CARACTÈRES DES ENDOCARDITES AIGUËS

Si les déformations causées par l'endocardite chronique sont très spéciales et ressortissent d'une manière plus directe aux affections valvulaires du cœur, les lésions aiguës de l'endocarde ne diffèrent des inflammations développées sur toute autre membrane séreuse que par ce fait, facilement explicable, que les suppurations y sont inconnues.

En dehors de ce détail, l'endocardite aiguë doit être considérée en ellemême, indépendamment de ses conséquences tout à fait particulières, propres aux dispositions contexturales de l'organe auquel appartient la séreuse. Ainsi comprises, les endocardites sont identiques à toutes les inflammations des séreuses.

On a coutume de décrire trois variétés d'endocardite aiguë, qui ne sont, à vrai dire, que trois degrés de la même lésion : VeudocavcUle plastique, qu'on devrait plutôt appeler exsudative ou fibrineuse, selon la remarque de Ziegler; ï endocardite végétante; V endocardite ulcéreuse. Établissons que cette distinction nosographique, admise par nos prédécesseurs au début de leurs études, n'est plus guère acceptable, aujourd'hui qu'on connaît mieux les conditions pathogéniques qui président à l'évolution des lésions.

Les recherches modernes, qui commencèrent, on ne saurait trop le rappeler, avec les travaux de S. Kirkes, Klebs, Lancereaux, Vulpian, Charcot,

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ont définilivement établi l'origine toxi-infectieuse de l'immense majorité des endocartites aiguës; dans ce cadre nous comprenons l'endocardite rhumatismale.

Les travaux contemporains ont, grâce à la microbie, prouvé la nature

Fio. 17. — Endocardite l'LCéheuse rEisroRAXT L.v valve .mituale axtéiueuhe.

ew, la r(5g:ion enflammée, représontéo par un bourgeon arrondi, tomenieiix : une sonde cannoléo s'enfonco derrière ce bourgeon finrineux. — o, oreillette. — mp, valve postérieure de la mitralo, respectée par l'endocardite. — vg, coupe du myocarde ventriculairc gauche.

hyper-infectieuse de l'endocardite dite maligne ou ulcéreuse, du typhus endocardique.

La preuve étant faite et l'expérience ayant établi qu'une même culture infectieuse est susceptible, suivant les cas, de ne produire qu'une endocar-

ENDOCARDITES

dite légère, plastique ou végétante, ou, au contraire, de faire naître l'infection endocarditique la plus foudroyante, les divisions anciennes des endocardites paraissent maintenant surannées.

Contentons-nous donc de décrire successivement : 1° la forme légère exsu-

FiG. 18. — Endocaudite ulcéreuse peufohaxt la valvule sigmoïde gauche.

Dans cotte ulcération, causée par dos cultures do streptocoques (même cœur que fig. 17), le fond du nid valvulaire a été seul détruit.

eu, bourgeons ulcérés, faisant communiquer l' orifice mitral perforé avec la valvule sigmoïde également perforée. La petite extrémité de la sonde cannelée supérieure apparaît au bas de la région bourgeonnante. La sonde inférieure passe i\ travers une grande anfractuosité spontanément rompue, i\ la partie inférieur© de la valvule sigmoïde. — a, aorte normale. — iy/, coupe du myocarde ventriculairo gaucho. — pa, pilier antérieur de la mitrale. — pp, pilier postérieur de la mitrale.

dative, fîbrineuse, de l'endocardite aiguë; 2» la forme suraiguë destructive

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(ulcéreuse, végétante, végétante et ulcéreuse, des auteurs anciens), hyperinfectieuse des modernes, l'endocardite infectante; 3" la forme granuleuse ou bourgeonnante, subaiguë, caractérisée par la formation d'un tissu de granulation au niveau des régions touchées par l'inflammation (endocardite plastique des auteurs) et la tendance à l'organisation ultérieure, dans l'épaisseur des replis valvulaires, d'un tissu de cicatrice.

Endocardite exsudative ou fibrineuse. — En étalant la valvule sur laquelle l'endocardite exsudative s'est développée, il faut avoir soin d'enlever doucement les caillots récents, cruoriques, qui adhèrent légèrement à la surface des parties malades et dissimulent les lésions.

