CANCÉREUSES

M, mésophU'-be, normale on cet endroit, au-dessous du point envnlii par les vt^gûtations canci^reuscs. — E. endopnlèlie considérablement épaissie, vascularis(?e et végétante ; la membrane interne est infiltrée d'îlots cancéreux. — u, y, vaisseaux de nouvelle formation, développés dans les dilTérenles couches do l'endophlèbe. — f, r, cellules canc(''reuses réunies en amas ou solitaires, logées dans l'épaisseur de la membrane interne, végétante, et jusque dans les caillots sanguins (thrombus oblitérant la lumière du vaisseau). — e, éléments embryonnaires accumulés à la face interne de l'endophlùhe, au contact du thrombus fibrincux. Au milieu de la préparation, ces amas cellulaires forment un îlot creusé d'une ciivité anfractueuse dans laquelle se trouvent logées plusieurs cellules cancéreuses, reconnaissables à leurs formes irrégulières et à leurs noyaux mullPples énormes. — ^ caillots iibrineux, anciens, denses, parsemés de tentes vasculaires aisément reconnaissables (caillot organisé). — p, végétation conjonctivo-vasculaire, s'intiltrant entre les amas flbrineux du caillot. (Grossissument 100/1).

éléments parasitaires sont, dans ce cas, des cellules épithéliales douées d'une activité formative monstrueuse et capables d'une mobilisation extraordinaire. L'intervention de microbes ou de coccidies n'a absolument rien à voir dans un pareil processus (fig. 50).

Un autre point de comparaison entre les parasites pathogènes de la

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phlébite infectieuse et les cellules cancéreuses, réside dans la possibilité, pour les microbes comme pour ces cellules, de donner lieu, une fois introduits dans la cavité des vaisseaux, à des emliolisations plus ou moins éloignées de leur point de départ.

Phlébites microbiennes et phlébites cancéreuses peuvent, en effet, au même titre, créer des embolies, soit purement miécaniques (caillots aseptiques décollés); soit infectantes. Dans le premier cas, le caillot microbien véhiculé est un foyer qui jettera dans tout l'organisme, en passant par le poumon, une série variée de lésions secondaires : infections secondaires septicémiques ou pyohémiques, d'origine phlébitique. Dans l'autre, les embolies cancéreuses, qui choisissent plus volontiers peut-être les voies lymphatiques, précipiteront dans le cœur droit où elles s'arrêtent parfois, à l'instar des microbes embolisés, et dans l'artère pulmonaire, des colonies cancéreuses, en tout comparables aux infarctus microbiens.

Ces deux ordres de foyers secondaires (infarctus des poumons), déclives et corticaux, sont également susceptibles de généralisation pleurale : pleurésies infectieuses d'origine embolique, pleurésies cancéreuses et cancer pleuro-pulmonaire secondaires au cancer embolique du poumon.

L'identité, on le voit, se poursuit jusque dans ses extrêmes limites; ce qui ne veut pas dire du tout que le cancer soit une maladie parasitaire, au sens microbien du mot. Les recherches modernes me paraissent, au contraire, démontrer surabondamment la spécificité épithéliale des familles cancéreuses ainsi que de leurs lésions.

Les varices désignent, en clinique, la dilatation permanente ou tout au moins prolongée des veines superficielles ou profondes, que cet état pathologique soit appréciable ou non à nos moyens habituels d'investigation.

Bien que la distinction qui va suivre n'ait rien d'absolu, il est bon de reconnaître, au point de vue anatomique, deux variétés de varices : celles qui résultent de la distension forcée des parois veineuses par un obstacle invincible au débit de leur contenu, et celles qui se produisent sous l'influence d'un affaiblissement de la tonicité des couches musculeuses du vaisseau, par asthénie symptomatique (altérations matérielles des tissus constitutifs de l'organe). La différence reste, un certain temps au moins, capitale, puisque, dans le premier cas, tout rentre dans l'ordre, l'obstacle une fois levé, alors que les lésions histologiques causant les varices dites diathésiques soin irrémédiables et progressives.

