LÉSIONS DES VAISSEAUX

Signalons simplement, vu leur rareté, les malformations des vaisseaux lymphatiques décrites sous les noms de macroglossie, de macrocheilie, etc., et réunies aujourd'hui, ajuste titre, sous le nom de lymphangiomes, c'est-àdire de tumeurs formées par le développement anormal et hyperplasique des A'aisseaux lymphatiques d'une région, ou d'un organe. Sous forme de tumeurs ou de tuméfactions le plus souvent congénitales, les lymphangiomes se montrent de préférence au niveau de la langue, des lèvres, du cou et du thorax. La plupart, sinon la totalité, des kystes séreux du cou, des kystes séreux congénitaux, sont des lymphangiomes kystiques. Dans ces masses

aréolaires, les cavités sont assez régulièrement tapissées par des endothéliums bien imprégnables à l'argent.

Nous avons peu de chose à dire, également, des varices lymphatiques ou tumeurs lymphangiectasiques, associées souvent à des dilatations des ganglions lymphatiques (adéno-lymphocèle). Le .plus grand nombre des cas publiés se rattache à une maladie parasitaire des pays chauds, à la filariose, cause également déterminante de l'éléphantiasis et de la chylurie. Quelques observations, cependant, appartiennent à des Européens et semblent relever de malformations congénitales.

Quelle que soit son origine, l'adéno-lympliocèle est constituée par un énorme paquet de gros vaisseaux lymphatiques noueux, enroulés sur euxmêmes, tapissés par un endothélium et remplis d'une lymphe chyliforme dans laquelle nagent souvent des filaires. Ces tumeurs siègent de préférence aux deux aines; mais on les a signalées au cou, dans la région sus-hyoïdienne, dans l'aisselle, au pli du coude et même dans les replis du mésentère.

Les varices lymphatiques, concomitantes de l'adéno-lymphocèle, ou isolées, se montrent aux membres inférieurs et aux organes génitaux. Elles occupent, soit les troncs lymphatiques, soit même les réseaux lymphatiques du derme. Parmi les gros troncs lymphatiques ectasiés, il faut citer le canal thoracique, avec sa citerne de Pecquet, et remarquer que la plupart des dilatations des lymphatiques profonds sont causées par des altérations thrombosiques dues aux infiltrations cancéreuse ou tuberculeuse, bien plutôt qu'à des varices proprement dites. On a rapporté des cas de dilatations variqueuses des vaisseaux chylifères et même des ruptures de ces varices (ascite chyleuse).

LYMPHANGITES AIGUËS

La lymphangite aiguë, à l'exemple des phlébites, dont elle ne diffère pas sensiblement, peut être simple, Ihrombosique, c'est-à-dire non suppuralive; elle peut être suppurée. Quelle que soit sa variété, elle est toujours de cause microbienne, en un mot infectieuse.

Pour la facilité de l'enseignement, et à cause des points de vue différents où se placent les auteurs, on décrit séparément les lymphangites périphériques, ou chirurgicales, et les lymphangites viscérales, ou médicales. A dire vrai, il s'agit, dans le premier cas, de lésions plus aisément accessibles et, partant, mieux opérables en cas d'urgence; alors que les autres, celles qui se cachent dans l'intimité des viscères, sont plus sourdes, plus insidieuses, et d'un pronostic naturellement plus redoutable. Les adénites ont été divisées de la même façon.

A cette description scindée on découvre quelque excuse, comme, par exemple, la rareté beaucoup plus grande et le diagnostic toujours ardu des

lymphangites aiguës viscérales. Elle présente bien plus d'inconvénients ; elle entraîne à négliger, et même à oublier, l'examen des lymphatiques viscéraux, au cours des autopsies médicales. En voici une preuve : en France, depuis le remarquable travail de Chouppe, on ne cite pour ainsi dire plus aucune altération aiguë du canal thoracique; et ses lésions chroniques, cancéreuses ou tuberculeuses, seraient des plus rares, si Ton s'en rapportait au silence gardé par les protocoles d'autopsie.

