la muqueuse du sinus frontal, à travers les fentes de la paroi postérieure du sinus, n’a aucune importance spéciale.

Il s’ensuit, que l’indication de Tiieile est exacte, mais que Sappey aussi a raison, car une communication directe entre les veines de la muqueuse nasale et le sinus falciforme supérieur, à travers le trou borgne, n’existe pas, même chez le nouveau-né. Il ne reste donc comme communication directe entre les veines de la muqueuse nasale, le sinus falciforme et les veines cérébrales, que (a j la grosse veine qui traverse la lame criblée, et (h) la communication des veines ethmoïdales avec le grand sinus falciforme. Parfois, ces communications sont très importantes, et cela dans les cas où une veine elhmoïdalc s’abouche directement dans le sinus falciforme supérieur, ou lorsqu’elle envoie une grosse branche secondaire à une veine méningée du lobe orbitaire.

I) après ce que nous venons de dire sur la disposition des veines

dans le trou borgne, lorsque des hémorrhagies provenant de la muqueuse nasale (d’un enfant ou d’un adulte) sont suivies d’un soulagement appréciable, ce soulagement, il est clair, doit être attribué à une déplétion des veines qui traversent la lame criblée et non à celle des veines du bouchon. Chez l'adulte, en effet, la communication décrite est absente et chez le nouveau-né, les veines du bouchon ne sont reliées aux veines de la muqueuse nasale, qu’au moyen de branches très grêles, qui font de grands détours.

Veines de la muqueuse nasale se déversant en arrière.

(PI. XIII, fig. 1, 2 et 4.)

Parmi les veines qui se déversent en arrière, on doit distinguer deux systèmes, un superficiel, un autre profond, reliés par des anastomoses multiples, formant un lacis. Les veines du système superficiel (PI. XIII, fig. 4 abc) sortent des extrémités postérieures des cornets ; elles s’envoient mutuellement des branches anastomotiques et se rendent enfin aux grosses veines du pharynx (b) et du voile du palais (a); celles des deux cornets ethmoïdaux supérieurs (c) se rendent aux veines du revêtement muqueux externe du corps du sphénoïde. Les troncs principaux des veines qui sortent en arrière des extrémités des cornets, cheminent d’ordinaire isolément et sont souvent séparés, parce que, ainsi que nous le voyons sur le dessin, la veine du cornet moyen contourne le bourrelet de la trompe. Ces veines sont si volumineuses et si superficielles, que lorsqu’elles sont gorgées, on peut les voir sans préparation, comme celles de la base de la langue.

Le second système des veines postérieures se rend à travers le trou sphéno-palatin dans la fosse plérygo-palatine, et ne devient visible que lorsqu’on détache la muqueuse nasale de la paroi latérale. Les veines se montrent alors comme des branches satellites de l’artère nasale postérieure (voir PI. XIII, fig'. 1), et, ordinairement, chaque branche artérielle quelque peu volumineuse, est accompagnée de deux veines qui s anastomosent au moj en d’échelons transversaux. Les veines sortent de la muqueuse nasale au point où l’artère y pénètre, c’est-à-dire un peu avant l’extrémité postérieure du cornet.

Au point où les branches artérielles sont logées dans des sillons osseux, la veine correspondante se transforme en un réseau qui

entoure l’artère. J’aurai à revenir plus tard sur la fonction de ce réseau. Au niveau du trou sphéno-palatin, les veines se groupent d’une façon semblable à celle que nous avons indiquée pour les artères; les veines du cornet supérieur confluent avec celles de la cloison; elles se rendent, séparées de celles de l’artère nasale postérieure, dans la fosse ptérygo-palatine, s’unissent entre elles et s’inosculent dans le plexus plérygoïde. Des branches veineuses fines de la muqueuse nasale se rendent également dans le canal ptérygo-palatin et se déversent dans les veines palatines.

Bien que ces veines se laissent facilement injecter, soit directement, soit par la piqûre faiLe dans le tissu caverneux de la muqueuse nasale, elles n’ont point, jusqu’à présent, été bien interprétées. Le courant sanguin, dans les veines nasales, a été envisagé d’une façon trop partiale, caron a attribué une grande importance à la voie postérieure profonde, en négligeant toutes les autres. Ainsi, Sappey (1) croit que les veines postérieures sont plus grosses que les antérieures. Quant à celles qui se dirigent vers le voile du palais, il les passe complètement sous silence. Autant que je sache, c'est F. Arnold qui les a dessinées et qui leur a donné un nom dans ses « Icônes anatomicae ».

