DÉGÉNÉRESCENCE

Graisseuse.

Granulo-praisseuse.

Vacuolaire.

Amyloïde.

Atrophies. — h'ntrophie simple de la cellule musculaire se reconnaît, avant toute mensuration, à la forme de l'élément qui a perdu son aspect cylindroïde et tend à devenir fusiforme. L'évaluation micrométrique de l'atrophie est des plus délicates, de même que celle des hypertrophies du cœur.

La slriation transversale et la fibrillalion longitudinale, loin d'être atténuées, paraissent au contraire des plus évidentes, comme si le proloplasma musculaire s'était lassé. Très habituellement, celte atrophie simple, qu'il ne

faut pas confondre avec l'émaciation cardiaque (cancer utérin, phtisie pulmonaire, etc.), s'accompagne d'un certain degré d'atrophie granuleuse ou pigmentaire. Le noyau est réduit également de volume.

Vatrophie fibrillaire semble surtout commune au niveau des régions mal irriguées (athérome des artères coronaires); elle commence par une exagération très apparente de la striation longitudinale des cellules musculaires, sans que, toutefois, un tel aspect soit causé par une augmentation du volume des fibrilles fondamentales. Tout au contraire, il semble que ce soit la substance inter-flbrillaire qui s'altère, se crevasse, et tende à mettre partiellement en liberté chacune des baguettes contractiles, composées de sarcous-éléments.

A un degré plus avancé, la dissociation filamenteuse de la cellule a lieu (M. Nicolle) et se termine par un pinceau divergent qui met en liberté le noyau central.

Vatrophie fragmentaire, c'est l'éclatement de la cellule musculaire par blocs sombres, anguleux et irréguliers; cet éclatement résulte d'une nécrose lente de la myosine. Bien étudiée par M. Nicolle à propos des scléroses cardiaques, la désintégration fragmentaire est regardée par cet auteur comme le premier élément et l'origine même des plaques fibreuses atrophiques du myocarde.

Si je m'en rapporte à mes recherches, il s'agit d'une lésion fort rare, distribuée plutôt par petits îlots satellites de l'ischémie cardiaque (infarctus, myomalacie). Rarement, la sclérose interstitielle semble s'orienter autour de cette lésion parenchymateuse.

Vatrophie granuleuse diffère de l'atrophie fragmentaire en ce que la cellule myocardique, amoindrie dans ses striations, est encore conservée quant à son ensemble. Aussi, quoique atrophiée, paraît-elle remplie d'une quantité variable de petites granulations plus ou moins réfringentes. Celles-ci sont souvent accumulées en séries longitudinales à chaque extrémité du noyau central. On dirait que ces amas sont formés de poussières protoplasmiques résiduales, incrustées dans le reste de la substance contractile non encore détruite.

Vatrophie pigmentaire s'oppose radicalement à l'atrophie granuleuse par la couleur ocre et la distribution des granulations d'origine hémoglobinique qui infiltrent la cellule musculaire. Le pigment est réparti au centre même de la cellule, autour du noyau; il dessine, de la sorte, une masse jaunâtre, fusiforme, plus ou moins volumineuse, parallèle à l'axe du noyau dont il semble prolonger les deux extrémités. Les granulations sont inégales, jaune-brun, anguleuses et brillantes, caractère qui les différencie sans peine de toutes les autres granulations intra-protoplasmiques.

On se rappellera qu'à l'état normal, les cellules musculaires du cœur, chez l'homme d'un âge mur, contiennent toujours une certaine quantité de ces granulations pigmentaires, accumulées aux pôles du noyau musculaire.

Si

LESIONS ORGAXIQCES DU COEVH

Toutes les causes de perlurbalion nutritive subies par le myocarde, pour peu qu'elles aient une certaine durée, déterminent presque toujours la pigmentation granuleuse des cellules musculaires. Eq un mot, la sénilité normale ou pathologique du cœur se traduit par une destruction plus ou moins accusée de l'hémoglobine musculaire.

Sur un cœur, ce sera le segment myocardique le plus surmené, ou au contraire le plus impotent, qui subira au degré maximum cette sorte de cachexie pigmentaire (le ventricule gauche dans le rétrécissement mitral, etc.).

FiG. 10, ■ — Dégénérescence vacuolaire des cellules musculaihes du coeur.

