BRONCHITES AIGUËS
En ouvrant les bronches, on est frappé de leur coloration rouge vif, carminée, d'autant plus apparente que le mucus ouïe muco-pus qui les recouvre a été mieux détergé. Dans les petites bronches, le muco-pus peut obstruer complètement la lumière du canal, et sourdre sur la coupe, sous forme d'une grosse goutte jaune opaque, visqueuse.
Bronchites catarrhales. — Une cause est survenue, capable de déterminer sur l'appareil bronchique une série de désordres inflammatoires aigus, vapeurs irritantes ou microbes pathogènes.
Tout d'abord, l'épithélium cylindrique vibratile commence par s'altérer. Ces éléments protecteurs, qui s'opposent normalement à la pénétration des substances pathogènes en les balayant vers l'extérieur, peuvent subir dif- .férents ordres de lésions : la desquamation, c'est-à-dire leur arrachement de la membrane basale; la nécrose aiguë, la transformation muqueuse ou mucoïde; souvent, enfin, la tuméfaction, avec ou sans karyokinèse, dans le cas oti la cause pathogène, insuffisante à tuer l'épithélium, se contente de provoquer en lui une réaction hyperlrophique.
Ces différents aspects des épithéliums cylindriques peuvent être reconnus dans les produits de l'expectoration, alors que les premiers crachats sont rendus avec une extrême difficullé, l'irritation bronchique n'en étant encore qu'à la période d'hyperémie.
Lorsque l'hyperdiapédèse inllammatoire se sera manifestée, ce qu'on
FiG. G4. — Le streptocoque dans les lésions de la bronchite. Coupe d'une paroi bronchique.
Les épithéliums cylindriques, en partie desquames, laissent passer les streptocoques, qui gagnent la profondeur de la muqueuse. — Au bas de la préparation, un vaisseau capillaire isolé.
reconnaît à l'aspect puriforme des crachats (période de coction), on trouvera encore, au milieu des leucocytes, des débris d'épi Lhéliums et des cellules énormes, sphériques, comme œdémateuses, nucléées ou non, voire même coiffées, sur un point de leur surface, par des cils vibratiles.
L'hypersécrétion muqueuse, qui constitue en grande partie la masse des produits expectorés, provient de la fonte muqueuse des cellules épithéliales
de revêtement (phénomène physiologique, mais exagéré) et du travail excessif des glandes muqueuses en grappes, annexées aux principales rainificationsbronchiques.
La bronchite aiguë simple, n'étant pas grave eu elle-même, son anatomie pathologique n'est guère qu'approximative ; elle se base sur les maladies aiguës infectieuses qui, accidentellement mortelles, montrent les lésions de la bronchite simple non compliquée. Les causes des bronchites aiguës simples, catarrhales, appartiennent à l'étiologie générale des maladies infectieuses. 11 semble établi qu'à l'état normal, la muqueuse des voies respiratoires supérieures loge, à sa surface, diverses variétés de germes pathogènes, à commencer par le pneumocoque, les streptocoques et les staphylocoques, commensaux ordinaires des fosses nasales et du pharynx (fîg. 65i. Grâce à certaines conditions (refroidissement, air humide, épidémicité), ces ennemis, jusque-là silencieux dans leur innocuité, mettent en œuvre leur virulence.
Souvent, d'ailleurs, comme on le voit dans la grippe, la bronchite aiguë dite primitive est, en réalité, consécutive à une poussée de coryza ou d'angine calarrhale. La culture infectieuse s'effectue de haut eu bas, suivant le sens du courant d'air inspiré, et contamine, au fur et à mesure, les surfaces de la muqueuse respiratoire.
Quant aux bronchites aiguës, sy.mptomatiques d'une maladie infectieuse déterminée, telle que la grippe, la coqueluche, la rougeole, la rubéole, etc., peu importe de savoir si, à l'exemple du microbe de l'influenza (qui semble, lui aussi, être un hôte habituel des voies respiratoires), ces bronchites spécifiques sont uniquement causées par le germe propre à chaque maladie, ou si, plus simplement, les microbes pathogènes banals de l'appareil respiratoire en sont les agents. Il suffit de se rappeler que toute bronchite spécifique devra demeurer bénigne tant que la surface des gros canaux sera seule affectée. Inversement, à mesure que le muco-pus, avec ses cultures infectieuses, est entraîné dans des bronches de plus en plus fines, les dangers augmentent. Les amas de leucocytes et de mucus risquent d'obstruer les bronchioles; en tous cas, ils les rétrécissent d'une manière notable et les enfants, par suite, peuvent devenir l'origine d'accidents respiratoires mécaniques, surtout chez de l'atélectasie et de l'asphyxie. Sitùt que les lésions bronchioliques stagnent quelque peu, les bronches lobulaires (dont le calibre est inférieur à 1 millimètre) risquent d'être envahies et menacent les alvéoles pulmonaires.
On comprend, sans autres développements, que les germes pathogènes, une fois déposés au contact des ramifications bronchiques les plus fines, entraversent facilement les parois, tombent dans les cavités alvéolaires et créent, de toutes pièces, une pneumonie nodulaire péri-bronchique, plus ou moins exactement circonscrite. Tels sont l'origine et le mécanisme de la broncho-pneumonie, complication la plus redoutable des bronchites aiguës. Favorisée par les conditions générales qui dominent la maladie bron-
chique, la broncho-pneumonie, même la plus légère, devient à son tour une redoutable source d'accidents secondaires, menacée qu'elle est de voir la suppuration envahir les alvéoles gorgés d'exsudats fibrineux et de leucocytes.
La déclivité des bronches, le décubilus dorsal habituel au cours des maladies graves, expliquent l'importance des bronchites localisées aux régions postéro-inférieures du poumon et la complexité fréquente des lésions pulmonaires qui les viennent compliquer. La superficialité du plus
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Infection bhonchique pseudo-membraneuse.
lilieu des masses albuminoïdos. — A di'oite, près d'un noyau , trois chaînettes caractéristiques.
grand nombre des noyaux broncho-pneumoniques, souvent très rapprochés de la plèvre viscérale, explique la fréquence des manifestations pleurétiques consécutives (pleurésies séro-fibrineuses, purulentes, etc.).
Par ce qui précède, on voit qu'une maladie microbienne quelconque, la plus bénigne dans ses allures générales, peut, dans un cas donné, revêtir les allures les plus terribles, dès que ses manifestations bronchiques gagnent
AnATOMIE PATIIOLOOIQUE. — I. 18
en profondeur et traversent, même sur un petit nombre de points, les limites normales des parois bronchioliques.
L'étude des broncho-pneumonies nous permettra de tirer profit de ces remarques préliminaires. Conlentons-nous, ici, de signaler les différences radicales qui séparent, au point de vue du pronostic, les Irachéo-bronchiles et la bronchite des gros troncs, les bronchites atteignant les rameaux de 1 à 3 millimètres de diamètre, et enfin les infections bronchioliques classées parmi les bronchites, dont elles diffèrent néanmoins profondément, à cause de leurs conséquences.
L'histologie des bronchites aiguës catarrhales est simple : la muqueuse est, d'ordinaire, seule touchée; tous ses vaisseaux sont considérablement dilatés, entourés (surtout les veinules) par des palissades de leucocytes. Quelques ecchymoses se forment parfois dans l'épaisseur de la muqueuse.
Les épithéliums gonflés, avec leur noyau tuméfié, sont soulevés par plusieurs couches de cellules lymphatiques diapédésées. Ils perdent leur plateau, leurs cils vibratiles, et leur proloplasma se remplit de mucus. Ils tombent même, par place, quand l'inflammation est devenue très vive.
Les glandes muqueuses deviennent plus grosses, phénomène bien appréciable au niveau de la trachée et des bronches primitives. Par leur goulot dilaté on voit sourdre une gouttelette de mucus ou de muco-pus.
Les épithéliums des acini glandulaires se desquament ou deviennent granuleux. Les cellules lymphatiques s'accumulent autour de leurs culs-desac; elles pénètrent même jusque dans leurs cavités glandulaires.
La muqueuse bronchique, ainsi imbibée des produits de l'inflammation, paraît plus épaisse et plus friable qu'à l'état normal. Elle prend l'aspect tomenteux, velouté, commun à toute muqueuse vivement enflammée, sans cependant paraître ulcérée.
Si le processus inflammatoire dépasse les couches élastiques de la sousmuqueuse, les anneaux musculaires peuvent être dissociés par les éléments inflammatoires. Il en est de même pour les trousseaux élastiques : d'où, une faiblesse permanente pour la paroi bronchique, et la bronchectasie possible, plus lard, si les lésions interstitielles aiguës se sont accompagnées de larges destructions musculaires.
