CHAPITRE XV

De l’atrophie essentielle des cornets; son étiologie.

Dans le chapitre qui traite de l’anatomie de la cloison, et dans la description des polypes du nez, nous avons montré que par suite de la pression exercée par une cloison anormale (déviée ou pourvue d’éperons) ou par des tumeurs, peuvent se produire des aplatissements, des encoches et même des atrophies étendues des cornets. Outre cette forme d’atrophie par voie mécanique, il existe une seconde sorte d’atrophie des cornets, qui n’est pas produite par des influences extérieures.

L’atrophie essentielle se manifeste à la suite d’une maladie nettement inflammatoire de la muqueuse nasale, d’ordinaire symétriquement dans les deux narines, mais elle n’atteint pas toujours tous les cornets; elle siège seulement sur l’un deux, le cornet inférieur ou le cornet moyen. Dans la description qui va suivre, je considérerai surtout l’aspect que présente le cornet inférieur lorsqu’il est atrophié, parce que c’est sur ce cornet que 1 on peut suivre le plus nettement les divers stades de l’atrophie. Ce cornet, au début de la maladie, devient plus mince, plus flexible et plus petit qu’à l'état normal, aussi bien dans ses parties osseuses que dans ses parties muqueuses, plus tard il s’aplatit; le processus fait ainsi des progrès lents, jusqu’à ce qu’enfin, lorsque l’atrophie est arrivée à son dernier degré, on ne trouve plus à cette place de la

paroi nasale externe d’où partait autrefois le cornet inférieur, qu’une crête de muqueuse dans laquelle on rencontre quelquefois, comme reste du cornet, une trabécule osseuse. La muqueuse qui revêt le cornet se ratatine, se recouvre de sillons fïM. XXIII, fig. 2); le corps caverneux disparaît et la muqueuse, pâle, mince, brillante, ressemble enfin, plutôt à une séreuse qu’à une muqueuse. Dans quelques cas, on dirait que l’atrophie des os l’emporte sur celle de la muqueuse. Cette dernière pend alors du bord libre du cornet comme une membrane flasque. Il est cependant plus vraisemblable que la membrane est allongée et flasque, en raison de l’hypertrophie polypoïde persistante. En admettant que l’atrophie atteigne alors toutes les couches du cornet avec la même intensité, l’atrophie osseuse est prédominante.

J’ai étudié également les diverses phases de l’atrophie sur des cornets inférieurs macérés. Cette étude m’a montré que : dans les plus faibles degrés de l’atrophie, le cornet inférieur est simplement aminci, friable et perforé par places. Dans le cours de l’atrophie, la longueur et la hauteur du cornet diminuent; son bord libre n’est plus recourbé, mais, au contraire, rectiligne ou même concave. Par suite des déhiscences de la lamelle osseuse, le bord de l’os, se détache sous forme d’une bande étroite qui se resorbe bientôt en grande partie; il se forme de nouvelles déhiscences qui détruisent encore les nouveaux bords du cornet; et cela continue jusqu’à ce qu’il ne reste plus du cornet inférieur qu’une petite crête osseuse.

A coté de l’atrophie du cornet; inférieur, on trouve souvent aussi les autres cornets atrophiés; parfois, il n’y a que le cornet moyen sur lequel la destruction peut être plus prononcée que sur le cornet inférieur; les parois du nez, elles-mêmes, ne restent pas indemnes; la paroi externe devient tellement mince, que le canal palatin descendant, ainsi que le canal lacrymal osseux, présentent des pertes de substance, et que, souvent, le septum, lui aussi, offre dos traces d’atrophie.

L’atrophie des cornets change essentiellement la configuration des fosses nasales. La fosse nasale s’élargit fortement, ce qui facilite beaucoup son examen ainsi que celui de l’espace nasopharyngien. Par suite de la destruction du cornet moyen, le méat moyen et la fente semilunaire sont mis à nu, et l’examen de la face antérieure du sphénoïde et de ses orifices sphénoïdaux devient possible. Les ramifications du nerf olfactif subissent les altérations les plus importantes dans l’atrophie du cornet moyen, car le

raccourcissement de la paroi lurbinale de l’ethmoïde qui joue un grand rôlecomnie substratum des ramifications olfactives, ainsi que 1 atrophie de la membrane olfactive, produisent dans la cavité nasale des modifications qui nuisent à l’olfaction.

J’ai fait représenter sur la planche XXIII, fig. 3, une de mes préparations; la ligure montre l’atrophie avancée des cornets, et en examinant celte figure, on verra immédiatement que la fente semilunaire n’est pas recouverte par le cornet.

