ASPECT DES COUPES
Le poumon a donc été vu dans tous ses replis, palpé dans toute sa hauteur; il convient d'en pratiquer l'ouverture. Deux sortes d'incisions vont être pratiquées : incision des bronches, incisions du parenchyme.
Incision des bronches. — La trachée et les deux grosses bronches d'origine sont sectionnées aux ciseaux, de haut en bas, sur leur face postérieure; ce procédé permet d'observer la muqueuse et le contenu des conduits. Normale, la muqueuse est d'un jaune-brun caractéristique, qui ne change en aucun point de l'arbre extra-pulmonaire et se continue encore quelque peu, passé le hile.
Cela fait, et si l'on n'a pas de raison particulière pour conserver ensemble les poumons retenus à la trachée, on les ampute au hile. Souvent, l'artère et les veines pulmonaires y avaient été déjà sectionnées, lors de l'ablation du cœur. De toute façon, on doit, à ce moment, surveiller l'état du hile, faire l'inspection des ganglions péri-bronchiques et péri-trachéaux, regarder ensuite l'artère pulmonaire béante, ainsi que les veines pulmonaires. Il se peut, par exemple, qu'on découvre des caillots obstruant le tronc de l'artère pulmonaire et qu'on reconnaisse là l'origine d'une thrombose vasculaire méconnue.
Incisions du parenchyme. — A ce moment, afin de ne point trop déformer l'organe, la première incision doit se faire ainsi : le poumon, posé
FiG. G2. — Poumon tuberculeux. Pneumonie r.\sKEUSE pseudo-lobaire du lobe supéuieuk.
tn'ONUUEMENT DU l'ARENCUÏ.ME. GaVEUNES ET CAVERNULES. GûNOESTIO.N DU L03E IXKKRIEUR.
26i AUTOPSIE DES POUMONS
sur sa base, ou couché sur sa face médiastine, est maintenu de la main gauche, tandis que la droite, armée d'un couteau à autopsie bien tranchant, incise dans toute sa hauteur, en un ou deux temps, le bord postérieur. La lame est dirigée d'arrière en avant, selon un plan parallèle, autant que possible, à la face médiastine.
On a soin de ne pas compléter l'amputation, de rabattre en dehors, comme un volet, le lambeau externe qu'il est facile de coucher sur la table; on obtient de la sorte une grande surface de section, reposant sur le bord antérieur du poumon, qui montre les différentes parties constitutives du parenchyme, aux divers étages. La figure 62 rend compte de l'aspect présenté par le poumon, sectionné suivant cette ligne ; le lobe supérieur infiltré de tubercules et creusé de cavernes, le sommet maintenu par des érignes, le volet rejeté en dehors pour montrer les cavernes ouvertes; le lobe inférieur congestionné, avec son volet externe dans l'ombre.
S'il n'existe aucun motif pour intervenir autrement, une nouvelle incision verticale et perpendiculaire à la surface, au milieu du volet externe, complète l'étude du segment antéro-externe. Avant d'en pratiquer une semblable, également de haut en bas, au milieu du volet interne, il est bon d'ouvrir aux ciseaux les bronches de ce segment interne ou médiastinal; on entre dans la bronche par le bile du poumon et l'on arrive vite à la surface de section. L'incision terminale peut alors se faire.
Pour plus de sûreté, on découpera encore, en travers, le sommet du poumon, afin de ne laisser échapper aucune induration, aucune lésion bacillaire latente. Enfin, quand tout est terminé, on pratique plusieurs coupes verticales dans les ganglions du bile, pour noter les altérations de ces organes,, sur lesquels le passé pathologique du poumon s'est imprimé d'une manière à peu près ineffaçable.
En résumé, il faut pratiquer, pour chaque poumon, trois grandes incisions verticales, postéro-antérieures, et une large incision transversale, au sommet, avec deux ou trois coups de couteau sur les ganglions lymphatiques du hile, quand aucune altération n'apparaît appréciable à la vue, non plus qu'au toucher, et que les coupes ne fournissent pas d'indication spéciale.
