AFFECTIONS VALVULAIRES DU CŒUR

Les affections valviilaires du cœur sont presque toujours consécutives à Tune quelconque des endocardites étudiées précédemment. Il existe cepen^ dant quelques exemples d'affections traumatiques des valvules du cœur gauche, plus spécialement de Foriflce aortique, qui paraissent avoir été prot duites par un choc brusque, en particulier par une chute d'un lieu plus ou moins élevé (Potain).

Les ruptures traumatiques des valvules ou des tendons valvulaires sont trop exceptionnelles pour les décrire à part. D'ailleurs, les rares faits qu'on connaît sont assez discutables, une endocardite aiguë latente ayant pu être soupçonnée, sinon reconnue, dans quelques cas.

Parler d'une affection valvulaire n'est pas simplement désigner une affection orificielle du cœur. On comprend, en effet, qu'une dilatation brusque du cœur puisse déterminer une ectasie proportionnelle de l'orifice mitral ou tricuspidien, tout en respectant la structure des valvules. L'insuffisance tricuspide, qui caractérise la lésion primordiale de l'asystolie, est causée par la surdistension de l'anneau fibreux de l'orifice auriculo-venlriculaire, avec intégrité parfaite du jeu valvulaire: seule, la coaptation des valves est devenue impossible.

Dans le langage courant, affection valvulaire est synonyme d'endocardite valvulaire chronique. Ce n'est pas ici le lieu de rappeler les caractères séméiologiques des différents bruits de souffle organiques. Il suffit de noter que les déformations d'un orifice, du cœur droit ou du cœur gauche, peuvent, ce qui est rare, demeurer indéfiniment silencieuses; mais, dès que les cavités situées en amont sont violemment forcées par l'asystolie, les bruits de souffle valvulaires disparaissent d'ordinaire.

Les lésions valvulaires se divisent -en deux groupes, selon que l'orifice se trouve dans l'impossibilité de s'ouvrir d'une manière complète (rétrécissement), ou de se bien fermer (insuffisance), aux stades précis de la révolution cardiaque. Le siège, la forme, le degré des altérations de l'endocarde se combinent pour créer l'un ou l'autre de ces désordres fonctionnels,

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OU même les deux, réunis sur un môme orifice : d'où les slénoses et les insufâsances orificielles du cœur.

Toule endocardite aiguë ou chronique, est capable de produire l'une ou l'autre, souvent même l'une et l'autre de ces deux affections. L'endocardite aiguë (végétante, ulcéreuse) peut, nous l'avons vu, rompre la valvule, tantôt vers son bord libre, tantôt vers sa partie médiane, ou encore au niveau de ses insertions fibreuses sur l'anneau orificiel, et constituer une insuffisance valvulaire aiguë. Les tendons des piliers de la mitrale ou de la tricuspide, les piliers eux-mêmes, sont susceptibles, dans ces conditions, d'être brisés par l'endocardite et produisent ainsi une insuffisance valvulaire de cause directe, dont le diagnostic clinique se perd dans celui de l'affection mitrale ou tricuspidienne chronique qui lui succède, une fois la maladie infectieuse aiguë guérie.

Les insuffisances valvulaires les plus typiques appartiennent aux affections chroniques, à ce qu'on appelait naguère les afPectioiis organiques du cœur. Il s'agit presque toujours d'endocardite aiguë non ulcérative devenue chronique, parfois aussi d'une endocardite chronique d'emblée (athérome).

Lésions valvulaires droites. — Ces affections progressives déforment l'orifice d'une manière assez dissemblable suivant leur localisation. De tous les orifices du cœur, l'orifice de l'artère pulmonaire est certainement celui qui est le moins fréquemment touché après la naissance. Par contre, c'est lui, avec la partie avoisinante de l'endocarde tapissant l'infundibulum, qui est la région vouée aux endocardites toxi-infectieuses, de causes mal déterminées, mais assez communes, comme on le sait, pendant la vie fœtale.

La grande majorité, sinon la totalité, des affections dites congénitales du cœur reconnaissent pour cause unique l'endocardite fœtale de l'infundibulum et de l'orifice pulmonaire. L'affection décrite sous le nom de cyanose ou maladie bleue, permettant une survie plus ou moins longue (qui ne va guère au delà de la vingt-cinquième année), s'accompagne nécessairement d'un rétrécissement de l'infundibulum ou de l'orifice pulmonaire avec, secondairement, un arrêt de développement de la cloison inter-ventriculaire et une communication des deux sangs à travers le septum. La persistance du trou de Botal, les anomalies artérielles ou veineuses (aorte bifide, ectopie des sousclavières, des carotides ou de la veine cave supérieure, permanence du canal artériel, etc.), si irrégulières soient-elles, semblent dater d'une époque de la vie fœtale postérieure au développement de l'endocardite du cœur droit.

L'aspect des lésions est des plus caractéristiques : s'il s'agit d'une sténose valvulaire proprement dite, l'infundibulum, plus ou moins intact, apparaît dilaté et semble se fermer brusquement sur un diaphragme convexe par en haut, concave par en bas, constitué par les valvules sigmoïdes pulmonaires. Celles-ci sont soudées les unes aux autres au point, parfois, de ne livrer accès qu'à un mince filet de sang à travers l'orifice qu'elles laissent béant au centre