Comment doit-on envisager l’atrophie, et par quel processus estelle produite? Au point de vue étiologique, R. Voltolini (1), E. Zaufal (2), E. Michel (3) et B. Frankel (4), ont fait des études cliniques d’une grande valeur. Ces auteurs s’accordent tous sur ce point que l’on rencontre des cornets d’une petitesse anormale en dehors del ozène. Tandis queVoLTOLiNi, Michel, Frankel, considèrent les cornets atrophiés comme faisant partie du cortège de l’ozène, Zaufal croit devoit admettre une atrophie congénitale du cornet inférieur. Avant d’étudier plus à fond le caractère du processus lui-même, il faut savoir si les cas de Zaufal se rapporteraient en réalité à des atrophies congénitales, ou si, plutôt, cet auteur n’a pas confondu ces formes avec des cornets atrophiés par suite des processus pathologiques.

La théorie de Zaufal de l’atrophie congénitale ou du développement rudimentaire des cornets, s’appuie également sur des études faites sur le vivant. Dans plusieurs mémoires, l’auteur insiste sur cette disposition, et signale l’influence qu’elle exerce sur la physiologie des fosses nasales.

Avant Zaufal, Hyrtl (5) avait déj à indiqué l’atrophie congénitale des cornets, dans un cas qu’il considère comme une grande rareté. Dans le cas de Hyrtl, il n’y avait, à la place des cornets, que de simples replis de la muqueuse, dont l’un, celui qui correspondait au cornet inférieur, avait une longueur de 7 millimètres, et au milieu, une largeur de 1-2 millimètres seulement. La muqueuse, d’après les données de Hyrtl, n’était pas modifiée d’une f içon

(2) Aerztl. Correspond.-Blatt. Prag., 1875.

(3) Die Kranhh. cl. N as en h, etc. Berlin, 1876.

(4) Ziemsshn. Handb. d. spec. Path. u. Ther. Bd. IV. Leipzig, 1876; et A 11g. med. Centr. — Zeit. Berlin, 1879.

(5) Angeborener Mangel der unteren Nasenmuscheln, etc. Sitzungsber. d. k.

Akad. in Wien Bd. XXXVIII.

notable. Elle avait pris cependant un aspect sec et fibreux dans les replis qui représentaient le cornet inférieur et l’apophyse unciforme de l’ethmoïde. Une des moitiés de la face fut soumise h la macération, et l’on vit alors qu’il manquait une partie de la lame verticale du palatin. Les antres d’IIighmore avaient une petitesse anormale et étaient divisées par des cloisons membraneuses. J’ajouterai à cela, qu’en l’examinant de la pièce conservée dans le musée anatomique de Vienne, on trouve plongés dans les plis de muqueuse qui remplacent les cornets moyens et supérieurs, ainsi que dans la région de l’apophyse unciforme et du canal nasolacrymal, des bâtonnets et des écailles osseuses. Hyrtl exclut la possibilité d’une origine pathologique, les raisons qui plaident contre cette hypothèse seraient : la symétrie de l’atrophie dans les deux fosses nasales, l’intégrité de l’extérieur du nez, de la cloison et de la muqueuse, l’état sain de tous les autres os, et l’absence de cicatrices et de callosités.

Après Hyrtl, C. Gegenbaur (1) a décrit un cas de développement incomplet des cornets du nez. Les trois cornets dans les deux fosses nasales étaient également peu développés et laissaient voir les orifices conduisant dans les cavités accessoires latérales, qu’ils recouvrent d’ordinaire.

Les arguments qu’apporte Hyrtl ne démontrent pas d’une façon décisive la défectuosité congénitale des cornets ; ils s’appliquent aussi bien à des cornets atrophiés. Ces défectuosités sont aussi symétriques; le plus souvent, l’extérieur du nez, la cloison et la muqueuse ne sont pas non plus modifiés ; tous les autres os sont normaux, et on n’observe ni cicatrices ni callosités. On pourrait ajouter que dans le cas de Hyrtl, il s’agissait pourtant d’une charpente maxillaire anormale, car les sinus maxillaires étaient très étroits. Mais cela ne prouve rien, car l’atrophie des sinus maxillaires est d’observation si courante que tout anatomiste qui a fait une grande quantité de dissections des appendices pneumatiques, ne considère plus comme une rareté les antres d’IIighmore rudimentaires avec ou sans cornets atrophiés. Les atrophies des os palatins observées par Hyrtl sc présentent également assez souvent; elles sont simplement produites par l’atrophie des plaques verticales déjà bien minces.