Les altérations des cartilages sont très rares. La fièvre typhoïde, la syphilis et la tuberculose, sont à peu près les seules causes connues de périchondrite suppurative ou de chondrite ossifiante rapportées par les auteurs.
L'adénite péribronchique est constante; elle ne semble jouer aucun rôle important dans la bronchite catarrhale.
Bronchites exsudatives. — Dans la bronchite aiguë simple, les hypersécrétions muqueuses, l'hyperdiapédèse, la dilatation réflexe des vaisseaux, font tous les frais de la maladie, quelles que soient les dimensions, l'épaisseur et la complexité de structure des parois du conduit aérien.
DRONClIirES
Certaines circonstances font que la réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique, au lieu d'être purement muco-purulente, prend d'emblée les caractères d'exsudation fibrineuse, et produit à la surface interne du canal aérien une fausse membrane couenneuse caractéristique. Celte bronchite pseudo-membraneuse, ou exsudative^ ne diffère en aucune façon, quant à son mode de formation, de l'angine membraneuse, non plus que du croup inflammatoire ou encore de la diphtérie d'une plaie. A l'instar de ce qui se passe dans les angines à fausses membranes, on peut trouver également ici, si l'on accepte la nomenclature allemande, tantôt une bronchite couenneuse, tantôt de fausses membranes diphtéri tiques proprement dites.
Dans le premier cas, les couennes inflammatoires, causées le plus souvent par le bacille de Lôftler, exceptionnellement par les streptocoques ou par le pneumocoque, adhèrent au chorion, sans pénétrer dans son tissu. La fausse membrane blanchâtre, opaque, élastique, est purement épithéliale, c'est-à-dire composée d'exsudats fibrineux, sans participation appréciable du derme.
On voit, de place en place, se détacher de la surface de la basementmembrane des filaments de fibrine insérés perpendiculairement sur elle (Gornii). Les épithéliums non nécrosés sont logés dans des petites cavités intermédiaires. Les vaisseaux du derme, très dilatés, apparaissent gorgés de sang, au milieu d'un tissu conjouclif rempli de cellules lymphatiques.
Dans le second cas, le squelette connectif de la muqueuse est plus
ou moins superficiellement détruit, et la nécrose fibrinoïde des tissus se confond avec la fibrine de l'exsudat : arrachée, la fausse membrane laisse à nu une plaie saignante du chorion muqueux. Certaines inflammations suraiguës, survenant, par exemple, à la suite d'inhalations de gaz toxiques ou de vapeurs brûlantes, certaines maladies infectieuses graves avec déterminations laryngo-bronchiques, telles que la fièvre typhoïde, la variole, le typhus, etc., occasionnent ces délabrements profonds des voies respiratoires supérieures.
Fio. 66. — Broxciiite exsud.vïive pseudo-mf.m-
lîR.VXEUSE chronique; moule i)RO^■CHIQ^.■E EXPEC- TORÉ, .MONTRANT A SES DEUX EXTHÉ.MITÉS LES MOLLES
DE iiRONCiiioLES {observation de Claisse).
276" nilONilllTEfi
Bronchites suppuratives ou ulcéreuses. — Lorsqu'on trouve à la surface d'une bronche une perle de substance, même circonscrite, il esl souvent dilTicile d'en établir la fdiation. S'il existe autour de l'arbre bronchique une lésion suppurative quelconque, en particulier si l'ulcération de la bronche donne accès dans une cavité formée manifestement aux dépens d'un ganglion péri-bronchique, les difficultés augmentent d'autant.
11 faut savoir, en effet, que la perforation d'une bronche (et nous parlons en ce moment des gros canaux bronchiques, des bronches primitives) est beaucoup plus fréquemment produite par effraction de dehors en dedans, que par une destruction ulcérative, propagée de la muqueuse vers les tissus péribronchiques.
Les ulcérations du premier ordre résultent très fréquemment, soit d'une adénopathie chronique (presque toujours alors tuberculeuse), soit, bien plus rarement, d'une adénite suppurée, secondaire elle-même. Les adénites tuberculeuses, capables de perforer la bronche, appartiennent de préférence au jeune âge. D'ordinaire, il s'agit d'une vieille tuberculose ganglionnaire caséiflée, ou mieux calcifiée, qui a lentement contracté des adhérences avec la paroi de la bronche, puis, l'usant peu à peu, y a évacué son contenu (cavernes ganglionnaires péri-bronchiques). Ces bronchites ulcératives sont essentiellement chroniques.
Il est d'autres exemples de bronchite térébranle, aiguë celle-là, souvent même gangreneuse ou tout au moins phlegmoneuse, mais partielle et perforant de même, plus ou moins complètement, les diverses couches constitutives du canal. A la suite de la grippe, de la fièvre typhoïde, ou d'une maladie éruptive, d'autres fois sans cause appréciable, l'infection bronchique se localise en un point presque toujours déclive (sur la paroi inférieure), et produit divers phénomènes symptomatiques que nous n'avons pas à étudier ici. Les conséquences sont tantôt un phlegmon du médiastin, tantôt une adénite péribronchique suppurée; d'autres fois, c'est une péricardite suppurée, comme j'en ai observé un cas récemment, ou un phlegmon de l'œsophage avec gangrène partielle de ce conduit; ailleurs encore, une pleurésie purulente ou gangreneuse viendra terminer la marche de la maladie.
Les bronches de moyen calibre, y compris celles qui n'ont à peine qu'un millimètre de diamètre, bronches dépourvues de cartilage, ne semblent guère exposées aux différents processus ulcératifs aigus dont nous parlons. Peutêtre doit-on excepter les maladies phlegmoneuses et gangreneuses diffuses du poumon (pneumonie disséquante, gangrène massive), cas où la lésion bronchique disparaît dans l'ensemble des pertes de substance subies par l'appareil respiratoire.
Quand ^éclate la gangrène pulmonaire, la part qu'il faut souvent attribuer au sphacèle de la bronche, dans le processus broncho-pneumonique gangreneux, est considérable, sinon même décisive, pour un grand nombre des cas.
De même, dans la broncho-pneumonie aiguë, on observe fréquemment des destructions suppuratives des bronchioles lobulaires.
Dans ces différentes séries de lésions, la bronchiolite aiguë,, nécrosique, est tellement inféodée aux altérations pneumoniques qui Fentourent, qu'elle perd son individualité propre. L'inflammation microbienne phlegmoneuse s'infiltre dans l'épaisseur des couches constitutives de la bronche musculaire et gagne le tissu cellulaire de l'espace intra-lobulaire ; ce processus établit, autour de l'artère pulmonaire, ainsi que dans les mailles lymphatiques du tissu péri-bronchique, une infection phlegmoneuse (péri- bronchite), qui devient l'origine de nouveaux désordres (nodule broncho-pneumonique péribronchique).
BHONGHITES CHRONIQUES
Le plus grand nombre des variétés de bronchites aiguës ont leurs similaires dans les bronchites chroniques.
Les bronchites catarrhales, muqueuses et muco-purulentes, sont de beaucoup les plus communes; on connaît d'assez nombreux exemples de bronchites fibrineuses chroniques (une observation récente de Claisse est des plus remarquables à cet égard) (fig. 64, 63 et 66), et nous avons vu précédemment que les bronchites ulcéreuses étaient rarement aiguës. Pour les bronchites catarrhales, il semble établi qu'elles sont fréquemment le reliquat de poussées successives de bronchites aiguës ou subaiguës.
Le catarrhe chronique des bronches est donc rarement primitif, quelle qu'en soit la cause, bien ou mal appréciable. L'emphysème pulmonaire, les affections chroniques du cœur et du rein, l'asthme, la goutte, et, d'une façon plus générale, cet ensemble pathogénique si complexe appelé par les différents auteurs diathèse arthritique ou herpétique, toutes les maladies professionnelles exposant l'homme aux inhalations habituelles de substances irritantes (gaz, poussières), sont autant de causes qui, jointes aux maladies infectieuses susceptibles de déterminations bronchiques (rougeole, coqueluche, grippe, pneumonie), agissent à peu près de la même façon.