Comment se caractérisent les inflammations aiguës des vaisseaux lymphatiques? A la surface du corps, les innombrables canaux blancs souscutanés et profonds s'enflainment fréquemment. Les traumatismes les plus superficiels de la peau sont les meilleures expériences d'inoculation positive des germes phlogogènes. Une grande partie de la pathologie chirurgicale, qui embrasse les phlegmons, les abcès, l'érysipèle, les lymphangites et les phlébites, roule autour de ces phlegmasies de la lymphe, de ses réservoirs interstitiels ou de ses canaux. Les adénites ferment la marche.

Pour résumer la pathogénie microbienne des lymphangites aiguës périphériques, on peut dire que tout foyer infectieux, quel que soit son domicile élu, peut devenir le point de départ d'une lymphangite aiguë. La piqûre anatomique, l'une des infections les plus redoutables, la furonculose, l'érosion péri-unguéale, marchent, à cet égard, de pair avec le phlegmon profond, la périostite, la synovite et l'arthrite suppurées. Les microbes pathogènes connus, le streptocoque, les staphylocoques, se partagent le domaine de la lymphangite. Il faut y joindre peut-être le gonocoque et le bacille morveux.

Toute lymphite périphérique n'est pas cependant forcément pyogénique, alors surtout qu'elle se compliquerait d'accidents formidables, gangreneux par exemple. La forme décrite, en clinique, sous le nom de lymphangite réticulée, dans laquelle les placards érythémateux de la peau dessinent un relief œdémateux diffus, ne suppure pas d'ordinaire. Nombre d'angioleucites tronculaires évoluent, de même, vers la guérison locale, bien que, dans certaines circonstances, elles puissent se compliquer d'adénites suppurées, de néphrite aiguë, voire môme d'endocardite infectieuse rapidement mortelle.

L'histologie de la lymphangite aiguë simplement exsudative est facile. Un bouchon flbrineux, assez lâche, obture la lumière du vaisseau; les leucocytes et les microbes sont accumulés dans les interstices des fibrilles de fibrine. Les vasa-vasorum sont distendus, et les couches du canal infiltrées d'éléments blancs. La péri-lymphite est souvent prédominante et crée un bourrelet épais, gorgé de sucs, autour du vaisseau déjà distendu par le caillot fibrincux. La progression des germes pathogènes est entravée, jusqu'à un certain point, par ces thrombus infectieux; mais les espaces péri-vasculaires se chargent de transmettre au-dessus de l'obstacle les colonies rajeunies. Ainsi progressent, d'une manière habituellement centripète, suivant le sens de la

21i LÉSIONS DES LYMl'IIATIQUES

lymphe, là plupart des lymphangites aiguës. On comprend/sans peine, la possibilité d'une progression rétrograde, centrifuge, des placards infiammaloires.

La lymphangite suppurée est rarement une endo-lymphite suppuralive. Sauf les cas exceptionnels où le pus est, pour ainsi dire, versé à flots dans les canaux lymphatiques béants et sains, comme naguère on le voyait dans la pyohémie puerpérale ou dans l'infeclion purulente chirurgicale, la lymphite suppurée est souvent bénigne. Il s'agit plutôt d'une série ascendante de nodules infectieux péri-lymphangi tiques, d'une péri-lymphangite suppurée, que d'une suppuration des canaux lymphatiques. On suit, surtout le -long du membre inférieur, un chapelet de noyaux purulents qui s'ou^Tent, comme des petits phlegmons aigus, en évacuant un pus épais et crémeux, et se guérissent rapidement. Les ganglions, tissu d'arrêt, mettent le terme à la marche ascendante des colonies microbiennes, mais ils le font souvent k leurs dépens : l'adénite phlegmoneuse est le complément commun de ces infections par étapes.

La lymphangite aiguë superficielle peut être gangreneuse. Jalaguier a, le premier, étudié à fond cette variété d'inflammation des lymphatiques. Elle se caractérise par l'apparition de placards de sphacèle au milieu des zones d'angioleucite réticulaire. Les eschares sont plutôt superficielles, quelquefois profondes; suivant les cas, la survie est trop courte, ou assez prolongée pour en permettre l'élimination et la cicatrisation.

