COMPLICATIONS DE LA BRONCHO-PNEUMONIE

Gangrène pulmonaire. — La gangrène pulmonaire est une complication rare de la broncho-pneumonie. On l'a signalée surtout à la suite de la rougeole, lors de certaines épidémies, plus rarement encore après la fièvre typhoïde.

Il faut remarquer qu'il s'agit dun sphacèle du poumon venant se sur-

■29S llliOSrii(i-l'\i:i-.\IOMEi<

ajouter à la broncho-pneumonie, et non pas de broncho-pneumonie primitivement gangreneuse, comme il en existe un certain nombre d'observations. D'ordinaire, le point de départ des lésions secondaires du poumon réside en un foyer de gangrène situé extérieurement, comme, par exemple, la gangrène de la bouche ou du pharynx, et il est naturel de penser que des parcelles gangreneuses ont pénétré dans Tintimité du poumon, entraînées par l'air.

On compte un ou plusieurs nodules broncho-pneumoniques gangrenés à leur centre. On a même vu des cas, exceptionnels à la vérité, où la gangrène broncho-pneumonique avait détruit la plèvre viscérale et causé une pleurésie purulente gangreneuse ou un pyo-pneumotliorax secondaire.

Lésions phlegmoneuses diffuses. — 11 existe une variété encore mal connue, et d'ailleurs très rare, de lésions aiguës broncho-pulmonaires, caractérisée par une sorte de phlegmon diffus du poumon, et dans laquelle les lésions destructives ne sont cependant pas gangreneuses, c'est-à-dire ne s'accompagnent pas de l'odeur cadavérique, si caractéristique. Ce sont presque toujours des broncho-pneumonies bâtardes, à allure insidieuse, sans grande hyperthermie, se développant sur des individus épuisés par l'alcoolisme, le diabète, la tuberculose, ou, comme j'en ai recueilli deux observations, sous l'influence de l'épidémie grippale. La broncho-pneumonie, bien que bi-latérale, ne devient disséquante que sur un poumon. Le poumon atteint montre une plèvre viscérale, souvent décollée dans toute la hauteur d'un lobe, et quelquefois des deux. L'enveloppe pleurale peut même être rompue et le pus faire irruption, d'ordinaire en minime abondance, dans la cavité séreuse.

A la coupe, on découvre que le parenchyme pulmonaire est comme disséqué par des fusées purulentes constituées par un pus crémeux, gris noirâtre, épais, riche en muciue.

Lorsque les lésions sont très avancées, l'arbre bronchique est mis à nu, un grand nombre de lobules pulmonaires, effondrés, ayant totalement disparu (pneumonie disséquante).

Sur les coupes liistologiques portant au niveau des parties encore reconnaissables, on trouve d'abord les alvéoles injectés de pus et de microbes de toutes sortes, en particulier de streptocoques. En outre, on voit les parois bronchioliques désagrégées par les leucocytes, les artérioles et les veinules pulmonaires thrombosées, et enfin tous les espaces conjonctifs péri-lobulaires et péri-acineux, toutes les voies lymphatiques du lobule, littéralement farcis de cellules purulentes, avec, çà et là, quelques rares exsudats fibrineux.

Ce sont, véritablement, des lésions phlegmoneuses diffuses. Bien que les lobules pulmonaires voisins des altérations suppuratives soient atteints de splénisafion, et même qu'on puisse y reconnaître des nodules bronchopneumoniques, il est fort difficile de démontrer, pour tous les cas, que la broncho-pneumonie hyper-infectieuse a été l'origine et le point de départ do ces vastes destructions suppuratives.

Quoi qu'il en soit, tenons compte de cette notion pathogénique, dominant toute lésion inflammatoire de l'appareil broncho-pulmonaire, et qui regarde l'arbre bronchique comme le véhicule, en même temps que le foyer, de l'immense majorité des maladies aiguës du poumon. Acceptons, avec la plupart des auteurs modernes, la nature broncho-pneumonique du plus grand nombre des cas de pneumonie disséquante : il y aurait encore à déterminer les raisons et les moyens de ces suppurations diffuses de l'organe (lymphangites phlegmoneuses péri-bronchiques).

Pneumonie lobaire. — Une dernière complication, également rare, nous arrêtera en terminant, la pneumonie lobaire. Il existe, en effet, un certain nombre d'observations indiscutables, recueillies chez l'adulte et même chez l'enfant, de broncho-pneumonie accompagnée, ou plutôt compliquée, de pneumonie lobaire secondaire. Cette pneumonie occupe presque toujours la partie inférieure d'un lobe. L'hépatisation rouge, ou même la grise, est des plus nettes. Sur la coupe du bloc pneumonique, on reconnaît un tissu imperméable à l'air, d'un aspect granité; cet aspect lui est donné par les petites masses rosées ou grisâtres, caractéristiques de l'exsudat fibrineux mastiquant les infundibula. Au microscope, apparaissent toutes les lésions propres à la pneumonie fibrineuse, y compris les cultures du pneumocoque ; ce dernier est habituellement associé à une variété inQnie d'autres germes.

Cette détermination de la lésion pneumonique, perdant ainsi, sur un point déterminé, sa systématisation bronchiolique, patente dans le reste des deux poumons, s'explique mieux aujourd'hui, grâce aux données microbiques modernes (réinfections secondaires).

La pneumonie lobaire, pneumonie fibrineuse, pneumonie franche aiguë des auteurs, diffère, dans sa forme parfaite, de toutes les variétés de broncliopneumonie étudiées précédemment. Sans parler de la marche cyclique que la clinique lui assigne, la pneumonie possède un caractère différentiel fondamental. Contrairement à la broncho-pneumonie, toujours systématisée le long des ramiQcations bronchiques, la pneumonie est, avant tout, une inflammation diffuse des alvéoles pulmonaires, sans la moindre corrélation apparente avec les bronches lobulaires.