L'inflammation, chaque fois qu'elle touche la muqueuse bronchique, en desquame l'épithélium, excite ses sécrétions muqueuses glandulaires, accumule autour des vaisseaux dilatés des leucocytes qui s'en vont infiltrer, au delà, les faisceaux de fibres élastiques, les bandes circulaires de cellules musculaires et les espaces inter-glandulaires : autant de sources de faiblesse pour les parois bronchiques, les poisons microbiens, sinon les germes, ne diffusant jamais impunément dans les interstices des organes.
Peu à peu, les lésions chroniques s'établissent aux points contaminés;
27S IlIlOXCItlTES
la résistance de la muqueuse bronchique diminue d'autant mieux que les cultures infectieuses s'installent à sa surface, et même autour de ses glandes muqueuses.
Les lésions de la bronchite chronique, quand elles ne sont pas généralisées à toute l'étendue de l'arbre bronchique, peuvent être circonscrites aux gros canaux de second ou de troisième ordre, ou encore à tout le segment déclive de l'appareil, c'est-à-dire aux lobes inférieurs des poumons. Parfois, enfin, la bronchite chronique est plus restreinte encore^ localisée à une petite étendue de l'appareil respiratoire : tel un foyer ancien de pneumonie chronique, telle une région chroniquement congestionnée par suite d'adhérences pleurales anciennes (pleuro-pneumonie chronique, pneumonie pleurogène). Nous ne parlons pas, bien entendu, ici des bronchites chroniques spécifiques, tuberculeuses ou syphilitiques, qui appartiennent aux descriptions de la tuberculose pulmonaire et de la syphilis du poumon.
La bronche se montre, d'ordinaire, plus large que normalement, béante sur les coupes, sans cependant que l'on puisse déjà noter une ectasie véritable; la dilatation des bronches, ou bronchectasie, fait partie d'une série d'altérations ressortissant, il est vrai, à la bronchite chronique, mais qui méritent une description à part.
Sur les bronches de moyen calibre, on reconnaîtra un amincissement manifeste de la muqueuse bronchique, qui apparaît plus lisse, plus unie, que normalement.
Sa couleur est plus foncée, rougeàtre ou violacée, et son contenu varie suivant les cas. D'ailleurs, l'expectoration, du vivant du malade, fournissait à cet égard les renseignements les plus précis. La bronchite est dite, en effet, catarrhale, muco-purulente, lorsque les crachats, spumeux, parsemés de larges bulles d'air, abondants, sont striés d'un mucus jaunâtre.
Les mucosités sont-elles incolores, filantes, rappelant une solution de gomme plus ou moins bien brassée avec l'air, le catarrhe est dit pituileux, selon l'expression de Laënnec. Pendant l'accès d'asthme, le microscope y montrera parfois les spirales hyalines caractéristiques (fig. 67 et 68).
Enfin, les crachats muqueux épais, grisâtres, gélatiniformes, comparables à de petits blocs de mucus concrète, correspondent au catarrhe sec, aux crachats perlés de Laënnec. Dans ce dernier cas, le mucus expectoré est rempli de cellules épithéliales caliciformes et de cellules cylindriques encore munies de leurs cils vibratiles.
L'emphysème pulmonaire, l'asthme, la pneumonie chronique, les adhérences pleurales fibroïdes, constituent fréquemment le terrain organopathique sur lequel la bronchite chronique s'est développée. 11 en est de même, du reste, pour les lésions chroniques de la tuberculose pulmonaire, soit qu'il s'agisse de vieux foyers fibro-caséeux ou calcaires, circonscrits aux sommets ou disséminés dans l'étendue du parenchyme respiratoire, soit que la phtisie, ulcéreuse ou fibreuse, ait désorganisé depuis longtemps une notable partie
BROyCIUTES^
. ai. — bPlRALES DANS LES CIIACIIATS. Grandeur nature.
(Asthme, catarrhe hronchique, etc.).
de;rappareil pulmonaire. La dilatation chronique; du cœur droit, cause oii résultat, suivant les circonstances, coïncide souvent avec lès lésions du catarrhe bronchique.
Histologiquement, la bronchite chronique est constituée par un épaississement fibroïde de la muqueuse; il arrive même qu'on y aperçoive quelques végétations inflammatoires scléreuses,
veloutant, sur divers points, la face ,,^
interne du canal bronchique.
L'épithélium a perdu sa forme cylindrique; il s'implante irrégulièrement sur la membrane basale épaissie ; parfois, il est constitué par des cellules ovoïdes, qui rappellent les cellules lymphatiques avec lesquelles elles s'enchevêtrent.
Les muscles lisses sont amoindris, plus espacés que normalement, les vaisseaux plus dilatés et les glandes muqueuses souvent entourées d'une zone de péri-adénite fibroïde. Enfin, les cartilages peuvent être absolument ossifiés, état qui, joint à la sclérose des tissus bronchiques et péri-bronchiques, peut transformer les bronches malades en canaux rigides, immobiles.
Les groupes parasitaires qui envahissent d'une manière inévitable les bronches chronique-
ment enflammées , •.rrr?.;-.. ,.-,-,-:':tSî^".-.
sont des plus variés. ,?ï:7r">"'' ■ " .
On peut y rencontrer, ^^ .:']■.'■::■::'•' ; :^i^' '■ -''^^ ■-:■' \.*î r-vl
même sur le vivant, ^</. ■ " " '^i^
la série habituelle des ^iî^ '^W
organismes pathogè- J-; ''^
nés commensaux de v.^'- ■;,,... . ...;,.. - ■ ^-ff
l'homme : les strop- "^{0^ '' ■■' '^ï-:.^^^ ' ■' '-'^ir
tocoques (dont, na- •.•; -, ■r..7..-.'i>^''
guère, on décrivait huit espèces différentes), les staphylocoques pyogènes (blanc, doré, etc.), le pneumocoque et le pneumo- bacille , le
bacterium coli, le bacille pyocyanique, le microcoque tétragène. En outre, on y a signalé diverses espèces de champignons, depuis l'oïdium albicans, les sarcines, jusqu'à des saccharomycètes.
Enfin, dans les cas oti l'expectoration pi-end la teinte verte, on a trouvé
FiG. os. — Spihales de mucus bronxiiiquiî expectorées
DANS l'asthme ET DANS LE CATARRHE BRONCHIQUE.
Au centre d'un hloc constitué par du mucus et des leucocytes, on observe un Blâment lihrillaire étendu suivant l'axe de l'amas muco-leucocvtique. Autour Je cet axe, la mueine s'est enroulée en un nombre considérable de spires irrépiulières ; elles résultent sans doute du brasseraentdo la masse agitée ilans les conduits bronchiques par les quintes de toux et les efforts d'expectoration.
des iacilles 'fluorescents; le viridis, le virescens; lorsqu'elle devient putride,') donnant lieu à l'une des variétéscliniques de la bronchite fétide, on y a; décelé depuis le bacille fétide, l'actinomycète, le leptothrix, jusqu'à diverses espèces de microbes saprogènes, plus ou moins bien déterminées.
- Toutes. ces infections locales,: associées ou antagonistes, autant qu'on en peut juger par la clinique, et en a,ttendant des recherches plus précises,' peuvent ne produire que des désordres minimes, au moins en apparence." Le rôle des toxines sécrétées doit être réservé,, au point de vue des lésions chroniques secondaires du poumon et des vaisseaux.
Certaines fois, on voit survenir tout à coup, sans cause connue, dans cette évolution lente et sourde, une exaltation de la virulence de tel ou tel habitant des bronches enflammées; son embolisation même est possible au loin, et les observations ne sont pas exceptionnelles d'abcès aigu du cerveau ou du cervelet, d'arthropathie suppurée, venant compliquer gravement la marche d'une bronchite chronique des plus banales jusque-là; très souvent, alors, les parois de la bronche sont partiellement dilatées, sinon même ulcérées, sur quelque point.
DIVISION — CARACTÈRES GÉNÉRAUX
Toutes les fois que les lésions inflammatoires aiguës viennent toucher les bronches ténues qui avoisinent le lobule pulmonaire, la bronchite qui en résulte est dite capillaire. La clinique isole difficilement cette variété un peu spéciale d'infection bronchique, qui demeure rarement pure et se fond d'ordinaire dans les processus broncho-pneumoniques.
Ainsi comprise, la broncho-pneumonie n'est, à proprement parler, qu'une complication accidentelle de la bronchite capillaire.