(1) Ein Fall von mangelhafter Ausbildung der Nasenmuscheln

Jahrb. Bd. V, 1879.

Morphol.

Oulre ces circonstances, qui confirment mon opinion pour ce qui est du cas de Hyrtl, il y a encore ce fait que, dans les replis de muqueuse qui occupent la place des cornets ethmoïdaux, il existe des fragments osseux qui ont tout à fait le même aspect que celui déjà observé souvent dans mes cas; la muqueuse est sèche et fibreuse, phénomènes qui se rapportent absolument à l’état des muqueuses qui revêtent les cornets atrophiés.

Je crois, pour cette raison, que ces prétendus cas d’atrophie congénitale des cornets se rapportent à des atrophies d’origine pathologique.

L'inexactitude de ces données ressort très nettement de l'étude des fosses nasales d' embryons et de nouveau-nés. L'atrophie des cornets se produirait si souvent que l'on devrait la rencontrer , même en disséquant un petit nombre de nouveau-nés. J'en ai actuellement disséqué plusieurs centaines, ainsi qu'un grand nombre d' embryons, mais dans aucun cas, je n'ai pu rencontrer de traces d'un cornet rudimentaire .

On ne peut rattacher non plus l’atrophie des cornets à une modification sénile, car elle se présente surtout chez les personnes jeunes, et sur un grand nombre de crânes de vieillards de ma collection, on ne trouvait qu’un nombre proportionnel à celui des jeunes sujets.

Si donc, ainsi que nous l’avons dit plus haut, l’atrophie des cornets est arrivée à un degré tel qu’il ne reste plus que d’étroites crêtes de la muqueuse et que, sans posséder aucune expérience anatomique sur 1 atrophie des coinets, on rencontre un cas de ce genre, ou qu on étudié les fosses nasales sur une personne vivante, chez laquelle on ne trouve, à côté de l’atrophie ou de l’absence des cornets, aucun autre signe d’un processus pathologique, on peut, dans ce cas, être facilement induit en erreur, et penser à l’absence congénitale de cornets. C est ce qui m’est arrivé, il y a quelques années, dans une dissection des fosses nasales. Je rencontrai des cornets très atrophiés et considérai cette atrophie comme congénitale, jusqu à ce que je fusse anné à une notion plus exacte par des recherches plus nombreuses.

De tout cela, je conclus que, jusqu’à présent il n existe pas un seul cas avéré d’absence congénitale des cornets, et en cela je suis d’accord avec d’autres auteurs qui admettent comme moi que dans l’ozène, les cornets se détruisent toujours par suite d’un processus pathologique. L’atrophie des cornets est la conséquence

d’un catarrhe purulent chronique intense (blenorrhée nasale, Ziem, Kurz) que l’on appelle aussi ozène, désignation impropre, parce qu’elle ne caractérise pas la maladie elle-même, mais seulement un symptôme saillant du processus.

Maintenant qu’il a été établi que l’atrophie des cornets doit être rapportée à un catarrhe atrophique, il ne me reste qu’à signalerles phénomènes que j’ai observés dans mes dissections, en même temps que l’atrophie. Étant donné mon manque d’expérience clinique, je ue considère les autres processus dont nous parlerons tout à l’heure, comme des signes d’ozène, qu’à cause de l’atrophie des cornets qui passe pour un signe infaillible de cette affection. Si la chose est exacte, mes recherches confirment les données cliniques de Zaufal et de Michel, à savoir que l’ozène simple n’a rien à faire avec les processus ulcéreux qui se produisent après la carie de la charpente nasale osseuse. Dans mes nombreuses dissections d’atrophie des cornets, je n’ai trouvé ni ulcérations de la muqueuse nasale, ni résidus, sous forme de cicatrices. Ainsi se passent les choses dans l’ozène simple. Il a été démontré anatomiquement par B. Frankel, que les processus ulcéreux de la muqueuse nasale peuvent aussi se combiner avec l’ozène, mais il s’agit, dans ces cas, de carie syphilitique (t) des fosses nasales avec formation d’abcès de la muqueuse. Au cours du catarrhe, qui existe dans ces cas, se produit l’atrophie des cornets, et ce symptôme, qui avait déjà donné lieu à cette appellation, l’ozène. Je ne puis pas, à la vérité, affirmer cela avec une certitude complète, mais il est cependant très vraisemblable qu’une grande perforation, que je rencontrai une fois dans un cornet atrophié, doit être rapportée à cette catégorie d’ozène.

