LÉSIONS DES GANGLIONS

Nous ne nous occuperons ici que des adénites, ou lésions intlamnuUoires des ganglions lymphatiques, considérées à un point de vue général.

Les adénites peuvent être aiguës ou chroniques et, dans lun comme dans l'autre cas, se rattacher, soit à des altérations du voisinage, propagées par les vaisseaux lymphatiques afférents, soit à des causes éloignées, sans rapport direct avec le cours normal de la IjTuphe.

ADENITES AIGUËS

Le premier groupe de ces adénites par propagation de lésions inflammatoires de voisinage, comprend les cas les plus communs et les plus nombreux. Toutes les adénites inguinales, axillaires ou cervicales, occasionnées par des érosions, des ulcérations ou des plaies septiques de la peau ou de la muqueuse correspondante, en font partie; de même aussi, les adénopathies profondes ou viscérales, secondaires aux altérations des organes thoraciques ou abdominaux.

Les adénites par infection éloignée, plus rares, sont plus discutées. On a signalé, par exemple, des adéno-phlegmons cervicaux consécutifs à la pneumonie, à l'entérite, à la fièvre typhoïde, des bubons mésentériques secondaires à la variole, à la scarlatine, au typhus. Les embolies microbiennes roulant, au hasard, dans le torrent lymphatique, viendraient se fixer au niveau de telle ou telle région ganglionnaire. Quelles sont les raisons locales de ces points d'arrêt (adénite chronique antérieure, antliracose ganglionnaire, etc.)?

On doit s'efforcer de trouver la porte d'entrée des germes infectieux, toutes les fois qu'on assiste au début d'une adénite aiguë. Cette constatation permettra parfois de compléter un diagnostic jusque-là hésitant. L'exemple fourni par l'adénite aiguë sous-maxillaire prodromique, au début d'un érysipèle de la face, est trop connu pour nous arrêter.

LESIONS DES LYMPHATIQUES 225

■ ' Souvent, la lésion originelle, cause de l'adénite, a déjà disparu d'une manière plus ou moins complète, sans laisser de trace, comme si les germes inoculés s'étaient portés directement jusqu'aux ganglions en respectant, sur leur passage, la plus grande partie, sinon la totalité, des voies lymphatiques intermédiaires. Nombre de piqûres anatomiques, les plus graves peut-être, se manifestent de la sorte, par une adénite axillaire, ou par des adéno-phlegmons diffus, sous-scapulaires ou sous-pectoraux, fréquemment mortels.

Les adénites aiguës ne sont pas nécessairement phlegmoneuses; souvent, le processus inflammatoire s'arrête à Thyperémie et à l'exsudat hyperdiapédétique et fibrineux. Chacun de ces degrés est désigné, en clinique, par un terme distinct : l'engorgement aigu et la suppuration.

Dans l'engorgement, qu'on pourrait à juste titre appeler adénite exsudative, le ganglion, tuméfié, apparaît rougeâtre, de couleur chair musculaire, sur la coupe ; il est ferme, rempli de sucs qui s'écoulent à la moindre pression. Les sinus lymphatiques et les follicules sont farcis de cellules blanches, de fibrine fibrillaire et de débris granuleux de toutes sortes ; les endothéliums sont tuméfiés, desquames en partie, et les cloisons connectives considérablement épaissies. Tous les vaisseaux regorgent de sang; enfin, les microbes, ceux du moins qui sont colorables, apparaissent comme incrustés dans toute l'étendue de la glande.

Us en ont même pu dépasser les limites normales, et leur diffusion autour de la coque fibreuse ganglionnaire n'est pas une des causes les moins importantes du développement de la péri-adénite concomitante, qui ne fait jamais défaut. La péri-adénite tuméfie le tissu conjonctif en raison directe de l'intensité des lésions ganglionnaires. Lorsque la suppuration s'établit, elle peut se localiser, soit dans la coque, soit autour d'elle, soit en même temps dans le ganglion et autour de lui, et donner ainsi lieu aux diverses combinaisons des adénopathies et des péri-adénites suppurées, bien connues des chirurgiens.