Toutes les fois qu'intervient un motif quelconque, soit préconçu, fourni par l'observation clinique, soit extemporané, donné par la constatation d'un détail anatomo-pathologique au moment de l'autopsie, le principe qui guide les incisions découle des indications immédiates. Un exemple le démontrera. Les bronches paraissent-elles, pour une raison particulière, devoir être examinées, la technique est, d'emblée, tout autre. On commence par entrer avec les ciseaux mousses dans la bronche originelle, et l'on poursuit les ramifications bronchiques intra-pulmonaires, en se rapprochant aussi près que possible de la surface pleurale.
La recherche d'un anévrysme de l'artère pulmonaire, dans la phtisie cavitaire, nécessite une dissection minutieuse, et l'on sait que cette investi-
gation s'impose, toutes les fois que la phtisie chronique ulcéreuse s'est terminée par une hémoptysie abondante ou répétée.
L'apoplexie pulmonaire, les infarctus hémoploïques du poumon, sollicitent l'examen soigneux des ramifications de l'artère pulmonaire qui se dirigent vers le foyer hémorrhagique ; la dissection de ces artères à coups de ciseaux se guide sur les ramifications de l'arbre respiratoire, auxquelles l'artère pulmonaire est accolée.
Enfin, toute lésion appréciable à la vue ou au palper, en un point quelconque, appelle l'intervention du couteau, qui permet de voir, sur place et bien au jour, l'altération soupçonnée. Il est bon de s'habituer à pratiquer son incision autant que possible perpendiculairement à la surface pleurale, et, si le foyer pathologique est peu volumineux, sur le milieu de la lésion; la conservation des pièces anatomiques et leur étude microscopique bénéficieront de cette précaution.
La consistance et la couleur des parties méritent encore quelques indications.
La consistance diminuée, c'est l'emphysème caractéristique, avec sa tuméfaction pâle, boursouflée, et son poids spécifique amoindri.
Certaines parties du poumon offrent une consistance beaucoup plus grande en apparence, qu'en réalité. La congestion aiguë, l'œdème pulmonaire, peuvent, après malaxation, diminuer considérablement de consistance; cette dernière affection surtout se modifie en quelques minutes, après l'incision, qui, sitôt faite, donne issue à une grande quantité de liquide séreux infiltré.
D'autres altérations, comme l'atélectasie (qu'on n'observe guère que chez l'enfant) et la carnisation, assurent au parenchyme pulmonaire une consistance et une condensation fort différentes de la densification produite par des lésions inflammatoires, telles que la pneumonie, la broncho-pneumonie, la tuberculose pneumonique ou le cancer du poumon.
La couleur ne doit pas non plus devenir une cause d'erreur. Quand la muqueuse des bronches est rouge, il ne faut admettre une bronchite aiguë qu'après en avoir fait la preuve : l'origine de cette coloration pourrait êtrer une hémoptysie avec stagnation prolongée du sang spumeux à la surface de la muqueuse.
De même, dans le poumon, l'apoplexie, l'infarctus, l'induration rouge (asystolique), diffèrent des altérations aiguës ou subaiguës.
La consistance et la grande friabilité des lésions hyperémiques guideront le diagnostic. L'hépatisation rouge est toujours d'une friabilité extrême; le poids spécifique des régions envahies est fort exagéré; le fragment de poumon plongé dans l'eau ne surnage pas, il coule au fond du vase.
La congestion pulmonaire, la plus rouge, crépite toujours peu ou prou, et ruisselle sur la coupe; après malaxation du tissu pulmonaire entre les doigts, le fragment surnage, ou tout au moins nage entre deux eaux.
Bien isolé du reste du poumon, le noyau d'infarctus pulmonaire ne sur-
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nage pas, il est vrai, mais sa couleur brun-noir, sa dureté et sa sécheresse, ne permettent pas de le confondre avec une lésion inflammatoire ; à moins que, secondairement, l'infarctus ne se soit entouré d'une zone d'inflammation pneumonique, auquel cas, les deux séries de lésions se surajoutent d"une façon concentrique.
Ces exemples, pris parmi tant d'autres, suffisent pour la démonstration.
Pour être complet, il faudrait joindre aux divers procédés d'examen que nous venons d'esquisser (pesée, inspection, palpation, incision, pression, malaxation) deux autres moyens : la mensuration (qui donne la notion du volume de l'organe) et l'insufflation, jadis très usitée, aujourd'hui à peu près complètement abandonnée, sauf à l'autopsie des poumons d'enfants (l'atéleclasie étant vaincue par ce moyen) et lors des examens médico-légaux, dont nous ne pouvons nous occuper ici.