Los veines de la cloison peuvent être divisées comme celles de la paroi latérale du nez : là aussi, on peut distinguer des veines superficielles et des veines profondes. Les premières (PI. XIII, fig. 2 e e) se dirigent vers le voile du palais, les dernières ou naso-palatines (voir le dessin) accompagnent, sur deux rangs, les branches artérielles assez volumineuses. De plus, le réseau veineux de la muqueuse a des relations avec les veines ethmoïdales au moyen de branches ascendantes, et s’anastomose en avant avec les veines labiales et avec le réseau du cadre de l’orifice extérieur du nez.

Relation de la muqueuse nasale avec les veines faciales et orbitaires le long du canal nasal.

(Plexus laérymalis.)

Lorsque le tissu érectile de la muqueuse nasale est injecté, de préférence par la piqûre, la masse entre facilement dans le réseau veineux épais qui entoure le canal nasal, et à travers ce réseau, dans la veine faciale antérieure, ophtalmique et infraorbitaire.

(1) Anatomie , Vol. III.

Dans le canal même, les petits rameaux cl u réseau se dirigent soit longitudinalement, soit un peu obliquement, et à leur extrémité antérieure (appelons les veines lacrymales inférieures) elles se continuent, au niveau de 1 insertion du cornet, avec les veines du méat inférieur dirigées sngittalcment. Dans leur partie supérieure, au contraire, à leur passage du conduit dans le sac lacrymal, elles se groupent en deux rangées, après avoir préalablement reçu quelques branches venues du sac lacrymal (voir le dessin). La rangée antérieure est représentée par une branche veineuse volumineuse, qui contourne le bord infraorbitaire et qui s’abouche dans la racine faciale antérieure. La rangée postérieure, au contraire, communique avec les veines orbitaires antérieures. J’appellerai la première, venu lacrymo- facialis, la seconde, vena lacry mu-or bitalis. Dans la veine lacrymo-faciale, se jette une branche assez forte, venue des cellules ethmoïdales antérieures et qui perfore l’os unguis.

Les coupes transversales du canal nasal injecté, préparées pour l’examen microscopique, montrent que le fin réseau de la muqueuse du canal s’abouche dans le gros réseau superficiel. A propos de la couche où est situé le lacis, considéré par beaucoup d’auteurs, comme un réseau érectile, Henle (i) s’exprime de la façon suivante : « Dans la partie inférieure du canal nasal, la muqueuse vraie augmente en épaisseur et la couche fibreuse se transforme en un tissu nettement caverneux, qui est la continuation du tissu caverneux de la muqueuse du cornet inférieur. Son épaisseur, à l’état exsangue, est d’un demi à un millimètre et demi. Une portion très mince de celle couche, située contre l’os, a une structure particulière, périostique. Le reste est constitué surtout par un réseau veineux à mailles allongées longitudinalement ». D’après Henle, ce lacis a pour but de présider à la fermeture du canal nasal vers la cavité nasale, afin que ni l’air ni les liquides ne puissent monter du nez dans la direction du sac lacrymal. Cet auteur fait, en effet, remarquer avec juste raison, qu aucune des valvules situées dans le canal nasal ne mérite cette désignation, au sens mécanique du mot. Il faut nous représenter qu’à l’état de repos, le tissu érectile est rempli, et par suite, la lumière du canal est obstruée. Lorsque les larmes s’écoulent, le tissu érectile est comprimé et se vide, suivant le degré de la compression, vers les

(1) Eingeioeidelehre.

veines nasales, faciales et orbitaires. Lorsqu’il existe des troubles, il peut arriver qu’une grande quantité du sang veineux de la muqueuse nasale soit forcée de se déverser à travers le lacis du canal nasal vers les parties molles de la face.

Si, à la fin de ce paragraphe, je résume tout ce qui a été dit à propos des canaux veineux de déversement, on voit que pour le déversement du sang de la muqueuse nasale, il existe de gros vaisseaux émissaires. Pour cette raison, dans le domaine de cette canalisation, des stases seront difficilement possibles. J’ajouterai aussi que le réseau veineux d’ou proviennent les troncs décrits dans le dernier chapitre, ne correspond qu’en partie, au point de vue morphologique, au réseau artériel, car il est plus épais, et en même temps les petites branches artérielles sont accompagnées de veines grosses ou au contraire très petites ; ou bien les deux réseaux vasculaires n’ont pas la même direction. La prédominance du réseau veineux se montre de la façon la plus frappante lorsqu’on compare entre elles les grosses veines et artères du méat moyen ou du plancher nasal.

Sur les grosses artères, les veines satellites forment par places des lacis, qui, par leur prolongement jusqu’à l’adventice des artères, dénotent la présence des vasa-vasorum. Les petits canaux de déversement des capillaires de l’adventice s’abouchent donc, comme on pouvait le prévoir, dans les grosses veines satellites.