SCLÉROSE SYPHILITIQUE

Syphilis héréditaire. — Les lésions les plus caractéristiques s'observent chez le fœtus ou chez le nouveau-né syphilitique héréditaire. Elles se reconnaissent, à l'œil nu, par la décoloration blanche ou rose-saumon des parties malades. C'est la. pneumonie blanche de Virchow. Celle-ci se présente, tantôt sous forme d'un bloc massif occupant une portion, la totalité même, d'un lobe, tantôt avec l'aspect de noyaux disséminés à la surface ou dans la profondeur des poumons.

Le tissu malade est d'une consistance dure, vraiment fibroïdc, difficile, selon l'expression consacrée, à entamer avec l'ongle. 11 résiste à l'insufflation, ne crépite plus, et ses fragments, bien isolés, peuvent gagner le fond du vase. Sur la coupe, la lésion est sèche, à peu près exsangue.

Au microscope, on trouve un épaississement extrême des cloisons interalvéolaires, des espaces péri-lobulaires et de la gangue péri-broncho-artérielle, en un mot de la totalité du squelette interstitiel. Un grand nombre d'éléments lymphatiques se sont infiltrés au milieu de toutes ces travées fibreuses. La plupart des vaisseaux qui sillonnent les travées scléreuses se montrent avec leurs parois épaissies; leur lumière est plus ou moins considérablement amoindrie, sinon même oblitérée.

Les cavités alvéolaires, tassées, s'effacent peu à peu. Tant que leur perméabilité persiste, on voit les alvéoles bourrés d'épithéliums tuméfiés; en même temps, la paroi est tapissée par une couche de cellules pavimenleuses ou cubiques (état fœtal de l'épithélium pulmonaire). Parfois, une cavité alvéolaire apparaît, incomplètement comblée par une cellule géante.

Quelquefois, parmi ces masses de pneumonie blanche syphilitique, on observera, visibles à l'œil nu, des ilôts plus durs, plus gris, que le reste des parties malades : ce sont des gomnies miliaires. A leur niveau, la structure du lobule est totalement bouleversée. 11 s'agit de noyaux scléreux inégalement arrondis, ayant détruit la disposition alvéolaire du poumon. Ils se composent de placards fibroïdes, secs, pauvres en cellules, au milieu desquels tranchent quelques amas nucléaires (follicules gommeux, gommes élémentaires), groupés d'une manière plus ou moins manifeste autour de petits vaisseaux souvent rétrécis ou oblitérés.

Ces nodules gommeux, qui peuvent être cependant parcourus par de larges vaisseaux perméables, s'accompagnent d'une mortification granuleuse, d'une sorte de caséification des tissus adjacents. Cette désintégration par zones ou par îlots caractérise la nécrose gommeuse ; le processus scléreux qui l'environne, en s'unissant à elle, complète le type histologique le plus parfait des lésions syphilitiques. i\ous retrouverons, chez l'adulte, mais beaucoup moins bien isolée, cette pneumonie scléro-gommeuse, si caractéristique sur les poumons d'enfant.

Syphilis de l'adulte. — Dans le poumon adulte, les lésions syphilitiques peuvent se présenter sous deux types, fort différents à simple vue, également difficiles à reconnaître : la sclérose et les gommes. En réalité, il ne s'agit, pour la plupart des cas, que d'un processus unique, scléro-gommeux, dans lequel prédominent tantôt les travées fibroïdes, tantôt les amas nodulaires dégénérés.

D'une façon comme de l'autre, ce sont toujours des altérations avancées, régressives, au sens anatomo-pathologique du mot. L'histologie assigne, d'ailleurs, une topographie pèri-broncho-vasculaire à l'ensemble de ces élaboralions spécifiques tertiaires.

Diagnostic analomiqae difleventiol. — Comment différencier, à première vue, les lésions gommeuses et les lésions tuberculeuses du poumon? Un vieux tubercule fibro-caséeux ressemble, il faut l'avouer, de point en point, à un vieux nodule scléro-gorameux. Certains caractères cependant permettent, clans le plus grand nombre des cas, d'établir le diagnostic.

Le sicffe des lésions tuberculeuses chroniques est, par ordre de fréquence, le sommet, où les scléro-gommes syphilitiques se localisent exceptionnellement. Les gommes affectent une prédilection marquée pour le voisinage du hile, c'est-à-dire la partie moyenne du poumon, sur des points

Fie. 81. — Syphilis pulmonaire.

Fover de ni5orobioso spéoiligue, développé autour d'une veine pulmonaire pèri-lobulaire, trouve chez une femme syplùlitiquo atteinte de gommes multiples du l'oie.