CARACTERES GENERAUX

Les varices peuvent occuper n'importe quel département veineux. Leur siège de prédilection est cependant le segment sous-diaphragmalique du corps, autrement dit le domaine de la veine cave inférieure. Les difficultés apportées au cours du sang (qui doit lutter contre les lois de la pesanteur) contribuent à augmenter le relâchement des parois veineuses. De même, les rapports des gros troncs profonds avec les organes adjacents ont été signalés pour expliquer certaines prédilections régionales; le croisement de la veine iliaque primitive gauche et son passage au-dessous de l'artère iliaque primitive droite rendent compte, en partie au moins, de la fréquence plus grande des varices du membre inférieur gauche. L'abouchement à angle droit des veines spermatiques gauches dans la veine rénale du même côté favorise la prédilection des varices du cordon pour le côté gauche du scrotum.

Les dispositions structurales et le jeu normal d'équilibre circulatoire qui associent les systèmes veineux superficiel et profond du membre inférieur contribuent également, pour leur part, aux localisations des varices. On sait.

VARICES i99h

surtout depuis les recherches de Verneuil, que les varices de la jambe, loin de débuter, comme le croyaient les anciens, par les branches sous-cutanées dessinées par la veine saphène interne et par la saphène externe, ont toujours une origine profonde. C'est au niveau des canaux anastomotiques veineux intra-musculaires et des branches inter-musculaires, munis de valvules assurant le courant sanguin, que commencent d'ordinaire les lésions ectasiques. Pour certains auteurs, les varices profondes de la partie interne du mollet ne réagissent que sur les vaisseaux de la sphère de la saphène interne, et les veines profondes dilatées de la région péronière retentissent sur la saphène externe exclusivement.

Faut-il incriminer, en outre, les efforts prolongés anormaux des muscles de la jambe condamnée, par exemple, à l'immobilité dans la station verticale, aux fausses positions dans la station assise, etc. ? Les marches forcées, qui surmènent les muscles et les exposent à des contractions irrégulières ou désordonnées, doivent-elles entrer en ligne de compte? La seule réponse plausible tient implicitement dans cette remarque, que les varices surviennent aussi bien chez les gens sédentaires que chez les grands marcheurs, sitôt qu'une certaine prédisposition, volontiers héréditaire, commence à intervenir.

Cette prédisposition fait souvent apparaître les varices chez des jeunes gens : dès l'âge de quatorze ou quinze ans, par exemple, comme je l'ai souvent constaté. Les varices spontanées, celles qui ne se rattachent à aucune compression, ressortissent donc le plus habituellement à un état général que nous avons déjà rencontré bien des fois, et que résume une expression communément employée, à l'artério-sclérose.

Être atteint, à n'importe quel âge, de varices au mollet, c'est être victime d'une nutrition défectueuse du tissu conjonctivo-vasculaire.

Les artères demeureront peut-être souples, non flbroïdes, pour un temps indéterminé ; l'alopécie dite arthritique, la dyspepsie, les hémorrhoïdes, le varicocèle, l'emphysème pulmonaire et le catarrhe chronique des bronches, les arthrites sèches et le rhumatisme d'Héberden, puis la néphrite scléreuse alrophique et l'ischémie cérébrale par athérome artériel, en un mot tous ou l'un quelconque des stigmates de la maladie, surviendront peut-être ultérieurement, si même ils n'ont précédé le développement des varices. La preuve n'en sera que plus complète.

On voit certains accidents légers, rarement sérieux, servir de prodromes aux varices et relever du même processus. Telle est l'apparition, au niveau des masses du mollet, d'une ecchymose avec gonflement des parties profondes; cette affection, désignée en clinique sous le nom de coup de fouet, n'est que la rupture (spontanée, ou produite à l'occasion d'un effort) d'une des veinules musculaires (jumeaux, soléaire, fléchisseurs des orteils) déjà variqueuses. La thrombo-phlébite qui en résulte est ordinairement bénigne, aseptique; mais la cicatrisation de cette déchirure veineuse devient fréquemment le point de départ de fortes dilatations secondaires des veines sous-cutanées.