La surface du repli valvulaire apparaît hérissée d'un nombre variable de petites saillies, efflorescences plus ou moins sphériques, semées, quelquefois d'une manière régulière, comme en bordure le long des facettes de contact.

Le volume de ces petites saillies est souvent minime au début, lorsque les élevures fines et confluentes ne donnent à la surface de l'endocarde qu'un aspect chagriné. Quand les masses ont formé des saillies plus volumineuses, on leur trouve une forme et un volume variables suivant les cas : ce sont des saillies tantôt discoïdes, hémisphériques, tantôt verruqueuses ou mûriformes, etc. ; elles peuvent acquérir les dimensions d'un grain de millet, d'une grosse tète d'épingle, d'un pois, d'un haricot. Elles sont friables et s'arrachent sans grand effort.

Enfin, si les amas inflammatoires s'agglomèrent sur un point déterminé, ils vont jusqu'à y produire des saillies en choux-fleur, en crête de coq, autant d'aspects assez justement comparés par les auteurs aux lésions végétantes du prépuce et de la vulve.

La couleur de toutes ces saillies, blanchâtre lorsqu'elles sont minimes, devient d'un blanc grisâtre sitôt que leur volume dépasse les fines élevures dont nous avons parlé.

La coalescence des foyers exsudatifs, dont nous allons résumer la structure, peut produire une sténose aiguë de l'orifice envahi : il suffit, pour cela, que les angles formés par la convergence des valvules soient plus particulièrement touchés. Ainsi, les deux angles de la milrale vont se souder en quelques jours, sur une longueur plus ou moins considérable, en vertu d'un mécanisme identique à celui qui préside à l'immobilisation des feuillets pleuraux dans la pleurésie fibrineuse aiguë.

Pour les valvules sigmoïdes, l'accolement est moins facile, le jeu du bord libre de chaque valve paraissant plus étendu; mais on comprend qu'une inflammation entamant la surface de deux valvules, au voisinage de leur point d'insertion, puisse déterminer la symphyse des deux bords libres •voisins.

Les lésions histologiques de l'endocardite exsudative sont celles de toute .membrane séreuse atteinte d'exsudation fibrineuse aiguë. Nombre d'endo-

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théliums sont frappés de nécrose aiguë; leurs reliquats contribuent à la formation de la première couche de fibrine adhérente à la surface de la séreuse dénudée.

La surface libre est constituée par des filaments de fibrine qui enserrent dans leurs mailles un nombre variable de globules blancs et de globules rouges. En outre, les interstices sont remplis par des masses granuleuses, de provenance diverse (fibrine désagrégée, cadavres de leucocytes et d'hématies, microbes pathogènes, etc.).

Les couches connectives et élastiques fondamentales, invasculaires à l'état normal, du repli valvulaire, sont à peine touchées : les cellules fixes voisines de la surface présentent çà et là des traces de prolifération. Les leucocytes sont un peu plus nombreux que normalement dans les espaces interstitiels élargis, imbibés par une lymphe plus abondante. On peut y apercevoir des filaments fibrineux, indice de la poussée inflammatoire qui évolue en profondeur.

Tous ces détails ressemblent à ceux de la pleurésie ou de la péricardite au début; la seule différence est dans la moindre quantité de fibrine exsudée, qui s'explique peut-être par l'invascularité de la longue étendue de séreuse atteinte.

Bientôt, au bout de quelques jours, le tissu conjonctif de l'endocarde prend part à l'organisation de l'exsudat : pour peu que la poussée inflammatoire persiste (la maladie infectieuse progressant, ou se compliquant d'une infection seconde), les végétations fibrineuses sont envahies, de la profondeur vers la surface, par des éléments conjonctivo-vasculaires.

Leur consistance devient plus ferme, leur opacité plus grande, et leur adhérence à l'endocarde est telle, qu'il faut un effort assez énergique pour les en détacher. La surface de la végétation est encore tibrineuse, alors que son pédicule d'insertion est déjà organisé : on y trouve, en effet, des cellules fusiformes, des fibrilles connectives, et même des vaisseaux embryonnaires, en continuité avec les néo-formations vasculaires qui sillonnent, dans toute sa hauteur, la valvule malade. Les vaisseaux nourriciers, normalement, ne dépassent guère le bord adhérent.