La mortification du nodule n'est ni suppurative, ni putride. Il s'agit d'une destruction circonscrite, avec un certain nombre de vaisseaux thromboses, d'autres vaisseaux demeurant perinéables au milieu même du fover. Les alvéoles sont encore reconnaissal)les dans la zono mortifiée ; ils sont vides, ou remplis d'un liquide séreux, nullement comparable à la gomme. — La périphérie du nodule est tracée par une bande foncée, concentrique au foyer nécrobiolique. Les éléments lymphatiques s'y accumulent, en même temps que les vaisseaux sont gorgés de sang. Des placards héniorrhagiquos se forment même, en particulier à la partie inléricuro, au dessus d'une bande do tissu fibreux représentant une cloison interlobulaire notablement épaissie. — Sur le bord do la préparation i gauche, partie moyenne, la coupe d'une bronche loliulaire accompagnée de son artère pulmonaire. A droite, second nodule nécrolùotique confondu avec le premier. En haut, à gauche, un placard de pneumonie chronique gorgé de cellules lymphatiques. (Ghossisskmext 10/1).

riches en tissu conjonctif. D'autre part, les observateurs sont unanimes à reconnaître que la tuberculose se localise très rarement au niveau du hile, exception faite, bien entendu, pour les adénopathies péri-bronchiques,

qui ne renlrent pas dans le cadre de la tuberculose pulmonaire proprement dite.

h'unilaléralilé des lésions syphilitiques du poumon a été considérée comme un de leurs caractères les plus importants : la syphilis frappe, en effet, le poumon droit de préférence. La tuberculose chronique fibro-caséeuse est habituellement bi-latérale, sous-corticale, et se sème, de haut en bas, par colonies disséminées, plus confluentes aux sommets qu'aux bases.

La forme des lésions scléro-gommeuses diffère, assez souvent, de celle des nodules tuberculeux fibro-caséeux. Les gommes sont, d'ordinaire, peu arrondies, légèrement anguleuses ; dans ce dernier cas, les placards gommeux procèdent par amas conglomérés; ils dessinent, sur la coupe, des contours sinueux, comparables à ceux d'une carte de géographie. Les noyaux tuberculeux, même cohérents, sont plus régulièrement arrondis.

Le volume de la gomme est extrêmement variable : depuis celui d'un grain de riz, jusqu'à une aveline, un œuf de pigeon, une grosse mandarine. Les tubercules fibro-caséeux, bien enkystés, dépassent rarement les dimensions d'un noyau de cerise, d'une noisette. Petits, ils s'infiltrent rapidement de charbon (tubercules anthracosiques, tubercules de guérison): volumineux, ils se calcifient presque inévitablement ou s'évacuent.

La couleur des gommes varie suivant leur état de désintégration plus ou moins avancée ; il en est de même pour leur consistance. D'abord dure, la gomme encore jeune offre une coloration d'un gris presque blanc, opaque. Sa consistance est dure et sèche. En vieillissant, le nodule gommeux se ramollit, se désagrège du centre à la périphérie, par une fonte de la matière nécrosée, qui, selon les cas, prend un ton jaunâtre et devient une bouillie grumeleuse, ou se transforme en une matière gélatineuse, ou mucoïde, comparable aux solutions de gomme arabique ; ce sont des syphilomes nécrobiotiques. Parfois, enfin, l'élimination des particules mortifiées et plus ou moins caséeuses se produit, soit par évacuation de la matière gommeuse à travers une bronche adjacente (caverne gommeuse syphilitique), soit par résorption progressive, sans ulcération. Dans ce dernier cas, le centre de la gomme devient une masse de tissu mucoïde, plus ou moins richement vasculaire, prête aux rétractions cicatricielles (cicatrices syphilitiques). La cicatrisation d'une gomme pulmonaire peut donc, en résumé, s'opérer par deux procédés différents : la fonte et l'évacuation à travers les bronches, la résorption sans ulcération (fig. 81).

Les conséquences en sont identiques et se caractérisent par la formation de cicatrices étoilées, plissées, fibroïdes, blanches ou ardoisées, au centre desquelles on retrouve presque toujours quelque amas caséeux ou fibrinoïde, sec, opaque. Les déformations secondaires du poumon ailjacent peuvent être considérables.

Inversement, les masses tuberculeuses évacuées creusent des cavernes ou des dilatations bronchiques, d'origine, sinon de nature, bacillaire. Les gros

tubercules non évacués s'infiltrent de sels calcaires et de poussières de charbon. Leur fonte mucoïde est à peu près inconnue, en tout cas discutable.

L'état caséeux des produits tuberculeux enkystés est presque la règle. Les différences entre les gommes syphilitiques et les tubercules flbro-caséeux sont donc, microscopiquement parlant, assez nombreuses pour en faciliter le diagnostic.

Le tissu fibreux qui entoure gommes et gros tubercules leur forme une coque, une zone d'enkystement, qui diff'ère assez fréquemment pour l'une et l'autre sorte de lésion.