Coupe d'une colonne char

le du ventricule gauche, dans un cas d'aortite syphililiqa complète de la coronaire gauche à son origine.

avec ohlitératioD

e, endocarde, normal, [^recouvert de glohules rouges r, et de leucocytes bien reconnaissables au voisinage de la lettre m. — '"i, tissu conjonctif interstitiel, lâche, comme imbibé de sérosité. — c, capillaire veineux énormément distendu (stase sanguine); d'autres capillaires très larges se montrent plus bas. — r, globules rouges, tassés en amas denses ù l'intérieur des vaisseaux dilatés. — /", une cellule musculaire, d'apparence normale, coupée transversalement, et dont on reconnaît les champs de Gohnheim; le noyau musculaire manque ici, on l'aperçoit sur d'autres cellules placées au haut delà préparation. — 1\ v, différents aspects offerts par les cavités vacuolaires creusées au milieu des cellules musculaires. — n, h, aspects variables du noyau musculaire logé au centre de la cellule en voie de dégénérescence. — ni, un noyau ulaire, bifiie, dans une cellule obliquement coupée. (Grossissement 300/1).

Dégénérescences. — Les dégénérescences du myocarde, dans les affections chroniques, ne diffèrent guère des atrophies proprement dites : leur caractère dominant est l'intensité des altérations subies par la substance contractile.

La plus commune de toutes, celle qui est décrite par tous les auteurs comme la lésion chronique par excellence, est la dégénérescence graisseuse. Il y a quelques années encore, les cliniciens et les anatomo-pathologistes

détaillaient à l'envi les aspects, les symptômes et le pronostic de celte affection organique du cœur.

Or, il me semble que les uns et les autres commettaient une erreur aujourd'hui manifeste, dont nous aurons à expliquer les origines et les causes quand nous étudierons la surcharge graisseuse du cœur.

Pour nous résumer, voici la question telle qu'elle doit être posée. Lorsque l'on cherche, comme je l'ai fait depuis quatorze ans, sans idée préconçue, la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires du cœur dans toutes les

FiG. 11. — Coeur amyloïde et scléreu.v. Coupe d'un pilier de la valvule mitr.^le.

Coloration par l'éosine traitée par la potasse caustique à 40 pour 100.

A droite, la surface de l'endocarde; au milieu, faisceaux musculaires rares, séparés par les travées fi])roïdes parsemées de Jil)res élastiques. — Les placards amyloïdes, eu rose cerise, sont infiltrés au milieu du tissu fibreux. — Les fibres élastiques sont en violet. (Grossissement ô'i/l).

cardiopathies chroniques, on ne la trouve que très rarement. Sans doute, sur les coupes du cœur, comme après les dissociations des faisceaux musculaires, on rencontre fréquemment, surtout dans les cas de dilatation cardiaque, chez les alcooliques et les goutteux, des traînées de cellules graisseuses parallèles aux fibres musculaires. Mais, il est toujours facile d'établir qu'il s'agit uni-

S6 LÉSIONS ORGAyiQUES DU COEUR

quement d'une sléatose du tissu interstitiel, au milieu de laquelle les cellules musculaires sont indemnes de toute adiposité.

En réalité, dans quelques observations, il est difficile d'affirmer que telle cellule myocardique atteinte d'atrophie granuleuse ne contient pas aussi quelques granulations graisseuses. Le seul moyen démonstratif indiscutable est donné par les vapeurs d'acide osmique : elles colorent en brun plus ou moins foncé toute particule adipeuse, et respectent l'atrophie granuleuse.

Parfois, au contact d'une plaque d'endocardite chronique, ou au-dessous d'une adhérence péricardique (symphyse cardiaque), ou bien sur les bords d'une rupture du cœur, il est donné d'observer des cellules musculaires, mortes ou encore nucléées, envahies par une infiltration de graisse. Ces lésions discrètes n'ont rien à voir avec la maladie décrite sous le nom de dégénérescence graisseuse du cœur : elles font régulièrement défaut dans les cardiopathies chroniques, valvulaires ou non. Sauf quelques observations d'infarctus thrombosique du myocarde, par athérome d'une coronaire, et certains faits de myocardites infectieuses, sauf surtout les cas d'intoxications suraiguës (phosphorisme, arsenicisme, puerpérisme, ictères graves, etc), la dégénérescence graisseuse des cellules musculaires du cœur constitue une rareté exceptionnelle.