Théoriquement, il n'y a pas de broncho-pneumonie sans lésions bronchioliques préexistantes. Commune surtout aux deux extrêmes de la vie, chez l'enfant et chez le vieillard, la broncho-pneumonie ne se présente pas toujours avec la même apparence. Les deux poumons sont atteints d'une manière égale, symétrique, ou très irrégulière; ils sont frappés de préférence dans leur moitié inférieure, en particulier au niveau du bord postérieur, à la face diaphragmalique et sur la languette antérieure. Le sommet, le lobe supérieur, et tout le reste des poumons, peuvent être touchés, à leur tour, dans les formes généralisées de l'affection. La règle n'en demeure pas moins fixe : la broncho-pneumonie est surtout une infection pulmonaire consécutive aux bronchites déclives, autrement dit hypostatiques.
C'est, le plus souvent, au cours des maladies infectieuses aiguës condamnant le malade au décubitus dorsal, la rougeole, la coqueluche, la fièvre typhoïde, la grippe, qu'apparaît la broncho-pneumonie. On sait combien deviennent facilement graves, chez les petits enfants, les bronchites aiguës, les plus légères au début ; l'immobilité prolongée sur le dos favorise la stagnation des germes pathogènes dans les bronches et leur propagation aux bronchioles. Il en est de môme pour le vieillard et pour les individus, de tout âge, atteints d'emphysème ou de bronchite chronique, et condamnés accidentellement au lit par un traumatisme ou par une maladie chronique. - A. ce point de vue, les affections organiques du cœur, la néphrite chro-
282 BRONCnO-PNEUMONIES
nique, la cirrhose du foie, le cancer de l'estomac et les affections utérines, prédisposent, par des mécanismes différents, à la bronchite déclive, toujours infectieuse, comme nous l'avons vu, et, par conséquent, à la bronchopneumonie.
Les altérations destructives des centres nerveux, plus particulièrement peut-être l'hémorrhagie cérébrale et le ramollissement thrombosique, appellent également la broncho-pneumonie, par suite, sans doute, des perturbations graves, vaso-motrices ou autres, apportées dans le fonctionnement nerveux des voies respiratoires.
CARACTERES PARTICULIERS
Lésions macroscopiques. ■ — Lorsqu'on examine un poumon atteint de broncho-pneumonie, on peut trouver trois formes de lésions, assez dissemblables pour avoir permis d'isoler trois types principaux.
Broncho-pneumonie lobulaire à noyaux disséminés. — Dans la première forme, qu'on appelle aujourd'hui forme lobulaire à noyaux disséminés, ou encore broncho-pneumonie mamelonnée, broncho-pneumonie à noyaux disséminés, l'aspect est des plus caractéristiques. La base et le bord postérieur de chaque poumon ont une couleur rouge foncée, vineuse, entremêlée souvent de placards ecchymotiques brun-noir. La surface de la plèvre n'est pas lisse, égale, mais mamelonnée par la saillie légère que font les îlots rougeâtres, ou violacés, dont nous parlons. Quelquefois, ces saillies ont une autre couleur, parsemées qu'elles sont de gris-jaunâtre; elles peuvent même être franchement purulentes. Ce sont autant de noyaux de pneumonie arrivée à un stade variable, plus ou moins confluents sur un point déterminé.
Leur consistance est toujours augmentée; elle diffère profondément de la mollesse, souple et crépitante, du parenchyme pulmonaire normal ; elle se rapproche de la densité du foie ou de la rate et en offre la friabilité. On peut déchirer sans peine ces parties ainsi tuméfiées et hépatisées. Quand elles sont assez volumineuses pour pouvoir être découpées sans entraîner avec elles le parenchyme normal, elles vont au fond de l'eau : autant de caractères qui rappellent, en petit, et réduits à des lobules, ceux de la pneumonie. Il s'agit, à la vérité, d'une série de pneiiinonies lobulaires.
Ces foyers de pneumonie disséminés ont un aspect tout particulier. En effet, leur volume, quand on peut les isoler du reste des lésions qui les entourent, rappelle souvent d'une manière précise celui du lobule pulmonaire. Leur foi-me, pour les îlots corticaux ou sous-pleuraux, est triangulaire, à base touchant la plèvre, comme seraient des lobules injectés par un procédé artificiel. Les bronches qui conduisent à ces noyaux inflammatoires sont toujours
malades, ainsi que les bronches plus volumineuses sus-jacentes, destinées aux parties déclives du poumon. A l'ouverture, faite aux ciseaux et poursuivie aussi loin que possible, la muqueuse bronchique apparaît rouge, couverte de muco-pus. Les bronchioles voisines des nodules pneumoniques, sectionnées transversalement, laissent sourdre une goutte de pus qui obture leur cavité.
La pneumonie lobulaire est donc secondaire à la bronchite purulente, qui la domine. Le microscope nous montrera que cette bronchite même est compliquée de péri-bronchite aiguë, lésion qui joue un rôle décisif dans les processus inflammatoires parenchymateux secondaires (fig. 70).
Enfin, le parenchyme pulmonaire indemne de pneumonie lobulaire, interposé aux lobules enflammés, est presque toujours atteint de lésions multiples, des plus variées.
Ces lésions extra-pneumoniques sont de deux ordres : les unes inflammatoires, les autres simplement mécaniques; encore ces dernières sont-elles souvent, comme nous le verrons, touchées à leur tour par divers processus inflammatoires.
Les lésions inflammatoires péri-pneumoniques sont congestives. Le poumon, hyperémié, d'un rouge plus ou moins sombre, plus dense que normalement et moins crépitant, dessine autour des lobules atteints d'hépatisation des bandes discrètes, ou étendues. Là, le parenchyme se montre comme œdémateux, plus friable qu'à l'état normal, insufflable encore cependant pour la plus grande partie. A un degré plus avancé, c'est la splénisation.
La splénisation (appelée aussi par les oMtenvs pneumoiiie catarrhale, pneumonie épithéliale, spléno-pneumonie) est un état congestif plus marqué. Le parenchyme alourdi, densifié, gorgé de sang et de liquide séreux, ne crépite presque plus ; d'un rouge vineux, il va au fond de l'eau ou surnage mal. La surface de section, nettoyée avec le couteau, est lisse; elle laisse sourdre une grande quantité de sang, et ne présente pas l'aspect granuleux des blocs de pneumonie hépatisée.
Le doigt pénètre sans peine dans le parenchyme. La comparaison faite avec le tissu de la rate est d'autant plus exacte, que la pulpe splénique normale offre la même surface de coupe molle et sanguinolente, la même friabilité, la même consistance et jusqu'à la même coloration.
La proportion des noyaux pneumoniques lobulaires et des zones de splénisation qui les encadrent, est des plus variables. Il peut arriver que les blocs de pneumonie disparaissent, pour ainsi dire, dans la masse des placards splénisés. La splénisation, qui ne suppure jamais, occupe de préférence les bases et le bord postérieur; elle peut cependant gagner le lobe supérieur, et le sommet n'en est pas à l'abri, même chez l'adulte. La splénisation peut être des plus minimes et ourler simplement la surface des nodules bronchopneumoniques. Son rôle dans l'évolution de la maladie est, conséquemment, des plus variables.
28i BRONCHO-PNEUMONIES
Les lésions inflammatoires de la plèvre viscérale sont minimes; elles deviennent quelquefois des plus redoutables.
Certaines lésions mécaniques sont les associés habituels, sinon constants, de la broncho-pneumonie, en particulier chez l'enfant. Trois sortes d'altérations mécaniques peuvent exister, isolées ou combinées sur le même poumon : l'emphysème, l'atélectasie ou carnisation pulmonaire, les hémorrhagies.
V emphysème est très commun dans la broncho-pneumonie infantile. Il se produit d'une manière aiguë, par surdistension des alvéoles non enflammés. La colonne d'air inspiré se répartit brutalement dans les sacs aériens encore perméables et force leur élasticité.
L'accumulation de l'air dans les lobules pulmonaires maintient leur ampliation. La lésion peut occuper toutes les régions du poumon. Elle prédomine au niveau de la languette antérieure, au sommet; souvent aussi, elle forme comme une couronne irrégulière autour des nodules bronchopneumoniques.
Dans de très rares circonstances, une véritable rupture des ampoules aériennes a lieu, causant par effraction un emphysème interlobulaire et souspleural, susceptible de gagner le tissu conjonctif du médiastin, du cou, pour, de là, se répandre dans une étendue plus ou moins considérable du tissu cellulo-adipeux sous-cutané.
L'atélectasie pulmonaire est une lésion aussi caractéristique, en son genre, que l'emphysème. Sur le poumon d'enfant, elle se reconnaît d'emblée à la couleur noirâtre violacée du parenchyme pulmonaire et à son affaissement au-dessous de la plèvre. Les parties atélectasiées ressemblent à des parties de poumon de fœtus ou d'enfant mort-né. Les poumons de nouveau-né n'ayant que peu respiré présentent également des placards déprimés d'atélectasie, diversement étendus.