Le tubercule fibro-caséeux s'entoure de zones fibreuses presque toujours infiltrées de charbon; d'où la teinte ardoisée, verdâtre, de la périphérie des vieux tubercules. En outre, la sclérose péri-tuberculeuse reste fréquemment circonscrite, engainée elle-même par une bande d'emphysème pulmonaire souvent considérablement étendue. Quand les travées fibreuses qui partent du tubercule diffusent plus largement dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire, la phtisie fibreuse des auteurs modernes est constituée et se caractérise surtout par un emphysème chronique, parsemé de sclérose et de nodules caséeux anthracosiques, très irrégulièrement distribués, du sommet à la base, dans toute la hauteur du poumon.

Le processus scléro-gommeux offre une allure plus nettement systématisée ; en outre, il rayonne vigoureusement autour des colonies gommeuses. Ce sont, d'ordinaire, des placards blanc-nacrés de pneumonie interstitielle, défonçant les lobules et formant au hasard de larges ^bavures périphériques.

D'autres fois, la systématisation de la sclérose se fait concentrique aux appareils bronchiques : un certain nombre de bronches, des dimensions les plus variables, adjacentes à la gomme ou enclavées au milieu des placards scléro-gommeux, s'entourent d'un manchon de tissu fibreux. Cette péribronchite scléreuse, ailleurs scléro-gommeuse, s'accompagne de modifications profondes dans la structure, et par conséquent dans la forme, des canalisations bronchiques. Aussi, n'est-il point rare d'observer des dilatations irrégulières, voire même des rétrécissements, partiels ou concentriques aux bronches de différents calibres.

A côté de ces zones de broncho-pneumonie scléro-gommeuse, ou même beaucoup plus loin et sans rapport avec elles, on pourra découvrir des cicatrices étoilées, corticales ou profondes, labourant dans tous les sens le parenchyme pulmonaire le couturant de brides, de plis, de sillons irréguliers : îlots de sclérose diffuse, blanche ou ardoisée, au centre desquels toute trace de gommes peut faire absolument défaut (sclérose syphilitique diffuse du poumon).

La tuberculose fibro-caséeuse ne cause jamais des ravages aussi considérables, aussi désordonnés. Elle rétracte peu la surface du poumon ; ses bandes fibreuses ne rayonnent pas autant; elles s'infiltrent plutôt de sels

,ï;yî l'XEUMOxiES cuhomques

calcaires. Les grosses bronches cartilagineuses, rarement prises ou simplement ulcérées, ne sont pour ainsi dire jamais slénosées.

La trachée et le larynx, touchés par la tuberculose, montrent des lésions exulcéreuses, serpigineuses, toujours en évolution, exceptionnellement en voie de cicatrisation. La syphilis de la trachée et du larynx y occasionne, au contraire, des effondrements, des rétractions cicatricielles, des coarctalions fibroïdes véritablement inconnues de la tuberculose.

La plèvre, toujours atteinte dans la tuberculose pulmonaire, peul n'être que légèrement touchée (adhérences celluleuses lâches) ; sa symphyse est commune et peut devenir nettement fîbroïde, avec ou sans masses caséotuberculeuses, intillrées au milieu de ses adhérences, et reconnaissables à leur opacité jaunâtre.

La syphilis pulmonaire ne s'accompagne pas nécessairement de pleurésie chronique ; mais, quand la plèvre est envahie, le même processus scléreux désorganisateur la traverse souvent dans tous les sens, sans gommes au milieu des Iractus fibreux.

Enfin, les autres viscères prennent une part variable ù l'une ou à l'autre des deux maladies infectieuses; avec cette différence, toutefois, que la tuberculose pulmonaire reste très fréquemment circonscrite à l'appareil re.spiratoire. L'inverse est la règle pour la syphilis, qui laisse d'ordinaire des traces indélébiles de son passage dans différents tissus ou viscères : à l'autopsie d'une syphilis pulmonaire, la peau, la muqueuse bucco-pharyngée, l'encéphale, les reins, le testicule, et particulièrement le foie, sont souvent atteints.

Les caractères microscopiques des lésions suffiraient, au besoin, pour assurer le diagnostic différentiel. La syphilis scléro-gommeuse se reconnaîtra à deux traits spéciaux : c'est bien, tout d'abord, à une sclérose fibroide diffuse des lobules que l'on a affaire ; en outre, on aperçoit, presque toujours, disséminés au milieu de ces placards scléreux, des nodules infectieux, considérés par tous les auteurs comme des gommes miliaires conglomérées.

Chacune de ces gommes élémentaires est constituée essentiellement d'un centre de matière nécrosée, amas de quelques cellules connectives ou endothéliales vasculaires ayant subi, individuellement, une sorte de mortification fibrinoïde ou caséeuse, qui les rend inaptes aux différenciations colorantes; ce qui frappe à l'examen de cette zone centrale, c'est son état amorphe et l'absence de noyaux cellulaires.

Autour de cet îlot mort, se sont accumulées des cellules lymphatiques en nombre plus ou moins considérable, véritables microphages attirés auprès des éléments en voie de mortification.