Cette phase est la plus favorable à la formation des adhérences anormales : suivant les cas, non seulement les bords libres des valvules se peuvent souder entre eux, mais encore quelques tendons de la valvule auriculo-ventriculaire parfois s'accolent les uns aux autres, et produisent une variété curieuse d'insuffisance mitrale ou tricuspidienne.

Les dangers d'un pareil état organopathique sont de deux ordres : les uns, immédiats, consistent en une menace incessante d'embolies fibrineuses, non septiques ou septiques au minimum; les autres, plus tardifs, constituent la série des alïections valvulaires du cœur.

Les masses fibrineuses adhèrent plus ou moins intimement à l'endocarde : souvent elles sont pédiculisées (végétations); parfois leur surface densifîée

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s'effrite progressivement; ou bien le sang, en passant, précipite sur elles une certaine quantité de son fibrinogène et accumule, à l'entour, des caillots cruoriques, puis fibrineux. Dans ces dififérentes circonstances, à l'instar de ce qui se passe à l'intérieur d'une artère ou d'une veine enflammée, l'embolus est tout préparé : il se détachera à la moindre occasion. Sous l'influence d'un efToi't, d'un mouvement brusque, d'un accès de fièvre, même sans aucune raison appréciable, un ou plusieurs fragments de fibrine concrétée tombent dans le torrent sanguin et vont se fixer, au hasard des remous circulatoires, dans telles artérioles assez étroites pour les arrêter. De ce qui précède nous déduirons, en passant, quelques conclusions pratiques.

Tout mouvement brusque est un danger pour le cœur touché par l'endocardite aiguë, même en apparence la plus légère. L'embolie survenant au moment le plus inattendu, la nécessité s'impose du repos au lit, aussi prolongé que possible.

L'origine embolique d'une oblitération artérielle du cerveau (sylvienne gauche et, plus rarement, droite), du rein ou de la rate, est d'un diagnostic anatomo-pathologique relativement aisé, pour peu que l'accident soit de date récente : le corps étranger qui obstrue la lumière du vaisseau se reconnaît à sa sécheresse, à son aspect anguleux, à l'état granuleux, à la décoloration de la fibrine qui le compose, enfin à l'intégrité presque absolue des parois artérielles qui l'enclavent.

La mort rapide peut être la conséquence indirecte d'une endocardite aiguë légère. Les embolies sont, en effet, capables de suspendre brusquement la vie artérielle d'un organe ou de parties d'organes les plus nécessaires au fonctionnement de la machine humaine (embolies de la sylvienne gauche, de la coronaire gauche, de l'artère mésentérique, etc.). Les morts partielles des organes ont également leur importance (infarctus du rein, de la rate), en vue des luttes qu'aura à subir, plus tard, l'organisme touché par la lésion valvulaire devenue chronique.

Le temps passe et l'endocarde, à l'exemple de toute séreuse enflammée, organise ses lésions et tend à la restauration intégrale, sans y parvenir jamais d'une manière absolue. La cicatrisation la plus parfaite laisse après elle, sur les parties jadis touchées, un certain degré d'opacité et un épaississement indélébiles. L'état nacré, opalin, des valvules, l'aspect trop froncé, ourlé, de leur bord libre, constituent les minimes reliquats d'une endocardite légère. Le jeu des valves peut redevenir normal, comme avant, sans insuffisance ni sténose, tout simplement avec une souplesse moindre que par le passé. Le microscope, en montrant l'épaississement fibroïde de la gangue connective et la diminution, sinon même la disparition complète, du tissu élastique fondamental, explique clairement ces désordres.

Si des adhérences se sont produites, ou que la rétraction cicatricielle des tissus valvulaires, profondément atteints par l'inflammation, ait déterminé une rigidité et une béance anormales des parties, les désordres organiques

ENDOCARDITES i07

de l'orifice sont devenus définitifs : l'afTection valvulaire est confirmée. Plus tard, l'athérome et la calcification finiront de transformer les lames chroniquement enflammées.