Un autre caractère, qui a une certaine valeur, réside dans la cause microbienne de la pneumonie : le diplocoque lancéolé, pneumocoque de Talamon- Frsenkel, en est la seule cause, aujourd'hui encore indiscutable.

Ceci dit, afin que la description demeure conforme au type classique de la maladie, étudions les lésions macroscopiques, puis microscopiques, de la pneumonie lobaire.

CARACTERES ANATOMIOUES

Lésions macroscopiques. — A l'examen d'un poumon atteint de pneumonie, un détail frappe tout d'abord : les lésions, quel que soit leur degré, sont uniformes, d'un seul jet pourrait-on dire, semblables à elles-mêmes, dans toute l'étendue de la région pneumonique. Seule, l'extrême limite du bloc (zone d'augment) peut être plus récemment touchée.

Nous avons vu que l'inverse a lieu dans la broncho-pneumonie, où les lésions les plus variées s'intercalent sans ordre, donnant à la coupe un aspect morcelé, bigarré, des plus particuliers.

On peut conclure de ce qui précède que la lésion de la pneumonie se fait à peu près d'emblée. Alors même que la masse de parenchyme pulmonaire envahi serait des plus considérables, l'homogénéité évidente du bloc inflammatoire démontrerait l'unité de son origine.

Pour faciliter la description macroscopique et répondre à l'ordre métho-

diquo qui règle révolution de la maladie, on a coutume de décrire trois périodes, ou degrés, aux lésions de la pneumonie : l"' degré, engouement pulmonaire; 2° degré, hépalisation rouge; 3= degré, résolution, état prochain de la guérison. La terminaison est, très souvent, le passage de riiépatisation rouge à une sorte de suppuration liistologique, étudiée sous le nom d'hépatisation grise.

Période d'ciiffouement. — L'engouement correspond au début de la maladie, aux premières heures; il se prolonge, en moyenne, pendant deux ou trois jours environ, jusqu'à la formation de l'exsudat fibrineux caractérisée par l'apparition du souffle tubaire. C'est dire qu'on n'a point habituellement non plus l'occasion d'étudier l'engouement pulmonaire. Mais, comme on retrouve sur les confins de la pneumonie, au moment des autopsies plus tardives, une zone corticale d'engouement pulmonaire, on peut accepter, avec les classiques, la série des lésions décrites sous ce nom.

Au niveau d'un lobe, plus ordinairement peut-être du lobe inférieur, le poumon apparaît congestionné, rouge brun, plus gros et plus pesant qu'à l'élat normal.

.Kn Loucher, la partie engouée semble plus lourde, plus compacte; elle n'est plus aussi élastique et ne crépite presque pas sous les doigts. Si l'on coupe perpendiculairement à la plèvre, on voit sourdre une quantité considérable d'un liquide séro-sanguinolent, dans lequel barbotent d'assez nombreuses bulles d'air.

Un fragment de ces parties, découpé aux ciseaux, non malaxé, remonte difficilement à la surface de l'eau, qu'il affleure; après malaxation, rendu plus léger, il flotte facilement. La pression du doigt à la surface des parties engouées les déprime et, sur la coupe, les pénètre aisément.

Voilà autant de signes qui indiquent une congestion aiguë du parenchyme pulmonaire. Sa friabilité révèle l'existence de lésions inflammatoires déjà notables.

Période d'hépatisation rouge. — C'est la période carnctérislique de la pneumonie franche. A l'hyperémie pulmonaire a fait suite une exsudai ion fibrineuse, répartie également dans les cavités alvéolaires du bloc inflammatoire. Aussi l'aspect du poumon est-il tout autre : la région malade est augmentée de volume et de poids; souvent, dans les parties correspondant à la pneumonie, la face interne des eûtes trace sur la plèvre viscérale autant de sillons obliques et parallèles, indice de la compression du poumon malade contre la cage thoracique. Dans les pneumonies étendues, qui vont jusqu'à occuper tout un poumon, l'organe fait pour ainsi dire saillie, à l'ouverture du thorax.

Le poids du poumon liépalisé est très lourd, comme on peut s'en rendre compte dès l'extraction hors de la poitrine; aussi, quand la pneumonie est généralisée aux deux ou aux trois lobes du poumon, peut-on constater, au lieu des chiffres normaux de 400 à 700 grammes, 1.000 à 1.300 grammes, et même davantage.

La couleur des parties hépatisées est d'un rouge brun, plus pâle que l'engouement. Sur la coupe, les parties malades ont un aspect non plus lisse, planiforme, comme nous l'avons vu dans la splénisation, par exemple, mais granuleux, comme granité; c'est, suivant l'expression de Laënnec, une sur face grenue, formée de petits grains rouges, oblongs, un peu aplatis.

Ce bloc compact, si solide qu'on a pu le comparer à un fragment de foie, est d'une friabilité extrême; il se déchii-e sous le doigt enfoncé perpendicu-lairement à la surface de section : il se casse même, et les parties fragmentées ont un aspect granuleux, plus caractéristique encore. De la surface rompue ou déchirée s'écoule, en bavant, une nappe de liquide sanguinolent, grumeleux, un peu louche.

En raclant la coupe, on enlève avec le liquide des grumeaux gris blanchâtres, parfois bien reconnaissables en ce qu'ils représentent, chacun, le moule d'un infundibulum muni de ses cavités alvéolaires, ou celui d'un canal respiratoire (bronche alvéolaire) avec ses culs-de-sac alvéolaires latéraux.