Tel est le syphilome élémentaire. Plus tard, lorsqu'à la gomme miliaire seront venues s'adjoindre d'autres gommes élémentaires, le nodule gommeu.v, plus gros, formé par la coalescence de plusieurs îlots infectieux, se reconnaîtra comme suit : a) un placard central, caséifié ou fibrinoïde, plus ou

l'.SEUMONIES CJinONlQUES 335

moins homogène, limité par un bord festonné; h) une zone moyenne, fibroïde, formée de travées concentriques, lamelliformes, et parsemée aussi, mais

»,tv

FiG. 82. — ScLÉHOSE tubeucui.ll^l uc poumon.

Condensation des lobules pulmonaires enclavés au milieu dos placards ribro-casécux. Transformation cubique des ùpithéliunis alvéolaires.

Au bas de la préparation, on aperçoit le bord d'un bloc cast'eux épais, reconnaissable à sou homogénéité, à son aspect amorphe, à ses limites vagues perdues dans les zones fibroïdcs adjacentes. — Quelques cellules géantes au contact de la masse caséeuse. — De nombreux vaisseaux gorgés de globules rouges (colorés en rouge brique) divergent par rapport au placard tibro-caséeux. — Quelques alvéoles isolés,^en bande parnllêlc à la masse tibro-caséeiisc, se reconnaissent à leur forme irrégulière, ù leur bordure d'épithélium cul)ique. sur une seule couche, ii leur vacuité presque complète. Au haut de la préparation, deux plaoaids d'alvéoles pulmonaires, formant deux sortes de lobules alvéolaires, disséqués par l'inflammation librcuse. Les cavités alvéolaires sont irrégulières, sinueuses, rappelant, par leur disposition bourgeonnante, la coupe d'une glande acineuse chroniquement enflammée. Cet aspect est encore plus net quand on observe les épithéliums cubiques qui tapissent sur une seule couche la cavité de chacun de ces alvéoles. — Aucune trace de lésions tuberculeuses à ce niveau. — A gauche, une grosse veine pulmonaire incomplètement remplie de sang. — Tout le reste de la coupe est occupé par mi ti'^su libro-vasculaire, onduleux, richement nucléê, ca"ractéristiquc de la sclérose inflammatoire qui a transformé de fond eu comble le parenchyme pulmonaire. (ORossissiiMuxT 55/1).

536* l'XEUMONfES CIIfiOXIQUES

beaucoup plus rarement que dans la tuberculose, par des cellules géantes; c) enfin, comme bordure extérieure, une couronne d'éléments lymphatiques difï'usant dans les espaces inter-alvéolaires et inter-lobulaires, jusque dans les cavités des alvéoles. Cette sorte d'inflammation végétante représente la zone d'envahissement des colonies spécifiques.

Enfin, caractère important, il est impossible de déceler parmi ces nodules aucun élément microbien particulier : la tuberculose de Koch n'a rien à voir dans le mode de formation de ces lésions nodulaires dégénératives.

Les cavités alvéolaires adjacentes ne sont guère atteintes que de pneumonie épithéliale; elles peuvent être comblées de cellules de revêtement proliférées, et de leucocytes diapédésés. Ces éléments sont, en outre, souvent envahis, ainsi que les épithéliums, par la dégénérescence graisseuse.

Histologiquenicnt, la tuberculose dilTère beaucoup de la syphilis. Voici, en quelques mots, leurs traits particuliers.

1° La tuberculose fibro-caséeuse du poumon circonscrit ses placards nécrobiotiques d'une manière bien moins rigoureuse que la gomme.

2° Le processus caséeux bacillaire désagrège plus profondément le squelette pulmonaire : les fibres élastiques, les parois alvéolaires, les canaux vasculaires et bronchiques saisis par la caséification, s'y fondent, s'y vitrilient, en ne laissant de leurs éléments fondamentaux que des traces mal isolables, noyées dans la matière mortifiée (fig. 82).

La gomme, au contraire, contient souvent encore, à son centre, des vaisseaux perméables, des cavités alvéolaires ou bronchiolicjues simplement irritées, épaissies, fibroïdes.

3° Le tubercule massif, scléro-caséeux, s'infiltre rapidement de charbon et se calcifié vite. La gomme demeure souvent à l'abri de ces deux infiltrats. 4° La tuberculose, si étendue soit-elle, s'entoure presque inévitablement, d'une couronne, incomplète ou même complète, de cellules géantes. Ces cellules géantes ont des formes et des dimensions très variables; avec leurs bacilles de Koch bien ou mal colorables, elles peuvent se charger de poussières charbonneuses, de granulations graisseuses, se creuser de vacuoles, etc.; elles sont toujours reconnaissables. Les bacilles, il est vrai, y disparaissent au bout d'un certain temps.

La gomme est habituellement dépourvue de cellules géantes. 5° Les tissus voisins des tubercules, en particulier les bronches et les vaisseaux sanguins ou lymphatiques, sont enflammés; ils participent au processus infectieux qui les côtoie. L'endartérite, la péri-artérite, la bronchite et les nodules broncho-pneumoniques péri-bi'onchiques, sont constants dans l'entourage des tubercules.