Dans tous ces cas, l'atélectasie, confondue à tort avec le collnpsus pulmonaire, se caractérise : à la vue, par l'affaissement en question; au toucher, par une consistance ferme, comparable à celle que donne la chair musculaire, d'où le nom de carnisation ; la sensation est exempte de la mollesse duvetée •et de la crépitation neigeuse si caractéristiques des alvéoles remplis d'air.
Ces placards de carnisation donnent aux parties superficielles du poumon une apparence en retrait, qui met d'autant mieux en relief et les saillies mamelonnées des lobules voisins atteints de pneumonie, et les bulles d'emphysème alvéolaire.
L'atélectasie occupe toutes les régions possibles, en particulier les zones adjacentes aux points hépatisés, sans cependant qu'il y ait une relation étroite entre les différents ordres de lésions. En règle générale, les bronches destinées aux parties devenues atélectasiées sont obturées par des mucosités inflammatoires. La présence de ces bouchons muqueux en amont de l'atélectasie est même considérée, classiquement, comme la cause de l'alTaissement
BRONCnO-l'NEUMOMES 2S3
des lobules pulmonaires. L'air d'apport ne peut plus franchir les obstacles bronchiques; en outre, l'air résidual, principalement l'oxygène, retenu dans les lobules immobilisés, se trouve rapidement résorbé par le sang des capillaires alvéolaires.
Chez l'adulte, la carnisation pulmonaire n'est jamais aussi tranchée que l'est, chez l'enfant, l'atélectasie. Presque toujours, les parties carnifiées, reconnaissables à leur consistance ferme et à leur couleur violette, ne présentent pas non plus la sécheresse caractéristique et constante de l'atélectasie infantile. Sur la coupe, une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent s'écoule, encore accrue par la malaxation. En somme, sur les poumons adultes, l'œdème, uni à une congestion plus ou moins aiguë, s'associe d'ordinaire à la carnisation.
Les hémorrhagies ne sont pas rares dans certaines variétés de bronchopneumonie, en particulier la rougeole et les formes graves des autres maladies éruplives. Il s'agit, le plus souvent, d'ecchymoses, parfois de sufiFusions sanguines étendues, surtout appréciables au-dessous de la plèvre viscérale, dans les régions déclives. On peut les retrouver sur les coupes du poumon, sous forme de placards brunâtres, circonscrits autour des noyaux bronchopneumoniques. Nous verrons le microscope mettre en lumière l'intîltration assez fréquente d'un grand nombre d'alvéoles par le sang. Ces hémorrhagies alvéolaires ne présentent cependant jamais les caractères de l'infarctus pulmonaire : quand l'hémorrhagie est étendue, c'est en nappes, en îlots apoplectiformes ; elle ne se présente pour ainsi dire jamais sous forme de blocs lobulaires densifiés.
Broncho- pneumonie pseudo-lobaire. — Cette forme est désignée encore sous les noms d'hépatisation généralisée, forme lobaire de Damaschino, broncho-pneumonie à noyaux confluents. Elle ne diffère de la précédente que par la confluence des noyaux broncho-pneumoniques, très rapprochés les uns des autres, bien que d'âge variable, et par l'étendue ou par l'acuité des lésions inflammatoires pulmonaires concomitantes.
Sur les coupes du poumon, les nodules hépatisés, de couleurs diverses, depuis le rouge brun jusqu'au gris jaunâtre moucheté de rouge, donnent un aspect bigarré à la surface de section, qui est cependant granuleuse. On reconnaît, à première vue, que la masse enflammée ne s'est pas prise d'emblée, à la même heure, dans toute son étendue, et que la coalescence des lésions pneumoniques s'est établie par îlots lobulaires successifs. La différence, ici, est radicale entre ce que nous étudierons sous le nom de pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. L'aspect des bronches qui, au centre des noyaux rouges, apparaissent dilatées, remplies de pus, ne contribue pas peu au diagnostic différentiel.
Bronchite capillaire. — La bronchite capillaire, dans son type parfait, n'existe guère qu'en clinique, oti elle est décrite sous le nom de catarrhe
2S6 BliONCIlO-PNEUMONIES
suiïocant. En anatomie pathologique, cette lésion asphyxique des bronchioles sus et intra-lobulaires n'est pas pure; toujours elle se combine à des lésions congestives alvéolaires diffuses, extrêmement étendues, peut-être même généralisées à la totalité de l'appareil respiratoire. Seulement, la multiplicité des altérations bronchiques et lobulaires amène une asphyxie suraiguë, avant l'installation de la splénisation massive; la condensation des nodules broncho-pneumoniques n'a pas le temps de s'effectuer, la mort est trop prompte. En outre, dans nombre d'observations de catarrhe suffocant compliqué d'emphysème aigu généralisé des deux poumons, l'autopsie a démontré qu'il s'agissait de bronchiolite suraiguë symptomatique d'une tuberculose miliaire des voies respiratoires, affection commune chez les adolescents, en particulier chez les jeunes soldats, et spécialement dans la convalescence de la rougeole.
Lésions microscopiques. — Les lésions histologiques de la broncho-pneumonie doivent èlre étudiées : 1° au niveau de la bronche, point de départ de toutes les lésions; 2° dans le lobule, où les altérations alvéolaires vont être des plus variées ; 3° à la périphérie du lobule, dans le tissu conjonctif si riche en lymphatiques, et dans la séreuse pleurale fréquemment touchée par les désordres anatomiques atteignant les lobules corticaux.
Lésions des bronches. — Les grosses bronches frappées d'une manière aiguë apparaissent plus larges que normalement. Leur muqueuse est
hyperémiée, couverte de muco-pus, et son épithélium cylindrique desquamé est mélangé à des leucocytes j^g^^fei et à d'innombrables amas de mi-
^^"^^ ' crobes pathogènes (fig 69). Les ca-
-'■-"'^m- pillaires du derme sont dilatés;
^^W,^? -' ^^^ espaces conjonctifs sont gorgés
'^^^^^t' 0- ^^ leucocytes. Les couches muscu-
^^' leuses et les gaines péri-vasculaire
et péri-bronchique peuvent être „ „„ respectées, ou à peine envahies par
l'IG. 69. — JUCROBES DU TLS.
«;i,.„„t«.„„„o= ,* 1, 1 ./. s . le même processus hyperdiapédé-
felrcptocoques, staphjiocoques, tdtragfenes cpars au ^ j i tr
milieu de leucocytes purulents. tique. Cependant, les alvéoles pul-
monaires, insérés tout à, l'entour, n'ont d'ordinaire pas eu à souffrir de cette inflammation voisine, qui leur est demeurée étrangère.
Plus bas, c'est-à-dire lorsque la bronche sus-lobulaire entre dans le lobule, et qu'elle est apparemment inférieure à 1 millimètre de diamètre, la bronchite, devenue capillaire, offre un tout autre aspect. C'est qu'en elFet, pour pouvoir se produire, d'abord, puis déterminer l'ensemble des désordres bronchopneumoniqucs, la broncliiolite intra-lobulaire réclame des conditions patho-
géniques spéciales; il faut que la protection qui lui est assurée par le système bronchique supérieur (épitliéliums ciliés, sécrétion du mucus, contractions des muscles de Reissessen) ait fait définitivement défaut. Il en résulte que les colonies microbiennes, logées à la surface des voies respiratoires, ont rayonné dans deux sens différents, et produit toutes les lésions connues. En bas, l'inflammation gagne les confins des rameaux intra-lobulaires, touche même aux cavités infundibulaires ; latéralement, elle diffuse autour de l'espace broncho-artériel (espace intra-lobulaire de Charcot) et y crée les altérations de la péri-bronchite lobulaire.
L'esquisse pathogénique qui précède suffit pour classer la série des lésions histologiques que nous allons résumer.
La cavité de la bronchiole apparaît remplie de leucocytes et de microbes, à moins que la technique employée n'ait fait tomber le bloc purulent (fig. 70). La couche épilhéliale peut être détruite ou partiellement conservée, et, dans ce cas, maintenue encore en contact avec la membrane basale ou séparée d'elle; elle est toujours reconnaissable à la bande unique, qu'elle forme, de cellules cylindroïdes à noyaux en palissade, des plus caractéristiques.