Les lymphangites viscérales, qu'on doit distinguer des lymphangites profondes des membres ou du tronc (reconnaissables à leurs collections phlegmoneuses, circonscrites ou diffuses), sont moins connues dans leurs formes aiguës que dans leurs variétés chroniques. Dans un organe, cependant, l'utérus, les lymphangites aiguës suppurées ne sont pas exceptionnelles. L'infection puerpérale, due à la culture intensive du streptocoque pyogène dans la cavité vagino-utérine traumatisée (accouchement, avortement, opérations diverses pendant la grossesse ou les suites de couches), se révèle tantôt par une phlébite des sinus utérins, tantôt par une lymphangite diffuse s'infiltrant à travers les espaces et canaux blancs qui sillonnent la muqueuse et le tissu musculaire. Nous avons vu la phlébite utérine se propager par continuité jusqu'aux veines pelviennes et, par les iliaques, aux veines des membres inférieurs. La lymphangite commence au niveau de la plaie utérine, fuse dans les mailles lymphatiques énormes, et vient gorger de pus les vastes sinus béants à la surface du muscle utérin, où sont les origines des lymphatiques supérieurs de l'organe. Les ganglions lombaires, iliaques, et le ganglion souspubien reçoivent la lymphe infectée de l'utérus et suppurent à leur tour. La plus grave complication de ces lymphangites hyper-infectieuses est la péritonite puerpérale : circonscrite ou généralisée, suppurée ou fibrineuse, elle est toujours secondaire à l'inoculation des cavités lymphatiques de l'utérus et à la progression des cultures infectieuses.

Dans ses formes les plus graves, rinfeclion streptococcique est si ■violente, que les amas microbiens peuvent farcir les cavités lymphatiques sans les faire suppurer : leurs caillots fibrine-microbiens sont des thrombus suraigus. D'autres fois, les globules du pus sont entassés en masses dans les vaisseaux infectés, dont la paroi interne n'est même pas dépolie ; on dirait une injection expérimentale. Le péritoine est encore indemne, ou bien déjà rempli de fausses membranes fibrineuses ou puriformes. On voit encore quelquefois, dans l'intimité du muscle utérin, d'énormes délabrements péri-lymphangitiques, des cloaques putrilagineux, fétides même, sinon gangreneux, qui témoignent de la virulence et des combinaisons variées des germes en culture dans les lymphatiques de l'organe (streptocoque associé au vibrion septique, au coli-bacille ou au pneumocoque).

Signalons les lymphangites tronculaires aiguës circonscrites à quelques vaisseaux chylifères. Cet accident, peu commun à la vérité, a été reconnu dans certaines observations d'adénite suppurée des ganglions mésentériques. Ces bubons mésentériques sont d'ordinaire consécutifs aux infections microbiennes causées par une ulcération intestinale. La fièvre typhoïde se complique pai'fois d'infection deutéropathique d'une plaque de Peyer ulcérée; il s'agit, plus spécialement peut-être, de la dernière plaque, adjacente à la valvule iléo-cœcale. La dysenterie aiguë, ou chronique, le cancer de l'intestin, et, plus rarement, l'entérite tuberculeuse, sont exposés à cette grave complication. On voit partir du bord adhérent de l'intestin une traînée puriforme, bosselée, qui se rapproche d'un ganglion hyperémié, entouré d'œdème. La coupe découvre un abcès ganglionnaire enchatonné dans le tissu cellulo-adipeux du repli péritonéal. Les bubons mésentériques peuvent devenir l'origine d'une péritonite suppurée, au milieu de laquelle il est fort difficile de reconnaître les chylifères enflammés.

Deux organes encore, le cœur et le poumon, montrent également quelquefois les signes d'une lymphangite aiguë. Pour le cœur, les exemples n'en sont pas fréquents; les sujets qui en faisaient les frais ne sont plus guère infectés. Je parle des nouveau-nés, contaminés, au moment de leur naissance, par la septicémie puerpérale maternelle (phlébite ombilicale, ophtalmie purulente, érysipèle des nouveau-nés). Au bout de quelques jours, surviennent toutes sortes de complications imputables au puerpérisme infectieux. J'ai suivi, jadis, à l'hospice des Enfants-Assistés, dans le service de Parrot, des séries interminables d'arthrite, de péritonite, de méningite et de myocardite suppuratives, chez des nouveau-nés. Souvent, mon regretté maître me confiait des cœurs d'enfant farcis d'abcès et sillonnés de traînées lymphangitiqucs sous-épicardiques. Les lymphatiques, gorgés de pus, étaient aussi caractéristiques que possible, étant donné l'intégrité presque parfaite de la séreuse épicardique.