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De même, une névralgie sciatique légère, très tenace, précède souvent l'apparition des varices dans le membre gauche. Les recherches contemporaines, en particulier celles de Quénu, tendent à établir que les veinules satellites du tronc du nerf sciatique, eclasiées pour leur propre compte, occasionnent une sclérose atrophique intra et extra-fasciculaire du nerf: d"oii les douleurs persistantes, irradiées dans la totalité des nerfs de la jambe.

Quoi qu'il en soit, les varices des membres inférieurs peuvent atteindre des dimensions invraisemblables. Tant que les gros canaux bleuâtres , qu'elles forment au-dessous de la peau aussi bien que dans la profondeur des couches musculaires du mollet, ne dépassent pas le volume d'un gros porte-plume, et que leur allongement n'amplifie pas à l'extrême les arabesques dessinées par les réseaux normaux, tout peut aller longtemps sans encombre. Cependant, à force d'être distendue, la veine finit par irriter le tissu cellulo-adipeux et même les téguments cutanés; le vaisseau se creuse autour de lui un lit induré, un canal fibroïde, reconnaissable parfois jusque dans les couches superficielles du tibia, dont la face interne devient rugueuse, sillonnée de rivulations causées par le torrent veineux.

Si les lésions inflammatoires s'accusent davantage, si les filets nerveux adjacents s'enflamment et que la peau, mal nourrie (dystrophie pigmentaire, eczéma variqueux, état lisse atrophique), sans cesse traumatisée, cède, deux ordres d'accidents peuvent survenir. La rupture d'une varice adhérente à la peau amincie peut donner lieu à une série d'hémorrhagies, assez graves pour devenir en quelques cas mortelles. L'ulcération des téguments voisins des varices, une fois installée, représente une infirmité : les lenteurs de cicatrisation d'un ulcère essentiellement atonique, ses fréquentes et trop faciles rechutes, les infections microbiennes qui le menacent incessamment, en sont les principales causes.

Les varices des membres inférieurs devenues énormes forment, surtout à la face interne du genou et delà cuisse, au creux poplité et au bas du triangle de Scarpa, des tumeurs veineuses capables d'atteindre le volume d'un poing d'adulte. L'envahissement des deux membres par la phlébectasie générale est loin d'être la cause d'une impotence fonctionnelle extrême. Nous trouvous journellement, dans les hôpitaux, de ces variqueux valides encore, malgré nombre d'ulcérations et d'autres manifestations trophiques (arthrite sèche, mal perforant, eczéma chronique, etc.). Les hémorrhoïdes, le varicocèle, accompagnent souvent ces désordres des membres inférieurs.

L'œdème permanent des téguments correspond, semble-t-il, à un état cachectique, et la stagnation du sang, par gène au débit des veines saphènes, n'est qu'un des éléments pathogéniques, le moindre peut-être, de la transsudation de la sérosité du sang dans les mailles du tissu cellulo-adipeux. L'œdème vraiment variqueux cède, d'ordinaire, au décubitus horizontal suffisamment prolongé.

CARACTERES PARTICULIERS

La presque totalité des veines, nous l'avons vu, peuvent être atteintes de dilatations variqueuses. Les varices des membres inférieurs, le varicocèle et les liémorrhoïdes quand ils sont spontanés, reconnaissent d'ordinaire pour origine première une asthénie vasculaire consécutive à certaines intoxications chroniques. Inversement, les varices de la paroi abdominale, du tronc, des membres supérieurs, de la tête, se rattachent presque uniquement à des obstacles mécaniques, et sont, par conséquent, symptomaliques d'une lésion matérielle. Cette distinction n'a rien d'absolu.

La grossesse, pour ne prendre qu'un exemple, ne dilate pas seulement les veines originelles de la veine cave inférieure, en comprimant les veines iliaques et les honteuses, ainsi que les hémorrhoïdales ; nombreux sont les exemples de varices de la jambe ou de la vulve se montrant presqu'au début, avant le quatrième mois, alors que le volume de l'utérus gravide est encore incapable de causer pareils désordres. L'afflux énorme du sang dans les organes pelviens, les actions réflexes vaso-motrices secondaires à l'imprégnation ovarienne, jouent là un rôle indiscutable. Le poids des organes génitaux, extraordinairement hypertrophiés sous la charge de l'œuf humain, intervient d'une manière singulièrement active après quelques mois.