La suppuration est, ici comme partout, caractérisée par la destruction hyperleucocytique des tissus fondamentaux de l'organe, c'est-à-dire du tissu réticulé et des vaisseaux sanguins. Le ganglion suppuré est transformé en une masse plus ou moins épaisse, cloisonnée, creusée d'Ilots puriformes, ou transformée en une poche remplie de pus phlegmoneux.

La péri-adénite suppurée détermine les limites de l'affection décrite sous le terme d'adéno-phlegmon. Certaines espèces d'adéno-phlegmons voisins des cavités normales (surtout de la bouche, de la fosse iliaque et de l'excavation pelvienne) semblent trouver une gravité tout exceptionnelle dans la proximité de la muqueuse digestive. La pénétration de germes saprogènes (spirilles, etc.), l'inoculation du foyer inflammatoire par des microbes pathogènes ultra-virulents, expliquent les accidents terribles qui terminent souvent ces affections. L'angine de Ludwig est un phlegmon diffus sous-maxillaire, d'origine dentaire, qui se complique de phénomènes gangreneux, envahissant jusqu'aux médiastins, et reconnaît probablement la même pathogénie.

Anato.mie pathologique. — I. 15

Les adénites suppurées profondes, logées dans les régions les moins accessibles du corps, tirent leur grand intérêt, non seulement de la difficulté du diagnostic, mais aussi de leurs rapports avec des organes importants. On a présenté, depuis plusieurs années, à la Société anatomique, des observations démonstratives d'adénopathies aiguës péri-trachéo-bronchiques, suppuratives ou même gangreneuses, de cause mal déterminée, ayant occasionné tantôt une pleurésie putride, tantôt un phlegmon du médiastin postérieur, ailleurs une péricardite suppurée, ou encore une gangrène partielle du canal bronchique et du poumon adjacent.

Dans le même ordre d'idées, on connaît depuis longtemps les adénopathies suppurées des ganglions mésentériques et prélombaires, secondaires à l'infection des chylifères au niveau d'ulcérations intestinales, en particulier dans le voisinage de l'angle iléo-cœcal : infections secondes des plaques de Peyer typhoïdiques, suppurations dysentériques, appendicite, typhlite et péri-typhlite ulcéreuses, etc. ; toutes les lésions aiguës du tractus intestinal, y compris certaines altérations chroniques, comme la tuberculose et le cancer, peuvent faire suppurer quelque ganglion, et, par son unique intermédiaire, occasionner les complications péritonéales les plus graves.

Il en peut être de même pour les colonies ganglionnaires échelonnées le long de l'estomac, et pour les pléiades sous-hépatiques et pré-lombaires.

ADENITES CHRONIQUES

Hormis les adénopathies simples, lésions résiduales d'une affection aiguë devenue permanente, il n'existe guère d'adénites chroniques simples. Le plus grand nombre de celles réputées telles sont des adénopathies scrofulo-tuberculeuses, bacillaires pures, syphilitiques ou cancéreuses.

Adénites tuberculeuses. — Les adénopathies tuberculeuses diffèrent quelque peu, suivant qu'elles affectent les ganglions périphériques (cou, membres, tronc) ou profonds (cavité thoraco-abdominale). Les adénopathies viscérales ou, pour mieux dire, juxta-viscérales, sont habituellement moins volumineuses, moins caséeuses aussi, que les masses ganglionnaires superficielles, en particulier celles des régions cervicales.

