MODIFICATIONS DU COEUR DILATÉ

Toute dilatation du cœur, aiguë ou clironique, partielle ou totale, s'accompagne de modifications dans la situation, la forme, la direction, le volume, le poids et la structure de l'organe.

Situation du cœur. — La position occupée dans la cavité Ihoracique par un cœur dilaté est modifiée.

a) La face interne du poumon correspondant à l'un ou à l'autre cœur se trouve repoussée excenlriquement, en dehors du médiastin, par la saillie anormale du cœur ;

h) La languette antérieure du poumon recule, s'éloigne du sternum, à moins d'adhérences pleurales préexistantes;

c) La trachée et les bronches peuvent être déplacées ou tout au moins gênées dans leurs mouvements, quand l'oreillette s'étale, gorgée de sang, au haut du médiastin ;

d) Le diaphragme lui-même, ou au moins son centre aponévrotique, écrasé par le poids considérable du cœur (doublé, parfois, ou même triplé de volume) cède sous la poussée persistante de la poche sanguine.

Dans les cas extrêmes, les cavités ventriculaires, coiffées du diaphragme devenu concave supérieurement, font saillie en avant et le cœur bat au creux épigastrique.

La pression centrifuge exercée par le cœur sur les organes environnants le met en contact plus intime avec la paroi antérieure du thorax et explique certaines erreurs de diagnostic, commises dans les cas exceptionnels où la matité précordiale débordait de plusieurs centimètres la ligne des insertions chondro-costales : on cite les ponctions du cœur dilaté pris, à droite, pour une pleurésie cloisonnée antérieure, les diagnostics de cancer du poumon, d'anévrysme de l'aorte, etc.

Forme du cœur. — 11 serait donc inexact d'avancer que toute eclasie cardiaque implique une déformation proportionnée de l'organe. Sans doute, lorsqu'une des cavités se dilate, mieux encore quand l'un des deux cœurs s'amplifie d'une manière pathologique, la conformation extérieure est perturbée, et l'ectasiedes cavités droites absorbe, à proprement parler, les saillies du cœur gauche. De même pour les dilatations du ventricule gauche, surtout quand elles s'accompagnent d'hypertrophie notable, comme dans l'insuffisance aortique : le cœur gauche empiète alors tellement sur le ventricule droit, en refoulant la cloison inter-ventriculaire, qu'il peut en réduire la cavité à une fente presque linéaire.

Il est des cas, cependant, où la dilatation progressive et, selon toute probabilité, simultanée des deux cœurs, évoluant en même temps que leur

hypertrophie, conserve à l'organe sa forme générale cylindro-conique. Ces dilatations hypertrophiques et totales du cœur ne sont point rares au cours de certaines variétés d'une maladie générale chronique, décrite, suivant leurs idées théoriques, par les différents auteurs sous les noms d'artériosclérose, de néphrite interstitielle, de fibrose artério-capillaire, de diatlièse fibreuse, etc. Nous les étudierons à propos des hypertrophies du cœur et des artérites chroniques.

D'ordinaire, la dilatation occasionne une déformation du cœur. L'organe perd, à gauche, son aspect conique, comme il quitte, à droite, sa forme angulaire.

La dilatation totale, atrophique et régulière, des quatre cavités produit le gros cœur globuleux, sphéroïde, dit en besace, lésion assez commune chez les alcooliques, les polysarciques et les goutteux. Les cyphotiques dilatent aussi leurs deux cœurs, mais en les hypertrophiant. Le cœur en besace est une poche plus ou moins ronde, qui, vidée de l'énorme quantité de sang qu'elle renferme, s'aplatit sur la table d'amphithéâtre parallèlement à ses deux faces. Les bords de la poche dessinent parfois un cercle presque complet, régulier même à l'occasion. Le sommet du cœur s'invagine pour ainsi dire dans les cavités, quand l'organe repose sur ses oreillettes, elles-mêmes dilatées.

Les déformations partielles diffèrent, suivant la cause de la dilatation unilatérale du cœur. Règle générale, un ventricule qui se dilate s'arrondit et s'élargit plus qu'il ne s'allonge ; autrement dit, les parties latérales cèdent d'une façon plus rapide que le sommet. Bref, les fibres propres de chaque A'entricule sont les agents passifs de la dilatation. Toutefois, le ventricule droit affecte un mode de distension, le gauche a le sien, et chaque lésion orificielle règle son ectasie ventriculaire correspondante.

L'insuffisance aortique, par exemple, distend le ventricule gauche en même temps qu'elle l'allonge démesurément. La clinique constate qu'elle abaisse la pointe du cœur sans trop l'éloigner de la ligne médiane du sternum (dilatation ovoïde du ventricule gauche, de Cruveilhier).

L'insuffisance mitrale fait bomber à gauche, vers l'aisselle, le bord gauche et la pointe du cœur, qui s'arrondit en s'étalant dans la masse ventriculaire (anévrysme hypertrophique sphéroïdal du ventricule, Cruveilhier).