En lavant sous un mince filet d'eau le fragment d'un bloc d'hépatisation rouge, on chasse sans grande peine le sang qui la baigne, de sorte que le rouge brun du poumon hépatisé devient d'un gris blanchâtre ou jaunâtre, couleur donnée par la masse des blocs flbrineux qui farcissent toutes les cavités alvéolaires. En outre, la disposition lobulaire du poumon, inappréciable auparavant, devient quelquefois très manifeste, grâce à la réplétion des vaisseaux péri-lobulaires par le sang. On voit encore sur la coupe, à l'œil nu, les sections des bronches et des bronchioles, dont la muqueuse est rouge, très hyperémiée. Souvent, la lumière des bronches les plus ténues est oblitérée par de petits cylindres fibrineux que l'on peut arracher facilement avec la pince, preuve que l'exsudat inflammatoire s'est fait aussi à la surface de la muqueuse bronchique.

Parfois, les plus grosses bronches, jusque et y compris la bronche primitive, et même la partie inférieure de la trachée du côté malade, sont totalement obstruées par des cylindres fibrineux ; ces blocs rendaient, de la sorte, pendant la vie, le poumon hépatisé absolument imperméable à l'air (pneumonie massive de Grancher).

Un autre point remarquable, c'est que la pneumonie touche toujours la surface de la plèvre, une fois que l'hépatisation rouge est parvenue à son apogée. En d'autres termes, la culture du pneumocoque, souvent commencée, comme la clinique le montre, dans les parties profondes du parenchyme pulmonaire (pneumonie centrale), s'étale en rayonnant, et va transversalement, jusqu'à sa limite normale, la plèvre. Suivant les cas, la diffusion de la culture infectieuse pourra se continuer encore quelque temps en hauteur, vers la base ou vers le sommet.

La marche cyclique et la courte durée de la maladie, qui ne dépasse guère, comme on sait, les 9% 11'^, 13° jours, corroborent ces données analomopathologiques.

soi PNEÙMOME FRANCHE AIGUE

Il en résulte qu'à l'autopsie d'un cas arrivé à l'hépatisation rouge, la périphérie du bloc pneumonique ne présente qu'une mince zone corticale d'augment, occupée par les lésions de la première phase pneumonique. Inversement, quand la pneumonie est double, c'est-à-dire bi-latérale, les deux côtés pris ne le sont pas nécessairement au même degré, et l'on peut trouver à droite, par exemple, une énorme liépalisation rouge ou même grise, tandis qu'à gauche, l'engouement du lobe inférieur commence à peine, et réciproquement.

Quoi qu'il en soit, la plèvre viscérale, au contact de la pneumonie, est toujours irritée, dépolie; quelques minces fausses membranes adhèrent à sa surface, sans constituer pour cela une complication proprement dite, une de ces pleuro-pneumonies que nous verrons plus loin.

Période de résolulion. — L'autopsie dune pneumonie en résolution n'est point chose banale. On trouve alors un poumon encore lourd, encore plus ou moins imperméable à l'air, très congestionné, d'un rouge sombre dans toute l'étendue de la région pneumonique; ce ton foncé est parsemé de grains blanchâtres, opaques. Il peut même arriver que le bloc de pneumonie offre une teinte générale grise ou jaunâtre, en même temps qu'il conserve son aspect granuleux et sa, consistance propres à l'hépatisation rouge. Cette hépatisation jaune, décrite par Rindfleisch, et qu'il ne faut pas confondre avec l'hépatisation grise de la pneumonie suppurée, a été rarement observée, mais représente une des formes de la résolution normale de la maladie pneumococcique du poumon. Une grande quantité de liquide s'écoule encore à la coupe, bien que le parenchyme paraisse plus sec, moins humide, qu'à la période d'engouement. Le tissu est flasque, lourd; ses fragments vont encore au fond de l'eau. En somme, la résorption de la fibrine est en train de se faire et la congestion pulmonaire aiguë tend à disparaître.

Hépalisation grise. — L'hépatisation grise, c'est l'infiltration purulente du bloc pneumonique. On l'a décrite, à tort, comme le troisième ou dernier degré, alors que la résolution est la terminaison normale et légitime de la pneumonie fibrineuse.

L'aspect des parties est des plus caractéristiques : sur la coupe, le poumon n'apparaît plus ou presque plus granuleux, il est d'un gris pâle, et ce ton uniforme est parsemé de marbrures ou de macules vert noirâtres, causées par les poussières de charbon infiltrées dans les interstices. Si l'on racle au couteau la surface de section, on entraîne une quantité quelquefois considérable d'un liquide épais, muqueux, parfois glaireux, purulent, d'un ton gris brunâtre ou gris rougeâtre. Le tissu pneumonique est d'une friabilité extrême, le doigt y enfonce sans résistance et la cavité qu'il y laisse se remplit bientôt de pus grumeleux. Malgré cet état de suppuration diffuse du bloc hépatisé, on n'y rencontre pour ainsi dire jamais d'abcès collecté. Les abcès pneumoniqués sont, comme on sait, très rares.

Les limites de l'hépatisation grise sont nettes et tranchées : elles corres-

pondent exactement à celles de la pneumonie, preuve que la transformation purulente des lésions se fait en masse, d'une manière diffuse, et simultanément pour toutes les parties malades. Aussi, même dans les cas les plus avancés, le diagnostic différentiel de la pneumonie lobaire et de la bronchopneumonie pseudo-lobaire suppurées est-il toujours facile, l'uniformité de la suppuration faisant défaut dans les lésions broncho-pneumoniques.