A ce point de vue, la distinction ancienne qui réservait à la scrofule ganglionnaire, aux écrouelles du cou, une place importante dans la pathologie, mérite d'être conservée. Les ganglions strumeux du cou, avec leurs extraordinaires productions de blocs caséeux, leur saillie énorme, leur fonte puriforme et leur tendance aux altérations atoniques, aux fistules, leurs cicatrices difformes, froncées, exemptes habituellement d'ulcérations bacillaires secondaires, ont une physionomie bien à part, que leur pauvreté en bacilles tuberculeux accentue davantage encore. La scrofulo-tuberculose ganglionnaire

LÉSIONS DES LYMPHATIQUES 2â7

externe, chirurgicale, peut-être un peu moins spéciale dans l'aisselle ou dans l'aine, diffère réellement des adénopathies viscérales.

Pour les adénites cervicales, un caractère important réside dans l'ignorance presque constante où l'on est des portes d'entrée du bacille, tandis que la loi des adénopathies similaires, si nettement exposée par Parrot, domine la pathogénie des adénites viscérales : généralement, toute lésion bacillaire développée dans un organe interne retentit méthodiquement sur les ganglions lymphatiques correspondants. Un noyau tuberculeux pulmonaire (broncho-pneumonie bacillaire) marque, au passage des bacilles embolisés, les ganglions récepteurs de la lymphe contaminée. Une ulcération tuberculeuse de l'intestin se répercute sur les ganglions mésentériques, etc. Toutefois, l'enfant est sujet à une affection tuberculeuse protopathique des ganglions mésentériques, jadis déci-ite sous le nom de carreau. L'adénopathie mésentérique tuberculeuse primitive ne se rattache guère qu'à un mécanisme possible : la pénétration, à travers la muqueuse intestinale saine, de bacilles tuberculeux ingérés avec un lait provenant de vaches tuberculeuses. Les travaux modernes l'ont démontré d'une manière absolue, par la clinique et l'expérimentation.

Il y a donc des tuberculoses primitives des glandes mésentériques, comme aussi, sans doute, des ganglions trachéo-bronchiques, prélombaires, prégastriques, sous-hépatiques, et enfin des chaînes cervicales.

Un autre mode de contamination avec lequel il faut compter, pour le bacille de Koch aussi bien que pour tous les autres microbes, c'est leur embolie possible dans les vaisseaux sanguins du ganglion. On doit reconnaître que les pérégrinations du bacille tuberculeux sont aussi peu faciles qu'est aisée la progression du streptocoque, par exemple, parmi les méandres des follicules lymphatiques ganglionnaires. Cependant, le bacille de Koch se lixe avec une prédilection marquée sur tout terrain lymphoïde. Aussi, le ganglion lymphatique est-il, après le poumon, son centre privilégié de germination.

Bien qu'elles relèvent également de la culture des mêmes bacilles, les lésions ganglionnaires tuberculeuses ont deux aspects distincts : le ganglion slrumeux et l'adénite tuberculeuse.

Le ganglion scrofuleux montre, sur une coupe, un aspect grisâtre ou grisrosé; à mesure que les lésions caséeuses augmentent, on voit, en relief sur la coupe, de larges placards ternes, jaunâtres, comparables à la pulpe du marron d'Inde, qui finissent par se dessécher ou se ramollir.

L'examen microscopique fournit divers renseignements : la coque fibreuse du ganglion est souvent extrêmement épaissie; des tractus fibroïdes, se détachant de sa face profonde, s'en vont cloisonner la pulpe glandulaire dans tous les sens, et ainsi se trouvent limités des îlots vaguement arrondis de tissu réticulé, ayant chacun 2 ou 3 millimètres de diamètre; ces îlots se laissent envahir lentement par un processus de caséification, précédé de la désinté-