Endocardites suraiguës. Endoeavdite vegéianlc ; ulcéreuse. — ^ Les différences qui séparent, au point de vue anatomo-pathologique, les endocardites hyper-infectieuses de toutes les autres, se résument en un caractère spécifique, à peu près constant : la destruction d'une partie plus ou moins

Fia. 19. — CoL'rE d'une valvi'le sighoïde AOitriniiE bo.mplîe I'AK endocardite ulcéreuse.

a, a, nombreux amas de microbes incrustés dans l'épaisseur du tissu fibreux de la valvule, chroniquement enflammée, avant l'épisode aigu qui l'a déchirée. — ô, surface de la valvule avec globules rouges adhérents. — c, noyaux des cellules connectives du tissu valvulaire. Ces noyaux nombreux, prolifères, sont répartis sans ordre dans l'épaisseur des travées fibroïdes.

étendue du tissu endocardique. Si l'on voulait chercher dans les altérations connues du tissu conjonctif banal une comparaison, on pourrait considérer les endocardites que nous allons esquisser comme le phlegmon diffus de l'endocarde.

A l'œil nu, les zones atteintes de ces lésions destructives sont presque toujours recouvertes par des caillots fibrineux adhérents. Il en résulte deux sortes d'aspects fort différents, rarement isolés sur un cas donné, presque toujours, au contraire, combinés dans des proportions variables : des ulcé-

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râlions, pertes de substance plus ou moins profondes; des végétations habituellement exubérantes, des masses fibrineuses déposées à la surface de l'endocarde.

Ulcérations endocardiqiies. — Les ulcérations peuvent être très minimes, tout à fait superficielles et, dans ce cas, d'ordinaire arrondies ou serpigineuses. Les dimensions des petites exulcérations peuvent ne pas dépasser celles d'un grain de chènevis, d'une lentille ; mais il est rare que ces lésions si superficielles ne s'accompagnent pas de quelque destruction considérable dans le voisinage.

Il est d'autres ulcérations, également petites en surface, qui présentent ce caractère, qu'elles sont térébrantes, c'est-à-dire s'enfoncent en profondeur à des distances parfois considérables. Elles perforent de part en part la valvule mitrale ou la tricuspide, le septum inler-ventriculaire, l'origine de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Je possède un cœur dans lequel le foyer, primitivement localisé à l'orifice aortique (dont il avait transformé la sigmoVde postérieure en un énorme bouchon fibrineux), s'accompagne : 1° d'une perforation arrondie, de la largeur d'une grosse plume d'oie, taillée comme à l'emportepièce dans la valvule mitrale, au milieu de l'angle milro-sigmoïdien; 2° d'une ulcération plus étroite, serpigineuse, du septum inter-ventriculaire, ayant perforé la partie adjacente de la valvule tricuspide.

Les ulcérations, creusées de la façon la plus irrégulière, peuvent n'être point perforantes, ne mettre, par exemple, à nu que les couches musculaires du cœur sous-jacentes à l'endocarde pariétal ; cette disposition topographique est peu commune et produit une cavité superficielle ou profonde, anfractueuse ou non, sorte d'anévrysme aigu qui rappelle assez bien l'aspect d'un abcès du myocarde ouvert dans l'intérieur de l'organe, à travers l'endocarde secondairement perforé. Il faut rappeler que la myocardite suppurée est exceptionnelle ; ses collections purulentes sont tellement caractéristiques et si minimes, l'allure de la maladie pyogénique du cœur est si rapide, qu'on a chance d'être dans le diagnostic exact en attribuant à une endocardite ulcérative , et non à un abcès myocardilique, les cavités anfractueuses, anévrysmes pariétaux aigus, dont les auteurs rapportent de temps à autre quelque bel exemple.

Les ulcérations partielles des replis valvulaires y établissent parfois un anévrysme valvulaire proprement dit.

Les ulcérations larges sont plus communes. La perte de substance peut couper un ou plusieurs piliers ou tendons de la valvule auriculo-ventriculaire, surtout à gauche, morceler ou même amputer la totalité d'une valve, l'ensemble d'un jeu valvulaire (la mitrale, les trois sigmoïdes aortiques ou pulmonaires). On verra des cas d'effondrement d'un appareil orificiel, assez complet pour avoir détruit toute trace des replis membraneux. Chaque valvule est, à vrai dire, fondue dans la masse de végétations fibrineuses implantées sur ses débris, et l'examen microscopique est des plus démonstratifs à cet égard.