Répartition des lésions. — Avant d'aborder l'étude microscopique de la pneumonie, terminons l'énumération de ses caractères macroscopiques. A ce point de vue, il est important de noter que la pneumonie peut être unilatérale ou bi-latérale (pneumonie simple et pneumonie double des auteurs).

On admet communément que, quel que soit son siège, la pneumonie est lobaire, c'est-à-dire qu'elle envahit la totalité du lobe touché. Il faut remarquer, à cet égard, que le bord antérieur du poumon, par conséquent la portion correspondant à chacun des lobes, échappe très souvent à l'extension des lésions pneumoniques, alors que le centre et surtout le bord postérieur sont rapidement englobés.

La pneumonie siège plus habituellement à droite qu'à gauche, et le lobe inférieur est plus ordinairement atteint que le lobe supérieur. A droite, le lobe moyen n'est pour ainsi dire jamais pris seul. 11 semble participer plus souvent aux lésions du lobe inférieur qu'à celles du lobe supérieur.

Des deux sommets, c'est le droit qui est le plus fréquemment pris; et la pneumonie du lobe supérieur, moins rare peut-être chez l'enfant que chez l'adulte, correspond toujours à une manifestation grave de la maladie pneumococcique.

Lorsque la pneumonie est double, la combinaison la plus habituelle est celle des deux lobes inférieurs (pneumonie des deux bases). Les deux lobes supérieurs sont rarement touchés en même temps. Il en est de même, d'ailleurs, pour la combinaison d'un lobe supérieur avec le lobe inférieur de l'autre poumon.

La pneumonie d'un côté peut occuper la totalité d'un poumon, y compris la languette antérieure. Dans la pneumonie double, trois lobes (sur cinq) peuvent être touchés; on a même vu la presque totalité des deux poumons envahie par les lésions pneumoniques.

La quantité de fibrine épanchée dans l'intérieur d'un poumon peut être considérable. Il est difficile de l'évaluer exactement. Cependant, sur un poumon qui, au lieu de son poids normal de 500 à 700 grammes, atteint 1.500 grammes et jusqu'à 2 kilogrammes et demi, on a pu évaluer à 600 grammes, en moyenne, et à 1.100 grammes, au maximum, la masse de fibrine transsudée. On juge de la gêne considérable apportée à la circulation du poumon et du cœur par cette quantité énorme de substance étrangère à l'organisme. On comprend la dilatation du cœur et la cyanose qui accompagnent la pneumonie double.

AnATO.MIE PATEIOLOGIQUE. — I. '^0

306 PNEUMONIE FliANCIlE AIGUË

Variétés macroscopiques. — On a décrit quelques variétés macroscopiques de la pneumonie ; quelques-unes méritent d'être conservées.

La pneumonie massive est, comme nous l'avons vu, caractérisée par la réplétion des gros canaux bronchiques par l'exsudat fibrineux. Elle se reconnaît, en clinique, au silence respiratoire, et à l'absence du souffle tubaire; aussi la confond-on habituellement avec la pleurésie à grand épanchement.

La pneumonie hémorrhagique, à laquelle nous avons fait allusion plus haut, appelée aussi hématoïde, résulte d'une accumulation plus ou moins considérable de globules rouges au milieu de l'exsudat (Schiitzenberger). La coupe du poumon montre un aspect rouge brun foncé; les alvéoles sont remplis de caillots sanguins (fig. 71).

La pneumonie séreuse rentre dans le cadre des congestions aiguës, œdémateuses, du poumon. L'épanchement de fibrine y est peu considérable. J'en ai observé, pour ma part, un cas, à propos de l'épidémie de la maladie des perruches. La lésion pneumonique, très peu étendue, occupait la partie moyenne du lobe inférieur droit et l'examen microscopique démontrait combien les lésions inflammatoires y étaient minimes.

La pneumonie suppurative d'emblée, décrite par Ranvier, arrive dès le deuxième ou troisième jour à l'hépatisation grise. Elle n'est pas exceptionnelle chez les alcooliques. J'en ai recueilli deux cas au cours de l'épidémie de grippe de 1889. Elle consiste, histologiquement parlant, en une réplétion massive des alvéoles par du pus en nature, sans période d'exsudat fibrineux préparatoire. La figure 78 montre exactement la lésion en question. Il est difficile de savoir si le pneumocoque est seul en cause dans cette suppuration protopathique d'un bloc pulmonaire.

Nous verrons, à propos de l'histologie pathologique, qu'une sorte de pneumonie, la variété péripneumonique, s'éloigne beaucoup de la pneumonie lobaire tibrineuse proprement dite, et semble devoir rentrer dans le cadre des pneumonies secondaires.

Lésions microscopiques. — Pour parfaire l'étude microscopique de la pneumonie, il faut suivre les lésions dans leur ordre d'évolution macroscopique.

Engouement. — L'engouement pulmonaire n'est autre qu'une congestion aiguë qui précède l'exsudation fîbrineuse. Les pièces, préalablement fixées par le liquide de MuUer, qui a la propriété de conserver intact le sang accumulé dans les vaisseaux, donnent avec l'éosine-hématoxyline de belles préparations. Les capillaires apparaissent lurgides, comme variqueux. Ils font saillie dans la lumière de l'alvéole.

La cavité respiratoire contient un nombre souvent considérable d'éléments cellulaires : des globules rouges intacts, des leucocytes reconnaissables à leur noyau simple ou multilobé, et enfin des cellules épithéliales de l'alvéole, desquamées. Ces épithéliums sont volumineux, granuleux; certains

ont plusieurs noyaux, et leur forme est Irrégulière, globuleuse, ou avec des angles émoussés.

Quelques-uns d'entre eux tiennent parfois encore à lu paroi alvéolaire et s'implantent manifestement sur un capillaire sanguin.