(1) Les deux cas suivants, décrits par J. -G. Walter, Museum anatomicum Berolini, 1805, peuvent être rangés peut-être dans cette catégorie.

Caput sexagenariœ. Ossa nasi, suprema pars processus nasalis. Utriusque ossis maxillaris superioris arrosa et complanala. Os lacrymale in utraque orbita cum ethmoidali et processu nasali ossis maxillaris tarn arte cohæret, ut canalis nasalis

omnino sit clausus. Ossa in cavitate narium recondita plane deficiunt; hinc non nisi unica prægrandis efformatur cavitas varitim septo intermedio destituta.

Caput quinquagenarii. Ossa nasi cum processibus nasalibus ossium maxillarium superiorum arrosa, inter se juncta et complanata sunt. Ossa cavi varium omnino sunt deleta. Apertura inferior canalis nasalis clausa est ; nasus externes seu mollis vel mobilis pure venerio destructus. Nihilominus vulnus mirifice et affluente novo succo osseo sanatum est.

Voyez aussi la deuxième partie de cet ouvrage, dans lequel sont décrits des cas où 1 on observe l’atrophie des cornets, en meme temps que les signes de la syphilis.

Zaufal dit que l’ozèno dépend d’une largeur trop grande du nez provoquée par une absence congénitale ou la destruction des cornets. Il se produit alors une stagnation de la sécrétion avec putréfaction. Zaufal trouve la confirmation de sa théorie dans la dissection d un cas d’ozënc très net, où l’on n’observe rien autre chose qu’une large cavité nasale et des cornets extraordinairement petits. Je suis en mesure de confirmer la découverte de Zaufal, car j’ai disséqué des cas dans lesquels, abstraction faite de l’atrophie des cornets, on ne trouvait ni croûtes ni sécrétion. Mais il doit exister des cas dans lesquels la muqueuse est déjà tellement dégénérée que ces phénomènes ne doivent plus se produire. B. Frankel fait observer avec juste raison que l’élargissement seul d’une narine ne produit pas l’ozène, mais qu’il faut encore un état purulent de la muqueuse, un dessèchement des sécrétions avec formation de croûtes consécutives, et la décomposition spécifique. Ainsi, d’après Frankel, l’ozène simple est la conséquence d’un catarrhe purulent et atrophique; il est précédé d’un catarrhe hypertrophique, qui se transforme progressivement en atrophie, et c’est par suite de l’atrophie des cornets que se forment les cavités nasales larges. Cette théorie de l’ozène mérite la préférence entre toutes les autres, parce qu’elle place le centre du processus dans la muqueuse nasale, et je l’approuve d’autant plus que j’ai pu me convaincre, au point de vue anatomique, que l’état hypertrophique de la muqueuse se transforme graduellement en un état atrophique. Dans les observations des polypes du nez, numéros 4, 9, 10, 14, 21, 22, 33 et 38, j’ai décrit des cas dans lesquels on pouvait constater, en même temps que l’atrophie des cornets, des traces d’hypertrophie sous forme de polypes et d’excroissances polypoïdes (1).

Outre ces deux théories de l’ozène, il en existe encore une troisième, soutenue par Michel. D’après cet auteur, 1 ozène consiste en une inflammation purulente chronique des cavités accessoires, principalement des sinus sphénoïdaux et ethmoïdaux. Cette théorie n’est pas nouvelle, car nous apprenons par le passage suivant : « Pituitosi vero succi in sinubus supra recensitis congesti, vel ad narium cavitalem, vel patentes ad mcatus, qui a naribus ad fauces tendunt, amandentur, sique contingat, ut propler nimiam ciassitiem vel nimiam lentorem, vel propter peculiare quoddam nasi,

(1) Cet état est représenté PI. XXI, fig. 2 et 3.

ant prædictorum sinuum conformationis viliam, m ns diulms retineantur, per diutinam, quam inibi contrahunt, moram, solum, quibus imprægnantur, vi fermentescendo putrescunt et narium fœtorem producunt », que déjà R. Yieussens (1) admet pour expliquer la mauvaise odeur qui provient du nez, une décomposition de la sécrétion dans les cavités accessoires; S. Reininger (2) dit, dans une dissertation sur les sinus maxillaires : « Mucum his cavitatibus inclusum, si diutius detineatur, vel corrumpi et sic tunicam quoque acrimonia sua corrumpere, vel in tophaceam duram substantiam, ut lapidem mentiatur, abire, ad intelligendum satis pronum est. Prias si accidat graves ozænas et vix medicinam admittentes oriri opus est, quoniam non nisi per curationis universalis vias succurrere licet : cujus tarnen efficacia debilior, quam pro tanto malo exstirpando nequiri videtur, apparet, præsertim quan do caries accessit et tenuissimis ossiculis insedit ».