Le derme muqueux est dissocié par les éléments lymphatiques, globules de pus tassés les uns contre les autres; ils disloquent les mailles du tissu conjonctivo-élaslique. Souvent même, fibres élastiques et fibrilles connectives apparaissent rompues, comme perdues au milieu d'énormes lacs purulents interstitiels. Cette disposition structurale nous expliquera sans peine le mécanisme de la bronchectasie, accident commun à la suite des broncho-pneumonies graves et prolongées de l'enfance, n'ayant pas entraîné la mort.
La perte de la résistance des parois bronchiques est encore plus évidente, si c'est possible, quand la bronchiole atteinte possède normalement des couches musculaires puissantes. En effet, l'inflammation phlegmoneuse s'infiltre entre les faisceaux et même entre les cellules musculaires; elle les désagrège, les remplace par des placards de cellules lymphatiques, morcelle les fibres élastiques, pour aller enfin irriter la totalité des éléments compris dans l'espace péri-bronchique.
L'arlériole pulmonaire, l'organe le plus important de cet espace, se trouve entourée par l'infection aiguë hyperleucocytique. Ces désordres, qui tracent autour de l'artère une zone de péri-artéiile, produiront, au besoin, dans l'épaisseur du vaisseau, des traînées aiguës (mésartérite, endartérite), non moins caractéristiques. Certaines hémorrhagies péri-vasculaires, peut-être aussi quelques infarctus pulmonaires, semblent relever de cette diffusion des lésions péri-bronchiques.
Les lacs lymphatiques, larges et nombreux autour de la bronche et de l'artère pulmonaire, se remplissent d'éléments inflammatoires; ils pourront, le cas échéant, et si l'infection se prolonge suffisamment, se transformer en vastes clapiers purulents, riches en microorganismes.
La progression du mal n'a plus de limite précise latéralement, dès que
l'atmosphère connective lâche qui entoure la bronche a été infectée par les cultures virulentes. Les alvéoles pulmonaires enclavés clans les petits systèmes infundibulaires ou bronchio-alvéolaires, normalement insérés sur la gaine adventice de l'espace inlra-lobulaire, n'ont aucune protection contre les lésions aiguës qui s'avancent ainsi de leur côté. Ces cavités ouvertes possèdent même une circulation capillaire visiblement anastomosée avec les capillaires terminaux de Tarière bronchique. La voie est donc libre aux infections
FiG. 70. — Nodule de broncho-pneumonie dans un poUiMON d'enfant atteint de rougeole.
b, bloc purulent remplissant la cavité d'une bronchiole de 500 u de diamètre- La muqueuse est presque complètement détruite, sauf à gauche où l'on reconnaît encore quelques traces des éléments constitutifs. Le tissu péri-bronchique est également infiltré de leucocytes. — p, tissu péri-bronchique gorgé d'éléments inflammatoires et formant autour de la bronche obturée une couronne complète, pâle, plus épaisse A droite qu'i gauche. Sur les confins de cette zone inflammatoire, on voit une couronne incomplète d'alvéoles pulmonaires remplis do fibrine. — a, a, deux de ces alvéoles atteints de pneumonie fibrineuse. Leur terme anguleuse, leurs dimensions moindres que celles des alvéoles excentriques, leur ton foncé très opaque sur la coupe, leur réplétion par la fibrine fibrillaire, sont autant de caractères qui permettent de reconnaître la nature de la lésion ; il s'agit d'alvéoles comprimés par finflainmation péri-bronchique, puis atteints d'inflammation aigué exsudative. — .ç, s, série d'alvéoles remplis de sérosité ou de sang entourant le nodulo jjéri-bronchique. — r, r, coupe longitudinale do vaisseaux pulmonaires entourés do lésions inflammatoires subaiguës. — c, c, canalicules respiratoires béants, indemnes. (Grossissement 'lO/l).
collatérales; aussi, ce sont les alvéoles les plus rapprochés de Tespace intralobulaire qui souffrent les premiers : congestion vaso-dilatalrice, desquamation épilhéliale, hyperdiapédèse inflammatoire, exsudais fibrineux, proliféra-
ISRONCIlO-l'NEUMOyiES 283
lions microbiennes, sont autant do lésions qu'il est loisible d'observer,: soit sur divers lobules voisins, soit autour d'un seul espace inlra-lobulaire, infecté par la bronchite et la péri-bronchite lobulaires.
Inûammations alvéolaires pèri-bronchiques. — D'ordinaire, l'espace enflammé s'est tumélié et comprime d'une manière notable les alvéoles adjacents. Un certain nombre d'entre eux sont remplis de fibrilles de fibrine et bourrés de leucocytes. Cette alvéolite exsudative est des plus caractéristiques
ir
KlG. 71. — SpLÉNISATION avec HÉMORBHAGIES ALVKOLAIHIiS.
Coupe d'une bronchiole entourée d'alvéoles splénisés.
Au liaut de la prtiparation, à gauche, coupe longitudinale d'une bronchiole acineuse remplie do niuco-pus. — Au-dessous d'elle, et gagnant le milieu do la préparation, se montrent plusieurs alvéoles marginaux remplis d'éléments cellulaires dont les noyaux sont vivement colorés en rouge. — A un plus tort grossissement, on reconnaîtrait que la plupart de ces éléments sont des leucocytes ou des cellules épitnéliales irritées et desquamées. Les capiUan-es sanguins de la bronche et des alvéoles sont dilatés et gorgés de sang. — Vers le milieu du dessin, on voit la coupe d'une veinule pulmonaire accompagnée d'inliltrats cliarl'Onneux du tissu conjonctit' interstitiel. — A droite de la préparation, la plupart des alvéoles sont remplis de sang mêlé à des éléments lymphatiques. — On reconnaît, vers le milieu de la préparation, ù droite, la coupe transversale d'un canalicule alvéolaire rempli de sang, ainsi que les alvéoles pariétaux dans lesquels il donnait accès. (Gbossissumknt 70/1).
et ne diffère en aucun point de la lésion alvéolaire pneumonique dont nous aurons à nous occuper ullérieurement.
En général, les alvéoles atteints de pneumonie (ibrineuse sont les i)lus rapprochés de la péri-bronchite en question.
En dehors de cette zone d'alvéolite fibrineuse, zone irrégulière cl le |>lus souvent incomplète, les autres alvéoles, sur une largeur variable, nu sont
AnATOMIE l'ATIlOLOOmUE. — I. 19
S90 nnONCHO-PNEUMONIES
guère touchés que par la pneumonie calarrhale ou épithéliale, c'est-à-dire par une congestion aiguë. La sérosité inflammatoire abondante qui stagne dansles alvéoles est associée à de nombreuses cellules volumineuses, arrondies, a gros noyaux, qui semblent être, pour la plupart, les épitliéliums de l'alvéole ; ces épilhéliums sont irrités, décollés, en voie de nécrose ou de karyokinèse, suivant l'intensité des chocs inflammatoires qu'ils ont subis. D'autres cellules, à noyaux tortueux, moins volumineux, et remplies souvent de microbes variés, sont des cellules lymphatiques diapédésées.
Celte alvéolite catarrhale, péri-pneumonique, f^ploiiisrition a'uju'r ah colniri\ dessine une seconde bande, concentrique à la précédente, qui s'élale dans la largeur du lobule enflammé et peut l'envahir en totalité (fig. 71).
Ajoutons à ces désordres, en les intercalant, les alvéoles qui, moins irrités, sont gorgés de sang. Suivant le degré des lésions exsudatives qui accompagnent la diapédèse des hématies, on y pourra décrire l'hémorrliagie alvéolaire, la congestion hémorrhagique de l'alvéole, l'alvéolite hémorrhagipare, etc. Ce tableau complète, à peu près, l'ensemble des altérations inflammatoires aiguës qui entourent le noyau de bronchite lobulaire.
Pour peu que la forme de broncho-pneumonie, cause de tant de désastres, n'ait pas été très rapidement mortelle, et que les altérations aient eu le temps de s'installer, on pourra constater que le bloc inflammatoire a formé autour de la bronche un nodule cohérent dense, en voie d'organisation cicatricielle plus ou moins marquée, au moins à sa périphérie. Les cloisons inter-alvéolaires apparaîtront plus épaisses, plus connectives que normalement, les coulées inflammatoires péri-bronchitiques et péri-artéritiques plus serrées, moins embryonnaires, les diverses alvéolites plus SL'ches, mieux organisées. Enfin, au centre des désordres, la bronche pourra sembler plus effondrée, plus suppuralive encore. Le tout reproduira, d'une manière parfois presque schématique, le type concret décrit par Charcot, sous le nom de nodule inflammatoire péri-bronchiquc.