Les lymphangites aiguës du poumon ont une allure différente. La richesse de ce tissu en vaisseaux lymphatiques l'expose fréquemment ù. différents pror

cessus inflammatoires. Il n'y a guère de pneumonie, si circonscrite soit-elle, qui ne s'accompagne de lymphangite des vastes sinus péri-vasculaires, péribroncliiques ou péri-lobulaires, correspondant au bloc pneumonique. Les lymphatiques sous-pleuraux y sont parfois bien visibles. La cavité lymphatique est distendue par une quantité quelquefois énorme de fibrine fibrillaire et de leucocytes, sans que l'apparence des lésions soit rigoureusement identique à celle des exsudais alvéolaires (fig. S2).

Ces lymphangites aiguës, plus ou moins exsudatives dans la pneumonie

Fig. 52. — LYlMPUA^'GITE aiguë du poumon. Coupe d'un fragment du poumon droit avec la plôvre TÎscérale, dans un cas de pneumonie gauche.

Plusieurs lymphatiques sous-pleuraux étaient goi'gds de pus et de microcoques. La figure ne montre qu'un des plus gros vaisseaux; le reste du poumon est intact.

p, feuillet fibreux de la plèvre viscérale, au-dessous de laquelle se trouve logé le vaisseau lymphatique. ■ — Z, la paroi épaissie, mais (ibroïdo, du canal lymphatique enflammé. Le vaisseau est dilaté outre mesure par un énorme bouchon de cellules purulentes. — q, globules blancs, accumulés en masses très denses et distendant les parois du lymphatique. — c, charbon infiltré dans les mailles du tissu conjonctif^ suuspleural. — a,a, cavités alvéolaires, emphysémateuses, vides. — u, y, veines pulmonaires, remplies do sang; quelques poussières de charbon, en bas, adroite, autour de la voîne. (Grossissement 60/1).

légère, franchement hyperleucocytiques, ou même suppuratives, lors d'hépatisation grise, n'ont qu'un intérêt restreint, autant qu'on en peut juger dans l'état actuel de nos connaissances. Elles prouvent, cependant, la diffusion extra-alvéolaire des cultures pneumococciques.

Les innombrables colonies de germes pathogènes (pneumocoques, streptocoques) qu'on y peut rencontrer ne sont pas nécessaires (embolies lymphatiques) pour expliquer la série si variée des complications méta-pneumoniques delà pneumonie : la pleurésie, l'endocardite, les lésions du médiastin antérieur, sont autant de désordres ressortissant aussi bien aux voies sanguines (infection hématique) qu'au système lymphatique contaminé.

Il n'en est peut-être pas de même pour certaines maladies infectieuses aiguës, fort graves, de la plèvre et du poumon, variétés encore assez mal connues de destructions phlegmoneuses, voire même gangreneuses, de l'appareil respiratoire. Etudiées, d'après leurs formes, sous les noms de phlegmon diffus du poumon, de pneumonie disséquante," de gangrène corticale du poumon, et de pleurésie gangreneuse primitive, ces altérations semblent relever d'infections lymphatiques diffuses.

Pour nous en tenir à la mieux décrite, à la pneumonie disséquante, rappelons que, frappé dans sa presque totalité, le poumon peut être totalement détruit et n'être plus représenté que par sa coque pleurale, intacte ou rompue. La séreuse viscérale renferme un magma purulent, où sont venus se fondre en détritus pulpeux la totalité des lobules pulmonaires.

Les résidus de l'arbre bronchique et les vaisseaux sanguins, disséqués par les lésions infectieuses périlobulaires, nagent au milieu du pus. Ces altérations se rapprochent tellement de certaines péripneumonies des animaux domestiques, que bien des auteurs ont voulu les identifier. Les vaisseaux lymphatiques, dans les deux cas, semblent être les voies d'apport, et, par conséquent, l'origine de l'infection microbienne aiguë. Il s'agirait, si j'en peux juger par deux de mes observations, de lymphangite diffuse suppurée; le streptocoque paraît évoluer concomitamment avec une flore microbienne des plus variées. Cette lymphangite diffuse diffère profondément des lymphangites de la pneumonie lobaire, même compliquée d'hépatisation grise^

LYMPHANGITES CHRONIQUES

Les lymphangites chroniques sont plus intéressantes encore, parce qu'elles offrent un certain nombre de variétés spécifiques, d'une haute importance.