Tous ces éléments baignent au milieu d'un liquide finement granuleux, sérosité inflammatoire, riche en albumine précipitée par les réactifs. Quelquefois, enfin, il existe déjà une certaine quantité de fibrine fibrillaire, coagulée au milieu des éléments.

FiG. 13. — PneUJIOXIE a UKE période AVANXÉE UE L UirATlSATION «OUGB.

Etat des parois alvéolaires.

L'alvéole, encore distendu par la masse flbrineuse, montre ses vaisseaux capillaires redevenus perméables et frorgés do sang. — Sur les cloisons inter-alvéolaires, on reconnaît, de place en place, de grosses cellules saillantes, munies d'un noyau volumineux; ce sont des épitliéliums rcgéiicrés en train de s'accoler à la face interne des alvéoles. — L'exsudat librineux montre encore ses fibrilles finement colorées et réunies en une sorte de pédicule étroit au niveau des orifices de communication inter-alvéolaires. — Les masses fibrineuses contieiment un nombre modéré d'éléments cellulaires de toutes les dimensions; elles sont cohérentes, preuve que la pneumonie ne touchait pas encore à sa fin. (Grossissement 150/1).

Celte description de l'engoueinent resseniJjle, traits pour traits, à celle de la congestion aiguë du poumon. C'est, qu'en effet, le pneumococ[ue, que l'on peut trouver déjà dans l'alvéole engoué, produit tout d'abord une réaction hyperémique simple du parenchyme qu'il irrite (fig. 72).

Au Itoiit de trenlo-six à qiiaranle-liuit lieures, le travail réactionnel n'i''laiil

3ÛS PXEUMONIE l'RAXCIIE MOUE

point éteint d'ordinaire (sauf, peut-être, dans la pneumonie al)orlive), Talvéole s'cntlamme davantage et passe au second degré, c'est-à-dire à rexsudatinn hyperdiapédétique et fibrineuse.

Ce procédé de défense ne diffère donc en aucune façon de celui qu'on observe à la surface d'une membrane séreuse enflammée, sur une muqueuse, ou même sur la i^eau, après desquamation irritative de leurs épithéliums protecteurs.

L'alvéole, dans ces conditions, réagit à la façon d'une plaie superficielle simple, non suppurée, des téguments externes ou internes de l'organisme. Seulement, la surface alvéolaire, largement desquamée, laisse transsuder, dans l'intérieur de la cavité préformée qu'elle circonscrit, une quantité de fibrine considérable, eu égard à la bénignité de la lésion inflammatoire dont elle souffre. 11 semble bien que la virulence du pneumocoque, suffisante pour amener le processus inflammatoire à Texsudat fibrineux, ne va point cependant, dans les formes moyennes et curables de la maladie, jusqu'à occasionner un phlegmon suppuré du poumon. Nous verrons que l'iiépatisation grise représente même une complication de la pneumonie, en ce sens que le pneumocoque, qui peut être pyogène cependant, est incapable, à lui seul, de faire passer l'hépatisation rouge à la suppuration.

Hépatisation rouge. — L'exsudat inflammatoire, devenu nettement lîluineux, comble les alvéoles pulmonaires en les bourrant de leucocytes et de filaments fibrillaires de fibrine; tel est le stade d'hépatisation rouge.

Les moulages fibrino-leucocytiques des infundibula et des canaux alvéolaires donnent aux coupes du poumon, et surtout à la surface de ses déchirures, leur aspect si caractéristique. On peut retrouver, dans le liquide obtenu par raclage, un certain nombre de ces moules bosselés, à la surface desquels on reconnaît, parfois très nettement, nombre de petites saillies mamelonnées, qui sont les moulages des alvéoles.

Les coupes microscopiques montrent les caractères vraiment spécifiques de l'exsudat alvéolaire. On voit, à un faible grossissement, la totalité des cavités respiratoires de la région hépatisée remplies de masses coagulées, sortes de blocs très denses, qui distendent également les cavités des alvéoles, la lumière des infundibula, l'axe des canaux alvéolaires, et même les bronchioles acineuses.

L'exsudat est composé de mailles fibrineuses entrecroisées dans tous les sens; les filaments passent souvent d'une cavité alvéolaire à l'autre et enserrent dans leurs espaces un nombre considérable d'éléments cellulaires, de pneumocoques et de globules rouges du sang (iîg. 73).

Au début, pendant que l'exsudat fibrineux se forme, les capillaires sanguins sont distendus, tortueux, saillants dans la cavité de l'alvéole. On peut encore rencontrer, implantées à leur surface ou logées dans les dépressions que leurs saillies laissent en bordure, des cellules épithéliales alvéolaires; elles sont reconnaissables à leur volume, à leur noyau, unique ou multiple,

quelquefois aussi à l'aspect nécrosique, hyalin ou fîbrinoïde, de leur protoplasma (fig. 77).

Mais bientôt, c'est-à-dire au quatrième jour environ de la maladie, lorsque le bloc pneumonique, devenu imperméable à l'air, souffle à l'oreille et n'a plus de râles crépitants, les vaisseaux capillaires de l'alvéole sont refoulés, comprimés par la masse exsudée, devenue de plus en plus riche en fibrine et en leucocytes. Toute trace d'épilhélium alvéolaire a disparu. La desquamation est complète et la nécrose du revêtement interne de l'alvéole semble s'être effectuée sur presque toute son étendue.

Fig. 76. — Exsudât fibuineu-X p.neujioxique.