Au contraire, la gomme, sauf ses travées scléreuses difl'uses, reste isolée, silencieuse, au milieu du parenchyme pulmonaire. Tout au plus condense-t-elle parfois les fibres élastiques interstitielles voisines, ou les dcssèche-t-elle en les brisant, comme l'a sisnalc Cornil.

SCLEROSES TUBERCULEUSES

Les différentes modalités de la tuberculose fibro-caséeuse passées en revue, à propos du diagnostic différentiel des lésions scléro-gommeuses syphilitiques du poumon, ne représentent qu'une partie du chapitre des cirrhoses tuberculeuses pulmonaires.

En principe, toute lésion bacillaire du poumon, quelles que soient sa forme et son étendue, s'entoure invariablement d'une zone de tissu libreux, pour peu que sa durée ait été prolongée. Aussi, les formes broncho-pneumoniques rapidement ulcératives de la bacillose sont-elles moins sclérosantes et plus disséminées. La phtisie chronique ulcéreuse, avec ses effondrements cavitaires, capables d'évacuer, par exemple, la totalité du lobe supérieur, ne donne lieu le plus souvent qu'à des inflammations scléreuses pleurales, les parois interlobulaires étant détruites par la fonte caséeuse du parenchyme.

De même, la pneumonie caséeuse pseudo-lobaire n'enkyste que peu ses blocs massifs de tissu nécrosé ; la sclérose qui les entoure reste discrète, irradie peu au delà des parties les plus rapprochées des masses pneumoniques, même alors que celles-ci sont ulcérées.

Les formes nettement sclérosantes de la tuberculose pulmonaire chronique consistent en deux types tranchés, reliés du reste l'un à l'autre par une foule de variétés intermédiaires.

La première forme, la plus commune, véritable phlisie fibreuse, est constituée par des ilôts fîbro-caséeux anthracosiques, de volume variable, réunis en amas cohérents, tantôt au sommet, ce qui est le cas le plus ordinaire, tantôt dans la hauteur du bord postérieur, tantôt enfm dans la totalité d'un lobe inférieur ou d'un poumon entier. Les masses tuberculeuses, souvent enkystées, peuvent, au moins pour quelques-unes, être devenues cavitaires, ou bien s'être cicatrisées après évacuation.

Les bandes fibreuses qui réunissent les uns aux autres ces amas diversement conglomérés, ont un aspect ardoisé, à cause du charbon qui les infiltre. Le parenchyme pulmonaire intermédiaire est régulièrement empliysémateux.

La répartition des lésions scléreuses anthracosiques et de l'emphysème varie donc d'un point à un autre, suivant les sujets. C'est ainsi, par exemple, que les tractus fibreux qui se détachent des foyers tuberculeux s'enfonceront à des distances considérables, sans ordre, dans l'épaisseur du parenchyme emphysémateux. Cette inflammation fibreuse, irradiant bien au delà des limites des colonies tuberculeuses, représente un des types les plus complets de la pneumonie interstitielle de cause toxique (fig. 82).

Souvent, le poumon, plus volumineux que normalement, est aussi plus lourd, plus dense, du moins au niveau de ses blocs sclérosés. La plèvre est toujours touchée. On comprend, sans autres détails, qu'en clinique, de tels

AnATOMIE PATlIOI-OtlICIlE. I. 22

malades soient considérés comme atteints d'emphysème chronique avec dilatation du cœur, ou de pleuro-pneumonie chronique fibreuse de nature indéterminée. D'ordinaire, cependant, la prédominance au sommet des signes de sclérose et de bronchite chronique met sur la voie du diagnostic.

La seconde forme de sclérose tuberculeuse correspond à des cas moins communs à la vérité : des îlots de pneumonie lobulaire ulcérative accumulés sur une étendue considérable, un lobe entier par exemple, sont séparés les uns des autres par d'énormes travées fibreuses inter-lobulaires. Ces bandes innombrables de sclérose s'implantent, à la périphérie du poumon, sur la plèvre, et s'enfoncent, dans la profondeur, souvent jusqu'au niveau du hile. La participation du système lymphatique est évidente; les travées fibroïdes sont assez souvent gorgées de cellules géantes ou de nodules tuberculeux. Sur une coupe perpendiculaire à la plèvre, le lobe atteint apparaît creusé d'une foule de foyers ramollis, de cavernules entourées de placards caséeux. blanc jaunâtres; tout autour de ces lobules ramollis s'étagent méthodiquement les épaisses cloisons fibroïdes, blanchâtres ou ardoisées. La sclérose trace ainsi des lignes irrégulièrement perpendiculaires les unes aux autres et rappelant assez bien le squelette inter-lobulaire, mais fort hypertrophié.