On peut compter quatre grandes espèces de lymphangites chroniques : les lymphangites chroniques simples, tuberculeuses, syphilitiques, cancéreuses.

Lymphangites chroniques simples. — On ne connaît guère d'exemple de lymphangite tronculaire chronique simple; la plupart, sinon la totalité des observations anciennes, ont trait à des lymphangites tuberculeuses. La lymphite réticulaire est commune, au contraire : c'est elle qu'on observe dans les tuméfactions pseudo-éléphantiasiques de la cachexie cardiaque. Sous l'influence des poussées réitérées de dermatite subaiguë, l'œdème chronique se

transforme et s'indure. Les mailles du derme, sclérosées, maintiennent béants les vastes lacs lymphaLiques distendus par une sérosité chargée de fibrine, de leucocytes et de poisons. Suivant les cas, la surface de la peau des jambes ou du scrotum, plus rarement des grandes lèvres, présente un aspect lisse, brillant ou desquamé, avec un corps papillaire atrophié (éléphanliasis glabre des auteurs). Ailleurs, le derme épaissi bourgeonne d'une manière exubérante, et ses papilles, très hypertrophiées, se recouvrent de lames épithéliales d'une dureté remarquable, tandis que leur centre est creusé d'énormes cavités lymphatiques enflammées (éléphantiasis verruqueux). La confluence des bourgeons papillaires sous forme de masses tuberculeuses ou noueuses donne lieu àl'éléphantiasis noueux ou lubéreux.

L'éléphantiasis endémique, dû à la filaire du sang, est, de même, une des manifestations les plus typiques de la lymphangite chronique conglomérée. Le paludisme paraît être aussi la cause de certaines variétés d'éléphanliasis. Dans la filariose, les parasites, une fois morts, forment autant de corps étrangers qui s'incrustent, non seulement dans les espaces et les vaisseaux lymphatiques, mais encore dans les ganglions. Des varices lymphatiques et des lymphorrhagies en résultent, qui ont pour conséquence, selon leurs localisations, soit l'éléphantiasis, soit les lymphangiomes, soit la chylurie, soit enfin l'hydrocèle chyleuse, et peut-être aussi certaines variétés d'ascite chyliforme.

Lymphangites tuberculeuses. — Les lymphangites tuberculeuses viscérales ont été longtemps considérées comme seules caractéristiques. Décrites d'abord par Andral et Cruveilhier au niveau des chylifères, elles furent constatées également autour des lobules pulmonaires, au niveau du canal thoracique et le long des espaces intercostaux. Bientôt, l'élude attentive des ulcérations tuberculeuses de la peau permit de décrire la lymphangite bacillaire des membres et du tronc.

Quelque soit le siège de cette affection chronique, un caractère particulier lui appartient : elle forme, au-dessous de la peau ou de la séreuse, un cordon blanc-jaunâtre bosselé, d'une consistance inégale, bien inférieure ù la dureté ligneuse des lymphangites cancéreuses.

Autre détail capital, constant, et pour ainsi dire pathognomonique, le lymphatique tuberculeux se détache toujours directement d'une lésion bacillaire avoisinante, ulcération ou adénite caséeuse. Pour l'intestin, par exemple, il suffit d'examiner sa surface séreuse, d'y voir une traînée blanc-jaunâtre noueuse, habituellement de la grosseur d'un fil de coton à repriser, longeant le bord libre de l'anse intestinale, auquel elle demeure parallèle quelques millimètres, pour s'en détacher brusquement à angle droit et gagner aussitôt le bord mésentérique. Quelquefois, on suit, à la surface du mésentère, le cordon moniliforme, jusqu'à un prochain ganglion lymphatique bosselé, mollasse ou dur, toujours caséeux ou ramolli sur la coupe. Qu'on regarde la muqueuse intestinale au-dessous de l'origine apparente du lymphatique injecté de

caséurn, on y Irouverà d'une manière presque constante une ulcération bacillaire, plus rarement une masse tuberculeuse non encore évacuée dans la cavité intestinale (lig. 33).

Les rares observations de lymphangite tuberculeuse pelvienne ou iliaque, les cas curieux d'adéno-lymphite bacillaire des espaces intercostaux, les; exemples peu connus, chez nous (j'ai dit plus haut pourquoi), de lymphangite

^ \\,;n^ e^tS^^»r'*^ '^"" ^^

FiG.-ij3. — Lymphangite tubeuculeuse.