Les cloisons inter-alvéolaires sont piles, elles contiennent quelques parcelles de charbon ; leurs noyaux ne sont pas colorés (la méthode de Weigert mettant en relief les filaments fibrineux).

f, f, bloc fibrineux fihrillaire comblant l'alvéole ; la méthode de préparation a écarté la paroi ds son contenu. — ï, i, cloison alvéolaire avec coupe d'un vaisseau. — i\ un vaisseau, veinule pulmonaire inter-acineuso. — a, ia cavité de l'alvéole. — m, filaments flbrillaires isolés par la coloration. — e, un liloo de filaments fibrineux mettant eu continuité deux blocs, exsudés dans deux alvéoles adjacents. (Grossissement 65/1).

11 faut noter avec soin que l'extrême friabilité du poumon, si caractéristique à cette période, ne s'explique pas par l'état des parois alvéolaires. Dans la pneumonie franche aiguë, les lésions interstitielles sont pour ainsi dire nulles : hormis leur distension et leur immobilité, résultant de la masse exsudative intra-alvéolaire, les cloisons ne montrent aucune trace inflammatoire. Les capillaires, plutôt amincis, ne sont point gorgés de leucocytes, et les fibres élastiques paraissent normales.

Les seules lésions interstitielles réaclionnelles qui existent sont à la base

310 VMEVMONIE FliANCIlE AIGUË

des lobules et dans le tissu conjonclif interlobulaire : elles consislenl en une réplélion des \aisseaux lymphatiques et des espaces conjonctifs par une lymphe chargée de cellules blanches, de pneumocoques, et également riche en filaments de fibrine fibrillaire.

C'est à ce moment qu'on trouvera, sur les coupes, la plus grande quantité de diplocoques lancéolés. La méthode de Weigert permet de les colorer d'une manière intensive ; leur couleur violette' tranche ■vivement sur le rouge des noyaux cellulaires et sur le ton jaunâtre de la fibrine (fig. 76).

Fig. 77. — Pneujionie fibiuxeuse. Exsudât alvéolaiue. Alvéolite infectieuse.

En haut, on voit la cloison inter-alvôolaire bifurquiie à droite comme à gauche; b, quelques globules rouges espacés serpentent à l'intérieur des capillaires. — c, l'exsudat, vaguement coloré, contient uu nombre modéré d'éléments cellulaires, presque tous réduits à leur noyau. Au haut de l'alvéole inférieur, contre la travée inter-alvéolaire, on aperçoit une grosse cellule fusifornie ayant conservé aettement son protoplasma. Il s'agit vraisemblablement d'un épithéiium alvéolaire desquamé. — «, a, un grand nombre de microbes tenant le Gram sont répandus au milieu de l'exsudat. On reconnaît, à côté de microcoques isolés, des diplocoques non capsulés, mais anguleux, presque lancéolés, éléments pathogènes de la pneumonie. — En outre, des chaînettes caractéristiques du streptocoque et de dimensions variables, comme longueur et comme volume, se montrent dans le même exsudât, preuve de l'infection complète et probablement itérative a3'ant atteint l'alvéole.

On n'observe pas d'ordinaire de pneumocoques dans les vaisseaux capillaires du poumon. Par contre, les vaisseaux lymphatiques péri-lobulaires

l.La métliode de Weigert pour la coloration du pneumocoque est facile; elle se résume de la fitçon suivante.

Coloration des noyaux par le picro-carmin litliiné de Ortli.

Lavage de la coupe à grande eau (pour cliasser l'acide chlorhydrique et l'acide picrique).

Séjour de la coupc"(sur la lame), dix minutes durant, dans un bain de solution aqueuse, saturée à chaud, refroidie et récemment filtrée, de violet de méthyle !JD, ou de violet de Baie.

Enlever au papier buvard l'excès de solution de violet, verser sur la coupe quelques gouttes de solution iodo-iodurée de Gram, pendant une minute.

Dessécher la coupe au papier buvard fin.

Décolorer la coupe par des bains successifs d'huile d'aniline bien claire (quelques gouttesV

L'huile s'empare de l'excès de matière colorante, jusqu'à décoloration complète

et péri-vasculaires en sont quelquefois gorgés, ainsi, du reste, que la surface de la plèvre, desquamée et recouverte de fausses membranes flbrineuses récentes.

Les ganglions du hile du poumon, toujours congestionnés et tuméliés dans la pneumonie, contiennent des pneumocoques. Il n'est pas jusqu'au tissu cellulaire du médiastin qui ne possède, d'après les auteurs, des colonies de microbes pathogènes infiltrées, dans ses mailles lymphatiques. Cette

l*'lG. 18. — PnEU.MONIIÎ SUITURATIVE d'eMBLÉE. Coupo d'un bloo purulent entouré d'alvéoles atteints de pneumonie catarrhale.

Toute la partie gauche de la préparation montre les alvéoles farcis de leacocytes tassés ot vivement colorés par l'hématoxyline. — Los cloisons inter-alvéolaires se détachent en lignes rose-jaundtres, sinueuses. De place en place, quelques dépôts de charhon dans les interstices, et plusieurs veinules pulmonaires gorgées de sang. — En haut, à gauche, la coupe d'une grosso veine pulmonaire interlobulaire, vide de sang. — De cette veine une cloison interlobulaire se détache, à droite, et coupe la préparation obliquement. Au-dessus et au-dessous de cette cloison, les alvéoles sont remplis d'éléments cellulaires desquames unis à quelques leucocytes. (Grossisseme.st 25/1).

diffusion des microbes de la pneumonie, au delà des limites normales de l'arbre respiratoire, a une importance considérable. Elle permet de com-

(apparence rose de la coupe). Seuls, les mici'obes restent colorés en violet. La fibrine (pièce durcie à l'alcool) peut demeurer colorée en un bleu plus pâle que les microbes.