SCLÉROSES TRÂUMATIQUES. PNEUMOKONIOSES

Tout corps étranger, véhiculé par l'air dans l'inspiration 'microbes ou poussières insolubles), lancé par le torrent circulatoire sanguin linfarctus emboliques, échinocoques) ou lymphatique (cancer secondaire de la plèvre ou du poumon), ou pénétrant, par irruption, à travers les parois thoraciques et la plèvre (plaies pénétrantes du poumon), éveille autour de lui, dans le parenchyme pulmonaire, une réaction inflammatoire. La sclérose est l'aboutissant ultime des différents processus aigus, subaigus ou chroniques, consécutifs : elle révèle les blessures et les procédés de défense de l'organisme.

Nous ne nous occupons que des pneumonies chroniques causées par la pénétration répétée des poussières insolubles. Le terme de pncuiuokonioscs désigne l'ensemble des affections chroniques du parenchyme pulmonaire causées par les différentes espèces de poussières, que ces poussières soient d'origine animale (comme la laine, la soie, la nacre), d'origine végétale (comme le charbon, le coton, le blé), ou d'origine minérale 'comme le fer, la silice, le cinabre).

Une fois lancées dans l'arbre aérien, la plupart de ces poussières, vu leur énorme quantité introduite en un temps donné, forcent les barrières physiologiques qui leur étaient offertes par le système bronchique supérieur (mucus, épithéliums ciliés, muscles constricteurs").

De proche en proche , et grâce aux poussées successives de la colonne

l'NEUMONIES CHRONIQUES 339

d'air, certaines de ces poussières parviennent à s'enfoncer jusque dans les bronches intra-lobulaires : la bronche acineuse, les canaux alvéolaires, sont tour à tour envahis par ces petits corps étrangers, qui peu à peu pénétreront ainsi jusqu'au fond des infundibula. La preuve en est donnée par l'examen des poumons normaux de l'homme (décapité), qui montrent nombre d'épi théliums bronchioliques et alvéolaires infiltrés de poussières de charbon (fig. 83). Cette surcharge des épilhéliums respiratoires par des poussières étrangères

„ .y. .' -i^»^' ' if -^

? ■•.•v'^<-<-î,''i. */• •■■;.■■•.•■ .'Cr.

*.,■'? ••■' ci'- ■ -'i■^-''■

l''lG. 83. — SCLÉUOSE .\KT1IRAC0SIQUE DU POU.IION. DKGliNKRESCE^-CE HY.\LIiNE DES TRAVÉES FIBREUSES. BR0^•CI1ECTASIE.

Au milieu des travées fibreuses qui occupent la presque totalité de la préparation se niontrent deux sortes de lésions suraioutées : 1» l'anthracose, reconnaissable aux traînées noires semées sur tous les points, aussi bien nu milieu des placards fibreux que dans l'épaisseur des parois vasculairos et jusque dans les couobos constitutives de la bronche dilatée, nlrophiée. qui occupe le bas de la préparation ; 2» la transformation hyaline d'un crr.nnd nombre de iravees lihvcnses. reconnaissables au ton rouge cerise des traînées dégénératives, a leur ;.-; ■ . i l.nM m! t li -; ;i i: . r:il,.r,i,.e de novaux. Cette lésion chronique, surajoutée à rinllammali'.ii ' : ■: ' !■ c|iio dans'l'état actuel. — I,a partie droite de la préparation monlrr j. ■,. I I i , i,, i .;,.;,, ; i 1; ,;i\ qui a envahi la tolalilé du parenchyme pulmonaire. En bas. à di.ii' . ; • • < u: ■ n (.ne liiiji..;l,e u.l.il. e. Quelques vaisseaux traversent encore rie place eu place le derme atn.|i; i I ^ : i i, uqueuse; lépithélium n'est plus en place: tonte trace de slruoture musculaire, cartilapiiieuse ri l i li- ,i n-, a disparu. — Au-dessus do la bronche dilatée, une douzaine de cavités alvéolaires il'-iurru. r-^, . n.i-ées au milieu des travées fibreuses qui les environnent. Quelques alvéoles contiennent encore des épilhéliums desquames, dégénérés. — I^es vaisseau.x encore perméables nu sang sont peu nombreux dans le tissu scléreux ; ils font totalement défaut dans les placards hyalins. (Grossissement iO/l).

3iO l'NEVMONIES CIinONlQUES

à l'organisme, aussi bien d'ailleurs que leur réplélion par le pigment sanguin (poumon cardiaque), est une démonstration du rôle prolecteur de l'épithélium. L'arrêt des poussières insolubles, en se faisant sur un point quelconque de l'arbre respiratoire, sollicite la mise en œuvre d'un procédé de défense de l'organisme. Chaque grain de poussière représente un corps étranger irritant, rugueux. Le traumatisme qu'il détermine blesse la muqueuse sur laquelle il s'incruste et appelle autour de lui une réaction diapédétique. Déjà, à l'état normal, comme on sait, les leucocytes franchissent incessamment les parois des bronches et les cloisons alvéolaires, afin d'exercer, même en plein air, leur pouvoir phagocytaire. Les cellules à poussières ne sont, pour la plupart, que des leucocytes émigrés. L'arrivée continuelle des masses pulvérulentes insolubles sollicite au maximum cette fonction destinée à assurer l'intégrité de l'organe.