22S LÉSIOXS DES LYMPHATIQUES

gration des fibrilles conneclives d'abord tuméfiées ; les cellules géantes, satellites habituels de la tuberculisation, sont ici à peu près constantes et se logent au milieu des îlots folliculaires en voie de destruction; enfin, la lenteur de cette double évolution, induration scléreuse interstitielle et nécrose caséeuse folliculaire, constitue le caractère presque spécifique de la maladie. On peut y ajouter, si je m'en rapporte à mon expérience, confirmative de travaux antérieurs, la pauvreté de ces lésions en bacilles tuberculeux et la lente éclosion des inoculations aux animaux. Même au milieu des cellules géantes les plus volumineuses, produites, soit aux dépens d'un vaisseau oblitéré, soit par la coalescence d'amas lymphatiques ou de cellules endothéliales en plein tissu réticulé, dans ces ganglions dits scrofuleux le bacille de Koch est rare, ou du moins difficilement colorable. Ajoutons, comme correctif, que ces ganglions strumeux donnent toujours des inoculations positives : plus de 30 observations, recueillies par moi à Berck-sur-Mer, dans le service de mon regretté ami le D'' Cazin, furent expérimentées sur le cobaye avec succès. Ces caractères, attribués aux ganglions scrofuleux, pourront se retrouver aux autopsies de tuberculose viscérale confirmée, en examinant les pléiades ganglionnaires, non plus de la région cervicale, mais de l'aisselle, des chaînes lymphatiques du médiaslin, de l'aine, ou de la fosse iliaque.

L'adénite tuberculeuse proprement dite consiste en une tuméfaction, une hypertrophie apparente de la pulpe lymphatique, infiltrée, soit de granulations, soit de nodules tuberculeux conglomérés. Ici, l'inflammation chronique interstitielle est presque négligeable ; les tubercules crus se montrent comme semés au hasard parmi les follicules lymphatiques. Les lésions semblent orientées autour de leurs cellules géantes, qui paraissent les centres de la caséiflcalion. Les vaisseaux sanguins du voisinage sont régulièrement frappés par ces effondrements spécifiques. En somme, la difl'érence qui sépare le ganglion scrofuleux du ganglion tuberculeux réside, pour celui-ci, surtout dans l'acuité des évolutions nodulaires tuberculeuses, et dans la faible étendue de leurs zones caséifiées. La richesse des colonies bacillaires complète le contraste. Toutes ces altérations, d'ailleurs, granulations grises ou tubercules crus, peuvent subir un ramollissement puriforme et arriver jusqu'à la formation de véritables abcès froids intra-ganglionnaires.

Le ganglion ramolli est ordinairement volumineux; sur la coupe, il laisse sourdre une matière gris-blanchâtre, gris-jaunâtre, tantôt demi-molle, sorte de mastic caséeux, tantôt liquéfiée en une bouillie crémeuse ou grumeleuse, tassée à l'intérieur de la coque fibroïde épaissie. Parfois, enfin, il s'agit d'un véritable abcès, et le pus, assez onctueux, est d'ordinaire parsemé de bourbillons de matière caséeuse.

Il arrive aussi qu'un processus de guérison spontanée intervienne: suivant les cas, l'adénopathie tuberculeuse sera envahie par une sclérose atrophique résiduale, conséquence de la résorption lente des îlots dégénérés; d'autres

fois, la calcification viendra se surajouter au processus atrophique et incrustera de sels de chaux les masses caséeuses et jusqu'aux cloisons scléreuses interstitielles.

A cette période, les adénopathies tuberculeuses chroniques peuvent encore occasionner des accidents redoutables, par le fait seul de leur présence en certains points déterminés.

Les adénopathies trachéo-bronchiques tuberculeuses sont par exemple capables, surtout chez l'enfant, après calcification partielle de leurs foyers, d'ulcérer les parois de la bronche, et d'y évacuer leur contenu. Ces cavernes ganglionnaires, péri-bronchiques (phtisie bronchique), donnent assez souvent lieu à des expectorations de calculs phosphatiques, ulcèrent parfois les tissus adjacents et exposent le sujet aux accidents les plus extraordinaires. J'ai vu, pour ma part, une péricardite aiguë purulente produite par l'effraclion intrapéricardique d'une vieille adénite tuberculeuse sous -trachéo- bronchique ramollie. J'ai également recueilli l'observation d'un vieillard succombant à une hématémèse foudroyante, causée par l'ulcération anévrysmatique d'une artère bronchique mise à nu dans une caverne ganglionnaire tuberculeuse sous-bronchique ; le foyer tuberculeux avait, d'autre part, ulcéré la paroi antérieure de l'œsophage (fistules tuberculeuses de l'œsophage). Du reste, le plus grand nombre des diverticules de l'œsophage, décrits sous le nom de diverticules par traction, résultent de l'adhérence de ganglions pré-œsophagiens tuberculeux. Diverses altérations chroniques de l'œsophage peuvent en être la conséquence.