ENDOCARDITES

Plusieurs orifice?, la totalité des orifices du cœur, peuvent, combinaison exceptionnelle, être alleinls à des degrés variables. En règle générale, on trouve un point qui paraît avoir été l'origine du mal et d'où les lésions, d'apparence manifestement plus ancienne que partout ailleurs, ont rayonné dans divers sens. Souvent l'envahissement des valvules paraît bien s'être produit par contagion directe, aux points d'accolement.

Il ne faut pas oublier que l'endocardite hyper-infectieuse n'a pas nécessairement en clinique une allure suraiguë. Les observations démonlrent depuis

FiG. 20. — InSUFFISANXE MITRALE par rupture de tendons V.\LVl'LAIBES ULCÉRÉS.

Lésion devenue chronique.

Le pilier antérieur, p, présente en s un tendon épaissi, difforme, au haut duquel s'insèrent plusieurs tendons sclérosés, anormalement disposés. — ;•, on aperçoit en ce point un tendon volumineux, chroniquement enflammé, qui flotte librement, au lieu d'aller s'insérer i la pointe du pilier mitral. — M, valve mitrale antérieure rétractée, épaissie, et beaucoup plus courte que normalement. L'endocardite aiguë ulcéreuse qui a laissé ces traces était circonscrite à ce département de l'oriflce auriculo-ventriculaire gauche. — v, paroi postérieure du ventricule gauche. — 0, oreillette gauche. — A, entrée de l'auricule gauche. — C, colonnes charnues de la cavité ventriculaire.

longtemps la survie prolongée assez fréquente, et même la guérison possible, de certaines infections endocarditiques aiguës. Les destructions sont irréparables, cela va sans dire, mais la maladie aiguë est loin d'être toujours mortelle, ce qui est la donnée capitale (fig. 20).

110 ENDOCARDITES

Végétations endocavdiques. — Les végétations complètent l'étude de l'endocardite suraiguë ; elles ne manquent guère, pour peu que l'infection ait une certaine durée. Il ne s'agit plus, comme dans la forme plastique, ou mieux exsudative simple, d'une série de minces couches fibrineuses formées à la surface d'un repli valvulaire à peu près intact; les lésions ont été poussées au maximum. Le molimen inflammatoire y offre une allure qu'on pourrait, par opposition à l'exsudat cvoupal de l'endocardite fibrineuse légère, appeler cUphtéroïde, si l'on acceptait la nomenclature allemande. La vérité est que les exsudais fibrineux se font dans l'épaisseur de la valvule enflammée autant qu'à sa surface toujours ulcérée. Les couches connectives constitutives se désagrègent, envahies, de la surface vers la profondeur, par une nécrose aiguë toxi-infectieuse, en rapport avec la pénétration des microbes pathogènes et surtout de leurs poisons ultra-virulents.

Que le fibrinogène du sang qui glisse à la surface des parties enflammées trouve, à leur contact, les substances nécessaires pour sa coagulation, et la végétation fibrineuse s'épaissira par dépôts successifs du plasma sanguin. Ainsi se produiront, avec une rapidité parfois extrême, des saillies en chouxfleurs énormes, pédiculisées d'ordinaire, et flottant dans la lumière de l'orifice, à la façon des polypes de l'intestin.

Ces polypes fibrineux ai%us sont susceptibles d'oblitérer tout à coup l'orifice mitral et de produire, accident fort rare, la mort syncopale du cœur. Inversement, ils peuvent faire disparaître les signes récents d'une insuffisance aortique aiguë et assurer ainsi un diagnostic encore hésitant. On les voit aussi se détacher et former des embolies massives dans de gros troncs artériels, aorte abdominale, fémorale, artère pulmonaire. Ces embolies énormes de l'artère pulmonaire donnent également lieu à la mort subite.

Le diagnostic anatomo-pathologique de l'endocardite ulcéreuse est habituellement des plus aisés. On doit cependant songer aux erreurs possibles. Je ne vois guère, pour ma part, que quatre variétés de lésions capables de produire quelque confusion dans l'esprit d'un observateur peu expérimenté.