Un des cas que j’ai eu l’occasion de disséquer ne confirme pas la manière de voir de Michel sur le caractère de l’ozène; les données de Zaufal, dont nous avons parlé plus haut, ne sont pas non plus favorables à Michel; néanmoins, l’état pathologique des cavités accessoires, dans le sens où l’indique Michel, peut être un phénomène secondaire important de l’ozène, et sa manière de voir, comme on peut facilement le démontrer, n’est en contradiction avec aucune des théories sur l’ozène. Comme il est absolument certain que l’ozène primaire consiste en une maladie de la muqueuse nasale; que, de plus, toutes les affections inflammatoires de la muqueuse passent facilement aux cavités accessoires et qu’elles y persistent même plus longtemps que dans le nez luimême, on no peut douter que dans l’ozène cette extension puisse se produire également. Mes propres observations confirment cette manière de voir à ce sujet, puisque une fois j’ai rencontré, en même temps que des cornets atrophiés, la muqueuse de l’antre d’Highmore gonflée et recouverte de liquide purulent. Une autre fois, je trouvai flans le sinus sphénoïdal une quantité de mucus fétide. Mais comme, ainsi que je l’ai démontré, dans les maladies inflammatoires de la muqueuse nasale, le processus ne se propage pas toujours aux cavités accessoires, ces excavations pourront, dans

(1) De nat. el neccessil. spir. animal etc. Dans la bibliothèque anatomique de Mangkt.

(2) Diss. inaug. de cavüat. ossium capit., etc. H0 vol. des dissertations réunies, par v. Haller,

J’ozèno, présenter un aspect normal, fai vu que dans quelques cas avec atropine des cornets, il existait dans le nez un pus épais, tandis que la muqueuse des cavités accessoires était simplement injectée et. légèrement gonflée; dans un autre cas, les cavités accessoves étaient normales, alors que les cavités nasales renfermaient une masse épaisse d’un pus gris jaunâtre et fétide.

Je réunirai ici, pour terminer, les symptômes que j’ai observés clans mes autopsies, en même temps que l’atrophie des cornets; ce sont :

a) Dans quelques cas, résultat négatif; il n’y avait rien en dehors de l’atrophie des cornets.

b) Dans quelques cas, la muqueuse nasale seule était atteinte, tandis que :

c) dans une troisième série de cas, en même temps que l’atrophie des cornets, l’une ou l’autre des cavités accessoires (sinus sphénoïdal ou maxillaire) était plus ou moins fortement malade.

Ces données concordent complètement avec les résultats de E. Frankel (1). Cet auteur, auquel on doit plusieurs recherches sur le cadavre concernant l’ozène, arrive aussi à cette conclusion que des processus anatomiques entièrement différents peuvent arriver à produire le même symptôme qui a donné lieu à la désignation de la maladie. Ces processus peuvent se limiter à la muqueuse nasale seule ou à celle des cavités accessoires ; ils peuvent aussi envahir, en même temps que la muqueuse, les os des fosses nasales et ceux des parties voisines de la base du crâne.

Je dois dire, d'après mes recherches anatomiques, que l'ozène simple est un catarrhe chronique hypertrophique de la muqueuse nasale, à la suite duquel survient une atrophie de la muqueuse nasale et des cornets. L’atrophie de la muqueuse nasale produit une anomalie dans la quantité et dans la qualité de la sécrétion, et les fosses nasales, élargies par l’atrophie des cornets, donnent lieu à une respiration nasale anormale. Cette respiration anormale produit la stagnation, la formation de croûtes et aussi la putréfaction de la sécrétion, qui engendre une odeur extrêmement pénétrante; c’est ce symptôme dominant qui a conduit les médecins à donner â cette maladie un nom qui est mal choisi.

Les cavités accessoires se comportent de différentes façons dans

(1) Path.-anat. Unters, über Ozaena. Virch. Arch, Bd. LXXV. Berlin,

l’ozfena, puisque, dans certains cas, elles participent à la maladie et que, dans d’autres cas, elles n’y participent pas.