Chaque leucocyte se charge, soit de particules charbonneuses (anthracose), soit d'oxyde rouge de fer (sidérose), soit de silex (chalicose), etc.

De ces leucocytes, ainsi gorgés de poussières, les uns stagnent dans les cavités aériennes et y meurent sans doute, au bout de quelque temps ; les autres franchissent les parois des bronches ou de l'alvéole et tombent dans les espaces lymphatiques sous-jacents.

Le torrent de la lymphe tend à les entraîner hors des voies aériennes, jusque dans les ganglions du hile du poumon, et même au delà, dans les ganglions du médiastin, etc. D'autres fois, les poussières inertes (et cela est surtout vrai pour l'anthracose, les parcelles de charbon étant les plus légères et les moins rugueuses) suivent les périgrinations des éléments lymphatiques qui les promènent dans l'épaisseur de la plèvre, dans la cavité pleurale et dans les vaisseaux lymphatiques sous-pleuraux. Les espaces intercostaux, le diaphragme, le péritoine, les ganglions pré-vertébraux lombaires, peuvent être, de la sorte, tatoués de charbon.

Bien souvent, le trajet assigné aux poussières du poumon demeure plus restreint : les leucocytes, soit en succombant, soit en se débarrassant de leur fardeau, infiltrent de charbon, de silice, ou d'oxyde de fer, les différents espaces ou vaisseaux lymphatiques du parenchyme pulmonaire. On voit les particules étrangères s'accumuler peu à peu autour des vaisseaux sanguins, artères et veines pulmonaires, autour des canaux bronchiques de difl'érents ordres, dans les espaces péri-lobulaires et péri-acineux, dans les travées connectives sous-pleurales, aussi bien que dans le tissu conjonctif engainant l'axe broncho-artériel du lobule. Enfin, les cloisons inter-alvéolaires ellesmêmes peuvent devenir le réceptacle de ces innombrables petits corps étrangers, surtout au niveau des régions antérieurement frappées par quelque lésion aiguë ou chronique. Nous avons présenté la même remarque à propos des différentes variétés de pneumonies chroniques, dont les placards fibreux s'infiltrent de charbon, au point de devenir méconnaissables.

La surcharge du tissu interstitiel par cette quantité de matériaux anor-

PNEUMONIES CIinONIQUES 3H

maux détermine toujours une inflammation lente, qui a pour conséquence le développement d'une sclérose interstitielle du poumon. Ces scléroses secondaires aux pneumokonioses évoluent parallèlement à la cause qui leur a donné naissance. L'induration du parenchyme pulmonaire pourra donc, dans les cas extrêmes, devenir extraordinaire, transformer par exemple la totalité des deux poumons en d'énormes blocs massifs, vert-noirâtres dans l'anthracose, rouge brique dans la sidérose, résistant au doigt, criant sous le scalpel, laissant sourdre sur la coupe une quantité assez considérable de liquide coloré, en un mot profondément métamorphosés.

Au microscope, toutes les lésions de la sclérose vues précédemment peuvent se rencontrer, réglées par les infdtrats massifs de poussières interstitielles. Les alvéoles sont rétrécis, ou même comblés, par les poussières étrangères, les cellules épithéliales et les lymphatiques; ils sont bordés quelquefois d'éléments cubiques; enfin, leur cavité peut disparaître, comprimée de toutes parts par les travées fibreuses interstitielles (fig. 82).

Les bronchioles et les bronches chroniquement enflammées vont, dans certains cas, devenir le point de départ de processus ulcératifs qui conduisent à la formation de cavernules et de cavernes. La phtisie anthracosique des mineurs, la phtisie des carriers (sidérose ulcérative), sont en outre fréquemment de nature tuberculeuse. Cependant, certaines observations semblent dûment établir la nature non bacillaire de cavernes anthraeosiques ou chalicosiques du poumon, creusées en pleins blocs scléro-pneumokoniosiques.

Terminons cette esquisse des pneumokonioses, en rappelant que fort souvent telle observation donnée est loin d'être pure, plusieurs sortes de poussières insolubles s'adjoignant les unes aux autres, pour déterminer une sclérose diffuse des poumons.

L'anthracose s'associe à la plupart des autres pneumokonioses, en particulier à la sidérose, et la sidérose s'unit avec la chalicose (phtisie des aiguiseurs et des tailleurs de meules), etc. Seule, l'analyse chimique, comme nous avons pu le démontrer dans un cas, avec le professeur G. Pouchet (phtisie des broyeurs d'émeri, silice, alumine et peroxyde de fer), permet de déterminer d'une manière absolue les diverses associations de poussières pathogéniques accumulées dans l'épaisseur du poumon.

SCLÉROSES TOXIQUES

De toutes les scléroses pulmonaires, .les scléroses toxiques sont le moins bien connues.