Ailleurs, la suppuration du centre du nodule est tellement avancée, le squelette des parties si bien détruit, qu'un abcès bronchitique et péri-bronchitique en résulte (flg. 70).
Visible à l'œil nu, cette lésion est l'origine d'une au moins des variétés de l'altération appelée gi-ains jniiiies, dans la broncho-pneumonie des enfants.
Poursuivons l'inflammation bronchitique, non plus dans sa dilFusion lérébrante et centrifuge, mais le long des ramifications bronchioliques intra-lobulaires.
Toutes, ou à peu près toutes les bronchioles intra-lobulaires sous-jacentes sont envahies par la pénétration de plus en plus profonde des masses purulentes. Entraînés par les mouvements respiratoires et par leur propre poids, ces amas s'enfoncent dans les plus petits canaux du lobule. Il en résulte autant de centres d'infeclions microbiennes, qui s'entourent d'un manchon de pneumonie alvéolaire.
Sur les coupes Iransversales, cette ditTusion des lésions suivant l'axe des canaux respiratoires donne lieu, dans le même lobule, à autant de nodules inflammatoires péri-bronchiques qu'on y compte de coupes de bronchioles. Les blocs, plus ou moins distincts les uns des autres, fc reconnaîtront toujours à la disposition centrifuge et à la sériation des lésions inflammatoires groupées autour du clapier purulent bronchiolique. Seulement, les lésions de pneumonie catarrliale, de splénisation alvéolaire, qui s'en détachent, seront, selon les circonstances, discrètes ou largement disséminées.
Sur les coupes longitudinales (perpendiculaires, par conséquent, à la
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FlO. 72. — CuNGESTION rULMONAIRE.
Coupo cl6 trois alvéoles pulmonaires alteinls de congestion intense avec irritation subaiguë et desquamation de Kpitheliuni iLspintoiie
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plèvre), les rameaux broncliioliques n'apparaissent plus aussi réguliers, et les zones de péri-bronchite forment autour d'eux des placards qu'il laut s'habituer à reconnaitre.
Les infundibula terminaux sont tantôt simplement spléniscs, gorgés d'élé-
292 B rt 0 N C II 0- 1' N E U M 0 N I E S
ments cellulaires et de liquides, tantôt hépatisés, distendus par la filjrine, à la façon de la pneumonie fibrineuse la plus franche.
Il arrive enfin des cas où la suppuration bronchique et péri-bronchique a désagrégé les cavités alvéolaires et fusé dans les bronches acineuses, dans les canaux alvéolaires, et jusque dans les infundibula.
Cette suppuration ditfuse du lobule, véritable pneumonie lobulaire suppurée, peut produire des lésions macroscopiques dont l'expression anatomopathologique la plus anciennement décrite est le grain jaune.
Le grain jaune, qui ne doit pas être identifié avec la vacuole, est un véritable abcès, une granulation purulente. Ces petits abcès, tantôt font saillie sous la plèvre, tantôt n'apparaissent que sur la coupe du poumon. Exceptionnellement, la granulation purulente, en détruisant le feuillet pleural, a déterminé une suppuration aiguë de la plèvre, un pyo-pneumothorax consécutif à la broncho-pneumonie.
La vacuole, bien que confondue par beaucoup d'auteurs avec le grain jaune, en ditfère par un caractère spécifique : sa paroi est lisse, régulière, nullement creusée aux dépens d'un parenchyme ulcéré; c'est une bronche partiellement dilatée et remplie de muco-pus, de mucus mélangé avec des gaz, ou simplement de gaz. Ses dimensions sont des plus variables; elles vont d'un petit pois jusqu'à une noix, un œuf de pigeon, et même davantage.
La vacuole est souvent sous-pleurale, mais elle peut être logée dans la profondeur du poumon.
La dilatation des bronches, dans la broncho-pneumonie, est extrêmement commune, mais elle est plus habituellement générale et régulière; les ampoules bronchectasiques constituent des lésions plus tardives, secondaires à la poussée broncho-pneumonique guérie.
Lésions accessoires du poumon. — Telles sont, dans leur ensemble, les lésions caractéristiques de la broncho-pneumonie. Toutefois, l'étude microscopique des lésions concomitantes, telles que la congestion, Vhémorrhagie, V œdème, Y état fœtal ou carnisation (atélectasie), V emphysème, mérite quelques détails, vu l'importance que peuvent prendre, en certaines circonstances, ces lésions dites accessoires.
La congestion pulmonaire est constante dans la broncho-pneumonie. Elle représente la lésion primordiale de la splénisation pulmonaire, et se caractérise par une distension marquée, quelquefois excessive, des capillaires de l'alvéole, qui forment à l'intérieur de la paroi des saillies onduleuses aisément reconnaissables. La cavité contient parfois des cellules desquamées, pigmentées, et des globules rouges, si la stagnation du sang a été prolongée (fig. 72).
Dans Vnlèleclasie, l'hyperémie alvéolaire est également constante; seulement, la cavité aérienne est toujours considérablement alTaissée.
La raréfaction de l'air, dans ce cas, produit peut-être une congestion passive.
Les hémorrhagies pulmonaires ne sont pas très rares dans certaines formes de la broncho-pneumonie, surtout à la suite de la diphtérie et de la rougeole. J'en ai observé plusieurs exemples chez l'adulte, après la grippe et dans deux cas de cette maladie bizarre qui occupa récemment Paris, sous le nom de maladie des perruches (fîg. 71).
Les foyers hémorrhagiques sont presque toujours sous -pleuraux, en tous cas déclives. Ils peuvent former des taches ponctuées ou des petites
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FiG. 13. — OEdkiie pulmoxaihe.
Lésions de l'œdème.
La sérosili! albumiiieusc, qui remplit certaines cavités alvéolaires, s'est précipitée en granulations fines, rosées, translucides. — Au milieu de la préparation, un grand lac œdémateux, à peu près exempt de tout élément cellulaire, sauf en quelques points déclives, où apparaissent des îlots de cellules épithélialcs dosquamées, anthracosiques. — En bas, trois petits alvéoles remplis de cellules épithélialcs et do sérosité albumineuse. — En haut, ù droite et à gauche, quelques masses transparentes hyalines, non nucléées. Ces boules hyalines sont plus pâles que les grains d'albumine concrète. — Les capillaires alvéolaires, reconnaissables ù leurs sinuosités et à leurs noyaux endothéliaux, sont un peu dilatés. — Une veinule pulmonaire remplie de sang, au milieu de la préparation, à droite. (GROssisSE.Mt:xT 130/1).
masses noirâtres indurées. Ces apoplexies alvéolaires ou péri-lobulaires ne pénètrent presque jamais dans l'épaisseur du nodule péri-bronchique; elles l'entourent comme d'une couronne. Quelques cas, cependant, d'hémorrhagies,
29i liRONCIlO-l'NEUMOMES
ont été observés dans la gaine péri-vasciilairo de Tarière et de la veine pulmonaires.
L'alvéole se reconnaît à sa forme demeurée normale; il est farci de globules rouges, mais ses capillaires ne sont pas notablement comprimés, et le caillot se moule sur les contours de la cavité alvéolaire. Il esta remarquer que les globules rouges sont mêlés à une faible proportion de fibrilles de fibrine.
L'œdème pulmonaire accompagne fréquemment les diverses variétés de lésions congestives ou broncho-pneumoniques. Il se reconnaît, à l'œil nu, à la surface lisse, humide, jaunâtre, des parties du poumon sous-jacentes à la plèvre, et à la dépression que le doigt y laisse en les comprimant. Sur la coupe, le parenchyme est mou; il ruisselle. Une sérosité jaunâtre ou rosée sourd, en abondance, et donne aux zones congestionnées ou même splénisées une apparence lisse et plane.
Certaines broncho-pneumonies compliquées de larges placards de splènisation et d'atélectasie ofifrent ce môme aspect, si apparent qu'on leur a donné le nom de pneumonie loljuluire lisse ou phniforme. L'œdème et la congés tion, combinés avec l'atélectasie et la splénisation diffuse des lobules, fournissent l'explication de cette forme de lésion inflammatoire où le violet, le rouge et le jaunâtre, se combinent dans des proportions très variables.
Le microscope montre, dans l'œdème, la réplétion de l'alvéole par une quantité considérable de sérosité albumineuse, précipitée par les liquides conservateurs, en petites granulations arrondies ou cylindroïdes, plus ou moins régulières.