Laver largeiuent la coupe au xylol (pour enlever toute trace d'huile d'aniline).

Monter la coupe dans le baume au xylol.

Les diplocoques se monirent le plus habituellement dépourvus de capsule, et libres dans l'exsudat, ou logés dans les éléments cellulaires, leucocytes et épithéliums.

prendre, sans autres développements, la fréquence des complications pneumococciques méta-pneumoniques, telles que la pleurésie, la péricardite et l'endocardite. En outre, suivant la diffusion et l'intensité de l'infection, des complications plus éloignées pourront survenir, les unes fréquentes, comme la méningite cérébro-spinale, les arlhropatliies, l'otite; les autres, plus rares, comme les abcès métastatiques, la péritonite partielle, la néphrite (fig. 77).

Telle est la période d'état de la pneumonie; les lésions histologiques vont demeurer sans modifications notables pendant trois, cinq, huit jours au maximum (fig. 78).

A ce moment, survient la période terminale.

Résolution. — Dans la forme normale et régulière de la maladie, la guérison commence alors : c'est la phase de réparation. La maladie infectieuse est terminée et les lésions histologiques du poumon en fournissent la preuve.

Le contenu de l'alvéole change d'aspect : au lieu du bloc fibrino-leucocytique, dense et compact, décrit plus haut, on trouve, sur les coupes, que la fibrine a perdu son aspect fibrillaire; ses filaments longs et cassants se sont fragmentés en petits segments, ou même en granulations fines et opaques qui ressemblent souvent à des granulations graisseuses, mais résistent à l'acide osmique.

• Un grand nombre de cellules volumineuses nagent au milieu des granulations dans un liquide séreux, albumineux, semblable au liquide de l'œdème et teint faiblement par l'acide osmique.

Les unes, les plus nombreuses, consistent en cellules lymphatiques dont le protoplasme granuleux contient toujours un certain nombre de petites granulations graisseuses, que l'acide osmique colore en noir. Les autres sont de gros éléments cellulaires, arrondis ou polyédriques, munis de un à trois noyaux, et dont le proloplasma, plus ou moins granuleux, contient souvent des vacuoles remplies d'une substance qui résiste aux matières colorantes et semble être de nature muqueuse.

Certains de ces éléments sont des épithéliums de l'alvéole tuméfiés et ayant échappé à la mortification, à l'époque des exsudations flbrineuses; on les reconnaît à ce que leur proloplasma, plus dense, plus réfringent, que celui des leucocytes voisins, n'est jamais chargé de graisse ni de granulations flbrineuses, à l'inverse des cellules lymphatiques. D'autres sont de grosses cellules granuleuses, des leucocytes, véritables macrophages, remplis de granulations fibrineuses, de graisse, peut-être aussi de cadavres de pneumocoques. Ces gros éléments arrondis contribuent, pour une large part, au déblaiement de l'alvéole, car on les retrouve dans les lymphatiques périlobulaires et jusque dans les ganglions du hile du poumon.

Ajoutons, pour compléter la description du contenu de l'alvéole, que des globules rouges, intacts ou granuleux, et des poussières, les unes charbonneuses, les autres pigmentaires, peuvent encore se rencontrer au milieu du magma liquide en voie de résorption.

Enfin, tout contre la paroi de Falvéole, on reconnaît des cellules épithéliales de nouvelle formation, bombées, anguleuses, pourvues d'un noyau vivement coloré, ovoïde, très gros. Les épithéliums tapissent la paroi sous forme de stratifications irréguliôres.

La disparition de l'exsudat se fait avec une rapidité souvent extraordinaire : la clinique le démontre, grâce aux râles crépitants de retour et à la disparition du souffle tubaire. La liquéfaction de l'exsudat, tout en rendant compte du phénomène de la résolution des lésions pneumoniques, ne suffit pas pour expliquer la restauration si rapide du parenchyme pulmonaire. On est forcé d'accepter, théoriquement, la résorption presque instantanée du contenu de l'alvéole par les voies lymphatiques adjacentes, sans doute aussi par les capillaires sanguins décomprimés.

L'expectoration (crachats roulants nmqueux de la défervescence) n'élimine, en effet, qu'une très faible quantité des résidus de l'exsudat.

Il est regrettable que l'on n'ait pas suffisamment étudié jusqu'à ce jour, faute de documents, les évolutions réparatrices, en particulier la karyokinèse de l'épithélium alvéolaire. Toutefois, par analogie avec ce qui se passe au niveau des muqueuses et des téguments externes, et en se basant sur la desquamation complète des alvéoles hépatisés pendant la période d'état, le mécanisme de la régénération des épithéliums paraît bien à peu de chose près le suivant : une végétation néo-formative, centrifuge, des épithéliums des bronches acineuses pousse jusqu'au fond des infundibula les jeunes cellules, nées par karyokinèse.

L'étude de l'état des pneumocoques au sein des alvéoles en résolution mérite également d'être poursuivie avec soin.

Hépalisation grise. — Lorsque la pneumonie, arrivée au dixième, ou au quinzième jour, tourne à l'hépatisation grise, elle se complique, au point de vue histologique, de suppuration. L'alvéolite, d'exsudative qu'elle était, devient purulente, grâce à l'hyperdiapédèse leucocytique excessive qui afflue dans son intérieur.