Coupe d'un intestin grêle envahi pnr la tuberculose, au voisinage d'une plaque do Peyer. L'ulcc ration est en voie d'évacuation.

a, a, muqueuse intestinale, dont on reconnaît, à gauche, les glandr-s Je T.îiOuM'lviihii : ,'i droilo, ulci'ralinn gorge' e do vaisseaux dilatés. — 6, ô, couche cellulcuso sous-muqiuMi--' '-viri'incnirni .■]>■, i-:mi\ miillri'o de masses tuberculeuses nodulaires. — t, t, îlots tuberculeux accuniul.\ il:ms la -oiis-hiiii[ii.'u-.r, y. m-, inrino d'amas caséeux, peu nucléés, entoures de zones fibreuses, claires; lU- I.u-l'i's; tiavci's itilliniiiKitoiics gorgées d'éléments lymphatiques s'étalent dans les intervalles, principalement vers la nuiqiieuse. — f, placard fibreux profond, sus-jacent aux couches musculeuses (sclérose para-tuberculeuse). Une largo veinule dilatée se montre au milieu do la plaque scléreuse. — m, m, les deux couches musculeuses de l'intestin grêle. — p, p, couche sous-péritonéale adipeuse et vasculaire ; elle contient quatre coupes béantes, dans lesquelles on reconnaît une artère et trois venies largement ouvertes. — /, coupe d'un chylifùre volumineux, distendu par un thrombus caséillé, tuberculeux. Autour du lymphatique thrombose, on aperçoit une zone inflammatoire, sorte de manchon péri-lymphangitique, elle-même en voie do caséification. (Gkos- SISSE.MENT 20/1),

tuberculeuse du canal Ihoracique, ont pour point de départ, soit un abcès caséeux, soit une arthrite tuberculeuse, soit enfin une adénite bacillaire ramollie.

Les lymphangites tronculaires des membres reconnaissent aussi la même régie : elles partent d'un ulcère- tuberculeux, ou tout au moins d'un foyer de dermatite bacillaire. Souvent, d'ailleurs, les lymphatiques caséifiés ont donné naissance, de place en place, à des nodules ramollis, à des gommes tuberculeuses; les foyers, ulcérés secondairement, se sont ouverts à travers les téguments. L'abcès caséeux évacué laisse une ulcération atone, cratériforme, gorgée parfois de bacilles de Koch.

La structure de ces lymphangites est caractéristique. Le vaisseau thrombose est rempli de masses caséeuses, d'abord pariétales (nodules pariétaux). Par places, des cellules géantes apparaissent, entourées ou non de cellules épithélioïdes, et noyées au milieu de cellules lymphatiques vouées à la nécrose caséeuse. Ces végétations spécifiques, dans l'intérieur desquelles on peut trouver le bacille tuberculeux, arrêtent la lymphe qu'elles contaminent, la coagulent, et comblent ainsi la lumière du canal. En même temps, la périphérie du conduit est envahie par une péri-lymphite embryonnaire également infectante, nouvelle voie de progression pour les cultures microbiennes.

Lymphangites syphilitiques. — La vérole, sitôt commencée son incubation, frappe largement l'ensemble des systèmes vasculaires et, en première ligne, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Toutefois, la lymphangite primaire, correspondant, en réalité, au trajet suivi par le virus, de son point d'inoculation (chancre induré) aux premiers territoires ganglionnaires infectés (adénopathie primaire), est rarement constatable.

Cette lymphangite syphilitique précoce est caractérisée par des cordons durs, noueux, souvent nettement moniliformes , que l'on peut suivre au-dessous de la peau de la verge ou dans l'épaisseur des grandes lèvres et du mont de Vénus. D'ordinaire, les téguments sont œdématiés. Le cordon lymphatique peut persister un temps variable. La suppuration de ces nouures est rare, mais possible ; elle donne lieu à une variété de pseudo-chancre, croûteux, très rebelle au traitement.

La lymphangite secondaire, accident peu commun, siège au cou, aux membres, parfois même sur le tronc. 11 faut la chercher sur le trajet connu des vaisseaux, au voisinage des ganglions tuméfiés.