Les causes des varices sont donc complexes. Les tumeurs pelviennes, les oblitérations des veines iliaques ou fémorales par une phlébite infectieuse ou cancéreuse, viennent, elles aussi, dilater à l'extrême les veines des membres inférieurs. Les affections chroniques du foie, les maladies du cœur, produisent, à distance, la dilatation des veines hémorrhoïdales, aussi énergiquement que le fait la pléthore abdominale, commune chez les goutteux, les diabétiques, et parmi les populations des pays orientaux, vouées à la constipation et aux poussées congestives du foie et de la rate.

Ceci dit, voyons, suivant les régions, les causes les plus habituelles des varices. Commençons par l'abdomen. Toute cause de distension des parois abdominales, l'ascite, l'oblitération de la veine porte (pyléphlébite), les tumeurs du ventre et surtout les lésions chroniques du foie, en particulier la cirrhose atrophique, peuvent déterminer la dilatation des veines superficielles des parois abdominales et de la totalité des veines sous-cutanées du tronc. Dans certains cas, le riche lacis veineux péri-ombilical devient le siège d'une ectasie telle, que la masse des varices y produit une véritable tumeur, comparée à la tête de Méduse, réductible, et soufflante sous le stéthoscope.

On voit encore d'énormes dilatations variqueuses partir des membres inférieurs ou seulement de l'aine, monter en serpentant le long des parois abdominales et gagner le thorax; elles suivent le trajet des mammaires et se

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terminent dans les creux sous et sus-claviculaires. Elles indiquent ainsi un large courant anastomotique entre les vaisseaux des membres inférieurs et la veine cave supérieure. 11 ne faudrait pas croire que, dans ces conditions, l'obstruction complète de la veine cave inférieure avec envahissement des veines azygos soit constante. Si le cancer du foie, la phlébite du Ironc de la veine cave, l'anévrysme de l'aorte abdominale, ont été surtout signalés comme cause d'une pareille dilatation variqueuse, dans nombre d'autres observations, il s'agissait seulement de ce qu'on pourrait appeler la diathèse variqueuse, c'est-à-dire d'une tendance progressive et vraisemblablement congénitale des veines à la phlébo-sclérose ectasique généralisée.

Signalons encore les varices profondes ou cachées. Elles peuvent occuper toutes les régions : depuis les varices prostatiques et vésicales, communes chez les hémorrhoïdaires, les varices de la vulve, du vagin, de l'utérus et des trompes, observées chez nombre de femmes enceintes, jusqu'aux varices des plexus spermatiques ou urétéraux. Les plus communes de toutes sont celles circonscrites aux veines sous-muqueuses des premières portions des voies digestives, œsophage, estomac, duodénum.

On peut adjoindre à ces départements veineux les autres régions limites, munies, à l'état normal, de canaux anastomotiques entre les veinules d'origine de la veine porte et certains réseaux veineux primordiaux ressortissant aux deux systèmes caves.

En effet, deux des petits systèmes portes accessoires (Sappey) établissent entre la veine porte et les veines caves des anastomoses devenant très importantes, dans certaines conditions pathologiques : ce sont les veines du ligament suspenseur du foie et les veinules para-ombilicales.

Le long de la muqueuse du rectum, la veine hémorrhoïdale supérieure, branche d'origine du système porte, s'anastomose avec les veines hémorrhoïdales moyennes et avec les hémorrhoïdales inférieures, toutes deux tributaires de la veine cave inférieure (par l'intermédiaire de l'hypogastrique ou de la honteuse interne).

Immédiatement au-dessous du diaphragme, au pourtour du cardia, les radicules d'origine de la veine coronaire stomachique (branche de la veine porte) s'anastomosent largement avec les veines œsophagiennes, tributaires des intercostales ou des azygos; ce sont autant de canaux de dérivation facile pour le sang allant de la veine porte vers la veine cave.

Un certain nombre de radicules des veines mésentériques s'anastomosent avec d'autres veinules originelles de la veine porte, mais allant se jeter directement soit dans la veine cave inférieure, soit dans une de ses branches affluentes.

La veine splénique communique, au voisinage de la queue du pancréas, avec les radicules d'origine de la grande veine azygos (Luschlia).

