VOLUME DU COEUR HYPERTROPHIÉ

Nous avons vu les raisons pour lesquelles l'hypertrophie du cœur est nécessairement secondaire à sa dilatation. L'organe est constitué de telle sorte que ses cavités sont incapables de se rétrécir par un épaississement concentrique de leurs couches contractiles. Pour y arriver, en effet, il faudrait accepter l'hypothèse, inadmissible, d'une végétation exubérante des couches musculaires du cœur, produite en dehors de toute gène mécanique, sous l'influence d'un travail exagéré de l'organe. Or, l'observation démontre que toutes les causes, quelles qu'elles soient, qui nécessitent un effort excessif et prolongé du myocarde, augmentent par là même la tension sanguine intra-cardiaque. n faut donc une distension préalable des cavités pour mettre en jeu les réserves nutritives du muscle.

Le volume d'un cœur hypertrophié est, par conséquent, supérieur à la normale. Nous sommes loin, comme on voit, de la division de Bertin, qui distinguait les hypertrophies cardiaques en concentriques, simples et excentriques. Cruveilhier a depuis longtemps fait justice de l'hypertrophie concentrique, et tous les exemples rapportés depuis lors n'ont fait que confirmer sa manière de voir : un ventricule gauche, atteint en apparence d'hypertrophie concentrique, n'est qu'un cœur mort en systole. L'hypertrophie simple, dans laquelle la cavité demeurée normale serait entourée de couches musculaires anormalement développées, ne me paraît pas plus défendable; j'avoue, du moins, n'en point connaître d'exemple.

L'ectasie delà cavité apporte une cause d'erreur dans l'interprétation du degré d'hypertrophie : en elle réside la principale source des déformations de l'organe. L'hypertrophie des parois ne modifie guère leurs contours. Cependant, si l'augmentation d'épaisseur atteint en partie les colonnes charnues qui sillonnent les cavités cardiaques, et particulièrement les piliers des valvules auriculo-ventriculaires, la déformation de ces régions apparaît des plus saisissantes.

L'hypertrophie cardiaque peut être générale ou partielle et, dans ce dernier cas, circonscrite à l'un des deux cœurs ou à l'un de leurs segments. Il n'y a guère que le ventricule droit qui soit capable de s'hypertrophier partiellement au niveau de ce cône musculaire qu'on appelle Finfundibulum de l'artère pulmonaire. Toutes les autres chambres du cœur s'hypertrophient proportionnellement à la quantité de muscle qui leur revient de droit dans le développement de l'organe.

HYPERTROPHIES DU COEUR

Parfois, l'hypertrophie n'est pas uniforme pour toutes les parties du ventricule ; c'est que, d'ordinaire, des lésions atrophiantes se sont surajoutées aux causes d'hypertrophie. Tels sont les cas d'insufflsance milrale, d'origine

Fie 8. — Hypertrophie du \'ENTRICULe gauche.

Hypertrophie secondaire i une quadruple lésion valvulaire : insuffisance avec sténose de l'oriflce mitral, insuffisance et rétrécissement do l'orifice aorLique.

VG, ventricule piauohe. — M, orifice mitral béant et fibreux. — A, orifice aortique dont les valvules rétractées sont saillantes. — AG, auricule. — P, artère pulmonaire.— VD, ventricule droit. — PM, pilier postérieur de la mitrale.

endocarditique, dans lesquels l'hypertrophie des parois du ventricule s'accompagne de l'atrophie d'un ou des deux piliers de la valvule mitrale, ou d'un amincissement considérable des colonnes charnues pariétales (fig. 8).

36 lIYl'ERTnOl'llIES DU COEUR

La dilatation hypertrophiquc des oreillettes et des auricules n'est point comparable à celle des parois vcntriculaires. Il est rare que l'hypertrophie des couches musculaires, normalement dissociées dans la paroi de l'oreillette droite, aille jusqu'à former une couche continue d'une notable épaisseur. Au contraire, les replis charnus, véritables colonnettes musculaires, qui sillonnent la face interne de cette oreillette, atteignent parfois un fort volume.

L'oreillette gauche, musclée plus méthodiquement que la droite, s'hypertrophie d'une façon plus régulière, en même temps d'ailleurs que son endocarde s'épaissit.