'L'anévrysme partiel du cœur, muni d'un collet et rempli de caillots sanguins ramollis, est toujours pariétal; développé dans le segment inférieur du ventricule gauche, rarement ailleurs, il se reconnaît aux bords lisses, fibroïdes, de son collet, à l'atrophie scléreuse du myocarde qui le recouvre, à l'absence d'ulcérations proprement dites de l'endocarde.

Les anciennes végétations globuleuses du cœur ne ressemblent que de très loin à une endocardite végétante. Dans les cas rares où elles se montrent rompues, il ne faut pas les confondre avec une endocardite ulcéreuse. Logées dans les ventricules ou dans les oreillettes (plus particulièrement dans les auricules), les végétations globuleuses sont toujours enchevêtrées au milieu des colonnes charnues du cœur; très souvent, ces colonnes charnues sont atrophiées, aplaties. Jamais les végétations globuleuses ne s'insèrent auprès

ENDOCARDITES

des valvules. Coupées perpendiculairement à la surface de l'endocarde, elles montrent la séreuse interne du cœur, sur laquelle elles s'insèrent, solidement épaissie, jamais ulcérée. La bouillie puriforme qu'elles renferment est caractéristique.

Les kystes fibrincux de la pointe du cœur, rompus, ne ressemblent point à une endocardite ulcéreuse : une partie de leur surface se montre d'ordinaire plus ou moins lisse à la façon des végétations globuleuses ; leur cavité anfractueuse, remplie de détritus sanieux ou blanchâtres et puriformes, ne montre en aucun endroitl'endocarde dénudé. La coupe de la poche met en lumière un gros caillot fibrineux, ramolli, inséré sur un endocarde épaissi, flbroïde même, non ulcéré.

Un vieux foyer calcaire rompu à la surface d"une valvule atteinte d'endocardite chronique a pu être pris pour une endocardite ulcéreuse : les embolies viscérales ou périphériques de caillots fibrineux ou de bouillie calcaire, détachées de la valvule malade, ont été, presque toujours, dans ces cas, l'origine de l'erreur, parfois poursuivie même après l'autopsie. Le diagnostic en est simple ; outre le résultat négatif des cultures faites avec les produits de la surface rompue, il se base : 1° sur les caractères de la fissure; 2° sur la calcification des lèvres de cette plaie raitrale ou aortique ; 3° sur l'absence de végétations fibrineuses récentes ; 4° sur la calcification des vieilles végétations

implantées aux bords de la cavité. Enfin, la coaptation plus ou moins parfaite des bords et du fond du foyer athéromateux complète la série de ces indications.

FiG. 21. — Streptocoqces pyogénes logés d.\ns

CN CAILLOT FIBRINO-HÉMATIQUE RÉCENT, ADHÉRENT

A LA SURFACE d'une VÉGÉTATION DE l'eNDOCARDE

VALVULAIRE MITRAL.

Endocardite aiguë septîque, consiiciilive i\ uno lymphangite érysipélateuse du membre inférieur.

a, filaments de fibrine. — b, globules rouges. — c, formes diverses de streptocoques.

La structure des lésions ulcéreuses est simple : la perte de substance repose sur un tissu altéré d'une manière suraiguë. Les cellules fixes de la surface de la plaie sont ordinairement mortes, transformées en blocs fibrinoides, ou fondues dans les dépôts de fibrine adjacents. Plus profondément, les noyaux des cellules fixes ont proliféré en masses abondantes, formant des séries linéaires de noyaux jeunes, tassés dans les espaces interstitiels du squelette de la valvule.

112 ENDOCARDITES

Sa substance fondamentale est tuméfiée, souvent même nécrosée, friable à la surface de la plaie, comme œdématiée dans les parties profondes, et gorgée, en maintes places, de leucocytes exsudés.

Les fibrilles élastiques, ramollies, rompues, disparaissent. Des vaisseaux de nouvelle formation, quelquefois très abondants, se développent du bord adhérent vers les surfaces inflammatoires.