L'insuffisance tricuspide et, en général, toutes les dilatations du cœur droit, repoussent transversalement, à droite du sternum, la masse auriculoventriculaire droite, dont la matité s'éloigne de plus en plus de la ligne médiane du corps. Parfois, l'infundibulum, très dilaté en même temps qu'hypertrophié, se détache en saillie sur le reste de la cavité ventriculaire (rétrécissement de l'artère pulmonaire).

Dans le cours de la dilatation générale, on peut voir certaines parties subir des déformations prédominantes. La paroi postérieure des oreillettes, ainsi que les points d'abouchement des veines caves, ne peuvent guère s'am-

plifier. La cloison inter-venlriculaire s'allonge, s'alrophie, mais no modifie guère sa position. Tout au contraire, la cloison intcr-auricuiaire, éminemment membraneuse, peut céder peu à peu à l'élargissement général des oreillettes et vendre de nouveau perméable l'orifice du trou de Bolal, souvent fermé par simple accolement de ses deux replis membraneux.

Les orifices auriculo-ventriculaires, surtout le tricuspide avec ses valves, si mal soutenues par leurs piliers musculaires, se déforment plus vite encore, créant ainsi des insuffisances orificielles sans lésions valvulaires (insuffisance par dilatation). Le relâchement du squelette fibro-élastique de la base du cœur paraît jouer, dans ces cas, le rôle prédominant.

Direction du cœur. — Dans la dilatation, la direction du cœur est toujours bouleversée, en conséquence des déformations que nous venons d'esquisser.

La direction normale du courant sanguin n'est pas la même dans le cœur droit et dans le gauche. Chacun des deux organes exprime ce caractère anatomo-physiologique par une attitude spéciale.

Le cœur droit, couché sur le centre phrénique, est fixé dans le médiastin grâce à l'embouchure de la veine cave inférieure, le seul point immuable du cœur, comme l'a bien montré C. Paul. Le sang afflue dans l'oreillette droite par deux courants veineux perpendiculaires l'un à l'autre. Le flot s'écoule à peu près horizontalement dans le ventricule. Ce dernier, en se contractant, refoule en haut et à gauche, suivant une ligne presque perpendiculaire à l'ondée d'apport, le sang veineux dans l'artère pulmonaire.

A gauche, la direction générale de l'organe est tout autre : l'oreillette domine le ventricule et lui jette verticalement la colonne liquide. La poche ventriculaire, cône renversé dont le sommet est à la pointe du cœur, se contracte et refoule en haut, en avant et à droite, la masse du sang, selon une ligne presque parallèle à l'ondée d'apport.

Le jeu spiroïde des fibres unitives assure l'évacuation complète des deux ventricules. Tel est l'état normal.

Dilaté, le ventricule droit, se couchant de plus en plus à droite, dévie de ce côté l'ondée d'apport et rend d'autant plus difficile l'accès de la colonne sanguine dans l'infundibulum, puis dans l'artère pulmonaire. Donc, à mesure qu'il se dilate, le cœur droit s'étale sur le diaphragme et, tout en se boursouflant, se renverse en avant.

Sa position de plus en plus vicieuse allonge et déforme la colonne sanguine, l'éloigné de son orifice de sortie et, par là même, condamne le muscle déjà surmené à des efforts de plus en plus grands.

Le cœur gauche subit des changements de direction plus particuliers. Son obliquité naturelle en bas, à gauche et en avant, se prolonge progressivement vers la gauche; la pointe du cœur gagne peu à peu la ligne axillaire. Le cœur gauche tend à se coucher sur le diaphragme et, comme la direction générale de l'aorte ne change pas d'une manière notable, l'axe du cœur

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s'éloigne de plus en plus de la verticale. Il résulte de ce qui précède que, l'ondée d'apport (de l'oreillette dans le ventricule) restant toujours à peu près la même, la colonne sanguine destinée à l'aorte subit une obliquité et une divergence d'autant plus marquées.

En somme, les axes des ventricules divergent par en bas et tendent à gagner, à droite comme à gauche, l'horizontalité. Le cœur gauche incline à prendre la disposition mécanique d'un cœur droit et, par suite, les efforts musculaires du cœur se décomposent et s'affaiblissent à mesure que s'accuse l'inclinaison des deux ventricules.

La gêne fonctionnelle dans le débit du ventricule s'accroît encore par ce fait que l'ondée auriculaire y entre plus verticalement, car la constriction normale de l'orifice auriculo-ventriculaire fléchit sous le relâchement de son anneau fibreux. La systole ventriculaire va lutter dorénavant contre la masse sanguine de l'oreillette dont la poussée n'est plus annihilée par l'occlusion des valvules tricuspide et mitrale.

Les orifices aortique et pulmonaire, bien qu'élargis, demeurent presque toujours suffisants, ce dernier surtout, par suite de l'eclasie compensatrice, assez commune, de leurs valvules sigmoïdes.

Volume du cœur. — Le volume d'un cœur dilaté est toujours supérieur à la normale. L'appréciation du volume du cœur ne laisse pas d'être fort incertaine, même lorsqu'il s'agit d'un organe sain; à plus forte raison, en est-il ainsi quand la forme et les dimensions sont modifiées d'une manière pathologique.

On connaît le volume approximatif d'un cœur normal. Rappelons les chiffres :