Épaisseur des parois. — Nous savons qu'un segment du cœur peut être très hypertrophié, sans que ses parois aient subi un accroissement notable, pour peu que sa cavité soit largement dilatée. Il en résulte que l'épaisseur des parois n'est pas proportionnelle à leur degré d'hypertrophie.

A un autre point de vue, les renseignements fournis par la mensuration des parois pem'cnt être fort aléatoires, suivant que le cœur est mort en contraction systolique ou en diastole; ceci, bien entendu, pour les seules parois ventriculaires, la béance des oreillettes après la mort étant la règle.

Voici les chiffres enire lesquels oscille l'épaisseur des parois hypertrophiées :

NORMAL BTPERTROPIIIÉ

Ventricule droit. . . 8 à 6 millimètres. 8 à 10 millimètres.

Ventricule gauche. . 10 à i'à — 18 à 30 • —

Oreillette droite. ..2à3 — 4ào —

Oreillette gauche ..2à3 — 5à6 —

Cloison intoi'-venlri-

culaire 12 à 13 — 16 à 2o —

Ce tableau mérite réflexion. On relève, en eifet, dans de nombreuses observations, des chiffres fort supérieurs à ceux qu'il donne. Il est à craindre que les mensurations, dans la plupart des cas, n'aient été faussées pour l'une des raisons qui vont suivre. Pour mesurer exactement l'épaisseur des parois du cœur, on doit mettre de côté, d'une part, la couche de graisse sous-épicardique, abondante sur un grand nombre de cœurs, surtout à la surface du ventricule droit. D'autre part, la mensuration doit faire abstraction, sur la face interne du cœur, de la couche des colonnes charnues qui se surajoutent en un grand nombre de points à l'épaisseur réelle de la paroi. On comprend, sans plus ample développement, quels écarts pourrait donner la méthode qui consislerait à mesurer indistinctement toutes les saillies musculaires trouvées à là face interne des cavités. Si l'on n'accepte pas cette restriction, et qu'on prenne, par exemple, la région du ventricule correspondant à l'origine même

HYPERTROPHIES DU CŒUR 37

des piliers : à ce niveau, dans le cœur gauche, le ventricule normal mesure facilement 33 et 40 millimètres d'épaisseur.

Donc, pour mesarer une paroi, il ne faut choisir que la masse charnue proprement dite et négliger Fépicarde et les saillies columnaires.

Il est nécessaire aussi de fixer, une fois pour toutes, une région déterminée qui servira de point de repère fixe pour toutes les mensurations : la partie moyenne des parois ventriculaires et de la cloison inter-ventriculaire, à égale distance de la pointe (où le muscle est le plus mince) et de la base (où les couches musculaires sont accumulées), me paraît la région de choix. De même, pour les oreillettes, la région moyenne, vers les bords droit et gauche du cœur, est celle qui convient.

L'insuffisance aortique et la néphrite chronique atrophique produisent les plus forts épaississemenls du ventricule gauche ; il n'est pas rare d'y compter 18, 20 et 23 millimètres.

Les hypertrophies du cœur droit, secondaires aux lésions chroniques du poumon, occasionnent rarement une hypersarcose du ventricule supérieure à 8 ou 10 millimètres ; souvent alors les cavités sont extraordinairement dilatées.

L'épaississement de la cloison inter-ventriculaire qui, suivant la remarque de Cruveilhier, appartient presque en totalité au ventricule gauche, est en rapport direct avec les lésions de ce dernier.

Lorsque son ectasie est excessive, le ventricule gauche hypertrophié repousse vigoureusement la cloison inter-ventriculaire qui vient bomber à l'intérieur du ventricule droit. Il en peut résulter, pour ce dernier, des désordres mécaniques graves qui contribuent, dans une large mesure, à empêcher le fonctionnement des valves de la tricuspide.

D'autres conséquences mécaniques résultent sans doute, encore, des hypersarcoses du myocarde (déformations du cône valvulaire mitral, déviations des piliers tricuspidiens, déplacement des axes du courant sanguin, etc.) ; mais, ce n'est pas ici le lieu d'y insister.