Les ganglions tuberculeux, logés au voisinage de vaisseaux artériels ou veineux, plus spécialement peut-être au contact des artères et des veines sous-clavières, au sommet de la plèvre et de la cage thoracique, vont quelquefois jusqu'à déterminer, surtout après leur calcification, et grâce à la sclérose péri-ganglionnaire qui en découle, diverses lésions traumaticfues des parois vasculaires. Plusieurs observations d'artérite thrombosique et de phlébite insulaire pariétale, de l'artère ou de la veine sous-clavière, se rattachent à ce mode pathogénique.

Les adénites tuberculeuses chroniques peuvent encore devenir la source d'accidents aigus infectieux de deux ordres.

La tuberculose, nullement éteinte dans l'intimité du tissu réticulé, va s'y réchauffer au contraire. Ulcérant une partie de la coque qui l'enveloppe, elle rencontre une cavité séreuse, la plèvre, le péricarde, le péritoine, une articulation, où elle jette à flots les bacilles tuberculeux; une tuberculose miliaire aiguë, un certain temps localisée, en est la conséquence. Si la cavité ouverte par l'ulcération caséeuse est un vaisseau sanguin ou lymphatique (veinules pulmonaires, canal thoracique, etc.), une granulie aiguë généralisée, rapidement mortelle, termine bientôt la scène.

L'adénopathie tuberculeuse est un point d'appel, une barrière affaiblie, pour les germes pathogènes qui passent. La suppuration aiguë, et même la

gangrène, peuvent résulter de ces cultures circonscrites. Certains cas de sphacèle aigu des bronches, de phlegmon difi'us du médiastln ou de la région cervicale, de péritonite suraiguë péri-ca^cale, se rattachent à ce mécanisme un peu compliqué.

Adénites syphilitiques. — Les adénopathies syphilitiques s'observent pour

I'"lG. j6. — CaNCEII PIU.MITIF DE LA CLAiNDE TllYtlOÏDE. ADENOPATHIES SECONDAIRES CCIIPRIMANT LE TRONC VEINEUX BRACIIIO-CÉPHALIQUE DROIT.

A, norte thoraçique sectionnée immédiatement au-dessous do la crosse. — CI, carotide interne. — v,ll, veine jugulaire interne. — VS, veine sous-olavière. — VBC, tronc veineux braoliio-céplialiqne droit vemo cave supérieure. — B, caillot flbrincux, non cancdreux, adhérent à la paroi de la veine cave peiieure, au-Uessous do I embouchure du tronc yeineu.x bracliio-eéphalique droit. — VTA, veines

iineux brachio-céphalique prauche, sectionne immé-

nerl pneumo-gastrique droit qui passe derrière la massa

"du tronc

que dans

TA dlnniio' ii,„„„',viA "a"'! t" '" ■,'•-'."" j"ë "'"y u luieiiie ei uo la veine sous-ciaviere tnrombosées.

nassant oî ci,émLt i f ' ^ '" P,"''"'' ""^'^■""'"'^ *" ''''""''' S^""^» do laquelle on aperçoit une incision passant précisément à travers le noyau du cancer primitif.