L'aspect des lésions est des plus typiques : tous les alvéoles, presque en même temps, apparaissent gorgés de cellules lymphatiques, granuleuses, . souvent graisseuses. On n'a plus sous les yeux ces blocs massifs, denses, fibrillaires, que nous avons vus pendant l'hépatisation rouge. La fibrine a disparu, morcelée, digérée peut-être par les ferments des microbes nouveau venus, en particulier les streptocoques pyogènes ; elle ne se montre plus que sous l'aspect d'une substance amorphe ou granuleuse, intercalée entre les leucocytes lassés dans l'alvéole; c'est à peine si, de place en place, on en reconnaît quelques filaments réticulés, encore colorables par le picro-carmin.

Quelques cadavres de globules rouges, une masse parfois énorme de détritus granuleux, de microbes soit en chaînettes (streptocoques), soit en diplocoques, soit en amas de staphylocoques, farcissant les cellules lymphatiques, telle est la masse purulente qui distend la cavité alvéolaire. On peut même

y trouver de longs bacilles, saprophytes véhiculés avec l'air à travers les voies respiratoires définitivement paralysées.

Contraste intéressant, les parois alvéolaires sont ù peine lésées, la mort survenant trop vite pour permettre au travail de suppuration de parachever son œuvre destructive ; on sait combien est rare l'abcès pneumonique. Cependant, les capillaires de l'alvéole contiennent souvent un grand nombre de globules blancs, et les globules rouges y paraissent moins abondants.

En somme, regardons l'hépalisation grise comme une infection secondaire surajoutée à Finfection pneumonique à peu près éteinte. Les pneumocoques de l'exsudat y sont morts, ou du moins ils ont perdu de leur virulence.

L'évolution thermique de la pneumonie passant à Fliépatisation grise confirme cette manière de voir.

Bactériologie du pneumocoque.

Pour terminer l'étude microscopique de la pneumonie, et avant d'arriver à rénumération des complications extra-pulmonaires si variées de la maladie pneumococcique, il est bon de rappeler les caractères les plus importants du diplocoque lancéolé de Talamon-Frânkel.

Forme. — Dans sa forme la plus habituelle, le pneumocoque, qui peut devenir un streptocoque, offre l'aspect de petits grains allongés en ellipse, en grain d'orge, ordinairement par couples (diplocoques), et s'opposant par une de leurs extrémités (fig. 77).

Capsule. — Le pneumocoque , quelle que soit sa longueur, peut être entouré d'une capsule colorable. La capsule manque souvent dans les cultures infectieuses de provenance humaine.

Coloration. — D'une coloration facile par toutes les couleurs d'aniline, le pneumocoque prend surtout bien, sur les coupes, les violets de méthyle. Caractère important, il tient le Gram, c'est-à-dire qu'après action du réactif iodo-ioduré, il résiste à la décoloration la plus énergique et la plus prolongée, tentée au moyen de l'alcool absolu : il demeure seul coloré, en violet par exemple, au milieu des tissus complètement décolorés. Ce caractère le difl'érencie du pneumo-bacille de Friedlander.

CiiKure. — Ce microbe ne se développe qu'à une température supérieure à 24 degrés ; on le cultive de préférence à 30-36 degrés ; son terrain de prédilection est la gélose légèrement alcaline, à la surface de laquelle il produit de fines colonies rondes, transparentes, comparées à des gouttes de rosée, déjà visibles vers la seizième heure. Le pneumo-bacille se cultive à 13 degrés.

Au bout de deux jours, ces colonies ont acquis leur complet développement. On peut les transplanter jusqu'au cinquième ou sixième jour, époque à laquelle la culture devient stérile et perd sa virulence. Les cultures anaérobies, dans le vide, au milieu d'un gaz inerte ou sous une couche de pétrole, sont possibles et conservent, même mieux qu'à l'air libre, la vitalité et la virulence du microbe.

PNEUMONIE FRANCHE AIGUË 3iô

InocuhUion. — Le pneumocoque est pathogène pour le lapin et la souris, tout particulièrement pour ce dernier animal. Avec une dose très minime, inoculée en n'importe quelle partie du corps, on obtient une infection aiguë, septicémique, lorsque l'injection a été faite dans le tissu cellulaire, pleuro-pneumonique, si le microbe a été porté dans le poumon, soit directement, soit par la voie trachéale. La souris, le réactif le plus sensible, inoculée sous la peau, meurt en quinze à vingt heures, l'organisme gorgé de pneumocoques ultra- virulents.

Ilnhilat. — Le pneumocoque habite normalement sur un certain nombre des muqueuses de l'homme, en particulier dans la bouche. On évalue à 20 p. 100 environ le nombre de personnes qui, indemnes de loute peumonie, possèdent le pneumocoque dans leur salive; chez les individus qui ont été affectés, une fois au moins, de pneumonie, la présence du pneumocoque dans la bouche est presque constante.

Les cavités du pharynx, des fosses nasales, des sinus de la face, de l'oreille moyenne, la trachée et les grosses bronches, possèdent fréquemment cet hôte dangereux, qui y vit à l'état de saprophyte.

Ces constatations, réitérées un nombre de fois suffisant par les auteurs les plus compétents, expliquent et la grande fréquence de la broncho-pneumonie ou de la pneumonie et les manifestations diverses de la maladie pneumococcique.

Le pneumocoque peut survivre un certain temps hors de l'organisme. Mélangé aux poussières de l'air et du sol, il y conservera un temps variable sa virulence. Les crachats d'un pneumonique, chargés du microbe, disséminent donc autour du malade les sources de la contagion. Ainsi se trouvent créées les épidémies de maisons, de prisons, de casernes, dans lesquelles la contagion a été expérimentalement prouvée.

Les conditions biologiques au milieu desquelles évolue le pneumocoque, la rapide atténuation de sa virulence, son exaltation par passages successifs sur divers organismes, correspondent d'une manière fort satisfaisante à la plupart des caractères assignés à la maladie pneumonique par la médecine traditionnelle.