Enfin, la lymphangite tertiaire, qui survient, comme toutes les manifestations de la même période, à des époques très irrégulières, se présente sous forme de cordons durs, cylindroïdes, fréquemment entourés de travées scléreuses, ou encore avec l'aspect de plaques réticulées, saillantes, comme élastiques.

Lymphangites cancéreuses. — On sait que tout cancer tend à progresser au delà de son foyer d'origine, et à se généraliser par un double système de canaux : par les veines et par les voies lymphatiques.

LÉSIONS DES LYMPHATIQUES 22i

Nous avons VU les divers procédés d'envahissement des canaux veineux par le cancer ; nous savons que des bourgeons épithéliaux cancéreux peuvent s'emboliser à travers les canaux veineux, tout en respectant leurs parois, ou au contraire les envahir, par contiguïté de tissus, s'y cultiver, et créer in situ des colonies cancéreuses intra-veineuses connues sous le nom de phlébites cancéreuses.

La même invasion épithéliale frappe les vaisseaux lymphatiques et, secondairement, leurs ganglions intercalaires. Les lymphangites cancéreuses démontrent de la sorte la marche naturelle du néoplasme. C'est même là, pour le dire en passant, un des arguments théoriques les plus saisissants invoqués par les défenseurs de l'origine microbienne du cancer. Nous nous sommes expliqué sur cette confusion volontairement faite entre les infections microbiennes et les généralisations emboliques des cellules épithéliomateuses.

Les cordons lymphatiques, bourrés de cancer, se voient facilement au niveau de la séreuse pleuro-péritonéale, dans l'épaisseur du diaphragme creusé d'innombrables sinus lymphatiques, le long du canal thoracique, enfln et surtout dans les lymphatiques du poumon.

Les lymphangites cancéreuses du poumon, bien étudiées par Debove et Troisier, sont peut-être les plus caractéristiques de toutes. Elles se présentent, d'ordinaire, avec l'aspect suivant : un cancer viscéral quelconque, siégeant, par exemple, au niveau du rectum, de l'utérus ou de l'ovaire, s'est terminé au milieu d'une cachexie profonde. A l'autopsie, en ouvrant le thorax, on aperçoit, dans la cavité pleurale peut-être demeurée normale, en apparence, le poumon comme injecté, au niveau de ses espaces interlobulaires, par des traînées blanchâtres ou blanc-jaunâtres, quelque peu noueuses, dures et saillantes à la surface de la séreuse (fîg. 54). Ces traînées dessinent, quelquefois d'une manière parfaite, et sur une surface plus ou moins considérable, les lignes polyédriques des espaces interlobulaires, tout en respectant l'aire de la base du lobule.

A un examen plus attentif, on remarque que les points de convergence des lymphatiques cancéreux, véritables carrefours situés à l'intersection de plusieurs lobules, sont les plus saillants et forment de véritables nodosités néoplasiques; les cordons cancéreux semblent, en maints endroits, s'enfoncer dans la profondeur des espaces interlobulaires. On remarque aussi, caractère non moins important, que souvent la plèvre, soulevée par places, reste silencieuse, sans réactions inflammatoires, sans infiltrations cancéreuses. Le phénomène est d'aulant plus typique que la plèvre pariétale, plus spécialement peut-être la plèvre diaphragmatique, a également ses lymphatiques sousséreux gorgés de végétations cancéreuses. Il est facile de les suivre à travers les couches musculaires du diaphragme et de les retrouver aussi abondantes, sinon plus riches encore, dans les lymphatiques sous-péritonéaux serpentant à la face inférieure du diaphragme. On peut descendre ainsi, parfois d'une

â-22 LÉSIOXS DES LYMPHATIQUES

manière aussi méHaodique que possible, à travers la séreuse abdominale, semée, par îlots, de colonies cancéreuses, jusqu'à l'origine même des lésions emboliques (rectum, ovaire, etc.).

Revenons aux lymphangites cancéreuses du poumon, et notons que cette localisation corticale des lésions ne s'arrête pour ainsi dire jamais à la surface même de la plèvre, à moins que la mort ne soit survenue trop tût. Presque

FiG. j4. — Lymph.vxgitb cancéreuse du poumox.