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thyroïdiennes intérieures se jetant dans le tronc diatement au-dessus do cette embouch

n-nn,rim,>n., ,;» ;; .- v...mul.um,ii u. — r/j, iiuri pueumo-gasiriquo uroit qui passc derrière

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ainsi dire dès le début de la maladie infectieuse; mais on a rarement l'occasion d'exammer les ganglions volumineux correspondant au chancre infectant.

Les ganglions cervicaux de la période secondaire sont atteints d'adénite interstitielle, en même temps parfois que de dégénérescence caséeuse de leurs îlots folliculaires.

Les adénopathies tertiaires sont également cirrhosées ou caséeuses. Dans certaines observations (Cornil et Ranvier), ils subissent une tuméfaction dure et blanche, des plus remarquables. Sur la coupe, on voit les sinus caverneux des ganglions, ainsi que toutes les voies lymphatiques péri-ganglionnaires, distendus à l'extrême par la transformation épithélioïde des endothéliums.

Ces cellules épithélioïdes ont plusieurs noyaux, d'où la confusion plus

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FiG. 57. — AdÉXOPATIIIE CANCliREUSE SECONDAIRE.

Coupo d'un ganglion de la région cervicale profonde, envahi par des colonies épithéliomateuses secondaires à un cancer du corps thyroïde.

f, capsule libreuse d'enveloppe du ganglion, respectée par les cellules cancéreuses. — l, follicules lymphatiques, encore bien reconnaissables, comprimés par les amas cancéreux cmbolisés dans les sinus péri-foUiculaires. Leur centre est nécrosé. — r, autres follicules dissociés plus profondément par les nodules cancéreux. On aperçoit, à ce grossissement, les espaces clairs ménagés au milieu du tissu réticulé par les capillaires sanguins. — c, un placard de tissu réticulé, repoussé contre d'autres travées lymphatiques, et infiltré de poussières de charbon. — a, îlot cancéreux, dans lequel on voit des épitnéliums thyroïdiens énormes, clairsemés, parmi les alvéoles dessinés aux dépens du tissu conjonctif aréolaire des sinus. — 7i, n, nodules cancéreux complètement formés, arrondis, et dont les alvéoles contiennent des épithéliums volumineux, groupés en amas glandulaires néoplasiques. (Grossissement 95/1).

d'une fois commise avec des lésions néoplasiques primitives (endothéliome, carcinome des ganglions). Leur protoplasma est granuleux. Le tissu réticulé présente ses mailles très élargies. Les travées conjonctives de Torgane sont sclérosées.

Un certain nombre de ganglions sypliilitiques sont atteints de dégénérescence amyloïde ; les parois des capillaires, un grand nombre de cellules lymphatiques, et jusqu'au réticulum interstitiel, sont envahis par cette transformation dégénérative, commune d'ailleurs à la tuberculose, à l'impaludisme et à la syphilis.

En somme, les lésions ganglionnaires de la syphilis n'ont, à dire vrai, rien de spécifique en elles-mêmes ; elles correspondent simplement aux différentes variétés de l'adénite chronique. Les amas caséeux ne ressemblent pas à la matière des gommes.

Adénites cancéreuses. — Le fait seul, bien et dûment constaté par les histologistes, que le cancer ne saurait exister sans l'envahissement progressif d'au moins un espace conjonctif par des cellules épilhéliales, explique l'extrême fréquence des lymphangites et des adénopathies cancéreuses. Pour qu'un cancer puisse naître en un point donné, il faut, en effet, que les colonies épithéliales soient parvenues à aller vivre dans l'intérieur des espaces interstitiels du tissu conjonclivo-vasculaire et y proliférer; c'est la condition s/ije qiia non. Les voies lymphatiques sont forcées, dès le début, et inévitablement ouvertes. Les lois de l'embolisation président ici, comme dans les infections microbiennes, à la dissémination des cultures épithéliomateuses, parasitaires au même titre que les microbes pathogènes les plus virulents, et, comme eux, organes sécréteurs de poisons organiques. L'identité se poursuit jusque dans les détails, jusque dans les anomalies de la progression des éléments : ainsi, les lymphangites cancéreuses rétrogrades, les adénopathies similaires, symétriques, métastatiques à distance, sans continuité des lésions néoplasiques, se rencontreront, pour im cas déterminé, isolées ou combinées de la façon la plus inexplicable.