Certaines anomalies veineuses, telles que celle relevée par Rindfleisch, qui trouva une veine porte oblitérée se déversant en totalité dans le plexus

spermatique devenu variqueux, peuvent être encore invoquées; de même aussi les cas de Hyrti : anastomose d'une veine urétérale avec une veine colique gauche (branche de la petite mésaraïque), anastomoses des plexus veineux vagino-utérins avec la grande veine mésaraïque.

Toutes ces voies de dérivation, d'autres encore créent, en cas d'obstacle au cours du sang porte, autant de régions béantes, bientôt variqueuses. Les plus exposées, et sans doute les plus considérables, de ces ecLasies sont les sinuosités des veines œsophagiennes, déjà fort volumineuses à l'état normal.

Les riches réseaux péri, méso et intra-œsophagiens sont parfois distendus, surtout à la partie inférieure de l'œsophage; les varicosités peuvent même occuper toute la hauteur de l'organe. La cause, presque constante, est un obstacle apporté au débit du sang dans la veine porte, ou plus simplement dans un de ses troncs d'origine, comme la grande mésaraïque ou la splénique. La cirrhose du foie, la pyléphlébite, la phlébite thrombosique de la mésaraïque, de la splénique, l'alcoolisme chronique, les cardiopathies, sont les causes les moins discutables de ces varices. La même ectasie peut encore, plus rare cependant et plus discrète, envahir les riches réseaux des veines sous-muqueuses de l'estomac, simultanément et d'une façon prédominante, ou même isolément.

La gravité des varices gastro-œsophagiennes est considérable, au moins pour ce qui est des réseaux sous-muqueux. Les saillies dessinées par ces cordons dilatés et sinueux dans la cavité de l'organe sont, plus peut-être encore que les veines superficielles des membres, exposées aux traumatismes : rappelons les frottements inévitables exercés sur elles par le bol alimentaire, au moment de la déglutition. Les contractions des couches musculeuses de l'œsophage et de l'estomac exagèrent encore la tension des vaisseaux variqueux. Des adhérences anormales entre la surface culminante de la varice et la couche profonde de la muqueuse s'établissent. Un moment arrive cil le point adhérent de la varice se rompt, donnant issue à des quantités variables de sang veineux : l'œsophagorrhagie, qui se traduit en clinique par des hémalcmèscs ou par des melaena, occasionne parfois la mort subite par hémorrhagie interne, le sang tombant à flots dans Feslomac et donnant lieu à une syncope mortelle (fig. 51).

L'expérience m'a appris qu'il faut chercher méticuleusement sur la muqueuse œsophagienne les traces des ruptures ainsi produites. Quand la mort est survenue rapidement, après quelque hémorrhagie abondante, on n'aperçoit d'ordinaire qu'une ou plusieurs petites pertes de substance, arrondies, taillées à l'emporte-pièce, véritables érosions sans saillies, larges tout au plus comme un grain de millet, un petit pois. Loin d'être remplies de sang, les varices risquent de passer inaperçues, perdues dans les plicatures longitudinales de la muqueuse œsophagienne. On a peine à croire que les énormes hémorrhagies qui se sont succédé aient pu être occasionnées par d'aussi minimes lésions. Dans ces cas, l'examen attentif de la surface de la muqueuse

m'a permis, plus d'une fois, de déceler des petites cicatrices étoilées, lisses, situées sur le trajet plus ou moins apparent des ectasies veineuses, preuve de la restauration possible des érosions hémorrhagiques, par organisation des caillots obturateurs déposés au niveau de la rupture.

Pour l'estomac, les accidents évoluent de môme, avec celte difficulté surajoutée que les varices peuvent se dissimuler au fond des replis de la muqueuse; aussi, les érosions vasculo-muqueuses échappent-elles aisément à l'œil, cachées sous le mucus épais adhérent à la surface des conduits glandulaires.

Les dilatations variqueuses des veines des membres supérieurs sont rares, en dehors des compressions et des obturations produites par des tumeurs ou par des thrombo-phlébites oblitérantes. On a cité cependant des observations de dilatation congénitale des veines d'un ou des deux membres supérieurs, symétriques dans ce dernier cas, chez des jeunes gens bien portants d'ailleurs.