Nous n'en dirons pas de même de la dégénérescence vacuolaire. Ici, en effet, les lésions sont simples'et banales. Le protoplasma contractile apparaît creusé de cavités plus ou moins volumineuses, toujours centrales, c'est-à-dire entourées d'une certaine quantité de substance musculaire. Ces vacuoles, arrondies à l'ordinaire, contiennent un liquide mal colorable, bien différent de la graisse. 11 n'est pas rare, sur une coupe transversale, d'apercevoir le noyau musculaire vésiculeux, pâle, comme flottant au milieu du liquide. Ainsi soumis à une désintégration coUiquative, le tissu contractile donne l'impression d'une vitalité fort affaiblie. C'est habituellement dans des portions de l'organe très mal irriguées (rétrécissement de l'artère coronaire, aortite aiguë, apoplexie cardiaque, atrophies columnaires, infarctus) que l'on découvre cette singulière altération (fig, lOj,

Certaines observations récentes tendent à démontrer que l'état vacuolaire pourrait être produit par une série d'intoxications diverses atteignant la totalité de l'organisme.

Pour ma part, je l'ai rencontré très marqué en particulier dans deux cas de coronarite chronique syphilitique. Il est facile d'éviter l'erreur de technique consistant à prendre, sur la coupe transversale d'une cellule myocardique, pour une vacuole les cavités résultant d'un artifice de préparation : le protoplasma péri-vacuolaire, flaccide, n'est ni fragmenté ni pigmenté; ses fibrilles sont plus espacées que normalement.

La dégénérescence amyloïdc des cellules myocardiques ne nous arrêtera pas. Malgré les efforts tentés jadis par moi-même, il est impossible de démontrer, d'une manière péremploire, l'existence de cette altération. Les

lésions du cœur amyloïde, que nous avons décrites avec R. Moutard-Marlin et M. Nicolle, ressortissent aux maladies interstitielles du cœur. Dans les cas même les plus avancés, la cellule myocardique est uniquement passive. La gaine de substance amyloïde qui l'enserre de toutes parts est une altération du tissu conjonctif et des capillaires intra-fasciculaires : en un mot, c'est une lésion de contiguïté, et non pas une altération musculaire (flg. 11).

Les lésions chroniques du tissu interstitiel du cœur et de ses vaisseaux vont faire l'objet d'une étude détaillée; leurs variétés, l'importance de certaines d'entre elles, les mettent au premier rang dans la pathologie cardiaque.

Les unes, comme Fadipose ou surcharge graisseuse, et les hémorrhagies, gardent pour ainsi dire leur type générique, alors qu'elles se développent dans la gangue interstitielle d'un muscle strié quelconque ou dans l'inLimité du myocarde.

D'autres, au contraire, empruntent à la région, comme à la texture de l'organe, une physionomie particulière ; c'est ainsi que les scléroses et les anévrysmes qui s'y rattachent nous montreront une série d'altérations toutes spéciales.

Enfin, diverses affections du squelette conjonctivo-élaslique se fondent dans un ensemble de désordres anatomiques auquel la fibre musculaire ellemême prend part, comme pour les ruptures du cœur. Inversement, d'autres demeurent isolées, spécifiques, au sens général du mot; il en est ainsi des lésions amyloïdes.

L'influence réciproque des déchéances musculaires sur les lésions interstitielles et de celles-ci sur les premières, est une question complexe, dont les détails se résoudront successivement, au cours des descriptions qui vont suivre.

Toutes les lésions parenchymateuses du cœur que nous avons passées en revue dans le chapitre précédent s'accompagnent presque toujours d'altérations du squelette conjonctivo-vasculaire. Différentes espèces de lésions peuvent atteindre cet appareil dans l'intimité même de l'organe. Nous allons les étudier successivement : commençant par les plus légères, souvent aussi les plus circonscrites, comme l'œdème du cœur, passant ensuite aux hémorrhagies interstitielles et à la rupture du cœur, pour terminer par les deux maladies spécifiques du tissu interstitiel, à savoir l'adipose, confondue autrefois avec la dégénérescence graisseuse du cœur et les scléroses du myocarde. Ces deux dernières lésions ne coïncident guère habituellement sur le même organe ; en tous cas, chacune d'elles offre une prédilection manifeste pour l'un des cœurs : la graisse s'accumule dans l'épaisseur du cœur droit, alors que les scléroses frappent presque exclusivement le cœur gauche.