Au milieu de ces nuages granuleux, apparaissent, de place en place, de.s épithéliums alvéolaires desquames et tuméfiés, œdémateux eux-mêmes, des globules rouges et quelques rares leucocytes ayant passé par diapédèse. Les capillaires alvéolaires sont normaux, ou distendus par suite de la gêne circulatoire.
Les canaux alvéolaires peuvent être, eux aussi, gorgés d'œdème, mais la bronche acineuse reste ordinairement béante, intacte ou desquamée.
Le tissu péri-globulairepeut également être œdémalié, ainsi, que le tissu sous-pleural et la plèvre viscérale. Souvent, l'alvéole est à la fois congestionné et œdémalié; d'ordinaire, on aperçoit quelques grosses cellules épithéliales boursouflées par l'œdème, creusées de vacuoles, remplies de poussières pigmentaires, qui flottent au milieu des leucocytes et de la sérosité citrine, en même temps que de nombreux globules rouges (fig. 73).
h'êlat fœtal, la carnisation, Vatélectasie, désignent autant d'aspects représentés par une lésion unique (appelée encore pneumonie marginale, apneumalosis), qu'il est bon de ne pas confondre avec le oolhpsus pulmonaii-e.
Le coUapsus diffère, il me semble, de la carnisation, aussi profondément ({uc l'anémie diffère de la congestion. Il désigne le tassement ischémique, pâle et ferme, subi par le parenchyme pulmonaire, au contact des tumeurs de la plèvre ou du poumon, et surtout au-dessous des épanchements pleuraux
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abondants. 11 n'a aucun rapport avec les lésions de la broncho-pneumonie, laquelle ne se complique presque jamais de pleurésie avec épanchement.
La pnrniûca/ioii, au contraire, comme son nom l'indique, consiste en un état coloré, rouge violâtre, du poumon. Privé d'air, comme dans le coUapsus, le parenchyme a conservé la circulation capillaire des alvéoles et des bronches intra-lobulaires, qui est même exagérée (fig. 74).
Chez l'enfant, l'état fœtal, l'atélectasie, désignent l'état bleu-violâtre foncé des parties non aérées du poumon. L'atélectasie appartient surtout à la broncho-pneumonie du nouveau-né : tels alvéoles qu'on trouve privés d'air, n'en
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Fig. 74. — Caunisation pulmonaire.
Coupe d'un fragment do poumon carnifî(>, rouge et dense.
L'affaissement des alvéoles est tel que la coupe, k première vue, no contient presque pas de cavités respiratoires. Les capillaires alvéolaires, sinueux, gorgés do sang, dessinent des mailles étroites et presque régulières. — Dans les trois ou quatre alvéoles affaissés, on aperçoit quelques rares éléments, en particulier des cellules à poussières, roconnaissables à leur aspect tigré et à leur non-adhérence aux parois. — Los noyaux des endothéliums vasculairos sont gros, saillants à la surface des capillaires distendus. Quelques épithéliums alvéolaires montrent leur noyau enclavé au milieu de la maille délimitée par un bourrelet de capillaires anastomosés. (Grossissement 300/1).
avaient pas encore reçu aux premiers jours de la vie. Dans ces conditions,
Fétat fœtal ne différerait du précédent que par un point : la résorption de
l'air alvéolaire consécutivement à l'oblitération des bronchioles lobulaires.
De toute façon, dans Tatélectasie et dans la carnisation, les lésions sont
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identiques; les alvéoles sont tassés les uns contre les autres; leurs parois se touchent ou à peu près. La cavité alvéolaire est vide, l'épithélium en place, normal ou même épaissi, et cubique, ou desquamé et mélangé à quelques globules rouges et à de rares cellules lymphatiques. Parfois, une faible quantité de liquide albumineux (œdème alvéolaire) s'ajoute à ces lésions.
Autour de ces cavités amincies serpentent les capillaires béants, tortueux, bourrés de globules rouges, diminuant encore la lumière de l'alvéole.
Un certain degré d'œdème interstitiel péri-lob ulaire, accompagné de la distension des lymphatiques péri-lobulaires, péri-acineux et sous-pleuraux par une lymphe séreuse assez riche en cellules blanches, contribue souvent, pour sa part, à l'affaissement des alvéoles.
Enfin, caractère important, les bronches sus-jacenles à la région carnifiée sont toujours oblitérées par du muco-pus, ce qui permet d'affirmer, malgré l'état congestif plus ou moins accusé des vaisseaux capillaires, l'origine mécanique et nullement inflammatoire de la carnisation pulmonaire. Dans tous les cas où elle se produit, cette lésion est secondaire. On comprend qu'elle soit moins accessible que les autres aux inflammations provenant des bronchioles et des alvéoles contaminés par les infections microbiennes.
Lésions pleurales. — La pleurésie avec épanchement est rare comme conséquence de la broncho-pneumonie. D'ordinaire, tout se réduit à quelques zones de pleurite exsudative fibrineuse, développées au niveau des nodules broncho-pneumoniques corticaux. L'épaisseur totale de la plèvre est prise, dans ce cas; ses espaces lymphatiques sont bondés de cellules blanches et de fibrine et ses vaisseaux sanguins, congestionnés, sont surdistendus par les globules rouges.
On comprend que, dans quelques circonstances, la broncho-pneumonie suppurée puisse donner naissance, par continuité de tissus, à la pleurésie suppurée.
Ceci dit sur l'histologie pathologique des lésions ordinaires de la broncho-pneumonie, deux questions restent encore à examiner : la recherche des germes pathogènes susceptibles de donner naissance à la broncho-pneumonie et la connaissance des complications.
Microbes pathogènes de la broncho-pneumonie.
Depuis le jour où la microbie a éclairé la pathogénie des lésions inflammatoires, en particulier depuis la découverte des microbes de la pneumonie, la question des infections broncho-pneumoniques s'est précisée.
Bien que les broncho-pneumonies soient, le plus souvent, secondaires à diverses maladies infectieuses dont les germes sont, ou connus, comme la fièvre typhoïde, la diphtérie, l'érysipèle, la grippe, ou inconnus encore, comme la rougeole, la coqueluche, nombre d'auteurs pensèrent tout d'abord que chaque maladie spécifique avait sa broncho-pneumonie également spécifique.
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On s'efforça d'isoler, pour des lésions inflammatoires comparables, sinon identiques, des microbes pathogènes différents.
Aujourd'hui, mieux éclairés par les recherches de Weichselbaum, Frânkel, Netter, Mosny, etc., les travaux récents tendent à établir que toute bronchopneumonie, quelle que soit sa cause, ne peut guère être l'attachée qu'à l'une des quatre familles microbiennes suivantes, pures ou associées : le pueamoeoqtio lancéolé, de Talamon-Frânkel ; Iq pneumohncille encapsulé, de Fried- Isender: le streptocoque pyogène; les staphylocoques, blanc ou doré.
Tous les autres microbes n'y semblent jouer qu'un rôle secondaire, accidentel, de simple association : tels le bacterium coli commune, qui envahit si rapidement, après la mort, l'ensemble de l'organisme et en particulier les voies aériennes ; le bacille typhique, son proche parent ; le bacille de la grippe {bacille de Pfeiffer) ; le bacille de la diphtérie, qu'on a pu trouver dans les lésions broncho-pneumoniques.
Notons ce fait important, qu'un même microbe, le diplocoque lancéolé, ■est capable de produire, suivant les circonstances, dans un cas la pneumonie franche lobaire aiguë, et, dans un autre, la broncho-pneumonie lobulaire évoluant par foyers disséminés. Qu'il nous suffise, pour le moment, d'avoir signalé cette propriété.
Inversement, le pneumo-bacille de Friedlfender parut longtemps incapable de déterminer dans les voies respiratoires d'autre lésion que la broncho-pneumonie. Des travaux récents paraissent démontrer, au contraire, que ce microbe peut causer aussi une variété un peu spéciale de pneumonie lobaire ou diffuse.
Quant aux streptocoques et aux staphylocoques, il n'y a point de doute à leur égard : ce sont des microbes inaptes à la pneumonie; tout au plus produisent-ils la congestion aiguë et la splénisation pulmonaire, mais, jusqu'à présent du moins, on n'a pas pu leur attribuer la réaction inflammatoire flbrineuse, alvéolaire disséminée.
Ajoutons, pour terminer, que, dans le nodule péri-bronchique et dans les différentes lésions de l'alvéole, les leucocytes purulents sont accompagnés d'ordinaire d'une foule de microbes, microcoques ou bâtonnets, filaments ou champignons plus élevés, purement accidentels.