Certaines règles, communes à l'ensemble des adénopathies cancéreuses secondaires, méritent cependant considération, en ce sens qu'elles répondent à la grande majorité des observations; elles doivent être toujours recherchées en séméiologie. Aussi croyons-nous devoir les résumer.

Dès son début, le cancer épithélial est susceptible d'embolisations secondaires dans les ganglions normalement tributaires des lymphatiques de l'organe ou du tissu primitivement atteint. Plus tard, quand les végétations carcinomateuses auront détruit profondément leur matrice connective, l'adénopathie cancéreuse sera la règle, l'intégriLé des ganglions l'exception.

La participation des vaisseaux lymphatiques afférents n'est pas constante, les embolus épithéliomateux glissant souvent à la surface des endothéliums vasculaires, sans s'y greffer. A cet égard, les sinus péri-foUiculaires jouent le rôle d'un crible plus ou moins longtemps protecteur (fig. 57).

Les îlots cancéreux intra-ganglionnaires végètent dans les espaces, de la même façon que dans les fentes connectives d'un tissu interstitiel quelconque. Leurs cultures écrasent les follicules, puis forcent définitivement les minces barrières qui leur sont offertes par le tissu réticulé. Une fois cancé-

LESIONS VES LYMPHATIQUES

risé, le follicule donne librement accès aux colonies épithéliales nées chez lui, puis celles-ci injectent à leur tour les vaisseaux lymphatiques efférents du ganglion : nouvelles embolies, nouveaux arrêts dans les prochains ganglions, nouveaux foyers secondaires. Ainsi de suite, jusqu'au jour où les chaînes glandulaires sont totalement infestées, où les voies sont comblées par les éléments parasitaires (fig. 38).

La coque fibreuse du ganglion ne saurait constituer une limite indéfiniment suffisante; pas plus d'ailleurs, nous l'avons vu, que la paroi des vaisseaux lymphatiques; aussi, ladénite cancéreuse se complique-t-elle fréquemment de péri-adénite carcinomateuse.

La propagation des foyers hors de la glande cancérisée sème le

Fig. 58. — Ganglion canxéreux secondaire.

(Même préparation que la figure précédente).

f, la coque fibreuse du ganglion ; elle commence à s'infiltrer d'éléments lymphatiques. — c, amas de charbon inhltrés dans les espaces interstitiels. Au-dessus d'eux, on voit le restant d'un follicule lymphatique irrité et corrodé par les amas cancéreux. — 7\ tissu réticulé, dissocié de part et d'autre par les colonies épithéliomateuses. On voit les cellules cancéreuses s'infiltrer de proche en proche dans les mailles du tissu lymphatique. — v, vaisseaux capillaires dilatés remplis de sang, sur les confins du tissu réticulé. — t, t, alvéoles cancéreux formés aux dépens du tissu conionctif fondamental épaissi, et remplis de cellules polymorphes, de volume variable, richement nucléées, flottant en désordre dans les cavités lymphatiques. ('Grossissement 70/1).

néoplasme dans les mailles du tissu conjonctif interstitiel ambiant. Les organes adjacents au ganglion sont eux-mêmes atteints, plus ou moins tôt, d'une inflammation chronique, à la fois fibroïde et néoplasique, qui peut produire des désordres secondaires d'une importance extrême. Les nerfs, par exemple, s'infiltrent de boyaux cancéreux logés dans les espaces interstitiels du périnèvre ; les ganglions nerveux s'écrasent ou se désagrègent.