Coupe d'un poumon atteint de cancer secondaire à un cancer de l'estomac. Les lymphatiques sous-pleuraux et péri-vasculaires sont distendus par les amas cancfîreux.

p, feuillet fibreux de la plèvre viscérale, logeant dans son épaisseur deux vaisseaux lymphatiques d'inégal volume, également cancérisés. — 1\ paroi épaissie iibroïde d'un gros vaisseau lymphatique souspleural. On reconnaît à ce grossissement que le cancer a respecté cette b*ârrière. — c, c, amas de cellules cancéreuses embolisées et'proliférécs à l'intérieur d'un vaisseau Ivmphatique. Les noyaux volumineux et vivement colorés, le riche protoplasma qui les entoure, permettent le diagnostic du cancer, même à ce faible grossissement. — rf, coupe d'une veine pulmonaire assez volumineuse, entourée do deux énormes masses caucéreuses développées i l'intérieur des lacs Ivmpbatiques péri-vasculaires. — l, la paroi épaissie et dense du vaisseau lympliatique sus-jacent à la veine pulmonaire. — m, la partie excentrique du bloc cancéreux lymphangitique. On aperçoit plusieurs couches de cellules cancéreuses bien reconnaissablos, espacées assez largement. En dedans de cette zone cancéreuse, le bloc h mphangitique est devenu amorphe, sans qu on puisse y trouver trace d'une orcanisation cellulaire quelconque. — », même état de la périphérie <iu bloc cancéreux inférieur <i, alvéoles" pulmonaires normaux en cet endroit. (Grossisse.mexi 60/1).

toujours, les incisions du parenchyme pulmonaire montrent, même sans le microscope, la diffusion des altérations cancéreuses parmi les voies si nombreuses offertes à la lymphe pulmonaire. Les lymphatiques péri-bronchiques, les péri-vasculaires, participent avec les péri-lobulaires à cette injection systématique du poumon par le cancer. On remonte ainsi le lon^ des bronches et des vaisseaux sanguins, en suivant les cordons blanchâtres, durs, saillants sur la coupe, rarement ramollis, jusqu'aux ganglions du hile pulmonaire cancérisés à leur tour (fig. o3 et o4).

L'examen microscopique prouve que la réplétion des vaisseaux par le

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I''l0. 53. — l.NFILTRATIONS C.\NCÉiiEUSES DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES, PÉKI-BBOXCIIIQUES ET PÉRI-VASCULAIHES.

Cancer du poumon secondaire à un cancer de la glande th^Toïde,

B. Coupe d'une bronche dont l'épithélium cilié, complètement conservé, apparaît flottant dans la cavité. — e, tissu conjonctifpéri-bronchique et tissu réticulé (!?anglion lymphatique), parsemés de vaisseaux lymphatiques cancéreux. — l, espace lymphatique péri-bronc'hique larj e, héant, contenant quelques cellules cancéreuses; des cavités lymphatiques identiques se voient à la partie inférieure de la préparation. — c, gros vaisseau lymphatique rempli de cellules cancéreuses, dont un certain nombre affecte une disposition acineuse rappelant exactement la glande thyroïdienne. — P, coupe dune artère pulmonaire satellite de la lironche. — v, coupe d'une branche de cette artère pulmonaire, le long de laquelle rampe un vaisseau lymphatique (;') farci de cellules cancéreuses. — V , espace Ivmphotique péri-vasculaire cancéreux. — ff, masse de glandes muqueuses annexées à la bronche. — a, alvéoles dilatés remplis de cellules desquamées. — </, un alvéole pulmonaire envahi par les cellules cancéreuses. (Grossissement 22/1).

cancer peut être des plus complètes. Sur les coupes, on voit des cylindres assez réguliers, farcis de cellules épithéliales, souvent dégénérées. Il n'est même pas rare, comme l'a prouvé Troisier, que les cellules cancéreuses accumulées à la périphérie du vaisseau, où elles sont bien reconnaissables, fassent

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défaut au centre, occupé par un niai<ma f,n'anuleux amorphe, dans lequel on reconnaît quelquefois la trace des cellules lynipliatiques et de la fibrine désagréy;ées (fig. M).

Au bout d'un temps variable, les colonies cancéreuses logées dans le vaisseau lymphatique en rompent la paroi et vont créer, dans les alvéoles voisins, des noyaux de pneumonie cancéreuse, également spécifiques (cancer secondaire du poumon).