Très souvent, les coupes microscopiques montrent, dans la valvule envahie par ce processus suraigu, un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux sanguins déjà anciens, avec des parois épaisses. Produits d'une inflammation antérieure, ces réseaux vasculaires sont la preuve de la préexistence presque constante d'une vieille endocardite chronique au niveau des régions frappées par l'endocardite aiguë récente. Nombre d'auteurs voient dans cette combinaison un lieu de moindre résistance et, par conséquent, un point d'appel pour les cultures hyper-infeclantes des microbes pathogènes véhiculés dans le sang.

Endocardites subaiguës et chroniques. — Une fois organisé, le tissu conjonctif de l'endocarde tend à devenir fibroïde ou cicatriciel. Les bourgeonnements s'affaissent, les végétations se résorbent ou deviennent persistantes et fibreuses. La maladie aiguë de la séreuse est terminée; les lésions chroniques entrent en scène et ressortissent aux affections valvulaires du cœur.

MICRQBIE DES ENDOCARDITES

Les végétations fibrineuses et les parties découvertes des ulcérations sont, en eifet, ordinairement parsemées de colonies de microbes pathogènes. Suivant les circonstances, ces microbes demeurent confinés à la surface même des lésions ou, au contraire, s'enfoncent profondément dans l'intimité des couches connectives.

Les microbes trouvés dans les différentes formes de l'endocardite aiguë ont été divisés en deux groupes, suivant qu'il s'agit de germes propres à l'endocardite infectieuse, ou de microbes spécifiques, causes de différentes maladies humaines, et cultivés à la surface de l'endocarde.

Le tableau suivant résume les recherches contemporaines qui sont loin d'être terminées.

Microbes spéciaux de ïendocardite infectieuse. — On en compte plusieurs variétés principales, destinées vraisemblablement, vu leurs caractères spécifiques fort discutables, à rentrer un jour dans quelques-unes des grandes familles connues.

a) Le hacillas enclocarditis grisous (Weichselbaum), remarquable par la couleur grisâtre de ses cultures sur gélose, sur pomme de terre et sur gélatine. Doué de mouvements très nctifs, ce microbe s'allonge en longs bâtonnets segmenléf. Il tient le (iram.

ENDOCARDITES ^'3

h) Le micrococcus endocarditis rugatus (Weichselbaum), qui n'a été trouvé qu'une fois, formerait sur gélose des colonies en disques grisâtres, ridées finement, avec l'aspect brillant de la stéarine. Weichselbaum a découvert ce microbe dans les végétations endocarditiques, disposé en diplocoques, en létragènes ou en amas. Peut-être s'agit-il du micrococcus tetrageiws.

c) Le bacilhis endocarditis capsu/aZH.9 (Weichselbaum) ne liquéfie pas la gélatine, ne tient pas le Gram et ressemble singulièrement au pneumo-bacille de Friedlander. De longueur variable, le plus souvent accouplé, il ne montre pas de capsule apparente dans les cultures.

d) Le bacille immobile et fétide de Frïaikel et S'ànger est remarquable par l'odeur fétide de ses cultures.

e) Le bacille non cultivable de Weichselbaum ressemble au bacille de la morve, un peu plus petit que lui. Ses formes allongées se contournent en arc ou en spirale.

f) Le staphylocoque de Josserand et Roux ne diffère du staphylocoque pyogène doré que par son volume plus grand et par une lente liquéfaction de la gélatine.

g) Les deux microcoques de Viti, l'un, diplococcus septicus, qui différerait du pneumocoque, et l'autre, un micrococcus griseus, qui ne devrait pas être confondu avec le bacille gris de Weichselbaum.

h) Le bacille de Netter et Mavtha, qui n'est peut-être qu'une variété du bacterium coli commune.

i) Le microcoque en zooQlées de Perret et Rodet, avec lequel ces auleurs ont obtenu expérimentalement des endocardites primitives, non traumatiques, sur le chien.

,/) Enfin, le bacille de Gilbert et Lion, qui, sur gélatine, donne un voile vernissé, à teinte bleuâtre, et se cultive avec une rapidité excessive sur agar et sur pomme de terre. Ce microbe ne tient pas le Gram et offre les dimensions les plus variables sur la même culture. Sa virulence augmente du premier au neuvième jour et crée, de toutes pièces, l'endocardite aiguë végétante non trauraatique, ainsi que, plus tard, l'artérite chronique scléro-calcaire.