23i LÉSIONS DES LYMPHATIQUES

Les veines, contre lesquelles, à l'état normal, tant de ganglions s'accolent dans leurs trajets profonds (aine, aisselle, régions cervicales, médiastin), s'inflltrent peu à peu, de dehors en dedans, puis se thrombosent (fig. SO et 36). Les muscles ne résistent pas davantage : le périmysium est bouleversé, les espaces inter-musculaires sont injectés de cellules cancéreuses; le faisceau musculaire lui-même cède sous l'invasion ; il se pulvérise, pendant que les colonnes épithéliomateuses farcissent l'intérieur du sarcolemme, plus résistant.

On pourrait faire l'énumération complète de tous les tissus, de tous les organes, et les montrer victimes, à leur tour, du même procédé d'infection diffusante. La contiguïté des éléments finit, en dernière analyse, par régler seule l'extension des foyers cancéreux.

Les embolies métastatiques désordonnées, celles qui échappent îi la continuité des lésions cancéreuses par les chaînes lymphatiques, sont assez communes, surtout dans les cancers viscéraux, pour que leur recherche, en clinique, constitue une règle de premier ordre.

Parmi les régions les plus souvent affectées, citons l'aine, les pléiades cervicales, et surtout, peut-être, les ganglions rétro et sus-claviculaires, spécialement du côté gauche, ainsi que Ta démontré Troisier, dans les cancers de l'abdomen. Parfois, les adénopathies secondaires sont tellement dominantes et le cancer primitif viscéral ou tégumentaire est si minime, qu'on méconnaît la lésion primordiale et qu'on décrit une néoplasie primitive des ganglions lymphatiques (cancer du testicule, de l'utérus, de l'estomac, du recum). L'erreur, excusable en clinique, n'est plus possible pièces en mains; le microscope mettant en évidence, non seulement la nature épithéliale et la variété spécifique des noyaux ganglionnaires, mais encore le mode d'envahissement périphérique, donc embolique, des colonies carcinomateuses.

L'examen microscopique des ganglions cancéreux est très démonstratif. Le plus ordinairement, on voit, sur la coupe, les sinus bourrés de cellules épithéliales de formes diverses, reconnaissables à leur protoplasma coloré, à leurs noyaux volumineux, souvent multiples, en division indirecte, typique ou atypique (fig. 58). Les cancers secondaires des ganglions reproduisent fidèlement, d'habitude, les caractères histologiques du cancer originel. La forme des épithéliums (pavimenteux, cylindriques, cubiques), leur mode de groupement dans les alvéoles carcinomateux sculptés au milieu des travées conjonctives fondamentales épaissies (globes épidermiques, boyaux tubulés, glandes acineuses de nouvelle formation), ont une réelle importance. Certains caractères spécifiques de structure ou de sécrétion (épithélium hépatique, pancréatique, thyroïdien) permettront, soit de réformer, soit d'assurer le diagnostic anatomo-pathologique de la lésion primitive : tels sont les cancers primitifs des voies bihaires, du canal cholédoque, de l'anus, du rectum.

Le sarcome secondaire des ganglions se différencie souvent sans peine ;

les cellules fusiformes de la variété fuso- cellulaire sont faciles à reconnaître, embolisées dans les sinus lymphatiques. Il n'en est plus de même pour les sarcomes à petites cellules et pour les lymphadénomes, qui bouleversent, cependant, de fond en comble, la texture de la glande lymphatique. Les follicules ont disparu, et les vaisseaux sont désorientés, en même temps que leurs parois sont devenues embryonnaires.

Au milieu des diverses lésions néoplasiques, le tissu encore intact des follicules lymphatiques tranche vivement, reconnaissable à ses cellules blanches conglomérées, à ses capillaires sanguins plaqués de fibrilles réticulées et de cellules endothéliales. Amas de pigment sanguin. Ilots de poussières charbonneuses, travées fibroïdes inflammatoires, s'associent, suivant les circonstances, aux désordres néoplasiques, et modifient la coloration, la consistance et la topographie des coupes (fig. oS et 57).