Il existe, en effet, une série assez importante d'intoxications chroniques, d'ordres divers, produisant dans l'intimité de l'organisme des lésions inflammatoires ou dégénératives très variées, parmi lesquelles l'inflammation chronique fibroïde du tissu conjonctif tient fréquemment la première place.

Ce sont : les iuloxications proprement dites, comme celles résultant de l'alcoolisme chronique, du saturnisme, de l'hydrargyrisme; les toxi-iiifections, parmi lesquelles il faut mettre en première ligne l'impaludisme, la fièvre typhoïde, la tuberculose, la syphilis, peut-être aussi le rhumatisme aigu; les auto-intoxications, comme celles qui résultent de la goutte, du diabète, des néphrites chroniques et des dyspepsies gastro-intestinales (arlhritis, herpétisme, etc.). Les affections chroniques des différents émonctoires, le foie, le rein, la peau, semblent favoriser largement les scléroses par autointoxication.

Pour ce qui est du poumon, qui est un émonctoire aussi, et non le moins important, les différents poisons, connus ou inconnus, circulant dans le sang et la lymphe, ou même s'éliminant par les voies respiratoires (alcools, essences, ptomaïnes, toxines), jouent incontestablement le même rôle pathogénique qui leur est accordé au sujet de la pathologie du foie, du rein, de la peau, des centres nerveux et des nerfs périphériques.

Où la difficulté commence, c'est de savoir établir la part qui revient aux différents poisons, dans un organe si communément affecté de lésions inllammatoires, aiguës ou chroniques, c'est-à-dire d'infections locales, sclérosantes au premier chef. Tout ce que l'on peut avancer se résume en quelques constatations associées à de nombreuses hypothèses. Ces dernières ne doivent pas nous arrêter. Il est bien inutile de se demander, par exemple, si l'alcool est capable d'irriter le squelette interstitiel du poumon, d'épaissir ses cloisons inter-acineuses et inter-lobulaires et de scléroser son tissu conjonctif sous-pleural et péri-bronchique.

Il serait meilleur de chercher à prouver que la goutte, le diabète et le saturnisme, en enflammant d'une manière chronique les petits vaisseaux, les capillaires sanguins et les faisceaux connectifs, organisent dans le parenchyme pulmonaire deux ordres de lésions : des îlots de sclérose et des zones d'emphysème.

Le poison palustre est reconnu, de son côté, sclérogène pour beaucoup d'organes (la rate, le foie, les reins, le poumon) et pour les départements vasculaires du tissu conjonctif (artérite, pyléphlébite, endocardite palustres). Nous avons vu la syphilis et la tuberculose agissant de même par leurs poisons, dans les scléroses pulmonaires. On doit donc accepter sans hésitation des scléroses toxiques du poumon; on leur accordera les caractères de diffusion, de complexité et de chronicité, que la pathologie moderne leur assigne dans la presque totalité des autres viscères, et l'on tâchera de reconnaître, si possible, quelque caractère différentiel à chacune de leur variétés.

La cirrhose palustre du poumon peut être surchargée de poussières pigmentaires. De même, la cirrhose cardiaque du poumon présente des îlots d'alvéolite fibroïde, pigmentaire, au milieu desquels les dépôts de pigment sanguin, accumulés dans les cellules épithéliales et lymphatiques, forment les vrais centres phlogogènes de la sclérose insulaire du poumon (fig. 28).

En dehors de ces cas, fort simples du reste, tout est vague encore; car, bien entendu, nous ne parlons plus ici de la tuberculose ni de la syphilis.

Les scléroses saturnine, diabétique et goutteuse, du poumon n'ont, pour ainsi dire, rien de caractéristique. Elles se confondent au milieu de la lésion dominante, Temphysème chronique généralisé, qui les efface ou les relègue au second plan. En outre, les inflammations infectieuses broncho-pneumoniques, pleuro-pneumoniques et vasculaires, qui les accompagnent d'ordinaire, leur enlèvent à peu près toute individualité.

DILATATION DES BRONCHES

Les détails dans lesquels nous sommes entrés, à l'occasion de la pathogénie des scléroses pulmonaires, ont jeté un certain jour sur celle des bronctiectasies concomitantes. Nous avons vu que toute infection aiguë, subaiguë ou chronique, circonscrite à un département quelconque des canaux bronchiques de moyen ou de petit calibre, constitue un danger redoutable pour l'avenir. Le squelette des parois bronchiques, bouleversé dans sa structure, et ayant perdu une partie plus ou moins considérable des cartilages, des fibres élastiques et des cellules musculaires, se transforme en un tissu de cicatrice, mal fait pour résister à la pression de l'air.

La pneumonie chronique, constante autour des canaux aériens ainsi transformés, contribue aux déformations consécutives et à l'ectasie terminale.

Passons en revue les caractères anatomo-pathologiques, macroscopiques et microscopiques, des dilatations bronchiques.