Microbes patboijènes ordinaires causes d'endocardite infectieuse. — Tous les microbes habituellement pyogènes occupent d'abord, ici, la première place. Les autres microbes dits spécifiques viennent ensuite.

a) Le streptocoque pyogène est peut-être le microbe le plus fréquemment trouvé dans les caillots flbrineux de l'endocardite et dans les infarctus emboliques viscéraux. L'endocardite puerpérale est causée à peu près uniquement par lui; de même pour l'endocardite érysipélateuse et pour une foule d'observations d'endocardite secondaire à diverses infections traumatiques ou chirurgicales (fig. 21).

b) Les staphylocoques pyogènes, le doré, le blanc et le cereus allms de Passct, ont été rencontrés aussi dans les foyers d'endocardite septique, seuls ou associés à d'autres microbes. C'est en particulier le staphylocoque doré qui joue le rôle important dans cette série de faits. L'ostéo-myélite, la furonculose, l'otite, la dilatation bronchique et un grand nombre de plaies septiques des téguments se compliquent parfois d'infection sanguine staphylococcique et vont se cultiver à la surface interne du coîur. Presque toujours, alors, les infarctus emboliques sont secondaires à l'endocardite.

c) L'endocardite causée par le pneumocoque de Talamon-Frankel, souvent secondaire à une pneumonie ou à une autre détermination pneumococcique aiguë, est quelquefois l'accident primitif, révélateur de l'infection sanguine par le pneumocoque. L'orifice aortique est son siège de prédilection; mais le cœur droit est assez souvent atteint, d'après Netter.

Anatomie pathologique. — l. S

iU ENDOCARDITES

L'endocardite pneumococcique s'accompagne fréquemment de petits abcès myocarditiques, susceptibles peut-être de devenir plus tard la cause d'anévrysmes du cœur. Plus d'une fois la méningite cérébro-spinale à pneumocoques, suppurative, complique cette variété d'infection cardiaque.

cl) Le bacille typhique parait avoir occasionné, dans de très rares exemples, une endocardite aiguë. Ce qui ne veut pas dire que l'endocardite aiguë, bénigne ou grave, soit exceptionnelle au cours, et surtout au déclin, de la fièvre typhoïde. Presque toujours il s'agit d'une infection secondaire, greffée sur un terrain typhique. Le bacille d'Eberth, dont la proche parenté avec le bacterium coli commune est mieux connue aujourd'hui qu'il y a quelques années, semble avoir été réellement trouvé dans quelques cas d'endocardite végétante: une remarquable observation de Girode suffirait pour en donner la preuve.

é) Le bacille tuberculeux a été décelé plusieurs fois à la surface des végétations. Les exemples indiscutables se comptent et l'on peut dire, comme pourl'endocardile typhique, que l'endocardite des tuberculeux appariient plus aux infections secondaires, streptococciques ou autres, entées sur la tuberculose, qu'au bacille de Koch lui-même. Nous verrons bientôt que la péricardite tuberculeuse est aussi commune que sont exceptionnelles les localisations du bacille sur l'endocarde ou dans le myocarde.

/] Toutes les autres maladies infectieuses aiguës, non seulement celles dont le microbe pathogène est encore inconnu, comme la variole, la scarlatine, le rhumatisme vrai aigu, la rougeole, la varicelle, mais encore celles classées parmi les infections spécifiques connues, comme les oreillons, la blennorrhagie, la morve et la diphtérie, peuvent se compliquer d'endocardite aiguë. Cette maladie se montrera infectante ou non, c'est-à-dire hyper-infectieuse et destructive, ou simplement plaslique. Seulement, les microbes qui en déterminent les lésions, ou bien font défaut lors de la recherche bactériologique, ou bien sont représentés simplement par des germes pathogènes banals, tels que le streptocoque, le slaphylocoque, le bacterium coli ou le pneumocoque.

II résulte de ce qui précède qu'on peut, à bon droit, considérer la plupart des endocardites aiguës comme des infections secondaires et comme des complications tout accidentelles.