Habituellement, les dilatations variqueuses des veines superficielles du membre supérieur doivent faire penser à une compression des veines profondes (axillaire, sous-clavière, tronc veineux brachio-céphalique), et la distribution des réseaux ectasies, leur circonscription à telle ou telle partie du corps, la participation ou l'intégrité des veines des régions cervicales, sont autant d'éléments précieux pour le diagnostic du siège de l'obstacle et de sa nature. Ce n'est pas le lieu de tracer l'esquisse séméiotique de ces dilatations variqueuses; il suffit de rappeler que les ganglions lymphatiques, satellites des vaisseaux profonds du cou, de l'aisselle et du médiastin, dégénérés par le cancer ou la tuberculose, sont, parfois, la cause de phlébites partielles throm- -bosiques d'un diagnostic fort malaisé.

Les tumeurs du médiastin, principalement les néoplasmes primitifs (lympho-sarcomes et épithéliomes), nées aux dépens du thymus, envahissent presque inévitablement les gros troncs veineux rétro-sternaux, y compris la veine cave supérieure.

Enfin, la phlébite aiguë, surtout quand elle survient au cours de la tuberlose et de la chlorose fébriles, peut toucher les veines du membre supérieur, en particulier la veine axillaire et les veines jugulaires. Devenue permanente, l'obstruction dilate les veines anastomofiques voisines (épaule, région mammaire, région sus-claviculaire). Ces dilatations variqueuses, tantôt s'installent définitivement, tantôt s'effacent au bout de quelque temps, alors même que, comme plusieurs autopsies l'ont prouvé, l'oblitération du vaisseau phlébitique serait devenue irréductible.

Les varices de la tête et du cou ne nous arrêteront pas, vu leur excessive rareté. Nous ne ferons que citer la dilatation congénitale des veines jugulaires, beaucoup plus rare que leurs varices par compression tumorale ou par dilatation chronique du cœur droit (asystolie chronique). Les varices des

VARICES 20o

lèvres, de la langue, des paupières, de l'oreille, ne sonl pas exceptionnelles, soit qu'elles relèvent d'un vice de conformation congénitale, soit que la vieillesse favorise l'ectasie de ces riches réseaux superficiels. Chez le vieillard, il n'est pas rare d'observer, en même temps que quelques petites tumeurs variqueuses du bord ou de la face inférieure de la langue, des varicosités similaires sur les lèvres, le dos de la main et les membres inférieurs. Parfois même, à l'instar des curieuses observations de Cruveilhier et de Velpeau, on parviendra à sentir des bosselures variqueuses au-dessous des aponévroses et dans les sillons inter-musculaires, le long des membres supérieurs ou inférieurs.

Ij.- ^

FiG. 51. — Rupture des varices oesophagiex.nes dans la cikhuose hépatique.

Dilatation extrême de deux veines sous-muqueuses do l'œsophage. Chacune s'est rompue à travers la

muqueuse. La veine de gauche montre son ulcc^ration comblée par un caillot sanguin adhérent aux parois

de l'ulcère; à droite, la veine, dilati^e mais affaissée 'transversalement, n'est pas complètement obturée par

un caillot adhérent en deux endroits à la membrane interne épaissie.

u, cavité de la veine variqueuse, comblée en haut par un caillot qui ferme la rupture. — gl, coupe de glandes muqueuses acineuses. — e, couche épithéliale pavimenteuse stratifiée, qui s amincit et disparaît au niveau de l'ulcération. — t, le caillot obturateur qui adhère en deux points à la membrane interne, chroniquement enflammée, de la varice de droite. — n, une veinule dilatée de la couche sous-muqueuse de l'œsophage. — m, les deux couches musculeuses de l'œsophage; au-dessous d'elles, le tissu cellulo-adipeux péri-œsophagien. {Grossissement 10/1).

Les varices des veines de la face, de la veine ophtalmique, des veines osseuses du crâne, des veines méningées, n'ont pas pour nous d'intérêt pratique. 11 suffit de les citer, au même litre que les varices de l'azygos ou des plexus veineux du rachis, sans aucun profita en retirer pour la connaissance de raffeclion qui nous occupe.