AFFECTIONS VALVULAIRES DU COEUR

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Je n'insiste pas sur les "végétations fibrineuses, parfois énormes, que Ton trouve souvent insérées sur la, face auriculaire de l'orifice sténose, non plus que sur les lésions emboliques secondaires. 11 me paraît plus utile de noter la coexistence extrêmement fréquente d'une affection tricuspidienne également

sténosante (fig. 23).

Signalé par plusieurs auteurs, ce rétrécissement tricuspidien m'a paru

Fig. 23. — Rétrécissei"\iea't mitral et rétrécissement tricuspide.

Coupe transversale passant par la partie moyenne des ventricules du même cœur que celui de la tîgure 23 et montrant les orifices mitral et tricuspide vus par leur face inférieure ou vontriculaire. — La cloison interventriculairc coupe en deux parties distinctes la figure ; i gauche, le ventricule droit; à droite, le ventricule gauche.

FA, face antérieure du cœur. — FP, sa face postérieure. — ciu, cloison inter-ventriculaire. — m, orifice mitral très rétréci, ovalaire; le bord do la valvule est manifestement épaissi, arrondi. — pa, pilier antérieur de la valvule mitralc. — v(f, ventricule gauche, dont l'épaisseur est moindre que normalement; la cloison inter-ventriculaire. par exemple, est notablement plus épaisse que le myocarde du ventricule gauche. — od, le ventricule droit, au contraire, est très hypertrophié. — (, valvule tricuspi'de, dont les trois bords, bien dessinés, sont plus étroits et beaucoup plus épais qu'à l'état normal (au fond de l'orifice tricuspide, on aperçoit les parois de rorcillette droite, terminées dans la profondeur par une fento éclairée, qu'il ne faut pas prendre pour rorifico tricuspide, placé sur un plan beaucoup plus rapproché).

constant dans mes observations. Seulement, autant que j'en ai pu juger, il diffère du rétrécissement mitral par ce fait que la forme de l'orifice est res-

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pectée : les trois valves épaissies, blanchâtres, dessinent, peut-être mieux qu'à l'état normal, les trois côtés du triangle orificiel. En outre, le rétrécissement est beaucoup moindre et laisse passer aisément deux doigts d'adulte.

Conformations des lésions. — Nous avons décrit pi-écédemment les hypertrophies et les dilatations des divers segments du cœur atteint d'affection valvulaire. Il est intéressant de suivre l'évolution des lésions orificicUes. A cet égard, le cœur gauche apparaît aussi fréquemment touché par les lésions valvulaires acquises, que' le cœur droit en semble à peu près indemne. On sait la fréquence et la gravité de l'endocardite rhumatismale, qui est la cause la plus ordinaire des maladies mitrales. Après le rhumatisme, c'est la sclérose progressive ou l'artério-sclérose, qui constitue l'élément pathogène important des affections valvulaires du cœur gauche, spécialement de l'orifice aortique.

Ici, l'insuffisance s'explique de deux façons. Tantôt, il s'agit de l'ép'aississement flbroïde, rigide, d'une valve sigmoïde : l'orifice aortique n'est qu'incomplètement fermé, puisque les valvules ne battent plus suffisamment; de même l'orifice mitral, dont les valves ont un jeu encore bien mal connu dans le mécanisme de sa fermeture. Le sang reflue donc dans la cavité qu'il devrait avoir quittée d'une manière définitive. Tantôt, l'inocclusion résulte d'une déformation valvulaire produite par un accotement vicieux, par une soudure anormale, et alors il s'agit d'une insuffisance valvulaire liée à une sténose orificielle.

La sténose, comme l'insuffisance, peut exister isolée : l'orifice est, dans le premier cas, plus petit que normalement, mais il se ferme parfaitement au moment précis de l'occlusion physiologique.

Il suffit de réfléchir aux dispositions diverses que peuvent présenter les lésions de l'endocardite chronique pour comprendre ce qui précède. La pratique démontre que le rétrécissement aortique exempt d'insuffisance est une rareté, tandis que la même lésion, au niveau de l'orifice mitral, est considérée comme excessivement commune.

Quelques notions complémentaires ne seront pas inutiles à cet égard. Voyons d'abord l'orifice aortique : trois valvules sigmo'ides, quelquefois réduites à deux par suite d'une malformation congénitale, assurent sa fermeture au moment de la diastole ventriculaire. Qu'une ou deux de ces valvules en nid de pigeon viennent à s'incruster de sels calcaires au niveau de leur bord d'insertion, ce qui arrive fréquemment dans le cas de vieille endocardite chronique, même d'origine rhumatismale : l'aire de l'orifice sera rétrécie d'autant, sans que les portions encore mobiles et souples des valvules cessent de s'accoler, comme normalement, aussitôt que le ventricule entre en relâchement.

Les quelques exemples de rélrécissement aortirpw que je possède sont disposés de cette façon (fig. 25).

Dans certains cas, plus rares à la vérité, la soudure des valvules se fait au